постхолецистектомічному синдром

Тюменська медична академія кафедра госпітальної хірургії

Тема практичного заняття

"постхолецистектомічному синдром"
(методична розробка для викладачів)

тюмень -1998

Мета заняття

Дати уявлення про причини незадовільних результатівоперативного лікування жовчнокам'яної хвороби та холециститу. Визначитипоняття "постхолецистектомічному синдром" Розкриття теми передбачаєпоглиблене закріплення знань, отриманих студентами на кафедріфакультетської хірургії. При підготовці до заняття студенти повинні повторитианатомію та фізіологію жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, теоріюкаменеутворення, клініку, діагностику та методи оперативного лікуванняжовчнокам'яної хвороби.

Місце проведення заняття - навчальна кімната, лікарняна палата,операційна, перев'язувальна.

хронокарти заняття: Кількість годин - 4

Етапи заняття

К-ть хвилин

1 Організаційний момент

2 Вступне слово викладача

3 Контроль вихідного рівня знань

30 < p> 4 Робота студента з курируючих хворим

5 Клінічний розбір тематичного хворого

6 Контроль кінцевого рівня знань

7 Завдання на будинок

Контрольні питання вихідного рівня знань студентів

1. Анатомічна схема жовчовивідних шляхів.

2. Будова і функція жовчного міхура.

3. Теорія каменеутворення і місце утворення жовчних каменів.

4. Взаємовідносини між камінням і інфекцією (жовчнокам'янахвороба і холецистит).

5. Основні (патогномонічним) клінічні симптоми жовчнихкаменів, запалення жовчного міхура, холедохолітіаз, гнійного холангіту,гепатиту, панкреатиту.

6. Інструментальна діагностика жовчнокам'яної хвороби іхолециститу.

7. Методи інтраопераційної діагностики холедохолітіаз істриктур холедоха.

8. Види оперативних втручань на жовчних шляхах.

ЗМІСТ ТЕМИ

холецистектомія як метод лікування желнокаменной хвороби.

15 липня 1882 німецький хірург Karl Langenbuch вперше у світісправив видалення жовчного міхура у 43-річного пацієнта, відкривши тим самимнову епоху в лікуванні холециститу.

Не можна сказати, що це була перша операція на жовчних шляхах.
Є згадки про більш ранні операціях в ХУll і ХУllI століттях.
Так, в 1618 році J. Fabricius вилучив камені з жовчного міхура. У 1743 році Jean-Louis Petit справив, мабуть, вперше холецістостомію.
Але ці операції, так само як холецістостомія американського хірурга John S.
Bobbs, носили випадковий характер. Останній зробив спробу видалення пухлини яєчника і, на свій подив, виявив наповнений гноєм і камінням жовчний міхур. Видаливши гній та каміння, J. Bobbs підшив жовчний міхур до шкіри. Третя холецістостомія зроблена американським акушер-гінекологом Marion Sims в 1878 році. Незважаючи на несприятливий результат операції і більш пізніше її здійснення, за M. Sims Cледует визнати пріоритет холецістостоміі, оскільки вона виконана їм цілком усвідомлено як метод лікування холециститу.

Власні свої з 1878 року почалася планомірна розробка різних операцій на жовчних шляхах. (1880-81 рік Winiwarter - анастомоз між жовчним міхуром і поперечноободочной кишкою; 1882 Marcy - холедохотомія; 1883 Meredith - "ідеальна холецістотомія"; 1887
Н. Д. Монастирський - холецістоеюностомія; 1888 B. Riedel - холедоходуоденоанастомоз ; 1891 Mac Burney - трансдуоденальное обстеження фатерова сосочка; 1892 P. Abbe - холедохостомія; 1894 Th. Kocher - трансдуоденальная супрапапіллярная холедохотомія). За короткий період часу були здійснені всі основні види оперативних втручань на жовчних шляхах.

Таке бурхливий розвиток хірургії жовчних шляхів наприкінці ХlХ століття не буловипадковим. Друга половина минулого століття ознаменувалася відкриттями вобласті знеболювання і розробкою вчення про антисептики і асептики,зумовивши тим самим можливість розвитку абдомінальної хірургії.
Чревосеченіе, виробництво якого раніше носило випадковий характер,стає планомірної операцією.

