Поперекова область і заочеревинного простору.

заочеревинного простору - це частина порожнини живота що знаходиться міжпарієтальних листком очеревини і стінкою черевної порожнини.

Топографія поперекової області.

Межі поперекової області:

верхня - 12 ребро;

нижня - крила клубових кісток;

зовнішня - вертикальна лінія від кінця 11 ребра до клубової гребеню
(лінія Лесгафта).

Межі заочеревинного простору:

спереду - пристінковий листок серозної оболонки полостті очеревини зщо належать їй органами;

ззаду - задня стінка порожнини живота, частиною якої єпоперекова область.

Шари, що утворюють поперекову область, на поперечному зрізі (ззадунаперед):

1. шкіра (щільна, малорухлива, покрита невеликою кількістю волосся);

2. підшкірно-жирова клітковина;

3. поверхнева фасція;

4. попереково-сідничний жирова подушка (знаходиться тільки в нижньому відділі поперекової області);

5. власна фасція;

6. поверхневий листок fascia toracolumbalis;

7. М'язи поперекового відділу:

а. Медіальна група м'язів: m. erector spinae, з покриває її зсередини глибоким листком fascia toracolumbalis; кпереди від глибокого листка fascia toracolumbalis розташовуються m. quadratus lumborum і m. psoas major;

б. Латеральна група м'язів: m. latissimus dorsi, m. obliquus abdominis externus - поверхневий шар м'язів, m. obliquus abdominis internus, m. serratus posterior inferior - глибокий шар м'язів.

Позаду всіх м'язів латеральної групи проходить апоневроз поперечної м'язи живота, який є продовження глибокого листка fascia toracolumbalis;

8. fascia endoabdominalis, що вистилає зсередини m. quadratus lumborum і m. psoas major;

9. позадібрюшінная клітковина - textus cellulosus retroperitonealis;

10. fascia retrorenalis;

11. паранефрон - поширюється на сечоводи - paraureterici і наднирники;

12. fascia prerenalis;

13. paracolon - між fascia Toldti і fascia prerenalis;

14. фасція Тольдта - тонка, дозволяє при необхідності легко отсепоровать задню поверхню висхідної і спадної ободової кишки від заочеревинній клітковини.

Слабкі місця поперекової області:

1. Поперековий трикутник (трикутник Петі), утворюється в місці розбіжності країв найширшої м'язи спини і зовнішньої косою м'язи живота. Межі трикутника:

медіальна - найширша м'яз спини;

латеральна - зовнішня косий м'яз живота;

нижня - клубова кістка;

дно трикутника - внутрішня косий м'яз живота.

Практичне значення трикутника полягає в тому, що сюди можутьпроникати гнійники заочеревинній клітковини і дуже рідко в цьому місці виходятьпоперекові грижі.

2. Spatium lumbale - трикутник або ромб Лесгафта-Грюмвельда, утворюється між верхнім краєм внутрішньої косою м'язи живота і нижнім краєм задньо-нижній зубчастої м'язи. Кордони:

верхня - нижній край зубчастої м'язи (іноді в освіті верхнього краю бере участь XII ребро, тоді простір має форму ромба);

нижня - задній край внутрішньої косою м'язи живота;

медіальна - латеральний край розгинача спини;

дно - апоневроз поперечної м'язи живота;

У трикутник Лесгафта-Грюнфельда нерідко виходять гнійники заочеревиннійклітковини, чому сприяє отвір у апоневрозу поперечної м'язи животачерез яке проходять подреберние судини і нерв.

У заочеревинній клітковині розташовуються наступні органи: нирки,сечоводи, підшлункова залоза, надниркових залоз, а також великі судини:аорта, нижня порожниста вена, загальні клубові артерії;

Брунька.

Нирки розташовуються в поперекової області, з боків від хребта нарівні XII грудного хребця і I-II поперекових, причому ліва досягає XIхребця. Функція нирки - регуляція гомеостазу організму. Брунька оточенатрьома оболонками: фіброзна капсула (щільно прилягає до паренхімі нирки),паранефрон (клітковина), зовнішня капсула нирки (утворена заочеревиннійфасцією.

Аномалії розвитку нирок і сечоводу.

1. Аплазія нирок (агенезія) - вроджена відсутність однієї нирки.
Діагносціруется від атрофії нирки за допомогою хромоцистоскопія, УЗД нирок, радіоізотопного дослідження, скенірованія. Основний показник Гетодов трикутник, який утворений двома сечоводу і сечівником, якщо є тільки половина цього трикутника то це говорить про агенезії і отже не можна видаляти другу нирку.

2. Вроджена дистрофія - вроджена знаходження бруньки на рівні тазу. Для діагносцірованія від нефроптоз використовують реновазографію - при птоз судини довгі, а при вродженої дистрофії - короткі.

3. Підковоподібна нирка - нирки зростаються нижніми полюсами. Чи підлягає хірургічного втручання, але якщо у нирок загальна балія або сечоводи, то в цьому випадку підковоподібна нирка не підлягає операції.

4. Природжений полікістоз - нирка містить безліч дрібних кіст, що утворюються внаслідок несрастанія секреторного відділу нефрона з екскреторних. Незабаром після народження розвивається важка ниркова недостатність і смертність становить 70%. Можливо операційне втручання - прокол і спорожнення кіст з депресією нирки.

5. Вроджена розширення сечоводу - за рахунок нервово-м'язового недорозвитку, у верхній частині - мегалоуретер.

Аномалії розвитку судин заочеревинного простору.

1. Вроджена аневризма ниркової артерії. Розвивається фібромускулярний стеноз, потрібне оперативне втручання.

