Башкирський державний медичний університет

Кафедра Хірургічних хвороб № 1.

Зав. кафедри: д.м.н., професор В.В. Плече

Викладач: к.м.н. С.Л.

Шилов

РЕФЕРАТ

ПО ТЕМЕ:

«постхолецистектомічному синдром»

Виконала -- студентка

V курсу, групи, лікувального факультету,

Уфа 2002р.

Під терміном "постхолецистектомічному синдром" мається на увазіхворі, які в минулому перенесли операцію видалення жовчного міхура, і,незважаючи на це, що продовжують хворіти.

Таким чином, мова йде про погані віддалених результати оперативноголікування желчнокаменнной хвороби та холециститу.

По ряду міркувань термін не можна вважати вдалим. По-перше,виникає неправильне уявлення про те, що сама операція (точнішевідсутність жовчного міхура) є причиною страждання хворого.
Неспроможність такого подання очевидна, оскільки переважнабільшість хворих, які перенесли холецистектомія виліковуються повністю. ПідПринаймні, випадання функцій жовчного міхура (складування іконцентрація жовчі, скорочення його стінок) не супроводжується якими-небудьсерьезниміорганіческімі і функціональними порушеннями, якіобумовлювали б страждання оперованих, хоча при контрольнихрентгенологічних дослідженнях (внутрішньовенна холеграфія) у деякоїчастини оперованих знаходять помірне компенсаторне розширенняпозапечінкових жовчних проток.

Слід зауважити, що у частини оперованих повна або частковавтрата функції жовчного міхура існує вже до операції як наслідокважкого часто рецидивуючого запального процесу (повне заміщеннястінок жовчного міхура сполучною тканиною). У такому випадку прирентгенологічному дослідженні жовчний міхур не контрастує (такзваний "відключений міхур") або контрастує дуже слабо і неспорожняється після дачі пробного сніданку. Як показують інтраопераційнізнахідки, стінка жовчного міхура у таких випадках може бути потовщена доодного і більше сантиметрів

Так само невдало в терміні слово "синдром", оскільки розглянутагрупа хворих не є однорідною ні з причин виникнення, ні заклінічних проявів страждання. Правильніше було б говорити про цілу низкусиндромів.

У зв'язку з незадоволеністю терміном робилисянеодноразові спроби його заміни. Одним з німецьких хірургів був запропонованийтермін: "Синдром, незважаючи на виконану холецистектомія" Однак, це, якй інші пропозиції, не прижилася в клінічній практиці.

Термін "постхолецистектомічний синдром" не є позначеннямконкретного захворювання. Він аналогічний збірному поняттю "Гострийживіт ", що використовується в невідкладної хірургії, і тому можезастосовуватися тільки в поліклінічних умовах, як направітельний діагноз.
В умовах стаціонару діагноз повинен бути уточнений.

Частота "постхолецистектомічному синдрому".

У літературі наводяться різні цифри "постхолецистектомічномусиндрому ": від 5 до 40%. Такий широкий діапазон пов'язаний, перш за все, зрізним підходом авторів до оцінки віддалених результатів оперативноголікування (що вважати "задовільним" чи "поганим" результатом ?).

За даними В.М. Cітенкоі А.B. Нечая, синдром спостерігається у 10%оперованих.

Якщо відносити до "постхолецістектоміческіму синдрому" тільки тиххворих, які змушені звертатися за лікарською допомогою, то, судячи збільшості публікацій, він спостерігається в 5 - 7% випадків.

Причини "постхолецистектомічному синдрому" та їх класифікація.

Загальновизнаною класифікації не існує.