У Росії перша публікація про оперативне лікування холециститувідноситься до 1885 року. Перша холецистектомія була зроблена Ю.Ф. Коссінскімв 1886 році, всього через чотири роки після народження цієї "абсурдноюоперації ". У 1901 і 1903 П.І. Дьяконов виступив на сторінках журналу
"Хірургія" на захист холецистектомії, cчітая її "корінний операцією".
Початковий період хірургії жовчних шляхів також пов'язаний з іменами Г.І.
Турнер, Матляковского, А.Р. Венера, А.Ф. Каблукова, A.А. Троянова.
Вітчизняні хірурги не тільки з самого початку активно включилися врозробку важкої голови хірургії, але і внесли чимало нового, самобутнього:холецістоеюноанастомоз, повторна операція видалення жовчного міхура післяхолецістостоміі, глухий шов черевної порожнини після ектомія жовчного міхура.

Складний і суперечливий шлях розвитку хірургії жовчних шляхів.
Отримавши спочатку широке поширення, "ідеальна холецістотомія"
(розсічення міхура з видаленням каменів і швом стінки) і холецістостомія поступово витиснути холецистектомії. Першою з цих операцій, не дивлячись на утішний епітет, було призначено стати надбанням історії.
Холецістостомія, як паліативна операція, посіла скромне місце в оперативному лікуванні гострого холециститу. У той час як холецистектомія, що піддавалися не в міру темпераментної критиці з боку сучасників
К. Лангенбуха, отримала загальне визнання.

Видатний англійський хірург L. Tait, один з піонерів хірургії жовчних шляхів, іменував видалення жовчного міхура не інакше як
"радикальний абсурд". Захищаючи ідею своєї операції, К. Лангенбух чітко висловив думку, що видаленню підлягає хворий жовчний міхур "тому, що він містить каміння, і особливо тому, що в ньому утворюються камені !".

У результаті полеміки впровадження холецистектомії в практику відбувалося повільно. До 1890 року 20 хірургами було зроблено тільки 47 таких операцій. Мине не один десяток років перш ніж холецистектомія витіснить паліативні втручання. Виняткова роль H. Kehr і С.П.
Федорова у становленні жовчної хірургії, однак і вони на початку своєї діяльності віддали данину часу. Так у 1904 році і потім на lX з'їзді
Російських хірургів (1909) C.П. Федоров захищає стом. Його точка зору знаходить підтримку з боку П.А. Герцена і головував на з'їзді С.І. Спасокукоцького. До моменту першого видання чудовій монографії (1918) у С.П. Федорова склалися погляди, які лежать в основі сучасних уявлень. І H. Kehr зробив кілька сотень нерадикальних операцій перед тим як рішуче висловитися за холецистектомії.

холецистектомія є радикальною операцією, що в необхідних випадках доповнюється оперативними втручаннями на загальному жовчному протоці (холедохотомія, холедохолітотомія, холедохостомія, глухий шов холедоха, холедоходуодено -- і холедохоеюностомія, папиллосфинктеротомия). Розробляються методи розчинення і дроблення каменів за радикальністю поки не можуть конкурувати з холецистектомії.

Ідея хімічного розчинення жовчних каменів займає уми дослідників з початку минулого століття. Для цієї мети використовувалися ефір, хлороформ (P. Pribram, 1922; Best, 1938), гепарин
(В.В, Стукалов, 1977), хенодезоксихолева кислота (А. К. Георгадзе, 1987), монооктаноін (JL Thistle cоав ., 1989). Ефективність методів складає приблизно в 50% і стосується тільки холестеринових каменів. Для виконання процедури необхідно тривале зовнішнє дренування (до 3-4 тижнів) жовчних шляхів (холецістостомія, холедохостомія, назобіліарний дренаж за допомогою дуоденоскопа), тобто оперативне втручання.

Метод дроблення каменів гепатхоледоха здійснюється Літотриптори на додаток до ендоскопічної папиллосфинктеротомия.

З вісімдесятих років розробляється метод екстракорпоральної (дінстаціонной) Літотрипсії під контролем Ультрасонографічні і рентгенотевелізіонного досліджень в процесі процедури .. Метод заснований на руйнує дії електрогідровліческіх хвиль Потрібна спеціальна апаратура. Сам метод знаходиться в стадії розробки (А. Е. Іванов, 1997 та ін.)

Під терміном "постхолецистектомічному синдром" мається на увазіхворі, які в минулому перенесли операцію видалення жовчногоміхура, і незважаючи на це, що продовжують хворіти.

Таким чином мова йде про погані віддалених результатиоперативного лікування желчнокаменнной хвороби та холециститу.

