Паспортні дані:
П.І.Б. Бірюков Петро Андрійович
Стать: Чоловік
Вік: 51 рік (23 серпня 1949года)
Постійне місце проживання: Московська обл.
Професія: Маляр
Дата надходження: 26 березня 2001р.
Дата курації: 05 квітня 2001р.
Скарги при надходженні:

Скарги на наявність безболісного грижового випинання в областіпісляопераційного рубця вище пупка на 1 см по серединній лінії,з'являється при напруженні, кашлі і стоянні.
Історія цього захворювання. (Anamnesis morbi.)
У 1981 році був оперований з приводу посттравматичного розриву головкидванадцятипалої кишки. Після операції виникло нагноєння рани зформуванням післяопераційної грижі. Через 12 років грижа відсутній.
Через 2 роки знову утворилася післяопераційна вентральна грижа,яка поступово збільшувалася в розмірах. Хворий поступив у плановомупорядку.
Історія життя. (Anamnesis vitae).

Народився в 1960 році 15 грудня в Алтайському краї, в погано забезпеченоїсім'ї. Пологи проходили нормально, без патології. Хворий є десятимдитиною в родині. Про стан здоров'я своїх братів і сестер хворийнічого сказати не зміг. Сам ріс і розвивався нормально. Освіта середнятехнічне. Військовозобов'язаних.
Сімейно-статевий анамнез:
Одружений, має сина.
Трудовий анамнез:
Працювати почав з тридцяти років столяром. З 1982 року по нинішній часпрацює маляром по металу. Умови праці несприятливі: робота на вулиціцілий рік, також робота пов'язана з підняттям важких речей, робочий день ненормований.
Побутовий анамнез:
В даний час проживає з дружиною у двокімнатній квартирі.
Перебування у зонах екологічних лих заперечує.
Харчування: харчується 3 рази на день, їжа різноманітна, повноцінна.
Шкідливі звички:
Палить з 18 років сигарети з фільтром півпачки на день. Вживання алкоголю:горілка по 500 мл не рідше ніж раз на тиждень. Вживання наркотичних речовин ітранквілізаторів заперечує.
Перенесені захворювання:дитячі інфекції (коклюш, вітрянка, скарлатина, свинка).
У 1981 році операція з приводу посттравматичного розриву головкипідшлункової залози; вправлення післяопераційної грижі. Перелом правогопроменево-зап'ясткового суглоба в 1982 році, перелом надколінка в 1992 р.
Перенесення жовтяниці, туберкульозу, венеричних захворювань хворийзаперечує. Переливання крові і парентеральне введення ліків за останні
6 місяців не проводилися.
Алергологічний анамнез:
Алергічні реакції на харчові продукти, медикаменти сироватки та вакцинивідсутні.
Спадковість:
Батько помер від захворювання серця. Мати жива, хронічними захворюваннями нестраждає. Наявність туберкульозу і сифілісу у близьких родичів заперечує.
Справжній стан хворого. (Status praesents).

Загальний огляд.
При загальному огляді хворого стан задовільний, свідомість ясна,положення активне, вираз обличчя спокійний. Статура правильне,конституційний тип нормостеніческій. Зріст 178 см, вага 70 кг. Поставасутулуватий. Температура тіла 36,4 градусів за Цельсієм.
Шкірні покриви блідого кольору, сухі, без пігментних плям. Висипання,судинні зміни, крововиливи, трофічні зміни, видимі пухлинивідсутні. Є післяопераційний рубець на 1 см вище пупка посерединної лінії. Довжина 25 см, ширина 2.5 см, світло-рожевого кольору,рухомий, безболісний. Тургор збережений, тип обволосіння чоловічий. Нігтіправильної форми, рожевого кольору з поздовжньої смугастість. Видиміслизові оболонки блідо рожевого кольору, без яких або пігментних плям.
Підшкірно жирова клітковина розвинена помірно, хворобливість і крепітація припальпації відсутня. Набряки не виявлені.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, шийні,надключичні, пахові, пахвові, ліктьові не пальпується.
Зів: корінь язика і м'яке небо не гипереміровані, обкладені жовто -коричневим нальотом, припухлість відсутній. Мигдалини не збільшені, негипереміровані, без нальоту.
М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний, болючості прирусі і обмацування немає. Тремор, паралічі та парези відсутні.
При пальпації кісткової системи болючості немає, деформації не відзначається.
Суглоби не деформовані, безболісні при активному та пасивному стані,обсяг активних і пасивних рухів повний.