У підручнику " Хірургічні хвороби "(за редакцією М. І. Кузіна)наводяться три групи хворих. Першу групу складають хвороби органівшлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка та
ДПК, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс -езофагіт). На думку авторів підручника, це найбільш часта причина
"Постхолецистектомічному синдрому". До другої групи належатьорганічні ураження жовчних шляхів ( "забуті камені", стриктуратермінального відділу холедоха і дуоденального сосочка, довга куксапротоки міхура і залишена частина жовчного міхура, рубцеві стриктуривнаслідок ятрогенних ушкоджень гепатікохоледоха). До третьої групи причинвідносять захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони (хронічнийгепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток, періхоледохеальнийлімфаденіт).

І.М. Тальман (1963) розглядає як причини "ПХС": а) перегляд ізалишення каменів у протоках; б) стриктури гепатохоледоха; в) гепатит,холангіт, цироз; г) панкреатит; д) захворювання шлунку і кишечника; е)зрощення і спайки; ж) довга кукса протоки міхура; з) гепатоптоз; и)дуоденостаз; к) рухому ДПК; л) невралгія міжреберних нервів, істерія; м)паразити (лямбліоз, аскаридоз) н) дискенезією жовчних шляхів (спазм сфінктера
Одді). Він також описує теорію Прібрама про мезентеріальні лімфангіт ілімфаденіті як найважливішої причини рецидивів кольок та інших розладівпісля холецистектомії.

А.Т. Людський (1963) вважав, що серед великої кількості причин "ПХС"можна виділити основні, найбільш часті, до яких відносив: а) панкреатит;б) залишені в протоках каміння; в) розширення холедоха і насталадискенезією його; г) гепатохолангіт; д) необгрунтовану холецистектомія
(помилковий діагноз).

В.М. Ситенко і А.І. Нечай, автори єдиною вітчизняноїмонографії з постхолецістетоміческому синдрому (1972), приводять своюкласифікацію в такому вигляді: l.Діспептіческіе явища і біль у животі, що не мають характерунападу ll.Пріступи, що протікають як жовчна коліка.

А.. Патологічні стани, що безпосередньо відноситься до жовчноїсистемі:

1) камені жовчних проток, 2) стеноз дуоденального сосочка,
3) стриктури жовчних проток, 4) велика кукса протоки міхура абозалишок жовчного міхура, 5) кіста загальної жовчної протоки, 6)недостатність дуоденального сосочка, 7) сторонні предмети жовчних проток, 8)пухлини біліопанкреатіческой системи, 9) холангіт, 10) паразитарніураження жовчних шляхів (аскаридоз, лямбліоз та ін), 11) цироз печінки,хронічний гепатит, 12) підпечінкової абсцес, 13) дискінезія жовчноїсистеми (існування цього захворювання достовірно не доведено).

Б. Патологічні стани, що відносяться до інших органів і систем:

1) хронічний панкреатит, 2) виразка шлунка або ДПК, 3) гастродуоденіт,гастрит, 4) хронічний коліт, 5) хронічний апендицит, 5) гемолітичнаанемія, 7) діафрагмальна грижа, 8) Почечнокаменная хвороба, нефроптоз, 9)деформуючий спондилоартроз, 10) діенцефальний синдром, 11) пухлинишлунка та кишечнику, 12) психопатія, істерія, наркоманія, аггравація,симуляція, 13) функціональні порушення моторики у верхніх відділах шлунково -кишкового тракту, 14) хронічний дуоденальний стаз (існування цьогозахворювання в чистому вигляді нам представляється достовірно не доведеним).

В. Причина больових нападів не встановлена.

Крім того, автори зауважують: "Безумовно, для кожного з захворювань,перелічених у цій схемі, потрібні ще додаткові, приватнікласифікації "

I.E. Berk (1961) розрізняє ПХС, викликаний: 1) помилковим діагнозом; 2)неповноцінною операцією; 3) травмою жовчних шляхів під час операції; 4)зберігається захворюванням сусідніх органів; 5) фізіологічнимипорушеннями.

C.М. Курбангалеев і М. Ралі (1967) розрізняють як причини ПХС: 1)недостатньо ретельну ревізію проток; 2) похибки в техніці операціїі недостатню її радикальністю; 3) запізнілим хірургічним лікуванням тавидаленням малозміненому функціонуючого жовчного міхура при бескаменномхолециститі.