По ряду міркувань термін не можна вважати вдалим. По-перше
, виникає неправильне уявлення про те, що сама операція (точніше відсутність жовчного міхура) є причиною страждання хворого
. Неспроможність такого подання очевидна, оскільки переважнабільшість хворих, які перенесли холецистектомія виліковуються повністю
. В усякому разі, випадання функцій жовчного міхура (складування іконцентрація жовчі, скорочення його стінок) не супроводжується якими-небудьсерйозними органічними і функціональними порушеннями, якіобумовлювали б страждання оперованих, хоча при контрольнихрентгенологічних дослідженнях (внутрішньовенна холеграфія) у деякоїчастини оперованих знаходять помірне компенсаторне розширенняпозапечінкових жовчних проток.

Слід зауважити, що у частини оперованих повна абочасткова втрата функції жовчного міхура існує вже до операції якнаслідок важкого часто рецидивуючого запального процесу
(повне заміщення стінок жовчного міхура сполучною тканиною). Утакому випадку при рентгенологічному дослідженні жовчний міхур неконтрастує (так званий "відключений міхур") абоконтрастує дуже слабо і не спорожняється після дачі пробного сніданку
. Як показують інтраопераційні знахідки, стінка жовчного міхура в такихвипадках може бути потовщена до одного і більше сантиметрів

Так само невдало в терміні слово "синдром", оскількирозглянута група хворих не є однорідною ні з причинвиникнення, ні за клінічними проявами страждання. Правильніше булоб говорити про цілий ряд синдромів.

У зв'язку з незадоволеністю терміном робилисянеодноразові спроби його заміни. Одним з німецьких хірургів бувзапропонований термін: "Синдром незважаючи на виконану холецистектомія"
Проте це, як і інші пропозиції, не прижилася в клінічній практиці
.

Термін "постхолецистектомічний синдром" не є позначеннямконкретного. . захворювання. Він аналогічний збірному поняттю "Гострийживіт ", що використовується в невідкладної хірургії, і тому можезастосовуватися тільки в поліклінічних умовах, як направітельний діагноз.
В умовах стаціонару діагноз повинен бути уточнений.

Частота "постхолецистектомічному синдрому".

У літературі наводяться різні цифри
"Постхолецистектомічному синдрому": від 5 до 40%. Такий широкий діапазонпов'язаний насамперед з різним підходом авторів до оцінки віддаленихрезультатів оперативного лікування (що вважати "задовільним" або
"Поганим" результатом ?).

За даними В.М. Cітенко і О. B. Нечая, синдром спостерігається у 10%оперованих.

Якщо відносити до "постхолецістектоміческіму синдрому" тільки тиххворих, які змушені звертатися за лікарською допомогою, то, судячи збільшості публікацій, він спостерігається в 5 - 7% випадків.

Причини "постхолецистектомічному синдрому" та їх класифікація.

Загальновизнаною класифікації не існує.

У підручнику " Хірургічні хвороби "(за редакцією М. І. Кузіна)приводяться три гурту хворих. Першу групу складають хвороби органівшлунково-кишкового тракту (хронічний гастрит, виразкова хвороба шлунка та
ДПК, грижі стравохідного отвору діафрагми, хронічний коліт, рефлюкс -езофагіт). На думку авторів підручника, це найбільш часта причина
"Постхолецистектомічному синдрому". До другої групи належатьорганічні ураження жовчних шляхів ( "забуті камені", стриктуратермінального відділу холедоха і дуоденального сосочка, довга куксапротоки міхура і залишена частина жовчного міхура, рубцеві стриктуривнаслідок ятрогенних ушкоджень гепатікохоледоха). До третьої групипричин відносять захворювання органів гепатопанкреатодуоденальної зони
(хронічний гепатит, панкреатит, дискінезія жовчних проток,періхоледохеальний лімфаденіт).

І.М. Тальман (1963) розглядає як причини "ПХС": а) перегляд ізалишення каменів у протоках; б) стриктури гепатохоледоха; в) гепатит,холангіт, цироз; г) панкреатит; д) захворювання шлунку і кишечника;е) зрощення і спайки; ж) довга кукса протоки міхура; з)гепатоптоз; и) дуоденостаз; к) рухому ДПК; л) невралгія міжребернихнервів, істерія; м) паразити (лямбліоз, аскаридоз) н) дискенезієюжовчних шляхів (спазм сфінктера Одді). Він також описує теорію Прібрама промезентеріальні лімфангіт і лімфаденіті як найважливішої причини рецидивівкольок та інших розладів після холецистектомії.

А.Т. Людський (1963) вважав, що серед великої кількості причин "ПХС"можна виділити основні, найбільш часті, до яких відносив: а) панкреатит;б) залишені в протоках каміння; в) розширення холедоха і насталадискенезією його; г) гепатохолангіт; д) необгрунтовану холецистектомія
(помилковий діагноз).