2. Аномалії вен, у вигляді навколишніх аорту сплетінь спереду і ззаду, варіант впадання лівої ниркової вени в загальну подвздошную або позадіаортальное розташування ниркової вени.

паранефральній блокада за Вишневським.

Показання:

1. ниркова та печінкова кольки;

2. динамічна кишкова непрохідність;

3. шок;

4. перитоніт;

5. панкреатит;

6. облітеруючий ендартеріїт (за рахунок блокади шокогенних зон);

Протипоказання:

1. Непереносимість новокаїну;

2. Захворювання серцево-судинної системи (через підвищення тиску в паранефроне стискаються ниркові артерії, що викликає підвищення артеріального тиску).

Техніка операції: в кут утворений 12 ребром і m. erector spinae вводятьголку, як тільки голка потрапляє в принирковий клітковину втрачаєтьсяопір при її введенні і не буде зворотного струму рідини. Далічерез голку закачують 60-80 мл 0,25% розчину новокаїну.

Операції на нирках.

Оперативні доступи при операціях на органах заочеревинногопростору:

1) За Федорову - від краю m. erector spinae на рівні XII ребра, розріз йде навскоси вниз, а потім паралельно реберної дузі до краю прямого м'яза живота на рівні пупка. Цей доступ є черезбрюшінним і використовується при коливальних травмах нирки, органів черевної порожнини і опущенні нирки. Недоліки: не можна використовувати при гнійних процесах, тому що при дренуванні гній потрапляє в черевну порожнину; можливо перетин міжреберних нервів і судин, що призведе до гіпотрофії м'язів передньої черевної стінки.

2) За Бергманн - Ізраель - по бісектрисі кута між XII ребром і m. erector spinae, косо вниз і вперед до передньої пахвовій лінії на 3 -

4 см вище передньо-верхньої ості клубової кістки і якщо необхідно оголити сечоводи розріз продовжують вперед паралельно пахової зв'язці. Переваги: широта доступу, можливість роботи на сечоводі, внебрюшінний доступ, хороші умови дренування, збереження подреберних і клубово-поперекових нервів.

Знеболювання при операціях на заочеревинному просторі:ендотрахеальний наркоз, паранефральній блокада, перидуральна анестезія.
Вибір анестезії залежить від стану пацієнта.

1. Нефректомія - видалення нирки.

Показання:

1) вогнепальні поранення з розтрощенням;

2) закриті ушкодження (розриви з больім пошкодженням);

3) нирково-кам'яна хвороба з кальцифікації і піелонефрозом;

4) гідронефроз;

5) туберкульоз нирки.

Протипоказання: відсутність другої нирки, підковоподібна нирка,хронічна ниркова недостатність другу нирки III ступеня.

Техніка операції:

Після виконання розрізу виділяють нирку з жирової капсули (спочаткузадню поверхню, потім нижній полюс, передню поверхню і в кінціверхній полюс) і перев'язують і перетинають сечоводи: виділивши сечовіднакладають на нього дві міцні кетгутовие лігатури і перетинають його міжними, кукси сечоводу обробляють йодом. Далі приступають до перетинусудин: голкою Дешана підводять під кожен з сусідів по дві кетгутовиелігатури на відстані 1 см одна від одної і міцно зав'язують спочаткуартерію, а потім вену хірургічним вузлом, не відрізаючи решт лігатур,накладають на обидва судини ближче до воріт нирки затискач Федорова і судиннийзажим, кожен з судин перетинають між зажимами і якщо судини виявилисязав'язаними надійно зажим видаляють, а потім відрізають кінці лігатур і видаляютьнирку. Після видалення можна накласти ще одну спільну лігатуру або роздільніз прошиванням тканин.

2. Нефротомії.

Показання: фурункул нирки або витягання каменів. Техніка операції:роблять розріз по Бергманн-Ізраель, асистент затискає пальцями нирковуніжку, виділяють нирку з ниркового ложа, вздовж латерального краю ниркирозсікають нирку протягом 1,5-2 см витягують камінь або січутьфурункул, відпускають ніжку і тут же накладають кілька матрацових абовузлових швом хромованою кетгутовой ниткою. Шви не повинні проникати втканина паренхіми глибше ніж на 1 см. нирку укладають на місце і зашиваютьрану.

3. Нефростомія - накладення ниркового свища.

Показання: пієлонефрит, карбункул нирки. Техніка операції: післяоголення нирки, розсікають фіброзну капсулу, краї якої підшиваютьвузловими швами до країв нирки. На голому ділянці розсікають паренхіму домиски та в отвір вводять дренаж, що фіксують кетгутовимі швами дофіброзної капсули нирки. Дренаж виводять через задній кут рани.

4. Піелотомія - розсічення балії для витягання каменів (головним чиномкорраловідних).

Показання: сечові камені, чужорідні тіла розташовані в мисці.
Техніка операції: розрізом по Бергманн-Ізраель оголюють нирку, виділяютьнирку з ложа і на задню стінку миски НЕ прошиваючи її наскрізьнакладають два шовкові держалкі, між якими балії розсікають всторону сечоводу і в бік нирки. Краї розрізу розсовують маленькимитупими гачками лопатками і витягають карцангом з миски камінь. Ранузашивають хромованим кетгут на круглій голці і лінію шва зміцнюютьпідшивки жирової тканини. Обов'язково ставлять дренаж, тому що в перші дніпісля операції через шов буде просочуватися сеча.

Список літератури.

1. Г.Е. Островерхов та ін Оперативна хірургія та топографічна анатомія. Курськ, 1995 р.

2. Янсон Роберт М. Хірургія. Що і навіщо робить хірург: докладний опис 73 операцій. Мінськ, 1998 р.

3. І.М. Матяшин, А.М. Глузман, Довідник хірургічних операцій.

Київ, 1979 р.