Г.Г. Караванов і О. В. Фільц (1966) розрізняють патологію: 1) жовчнихшляхів; 2) печінки та підшлункової залози; 3) шлунково-кишкового тракту; 4)інших органів і систем; 5) наслідки операції, що не мають прямого зв'язку зпатологією жовчних шляхів.

Е.І. Гальперін і Н.В. Волкова (1988) виділяють чотири групи: 1)захворювання жовчних проток і великого дуоденального сосочка; 2)захворювання печінки та підшлункової залози; 3) захворюваннядванадцятипалої кишки; 4) захворювання інших органів і систем.

Наведені класифікації не вичерпують питання; в літературі єта інші. Однак цих прикладів досить, щоб зробити деякіув'язнення. По-перше, термін поєднує численні та різноманітніпатологічні стани. По-друге, в основу класифікацій автори кладутьрізні принципи. У багатьох з них простежуються внутрішні протиріччя.
Наприклад, у класифікації, наведеної у підручнику, у другій групійдеться про органічних ураженнях жовчних шляхів, а в третій - прозахворюваннях гепатопанкреатодуоденальної зони, хоча зрозуміло, що жовчнішляху входять до складу цієї зони. Класифікація В.М. Cітенко і А.І.
Нечаятакже не позбавлена недоліків, окрім того вона громіздка і вже з цієїпричини не прийнятна для клінічної практики. По-третє, класифікаціїавторами будуються на основі їх уявлень про суть патологічнихпроцесів, що природно і не викликає заперечень, проте серед цихуявлень нерідко зустрічаються надумані і упереджені ідеї. Про цеявище добре сказано в монографії П. Малле-Ги і П.Ж. Кестенс, чиєвислів ми цитуємо. "Цій проблемі було присвячено безліч робіт,в основі яких часто лежали упереджені ідеї. Вони - то і заплутали питання,породили помилкові проблеми і залишили на думці медичної громадськостінеправильні уявлення, що здавалися незаперечними.

Як один із прикладів, на нашу думку, може служити теорія
Прібрама про роль мезентеріальні лімфаденітав походження рецидивів кольокта інших розладів після холецистектомії аппендэктомии. Зараз яснанеспроможність цієї теорії, але ще в 1963 році І.М. Тальман вважав її
"Цікавою".

Виділяємо чотири основні групи ПХС

Першу групу складають хворі, у яких оперативне втручаннябуло виконано в неповному обсязі. Це найбільш часта причинапостхолецистектомічному синдрому, cоставляющая більше половини хворих.
Мова йде про те, що раніше була проведена тільки холецистектомія, в тойчас як була також патологія позапечінкових жовчних шляхів
(холедохолітіаз, стриктури термінального відділу і фатерова сосочка.). Абож при виконанні оперативного втручання на гепатохоледохе були видаленіне всі камені, не усунена стриктура. "Резидуальних" ( "забуті") і, рідше,знову утворилися ( "щирий рецидив") камені є причиною стражданняхворих після холецистектомії.

Профілактика.

Камені, як правило, утворюються у жовчному міхурі. Дуже рідко вони можутьвиникати в холедоха в умовах холестазу. У переважній більшостівипадків камені в холедоха пузирного походження. Потрапляючи через міхуровопротока дрібні конкременти і піщинки можуть проходити через дуоденальнийсосочок до дванадцятипалої кишки або залишатися в холедоха поступовообростаючи. У першому випадку багатократні пошкодження слизової призводить черезасептичне (і тим більше бактеріальне) запалення до стенозу дуоденальногососочка і термінального відділу протоки. У другому випадку виникаєхоледохолітіаз, який в свою чергу сприяє виникненню холестазуі приєднання вторинної інфекції і тим самим також сприяє розвиткустриктур і каменеутворенню в системі жовчних проток.