В.М. Ситенко і А.І. Нечай, автори єдиною вітчизняноїмонографії з постхолецістетоміческому синдрому (1972), приводять своюкласифікацію в такому вигляді: l. Диспептичні явища і біль у животі, що не мають характерунападу ll. Напади, що протікають як жовчна коліка.

А.. Патологічні стани, безпосередньопов'язані з жовчної системі:

1) камені жовчних проток, 2) стеноз дуоденальногососочка, 3) стриктури жовчних проток, 4) велика кукса пузирногопротоки або залишок жовчного міхура, 5) кіста загальної жовчної протоки, 6)недостатність дуоденального сосочка, 7) сторонні предмети жовчних проток,
8) пухлини біліопанкреатіческой системи, 9) холангіт, 10) паразитарніураження жовчних шляхів (аскаридоз, лямбліоз та ін), 11) цироз печінки,хронічний гепатит, 12) підпечінкової абсцес, 13) дискінезія жовчноїсистеми (існування цього захворювання достовірно не доведено).

Б. Патологічні стани, що відносяться до іншихорганів і систем:

1) хронічний панкреатит, 2) виразка шлунка або
ДПК, 3) гастродуоденіт, гастрит, 4) хронічний коліт, 5) хронічнийапендицит, 5) гемолітична анемія, 7) діафрагмальна грижа, 8)Почечнокаменная хвороба, нефроптоз, 9) деформуючий спондилоартроз, 10)діенцефальний синдром, 11) пухлини шлунка або кишечнику, 12) психопатія,істерія, наркоманія, аггравація, імітація, 13) функціональні порушеннямоторики у верхніх отделахжелудочно-кишкового тракту, 14) хронічнийдуоденальний стаз (існування цього захворювання в чистому вигляді нампредставляється достовірно не доведеним).

В. Причина больових нападів не встановлена.

Крім того, автори зауважують: "Безумовно, для кожного з захворювань
, Перерахованих у цій схемі, потрібні ще додаткові, приватнікласифікації. "

I.E. Berk (1961) розрізняє ПХС, викликаний: 1) помилковимдіагнозом; 2) неповноцінною операцією; 3) травмою жовчних шляхів під часоперації; 4) зберігається захворюванням сусідніх органів; 5)фізіологічними порушеннями.

C.М. Курбангалеев і М. Ралі (1967) розрізняють як причини ПХС:
1) недостатньо ретельну ревізію проток; 2) похибки в техніціоперації і недостатню її радикальністю; 3) запізнілим хірургічнимлікуванням та видаленням малозміненому функціонуючого жовчного міхура прибескаменном холециститі.

Г.Г. Караванов і О. В. Фільц (1966) розрізняють патологію: 1)жовчних шляхів; 2) печінки та підшлункової залози; 3) шлунково-кишковоготракту; 4) інших органів і систем; 5) наслідки операції, що не маютьпрямого зв'язку з патологією жовчних шляхів.

Е. І. Гальперін і Н. В. Волкова (1988) виділяють чотири групи: 1)захворювання жовчних проток і великого дуоденального сосочка; 2)захворювання печінки та підшлункової залози; 3) захворюваннядванадцятипалої кишки; 4) захворювання інших органів і систем.

Наведені нами класифікації не вичерпують питання; в літературіє й інші. Однак цих прикладів досить, щоб зробити деякіув'язнення. По-перше, термін поєднує численні та різноманітніпатологічні стани. По-друге, в основу класифікацій автори кладутьрізні принципи. У багатьох з них простежуються внутрішні протиріччя.
Наприклад, у класифікації, наведеної у підручнику, у другій групійдеться про органічних ураженнях жовчних шляхів, а в третей - прозахворюваннях гепатопанкреатодуоденальної зони, хоча зрозуміло, що жовчнішляху входять до складу цієї зони. Класифікація В.М. Cітенко і А.І. Нечаятакож не позбавлена недоліків, окрім того вона громіздка і вже з цієї причинине прийнятна для клінічної практики. По-третє, класифікації авторамибудуються на основі їх уявлень про суть патологічних процесів, щоприродно і не викликає заперечень, проте серед цих уявленьнерідко зустрічаються надумані і упереджені ідеї. Про це явище добресказано в монографії П. Малле-Ги і П. Ж. Кестенс, чиє висловлювання мицитуємо. "Цій проблемі було присвячено безліч робіт, в основі якихчасто лежали упереджені ідеї. Вони-то і заплутали питання, породили помилковіпроблеми і залишили на думці медичної громадськості неправильніуявлення, що здавалися незаперечними.