Система органів дихання.

На момент курації скарг немає. При огляді органів дихання, в данийчас, кашель не спостерігається. Задишки при активному та пасивному положенні невідзначається. Болі в грудної клітки відсутні.
Огляд.
Форма носа змінена у зв'язку з травмою. Носове дихання утруднене. Болі вгорлі при ковтанні відсутні, голос не змінений.
Грудна клітка нормостеніческая форми, симетрична, не деформована.
Западіння і вибухне ребер не спостерігається, над-і підключичні ямкивиконані, епігастральній кут 90 градусів, лопатки та ключиці помірновиступають, співвідношення переднезаднего і бічного розмірів 2:3
Лівосторонній сколіоз. Коло грудної клітки 90 см, на вдиху 92 см, навидиху 88 см, екскурсія грудної клітки 4 см. Дихання змішане, обидвіполовини грудної клітки симетрично беруть участь у диханні, частота дихання 16рухів у хвилину.
При пальпації грудна клітка еластична, голосове тремтіння визначається зобох сторін, рівномірно.
При порівняльній перкусії звук на симетричних ділянках однаковий яснийлегеневий. При топографічної перкусії легенів - висота стояння верхівокспереду на 4см вище ключиці праворуч і ліворуч, ззаду відповідає рівню 7шийного хребця праворуч і ліворуч. Ширина полів Кренінга праворуч і ліворуч 8 см.

Нижні межі легень

Лінії Праве легке Ліве легке
Окологрудінная V міжребер'ї ---
Среднеключичной VI ребро ---
Передня пахвова VII ребро VII ребро
Середня пахвова VIII ребро VIII ребро
Задня пахвова IX ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС X ребро X ребро
Навколохребцеві остистий отр. остистий отр.

ХI груд. твердженням. XI груд.твердженням.

Дихальна екскурсія нижнього краю легень.

Лінії

Пр. л. Лев. л.

среднеключичной 7 см 4.5 см
Середня пахвова 5.5 см 5.5 см
МПРБФПЮОБС 5 см 5 см
При аускультації дихання на симетричних ділянках обох легень жорстке,вислуховуються сухі свистячі хрипи. Бронхофонія на симетричних ділянкахгрудної клітини однакова.
Серцево-судинна система.

На момент курації скарг на біль в області серця, задишку, задуха,серцебиття, набряки немає. Артерії і вени шиї не збільшені, видимої пульсаціїнемає (позитивний венозний пульс відсутній). Область серця без видимихзмін.
При перкусії відносної тупості серця права межа серцявизначається по правому краю грудини, ліва в 5-му міжребер'ї на 1 см досерединивід лівої средінноключічной лінії, верхня на 3 ребрі. На підставі данихперкусії відносної тупості серця, поперечник відносної тупостісерця становить 13 см. Ширина судинного пучка 6см. Конфігурація серцянормальна. При перкусії абсолютної тупості серця права межаабсолютної тупості серця відповідає лівому краю грудини, ліва межа
- 1 см досередини від лівої межі відносної тупості, верхня відповідаєрівнем 4 ребра.
При аускультації тони серця ясні, ритмічні, перший тон трохи голоснішедругий на верхівці і біля основи мечоподібного відростка, збігається зпульсацією на сонної артерії. Другий тон голосніше над аортою і легеневимстовбуром, додаткових тонів не виявлено, патологічних шумів невиявлено. Ритм правильний.
Пульсація аорти в яремній ямці відсутня. При вислуховуванні сонних істегнових артерій подвійний тон Траубе і подвійний шум Виноградова-Дюрозье НЕвиявлені.
Артеріальний пульс однаковий на обох руках, 80 ударів за хвилину, середньоївеличини, напруги та наповнення. Артеріальний тиск 13090 мм рт ст.
При огляді та пальпації вен шиї набухання, пульсації не виявлено. Шум
«Дзиги» в яремній вені не вислуховується. Розширення вен грудної клітки,черевної стінки, кінцівок немає.