Приблизно у кожного п'ятого-шостого оперованого хворого калькулезнимхолециститом можна очікувати патологію загального жовчного протоку. У зв'язку зпоявою УЗІі широким впровадженням планової хірургії кількість хвориххоледохолітіаз має зменшаться.

Свого часу Кер наполягав на тому, щоб при кожній холецистектоміївиробляти холедохотомію для ревізії протоки. У той час не булорентгенологічних методів дослідження і, тим не менше, С.П. Федоров невважав цю вимогу правильним.

Попередження розвитку посхолецістектоміческого синдрому засноване наполіпшення діагностики холедохолітізадо операції та під час виконанняхолецистектомії.

Наявність в анамнезі ознак механічної жовтяниці повинно враховуватися,хоча холедохолітіаз може протікати довгий час і без жовтяниці.
Внутрівенна холеграфія і, особливо, УЗД (розширення протоки та наявністькаменю) дають можливість діагностувати холедохолітіаз до операції підбагатьох випадках. Проте, під час кожної холецистектомії необхіднаретельна ревізія гепатохоледоха (огляд ширини - менше 10 мм; пальпація,інтраопераційна холангіографія через куксу протоки міхура).
Існують й інші методики інтраопераційного дослідження
(холедохоскопія, холагіоманометрія, трансіллюмінація т.д.), але вони не знайшлиз ряду причин широкого застосування. При обгрунтованих підозри не слідвідмовлятися від виконання діагностичної холедохотоміі, під час якоїпроводиться зондування протоки для виявлення каменів і стенозутермінального відділу холедоха.

І все ж, незважаючи на розвиток діагностичних методів, залишаютьсясправедливими слова Кера щодо того, що жоден хірург не можестверджувати що він ніколи не залишав каменів у холедоха.

На думку В.М. Ситенко і А.І. Нечая, хірург може залишити камені впротоках при двох обставинах: 1) якщо холедохолітіаз при первиннійоперації не розпізнається і ревізія проток не проводиться; 2) за неповноцінної ревізії проток, коли наявні в них камені не виявляються абовиявляється і видаляється тільки частина з них. С.П. Федоров (1934) писав:
"При операції навіть по розтині жовчного протоку не завжди вдається вийняти знього всі камені, особливо якщо вони поміщаються вище confluens. Як я згадуваввже не раз, ні зонд, ні головчасте металевий буж, ні ложечка абокорнцанг не визначають іноді камені, незважаючи на саме ретельнедослідження. Тільки пальцем, введеним в протоку, вдається з впевненістювиключити присутність у ньому каменю. Але для цього протока має бутизначно розширений, що зустрічається далеко не так часто. Нарешті, якщонавіть і вдається ввести палець в печінковий протоку в напрямку до печінки,то, якщо камені вислизнули догори в розширені початкові гілки d.hepatici, oщупать їх пальцем не вдається. Три рази вислизали, такимчином, від мене в гілці печінкового протоку камені при операціях та два разия повинен був закінчити операцію свідомо залишивши камені в протоках.
"Отже, до двох обставин, про які згадують В.М. Ситенко і
А.І. Нечай, слід додати й третє: явне залишення каменів привкрай важкої патології, коли є камені у. внутрішньопечінковихпротоках. У таких випадках, також як при множинних каменю, коли немаєвпевненості в повному їх видаленні, показано накладення біліодігестівниханастомозів.

Клініка

Клінічні прояви після холецистектомії в цій групі залишаютьсяті ж, що і до операції. Для холедохолітіаз характерні два клінічнихознаки: 1) напади жовчнокам'яної кольки 2) синдром механічноїжовтяниці.