Як один із прикладів, на нашу думку, може служити теорія
Прібрама про роль мезентеріальні лімфаденіту в походженні рецидивівкольок та інших розладів після холецистектомії і аппендэктомии. Заразясна неспроможність цієї теорії, але ще в 1963 році І.М. Тальман вважавїї "цікавою".

Виходячи з власних уявлень, заснованих на данихлітератури та особистому досвіді лікування хворих жовчнокам'яної хворобою іхолециститом, включаючи повторні операції на жовчних шляхах, ми виділяємочотири основні групи ПХС

Першу групу складають хворі, у яких оперативневтручання було виконано в неповному обсязі. Це найбільш частапричина постхолецистектомічному синдрому, cоставляющая болеее половинихворих. Мова йде про те, що раніше була проведена тількихолецистектомія, у той час як була також патологія позапечінковихжовчних шляхів (холедохолітіаз, стриктури термінального відділу і фатеровасосочка.). Або ж при виконанні оперативного втручання нагепатохоледохе були видалені не всі камені, не усунена стриктура.
"Резидуальних" ( "забуті") і, рідше, знову утворилися ( "щирийрецидив ") камені є причиною страждання хворих після холецистектомії.

Профілактика.

Камені, як правило, утворюються у жовчному міхурі. Дуже рідко вониможуть виникати в холедоха в умовах холестазу. У переважній більшостівипадків камені в холедоха пузирного походження. Потрапляючи через міхуровопротока дрібні конкременти і піщинки можуть проходити через дуоденальнийсосочок до дванадцятипалої кишки або залишатися в холедоха поступовообростаючи. У першому випадку багатократні пошкодження слизової призводить черезасептичне (і ТНМ більш бактеріальне) запалення до стенозу дуоденальногососочка і термінального відділу протоки. У другому випадку виникаєхоледохолітіаз, який в свою чергу сприяє виникненню холестазуі приєднання вторинної інфекції і тим самим також сприяєрозвитку стриктур і каменеутворенню в системі жовчних проток.

Приблизно у кожного п'ятого-шостого оперованого хворогокалькулезним холециститом можна очікувати патологію загального жовчного протоку.
У зв'язку з появою УЗД і широким впровадженням планової хірургії кількістьхворих холедохолітіаз має зменшаться.

Свого часу Кер наполягав на тому, щоб при кожній холецистектоміївиробляти холедохотомію для ревізії протоки. У той час не булорентгенологічних методів дослідження і тим не менш С. П. Федоров невважав цю вимогу правильним.

Попередження розвитку посхолецістектоміческого синдрому засноване на поліпшенні діагностики холедохолітіза до операції та під час виконанняхолецистектомії.

Наявність в анамнезі ознак механічної жовтяниці маєвраховуватися, хоча холедохолітіаз може протікати довгий час і безжовтяниці. Внутрівенна холеграфія і, особливо, УЗД (розширення протоки інаявність каменю) дають можливість діагностувати холедохолітіаз до операціїв багатьох випадках. Проте під час кожної холецистектомії необхіднаретельна ревізія гепатохоледоха (огляд ширини - менше 10 мм; пальпація,інтраопераційна холангіографія через куксу протоки міхура).
Існують й інші методики інтраопераційного дослідження
(холедохоскопія, холагіоманометрія, трансіллюмінація т.д.), але вони не знайшлиз ряду причин широкого застосування. При обгрунтованих підозри не слід відмовлятися від виконання діагностичної холедохотоміі, під часякої проводиться зондування протоки для виявлення каменів і стенозутермінального відділу холедоха.

І все ж, незважаючи на розвиток діагностичних методів, залишаютьсясправедливими слова Кера щодо того, що жоден хірург не можестверджувати що він ніколи не залишав каменів у холедоха.

На думку В. М. Ситенко і А. І. Нечая, хірург може залишити камені впротоках при двох обставинах: 1) якщо холедохолітіаз при первиннійоперації не розпізнається і ревізія проток не проводиться; 2) принеповноцінною ревізії проток, коли наявні в них камені не виявляютьсяабо виявляється і видаляється тільки частина з них. С. П. Федоров (1934)писав: "При операції навіть по розтині жовчного протоку не завжди вдаєтьсявийняти з нього всі камені, особливо якщо вони поміщаються вище confluens. Якя згадував вже не раз, ні зонд, ні головчасте металевий буж, ніложечка або корнцанг не визначають іноді камені, незважаючи на самеретельне дослідження. Тільки пальцем, введеним в протоку, вдається зупевненістю виключити присутність у ньому каменю. Але для цього протока повиненбути значно розширений, що зустрічається далеко не так часто. Нарешті,якщо навіть і вдається ввести палець в печінковий протока у напрямку допечінки, то, якщо камені вислизнули догори в розширені початкові гілки d.hepatici, oщупать їх пальцем не вдається. Три рази вислизали таким чиномвід мене в гілки печінкового протоку камені при операціях і два рази я повиненбув закінчити операцію свідомо залишивши камені в протоках. "Отже, додвома обставинами, про які згадують В. М. Ситенко і А. І. Нечай, сліддодати і третє: явне залишення каменів при вкрай важкоїпатології, коли є камені у. внутрішньопечінкових протоках. У такихвипадках, також як при множинних каменю, коли немає впевненості в повномуїх видаленні, показано накладення біліодігестівних анастомозів.