Система органів травлення.
Шлунково-кишковий тракт.

На момент курації скарг на болі в животі немає. Блювота, диспепсичніявища, метеоризм, порушення стільця відсутні немає. При огляді порожнинирота язик вологий, світло-рожевий, з жовто-коричневим нальотом, без тріщин,виразок. Десни, тверде і м'яке піднебіння світло-рожевого кольору, без видимихушкоджень. Апетит хороший. При огляді - живіт правильної форми,симетрично бере участь в акті дихання, вибухне і западання черевної стінкинемає, видима перистальтика відсутня.
При перкусії живота вільна і осумковані рідина відсутня. Симптом
Менделя негативний.
При поверхневій пальпації болючість і напруження черевних м'язіввідсутня. На всю довжину післяопераційного рубця визначається грижовоговипинання 20 на 6 см, вільно вправімое в черевну порожнину. При цьомувизначається дефект у апоневрозу 6 на 20 см. Шкіра над випинанням НЕзмінена. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Краснобаева негативні. Приглибокої пальпації сигмовидна кишка визначається у лівій здухвиннійобласті, гладка, щільна, безболісна. При глибокій пальпації сліпакишка м'яка, безболісна і малорухливий, апендикс не пальпується. Припальпації шлунка велика кривизна визначається праворуч і ліворуч від середньоїлінії живота на 3 см вище пупка, воротар і мала кривизна непальпується. При обстеження поперечна ободова кишка пальпується на 3см нижче нижньої межі шлунка і на 6 см праворуч від середньої лінії живота.
Поперечник становить 4,5 см. болючості немає.
При аускультації: перистальтика нормальної сили, тривалості,періодичність. Шум тертя очеревини і судинні шуми не вислуховуються.
Status localis.
Післяопераційний рубець: на 1 см вище пупка по серединній лінії. Довжина 25см, ширина 2.5 см, світло-рожевого кольору, рухливий, безболісний. Припальпації на всю довжину післяопераційного рубця визначається грижовоговипинання 20 на 6 см, вільно вправімое в черевну порожнину. При цьомувизначається дефект у апоневрозу 6 на 20 см. Шкіра над випинанням НЕзмінена.

Печінка і жовчний міхур.
На момент курації скарги на відсутні.
При огляді випинання та втягнення в області правого підребер'явідсутні.
При перкусії печінки верхня межа абсолютної тупості по правійсреднеключичной лінії перебувати на рівні 6 ребра, нижня межа з цієїж лінії на рівні краю правої реберної дуги. По передній серединній лініїнижня межа відповідає межі верхньої та середньої третини відстані відмечоподібного відростка до пупка, по лівій реберної дузі нижня межа --ліва парастернальних лінія. Розміри поперечного тупості (по Курлову)складають 9х8х7. При пальпації печінки нижній край рівний, м'який,безболісний, поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується.
Симптоми Ортнера, Мюссе, Курвузье негативні.
Селезінка.
На момент курації скарги відсутні.
При огляді обмеженого випинання в області лівого підребер'я іобмеження дихання в цій області не виявлено.
Чи не пальпується селезінка.
При перкусії селезінки її поздовжній розмір 6 см, поперечний - 4см.
Шум тертя очеревини не вислуховується.
Підшлункова залоза.
Біль у верхній половині живота, диспепсичні явища відсутні.
При пальпації збільшення і ущільнення підшлункової залози не виявлено.
Система органів сечовиділення.