Діагностика

Використовуються ті ж самі методи діагностики, як і передхолецистектомії. Проте є деякі особливості. Не застосовуєтьсяпероральна холецистографія, оскільки жовчний міхур відсутній. Якщохворий поступає в змозі жовтяниці, то безглузда внутрішньовеннахолангіографія (гепатоцітине виділяють або виділяють слабко контрастнийпрепарат). У зв'язку з цим доводиться частіше використовувати методи прямоговведення контрастної речовини в жовчні шляхи (через шкірний через печінковахолангіографія, РХПГ) і УЗД.

Лікування

Повторне оперативне втручання, бажано в умовахспеціалізованого відділення, де є досвід повторних операцій нажовчних шляхах. Мета операції - видалення "забутих каменів" і усуненнястенозу (холедохотомія, біліодігестівние анастомози, сфіктеропапіллотомія,сфіктеропапілло пластику). До останніх двох видах оперативного допомоги ми,як і деякі інші хірурги, ставимося стримано з чотирьох причин. По -перше, найчастіше є не ізольований стеноз великого дуоденальногососочка, а поразка термінального відділу холедоха на значнійпротязі. По-друге, у технічному відношенні ці операції не простішеанастомозів. По-третє, доводиться рахуватися з імовірністю рестеноз. По -четверте, і це головне, ці операції небезпечні через імовірність розвиткуважкого післяопераційного панкреатиту нерідко з летальним результатом.

Другу групу складають хворі, яким операційноїия зроблена пізно.

Роками, нерідко десятками років, існуюча патологія жовчного міхураведе до цілого ряду важких ускладнень із залученням в патологічнийпроцес печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози. У результатівиникають бактеріальний холангіогепатіт, гнійний холангіт звнутрішньопечінковий камінням і холецистопанкреатит, тобто ускладнені формижовчнокам'яної хвороби та холециститу.

Як правило, процес починається з каменеутворення в жовчному міхурі
(камененосійство), потім до каменів приєднується бактеріальна інфекціяівиникає запалення жовчного міхура (калькульозний холецистит). Це неускладнена стадія захворювання, коли патологічний процес не виходить замежі жовчного міхура. Виконана в цій стадії холецистектомія найбільшефективна.

У результаті багаторазових загострень холециститу залучається допатологічний процес печінку (холецістогенний холангіогепатіт) або, рідше,підшлункова залоза (холецистопанкреатит).

У сучасній літературі незаслужено мало уваги приділяєтьсяхолангіогепатіту неспецифічному негнійний запалення найдрібнішихвнутрішньопечінкових жовчних проток з ураженням гепатоцитів і ймовірністюрозвитку печінкової недостатності. У стадії загострення холангіогепатітсупроводжується паренхіматозної жовтяницею. Цей закономірний для холециститупроцес був досить добре відомий ще на початку століття терапевтів,які іменували захворювання терміном "гепатохолецистит" або
"Холецістогепатіт".

У більшості випадків після видалення жовчного міхура-основного вогнищаінфекції - холангіогепатіт і холецистопанкреатит також виліковуються. Однаку частини хворих, у яких ці ускладнення набувають автономне течія,холецистектомія не дає повного лікування.

Більш рідкісне, але дуже важке ураження печінки у вигляді гнійногопроцесу виникає при так званому гнійному холангіті, який, нашпогляд, в літературі неправильно трактують як ізольоване ураженняхоледоха. Гнійний холангіт, як правило, виникає в умоваххоледохолітіаз і стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки ізакономірно супроводжується ураженням печінки. При такому гепатиті в стінцінайдрібніших внутрішньопечінкових проток і навколо них спостерігаються множиннімікро-та макро-абсцеси і нерідко є внутрішньопечінковий камені.
Клінічно для холангіту характерні спалаху з різким підйомом температури,ознобами і жовтяницею. Жовтяниця в таких випадках обумовлена не тількимеханічними причинами, але і ураженням гепатоцитів, тобто вона носитьзмішаний характер.