Клініка

Клінічні прояви після холецистектомії в цій групі залишаютьсяті ж, що і до операції. Для холедохолітіаз характерні два клінічнихознаки: 1) напади жовчнокам'яної кольки і 2) синдром механічноїжовтяниці.

Діагностика

Використовуються ті ж самі методи діагностики як і передхолецистектомії. Проте є деякі особливості. Не застосовуєтьсяпероральна холецистографія, оскільки жовчний міхур відсутній. Якщохворий поступає в змозі жовтяниці, то безглузда внутрішньовеннахолангіографія (гепатоцити не виділяють або виділяють слабко контрастнийпрепарат). У зв'язку з цим доводиться частіше використовувати методи прямоговведення контрастної речовини в жовчні шляхи (черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія, РХПГ) і УЗО.

Лікування

Повторне оперативне втручання, бажано в умовахспеціалізованого відділення, де є досвід повторних операцій нажовчних шляхах. Мета операції - видалення "забутих каменів" і усуненнястенозу (холедохотомія, біліодігестівние анастомози,сфіктеропапіллотомія, сфіктеропапіллопластіка). До останніх двох видахоперативного допомоги ми, як і деякі інші хірурги, належимостримано з чотирьох причин. По-перше, найчастіше є неізольований стеноз великого дуоденального сосочка, а поразкатермінального відділу холедоха на значному протязі. По-друге, втехнічному відношенні ці операції не простіше анастомозів. По-третє,доводиться рахуватися з імовірністю рестеноз. По-четверте, і це головне,ці операції небезпечні через імовірність розвитку післяопераційного важкогопанкреатиту нерідко з летальним результатом.

Другу групу складають хворі, яким операція зробленапізно.

Роками, нерідко десятками років, існуюча патологія жовчногоміхура веде до цілого ряду важких ускладнень із залученням допатологічний процес печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози. Урезультаті виникають бактеріальний холангіогепатіт, гнійний холангіт звнутрішньопечінковий камінням і холецистопанкреатит, тобто ускладнені формижовчнокам'яної хвороби та холециститу.

Як правило, процес починається з каменеутворення в жовчному міхурі
(Камененосійство), потім до каменів приєднується бактеріальна інфекція і виникає запалення жовчного міхура (калькульозний холецистит). Це неускладнена стадія захворювання, коли патологічний процес не виходитьза межі жовчного міхура. Виконана в цій стадії холецистектоміянайбільш ефективна.

У результаті багаторазових загострень холециститу залучається допатологічний процес печінку (холецістогенний холангіогепатіт) або,рідше, підшлункова залоза (холецистопанкреатит).

У сучасній літературі незаслужено мало уваги приділяєтьсяхолангіогепатіту-неспецифічному негнійний запалення найдрібнішихвнутрішньопечінкових жовчних проток з ураженням гепатоцитів і вірогідністю розвитку печінкової недостатності. У стадії загострення холангіогепатітсупроводжується паренхіматозної жовтяницею. Цей закономірний для холециститупроцес був досить добре відомий ще на початку століття терапевтів,які іменували захворювання терміном "гепатохолецистит" або
"Холецістогепатіт".

У більшості випадків після видалення жовчного міхура --основного вогнища інфекції - холангіогепатіт і холецистопанкреатит такожвиліковуються. Однак у частини хворих, у яких ці ускладнення набуваютьавтономне протягом, холецистектомія не дає повного лікування.