На момент курації скарг немає. При огляді сечостатевої системи болі впоперекової області відсутні. В області сечового міхура болю немає,сечовиділення не порушено і безболісно. Кількість сечі за добу -
1500мл. Сеча: солом'яно-жовтого кольору, прозора, домішок крові немає.
Набряки відсутні.
При огляді поперекової і надлобковой області патологічних змін невиявлено.
При перкусії: поперекова область - симптом Пастернацького негативний;надлобковая область - тимпанічний перкуторний звук.
Нирки в горизонтальному і вертикальному положенні не пальпуються, сечовийміхур не пальпується. Хворобливість в реберно-хребетної точці і по ходусечоводів не визначається.
Ендокринна система.
На момент курації скарг немає.
Порушення росту і статури не виявлені, статура пропорційне.
Ожиріння відсутній. Шкірні покрови вологі, не стоншена, без огрублення.
Збільшення розмірів носа, щелеп, вушних раковин, кистей рук, стопвідсутня.
Щитовидна залоза не збільшена, безболісна.
Нервова система і органи чуття.

На момент курації скарг немає. Хворий контактний, привітний, інтелектзбережений і відповідає освіті, пам'ять не порушена. Головний біль тазапаморочення не виникають. Мова не спутана. Хода рівна. Судорги іпаралічі відсутні. Слух не знижений, нюх не порушено. Зниження зорухворий заперечує. Порушення шкірної чутливості немає. Реакція на оглядадекватна.

Результати інструментальних методів і лабораторних досліджень.
Загальний аналіз крові від 26.02.01:
Гемоглобін 182
Гематокрит 0.5
Лейкоцити 6.5
Палочкоядерные 2
Сегментоядерние 61
Еозинофіли 5
Базофіли 0
Лімфоцити 20
Моноцити 4.2
ШОЕ 3
Променева та УЗД-діагностика.
Акустичний доступ: вільний.
Асцит: ні.

Печінка.
Розміри не збільшені (права частка КВР - 132 мм, ліва частка ККР - 78 мм,товщина 55 мм)
Звукопровідність: нормальна.
Структура: однорідна.
Ехогенності: не змінена.
Внутрішньопечінковий протоки: не розширені.
Воротна вена, нижня порожня вена: не розширені, судинний малюнок --стандартний.

Жовчний міхур.
Розміри: не збільшено.
Форма: вигнутий.
Контури: нерівні.
Стінки: не потовщені.
Ехогенності стінок: нормальна.
Вміст: однорідне.
Конкременти: не візуалізуються.

холедоха.
Стінки: не потовщені.
Діаметр просвіту: не збільшено.

Підшлункова залоза.
Головка: видно нечітко.
Структура: однорідна.
Ехогенності: не змінена.
Вірсунгов прото: не видно.

Селезінка.
Форма: звичайна.
Розміри: не збільшені - 103х.44 мм.
Контури: чіткі, рівні.
Структура: однорідна.
Ехогенності: не змінена.
Селезінковий відень: не розширена.

ВИСНОВОК: вогнищевою патології не виявлено.

Езофагогастроскопія.

Стравохід вільно проходимо. Слизова без особливих змін. Кардіязамикається. У шлунку велику кількість слини. Складки поздовжніх, добрерозправляються повітрям. Слизова помірно гіперемована. У НЗ тілашлунка по малій кривизні є виразковий дефект 0,7 х0, 6 см. В областікута шлунка є виразковий дефект діаметром 0,5 см. З країв цих двохвиразкових дефектів взята біопсія. Тканини еластичні. У антральному відділішлунка по передній стінці є виразковий дефект витягнутої форми 0,4 х0, 2см. Перехідний в рубець. Дно виразкового дефекту покрито фібрином. Взятобіопсія. Тканини еластичні. Сторож функціонує нормально, цибулина ДПКне деформована. Слизова її вогнищево гіперемована.

ВИСНОВОК: Три виразки шлунка, один з яких у антральному відділі (у стадіїрубцювання). Хронічний гастрит. Хронічний дуоденіт.