Хірургічні і терапевтичні можливості обмежені і малоефективні. У гострій стадії показано зовнішнє дренування холедоха,переважно у вигляді міні-операцій (через шкірний через печінковахолестомія, РХПГ), а у стадії ремісії - накладення біліодігестівногоанастомозу. Більшість таких хворих (внутрішньопечінковий камінням) черездекілька років гинуть від сепсису і печінкової недостатності під часчергового загострення гнійного процесу.

Профілактика.

холецистектомія повинна виконуватись своєчасно, тобто до виникненняускладнених форм калькульозного холециститу. Поява жовтяниці, незалежновід її характеру (механічна або паренхіматозна), свідчить пропоширенні патологічного процесу за межі жовчного міхура.

Велике значення має розвиток планової жовчної хірургії, якеспостерігається в нашій країні в останні два десятиліття.

Клініка

Після холецистектомії змінюються клінічні прояви захворювання.
Недоліки, що мали місце до операції напади жовчнокам'яної кольки зникають, протеповного одужання не спостерігається. Є клініка холецістогенногохолангіогепатіта (печінкова кольки, паренхіматозна жовтяниця,диспептичні прояви) або панкреатиту.

Діагностика

Перш за все, не обходимо виключити патологію загального жовчного протоку
(див. першу групу постхолецистектомічному синдрому). Діагностикахолангіогепатіта і панкреатиту грунтується на поєднанні клініко -лабораторних та інструментальних методів (діагностика паренхіматозноїжовтяниці, іноді пункційна біопсія печінки).

Лікування консервативне.

Третю групу складають хворі, у яких холецистектомія виконанане за показаннями або не розпізнає патологія інших органів і систем.

Вона включає різноманітну патологію органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка та ДПК, гастрити, гастродуоденіти, коліти,діафрагмальний грижі та інші) дискінезії жовчних шляхів, а такождіенціфальний синдром, психопатії, істерію, наркоманію, симуляцію.

Профілактика

Відомо, що віддалені результати оперативного лікування біс кам'яногохолециститу значно гірше, ніж калькульозного. Звичайно, причина поганихрезультатів обумовлена не відсутністю каменів, а тим, що при їх відсутностічасто допускається необгрунтоване видалення жовчного міхура (лямбліоз,опісторхоз, психопатія). Необхідний суворий підхід при визначенні показаньдо оперативного лікування біс кам'яного холециститу (сполучної тканинизаміщення стінки міхура, рентгенологічно "відключений жечний міхур",гангренозний міхур у людей похилого віку на грунті атеросклеротичного ураженняміхурово артерії).

Однак і при каменях у жовчному міхурі у ряді випадків допускаютьсядіагностичні помилки, коли різноманітна симптоматика з боку іншихорганів помилково пояснюється виключно камінням. З появою УЗД різкозбільшилася кількість виявлення камненосітелей, і з цим доводитьсярахуватися.

Щодо камененосійство існують дві протилежні точкизору. Мейо вважав, що "нешкідливі жовчні камені - це міф". Упротилежність йому, Кер не вважав за необхідне оперуватикамненосітелей. За часів Кера не було рентгенологічних методівдіагностики, але він вважав, що, якби камені виявлялися яких-небудьспособом, то різко б зросла кількість непотрібних операцій.

Мабуть, у цьому питанні правильніше займати середню позицію.
Особам, у яких випадково при УЗД виявляються камені в жовчному міхурі,слід рекомендувати негайне звернення до хірурга для вирішення питанняпро оперативне лікування при появі перших клінічних проявівзахворювання.

Клініка, діагностика та лікування в цій групі різноманітні і залежатьвід характеру патології.

Четверту групу складають хворі, у яких під часхолецистектомії допущені технічні похибки при виконанні операції.

У більшості випадків інтраопераційні пошкодження елементівгепатодуоденальну зв'язки не входять у поняття ПХС, оскільки вони виявляютьсяпід час операції і в найближчому після опраціонном періоді (перетин іперев'язка гепатохоледоха, поранення печінкової артерії та портальної вени).
Власне до ПХС відносяться посттравматичні стриктури холедоха,надлишкова кукса протоки міхура, залишок жовчного міхура. Кількістьтаких хворих, на щастя, мало, але група особливо прикро, оскільки тутзазвичай чітко проглядається вина оперував хірурга.