Більш рідкісне, але дуже важке ураження печінки у вигляді гнійногопроцесу виникає при так званому гнійному холангіті, який, нашпогляд, в літературі неправильно трактують як ізольоване ураженняхоледоха. Гнійний холангіт, як правило, виникає в умоваххоледохолітіаз і стриктури термінального відділу загальної жовчної протоки ізакономірно супроводжується ураженням печінки. При такому гепатиті в стінцінайдрібніших внутрішньопечінкових проток і навколо них спостерігаютьсямножинні мікро-та макро-абсцеси і нерідко є внутрішньопечінковийкамені. Клінічно для холангіту характерні спалахи з різким підйомомтемператури, ознобами і жовтяницею. Жовтяниця в таких випадках обумовлена нетільки механічними причинами, але і ураженням гепатоцитів, тобто вона носитьзмішаний характер.

Хірургічні і терапевтичні можливості обмежені і малоефективні. У гострій стадії показано зовнішнє дренування холедоха,переважно у вигляді міні-операцій (черезшкірна чреспеченочнаяхолестомія, РХПГ), а у стадії ремісії - накладення біліодігестівногоанастомозу. Більшість таких хворих (внутрішньопечінковий камінням) черездекілька років гинуть від сепсису і печінкової недостатності під часчергового загострення гнійного процесу.

Профілактика.

холецистектомія повинна виконуватись своєчасно, тобто довиникнення ускладнених форм калькульозного холециститу. Появажовтяниці, незалежно від її характеру (механічна або паренхіматозна),свідчить про поширення патологічного процесу за межіжовчного міхура.

Велике значення має розвиток планової жовчної хірургії, якеспостерігається в нашій країні в останні два десятиліття.

Клініка

Після холецистектомії змінюються клінічні прояви захворювання.
Недоліки, що мали місце до операції напади жовчнокам'яної кольки зникають, протеповного одужання не спостерігається. Є клініка холецістогенногохолангіогепатіта (печінкова кольки, паренхіматозна жовтяниця,диспептичні прояви) або панкреатиту.

Діагностика

Перш за все не обходимо виключити патологію загального жовчного протоку (см. першу групу постхолецистектомічному синдрому). Діагностикахолангіогепатіта і панкреатиту грунтується на поєднанні клініко -лабораторних та інструментальних методів (діагностика паренхіматозноїжовтяниці, іноді пункційна біопсія печінки).

Лікування консервативне.

Третю групу складають хворі, у яких холецистектомія виконанане за показаннями або не розпізнає патологія інших органів і систем.

Вона включає різноманітну патологію органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка та ДПК, гастрити, гастродуоденіти, коліти,діафрагмальний грижі та інші) дискінезії жовчних шляхів, а такождіенціфальний синдром, психопатії, істерію, наркоманію, симуляцію.

Профілактика

Відомо, що віддалені результати оперативного лікування бескаменногохолециститу значно гірше, ніж калькульозного. Звичайно, причина поганихрезультатів обумовлена не відсутністю каменів, а тим, що при їхвідсутності часто допускається необгрунтоване видалення жовчного міхура (лямбліоз, опісторхоз, психопатія). Необхідний суворий підхід привизначенні показань до оперативного лікування бескаменного холециститу (сполучнотканинне заміщення стінки міхура, рентгенологічно
"Відключений жечний міхур", гангренозний міхур у людей похилого віку на грунтіатеросклеротичного ураження міхурово артерії).

Однак і при каменях у жовчному міхурі у ряді випадків допускаютьсядіагностичні помилки, коли різноманітна симптоматика з бокуінших органів помилково пояснюється виключно камінням. З появою
УЗД різко збільшилася кількість виявлення камненосітелей, і з цимдоводиться рахуватися.

Щодо камененосійство існують дві протилежні точкизору. Мейо вважав, що "нешкідливі жовчні камені - це міф". Упротилежність йому, Кер не вважав за необхідне оперуватикамненосітелей. За часів Кера не було рентгенологічних методівдіагностики, але він вважав, що, якби камені виявлялися яких-небудьспособом, то різко б зросла кількість непотрібних операцій.

Мабуть, у цьому питанні правильніше займати середню позицію.
Особам, у яких випадково при УЗД виявляються камені в жовчному міхурі,слід рекомендувати негайне звернення до хірурга для вирішення питанняпро оперативне лікування при появі перших клінічних проявівзахворювання.

Клініка, діагностика та лікування в цій групі різноманітні ізалежать від характеру патології.

Четверту групу складають хворі, у яких під часхолецистектомії допущені технічні похибки при виконанні операції.

У більшості випадків інтраопераційні пошкодження елементівгепатодуоденальну зв'язки не входять у поняття ПХС, оскільки вонивиявляються під час операції і в найближчому послеопраціонном періоді
(перетин і перев'язка гепатохоледоха, поранення печінкової артерії іпортальної вени). Власне до ПХС відносяться посттравматичністриктури холедоха, надлишкова кукса протоки міхура, залишок жовчногоміхура. Кількість таких хворих, на щастя, мало, але група особливоприкро, оскільки тут зазвичай чітко проглядається винаоперував хірурга.