Біохімічний аналіз крові.
Білок загальний 85.
Сечовина 8,3.
Креатинін 92.
Глюкоза 7,7.
Холестерин 69.
Білірубін загальний 8,7.
Білірубін пов'язаний 3,1.
Калій 4,43.
Натрій 142.
Хлориди 106.
Лужна фосфатаза 263.
АсАТ 32.
АлАТ 29.
Альфа-амілаза 125.
ГГТ 11.

Клінічний аналіз сечі.
Добове кількість: 1500 мл.
Колір: солом'яно-жовтий.рН: 6.
Відносна щільність: 1.02
Білок: 0
Глюкоза: 0
Білірубін: 0
Уробіліноген: 1.6
Лейкоцити: 0
Еритроцити: 0
Кетони: 0

Електрокардіографія (від 14.02)
Ритм синусовий. ЧСС 75. Вертикальна ЕОС. Порушення провідності по правійгілки пучка Гіссена. Гіпертрофія ПП.
Температурний лист:

26 27 28 29 30 31 1 2 3 4у. 36.3 36.8 36.2 37 36.7 36.2 36.6 36.6 36.7 36.4в. 36.6 36.5 36.8 36.6 36.5 36.6 36.8 36.8 36.8 36.7
Попередній діагноз і його обгрунтування:
Клінічний діагноз:
Післяопераційна вентральна грижа.
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Розпізнавання післяопераційної грижі звичайно не становить труднощів.
На підставі скарг хворого на наявність випинання в областіпісляопераційного рубця.
На підставі анамнезу: хворому проводилася порожнинна операція, якаускладнилася нагноєнням лапаротомного рани з формуванням грижі. До 90% всіхпісляопераційних гриж виникає саме після нагноєння рани.
На підставі даних огляду: в області післяопераційного рубця принапруженні і покашлюванні хворого видно грижового випинання.
На підставі даних пальпації (не представляє труднощів у зв'язкунормальною вагою хворого і відсутністю великої кількості жировихвідкладень в області живота): на всю довжину післяопераційногорубцявизначається грижового випинання 20 на 6 см, вільно вправімое в черевнупорожнину, а також визначається дефект у апоневрозу 20 на 6 см.
Відсутність болючості при пальпації грижі дозволило виключити можливеутиск грижового мішка.
На підставі вищевикладеного був поставлений справжній діагноз.
Операція (06.04.01): видаленням грижі. Пластика місцевими тканинами по Сапежко.
Хід операції: під ЭТН посічений старий післяопераційний рубець. Виділеногрижового мішок 6 на 20 см. грижового мішок розкритий - вмісту немає.
Апоневроз по периметру мішка грижового мобілізований. Грижового мішок посічений.
Здійснена пластику грижового воріт місцевими тканинами по Сапежко.
Дренування підшкірної клітковини по Редон. Пошарової шов рани. Асс.наклейка.
Status localis.
По середній лінії живота визначається післяопераційний шов довжиною 26 см,краю гипереміровані, рівні, чисті, помірно болючий.
Дневник.
7 квітня 2001р.

Стан задовільний. Скарги на болі, що тягнуть в області рубця,головні болі, нудоту. Свідомість ясна, положення лежачи в ліжку.
Температура тіла 37.6 градусів за Цельсієм. Артеріальний тиск 110/70 ммрт. ст., частота серцевих скорочень = 84 за хвилину. Шкірні покриви вологі.
Дихання поверхневе вільне, частота дихальних рухів 23 за хвилину.
Аускультативно вислуховується жорстке дихання, тони серця без змін.
Живіт м'який, помірно болючий в околопупочной області. Краї швагипереміровані, рівні, чисті, не болючі.
8 квітня 2001р.

Стан задовільний. Скарги на болі, що тягнуть в області рубця.
Свідомість ясна, положення лежачи в ліжку. Температура тіла 37.2 градусів за
Цельсієм. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст., частота серцевихскорочень = 80 за хвилину. Шкірні покриви вологі. Дихання поверхневе,вільне частота дихальних рухів 23 за хвилину. Аускультативновислуховується жорстке дихання, тони серця без змін. Живіт м'який,помірно болючий в околопупочной області. Краї шва гипереміровані,рівні, чисті, не болючі.