Посттравматична стриктура гепатохоледоха може виникати принадмірної тракцііпузирного протоки під час його перев'язки. При цьомулігатура захоплює стінки загального печінкового та загальної жовчної проток.
Грубе зондування протоки під час холедохотоміі також може бутипричиною посттравматичного стенозу в області великого дуоденальногососочка. Можливо утворення каменя на нитці з не розсмоктується шовногоматеріалу.

Залишок жовчного міхура. У цьому випадку виконується власне нехолецистектомія, а резекція дна або тіла міхура. Зазвичай резецирують міхурмало досвідченим хірургом у двох типових ситуаціях: 1) під час екстреноїоперації, коли є щільна запальна інфільтрація стінок міхура ігепатодуоденальну зв'язки; 2) під час планової операції при "зморщенежовчному міхурі ". Залишок жовчного міхура є безсумнівною причиною ПХС,незалежно від того залишені чи ні конкременти. Виникає аналогічнаситуація як після холецістостоміі, після якої, як правило,одужання не наступає.

Довга кукса протоки міхура. Щодо даного стану влітературі немає єдиної думки.на відстані 0,5 см від загального жовчного протоку практично виконуєтьсядалеко не завжди, про що свідчать дані післяопераційниххолеграфій. Але ті ж дослідження показують, що у багатьох носіївнадлишкової кукси протоки міхура є повне клінічнеодужання. Слід погодитися з думкою В.М. Ситенко і А.І. Нечая:
"Питання про те, чи може надлишкова кукса протоки міхура сама по собізаподіювати будь-які страждання хоча б у частини хворих, залишаєтьсяостаточно не з'ясованим ". На наш погляд, тільки після виключення всіхінших причин ПХС може йти мова про повторної операції з приводу надмірноїкукси протоки міхура. Деякі хірурги говорять про невринома куксипротоки міхура як причину постхолецістоміческого синдрому. Але цітвердження не мають скільки-небудь вагомих підстав.

Профілактика

Велике значення має кваліфікація хірурга; знання анатомії інайбільш частих варіантів взаємин протоків і судинних структургепатодуоденальну зв'язки. Поряд з цим певне значення мають іхарактерологічні особливості хірурга. Практика показує, щоінтраопераційні пошкодження зустрічаються нерідко навіть у технічно добрепідготовлених операторів, якщо вони схильні до невиправданого ризику.
Основне правило: необхідно чітко і не поспішаючи виділяти місце впаданняпротоки міхура в гепатохоледох.

Клініка, діагностика і лікування.

Клінічна картина після холецистектомії здебільшого істотноне змінюється. Діагностичні прийоми ті ж, що і до операції. Лікуванняоперативне.

Література

Гальперин Е.І., Волкова Н.В.

Захворювання жовчних шляхів після холецистектомії. "Медицина". М., 1988

Іванов А.Е.

Дистанційна Літотрипсії і малоінвазивні ендоскомпіческіевтручання в лікуванні хворих з холедохолітіаз. Канд. дисс. М.,
1997.

Людський А.Т.

Хірургічні захворювання печінки і жовчовивідної системи. Медгиз. М.,
1993, стор 430 - 444.

Малле-Ги П. і Кестенс П.Ж.

Синдром після холецістектоміію "Медицина", М., 1973. < p> Ситенко В.М., Нечай О.І.

постхолецистектомічному синдром і повторні операції на жовчнихшляхах. "Медицина", М., 1972.

Тальман І. М.

Хірургія жовчного міхура та жовчних проток. Медгиз. Л., 1963, cтр.
377 - 402.

Федоров С.П.

Жовчні камені і хірургія жовчних шляхів. Медгиз. М.-Л., 1934, cтр. 357
- 370.