Посттравматична стриктура гепатохоледоха може виникати принадмірної тракції протоки міхура під час його перев'язки. При цьомулігатура захоплює стінки загального печінкового та загальної жовчної проток.
Грубе зондування протоки під час холедохотоміі також може бутипричиною посттравматичного стенозу в області великого дуоденальногососочка. Можливо утворення каменя на нитці з нерассасивающегося шовногоматеріалу.

Залишок жовчного міхура. У цьому випадку виконується власне нехолецистектомія, а резекція дна або тіла міхура. Зазвичай резецируютьміхур мало досвідченим хірургом у двох типових ситуаціях: 1) під часекстреної операції, коли є щільна запальна інфільтраціястінок міхура і гепатодуоденальну зв'язки; 2) під час планової операціїпри "зморщене жовчному міхурі". Залишок жовчного міхура єбезсумнівною причиною ПХС, незалежно від того залишені чи ніконкременти. Виникає аналогічна ситуація як після холецістостоміі,після якої, як правило, одужання не наступає.

Довга кукса протоки міхура. Щодо даного станув літературі немає єдиної думки. Рекомендація перетину протоки міхурана відстані О, 5 cм від загального жовчного протоку практично виконуєтьсядалеко не завжди, про що свідчать дані післяопераційниххолеграфій. Але ті ж дослідження показують, що у багатьох носи?? ялиннадлишкової кукси протоки міхура є повне клінічнеодужання. Слід погодитися з думкою В. М. Ситенко і А. І. Нечая:
"Питання про те, чи може надлишкова кукса протоки міхура сама по собізаподіювати будь-які страждання хоча б у частини хворих, залишаєтьсяостаточно не з'ясованим ". На наш погляд, тільки після виключення всіхінших причин ПХС може йти мова про повторної операції з приводу надмірноїкукси протоки міхура. Деякі хірурги говорять про невринома куксипротоки міхура як причину постхолецістоміческого синдрому. Але цітвердження не мають скільки-небудь вагомих підстав.

Профілактика

Велике значення має кваліфікація хірурга; знання анатомії інайбільш частих варіантів взаємин протоків і судинних структургепатодуоденальну зв'язки. Поряд з цим певне значення мають іхарактерологічні особливості хірурга. Практика показує, щоінтраопераційні пошкодження зустрічаються нерідко навіть у технічно добрепідготовлених операторів, якщо вони схильні до невиправданого ризику.
Основне правило: необхідно чітко і не поспішаючи виділяти місце впаданняпротоки міхура в гепатохоледох.

Клініка, діагностика і лікування.

Клінічна картина після холецистектомії здебільшогоістотно не змінюється. Діагностичні прийоми ті ж, що і до операції.
Лікування оперативне.

Короткі зауваження по деяким рідкісним чи суперечливим причин ПХС

Кісти холедоха рідко зустрічається у дорослих захворювання.
Доопераційному і навіть інтеропераціонная діагностика важка, тому вонипроглядаються і виробляється холецистектомія, яка не рятуєхворих від страждань.

Пухлини панкреатодуоденальной зони зустрічаються досить часто.
Трапляється, здебільшого при недостатньому знанні початкових проявівзахворювання, помилкове видалення жовчного міхура (іноді з каменями). УНадалі при прогресуванні пухлинного росту з'ясовується істиннапричина.

підпечінкової абсцес звичайно відноситься до ускладнень ранньогопісляопераційного періоду. У поодиноких випадках можливе виникненнязапального інфільтрату з залученням гепатодуоденальну зв'язки. Уцентрі такого інфільтрату може знаходитися невелика гнійна порожнина.

зрощення і спайки після холецистектомії звичайне явище, особливопісля дренування черевної порожнини. Окремі хірурги вважають їх однією зпричин ПХС. При повторних операціях нам жодного разу не доводилося бачитинепрохідність протоки внаслідок навіть потужних площинних зрощень. Те жсаме можна сказати про запальні гіперплазованих лімфатичнихвузлах, що розташовуються уздовж гепатохоледоха. Лише за метастазуванніракових клітин до цієї групи вузлів виникає непрохідність жовчних шляхів, іне стільки за рахунок їх здавлення, скільки в результаті інфільтративногозростання.

Хронічний дуоденальний стаз, недостатність великогодуоденального сосочка, солярій, дискінезія жовчних шляхів залучаються дляпояснення причин ПХС, однак вагомі