Р. Пауелс, П. Д. Снешалл «Практичний підхід до астми»

БА - стан, хар-ся поширеним звуженням бронхів, ступіньякого змінюється за короткі періоди часу або спонтанно, абовнаслідок лікування і не пов'язане із захворюваннями серцево-судинної системи
(симпозіум з БА, 1959).

Гарні діагностичні ознаки БА - нічні/ранкові хрипи, хрипипісля фізичного навантаження.

Не всі хворі важкою астмою отримують адекватну терапію. Астмавважається важкою, якщо вона істотно обмежує життєву активністьхворого.

БА у дітей до двох років протікає під маскою бронхіоліту (тахіпное,хрипи, гіпоксія). При бронхіоліті немає ефекту від прийому бронходилататорів.

Прогноз при БА залежить не від симптомів, а від ступеня вираженостіобструкції, а значить, необхідно об'єктивне визначення ступенябронхіальної обструкції.

Патологічна анатомія: епітелій позбавлений вій, базальна мембранапотовщена, підслизовий шар інфільтрований еозинофілами, огрядними клітинами,гладком'язових шар потовщений, гіпертрофовано слизові залози.

Патологічна фізіологія: скорочення гладеньких м'язів бронха, набряк,гіперемія, клітинна інфільтрація стінки, скупчення густого в'язкого секретув просвіті бронха.

Неспецифічна гіперреактивність бронха - універсальна ознака астмиі відіграє важливу роль у патофізіологічних механізми цього стану.
Гіперреактивність бронхів - властивість дихальних шляхів відповідатибронхоспастичні реакції на широкий спектр неспецифічних стимулів
(характерно для БА, але зустрічається при ряді інших станів). Найбільшчаста причина неспецифічного подразнення бронхів - фізичне навантаження.
Важливо розрізняти гіперреактивність бронхів як неспецифічний феномен, іалергічну гіперреактивність. За наявності неспецифічноїгіперреактивності більш чітко виражений і відповідь на вплив алергену.
Широту відповіді на антиген можна передбачити, якщо знати рівеньнеспецифічної реактивності, ступінь алергічної сенсибілізації, дозуантигену. У той же час, наявність алергічних реакцій може збільшуватиступінь неспецифічної гіперреактивності бронхів. При наявності інфекції вбронхах виділяються медіатори запалення. У людей з бронхіальною астмою, а,отже, з підвищеною реактивністю бронхів, слідом за цимрозвивається бронхоспазм. Гіперреактивність бронхів є наслідкомдії сукупності факторів.

У 1 - 2% хворих БА зустрічається бронхолегеневої аспергільоз та наявністьалергії до цього грибу. Дуже важливо діагностувати аспергільоз, тому щозагострення його ушкоджують бронхи, після загострення виникають центральнібронхоектази. Напади БА при аспергільозі добре купируются стероїдами, вмокроті виявляються нитки гриба, шкірні проби з його антигеномпозитивні.

Тригерні механізми астми - фактори, обтяжливі протягом БА.

Неспецифічні тригерні чинники: фізичне навантаження, атмосфернийзабруднення, інфекція, лікарські препарати (бета-блокатори,холінергічну засоби), психоемоційні навантаження.

Специфічні тригерні чинники: харчова алергія, лікарськаалергія, і т. д.

Діагностика астми. Діагноз астми ставиться на підставі анамнезу,об'єктивних даних і спеціальних тестів.

Велике значення має вказівка в анамнезі на наявність здавлення вгрудях, задишки і хрипів, що виникають у будь-який час доби. Також можутьспостерігатися реакції на неспецифічні стимули, реакції у відповідь на контактз яким-небудь алергеном. У деяких хворих, особливо у дітей,домінуючим симптомом є кашель. Важливо з'ясувати, чи проводилосяраніше лікування, якими препаратами, з яким ефектом.

Результати обстеження залежать від клінічної ситуації. Якщо під часогляду хворий відчуває себе добре, можна не виявити ніяких відхиленьвід норми. Під час нападу хворий сидить прямо, часто можна побачитиціаноз, тахіпное, залучення допоміжних м'язів в акт дихання, пульсприскорений, в легенях перкуторно - звук з коробочним відтінком, аускультативно --ослаблене дихання, подовжений видих, сухі свистячі хрипи.

Спеціальні тести застосовуються:

1. для діагностики захворювання. Додатково до пікфлоуметріі можна оцінити ФВД, у тому числі ОФВ1, легеневі обсяги, побудова кривої потік-об'єм. При БА виявляються порушення по обструктивному типу.

2. Для оцінки ступеня тяжкості астми.

3. Для оцінки ефективності лікування (для пп. 2 і 3 застосовують також

ФВД).

Спеціальні тести.

1. пікфлоуметрія. з його допомогою здійснюється постійний моніторинг стану хворого. Техніка вимірювання пікової швидкості видиху проста, і кожен пацієнт, починаючи із 4 - 5-річного віку в змозі проводити цю процедуру в домашніх умовах. Діти проводять пік-флоу за допомогою дорослих. Проба проводиться стоячи.

Пацієнт максимально можливо вдихає носом і, затиснувши мундштук приладу губами і зубами, максимально швидко через відсутність. Після триразового вимірювання записується кращий результат. Проба проводиться вранці і ввечері, через 12 годин. Результати, а також застосовується в даний момент лікування, відображаються в спеціальному графіку. За допомогою нього і пацієнтові, і його лікаря легше оцінити адекватність терапії, припустити або відкинути діагноз БА.

2. Спірометрія. Використовуються параметри - ОФВ1, ФЖЕЛ.

3. Петля потік-об'єм. Хворий робить максимальний вдих і видихає максимально швидко до остаточного обсягу. Побудована за отриманими даними крива має важливе діагностичне значення.

4. Плетизмографа. Дозволяє безпосередньо визначити опір у дихальних шляхах і легеневі обсяги.

5. Легеневі обсяги. Обструкція призводить до збільшення дихальних об'ємів.

6. Гази артеріальної крові. Важливо тільки при важкій астмі.

7. Рентгенографія грудної клітини.

8. Визначення алергологічного статусу. Проводяться шкірні скаріфікаціонние проби, визначення IgE-специфічних антитіл, провокація антигеном (для діагностики професійної астми), визначення неспецифічної гіперреактивності

Лікування БА.

Основна мета лікування - відновити нормальну дихальну функцію. < br>Переважно введення препаратів шляхом інгаляцій (нижче доза, кращевсмоктуються).

Інгаляції проводяться за допомогою дозованих інгаляторів, спейсерів
(подовжуючих трубок, грушовидних), порошкових інгаляторів (спінхалеров),небулайзера.

Симпатоміметичні кошти. Стимулюють бета-два-рецепторибронхіального дерева, викликаючи тим самим бронходилатації, відновлюютьстандартний мукоциліарний кліренс. Застосування: невідкладна терапія нападів,блокування ранньої реакції бронхів. При купировании нападів максимальнадобова доза становить 6 - 8 інгаляцій. Побічні ефекти: м'язовийтремор, неспокій, тахікардія - при застосуванні неселективних бета -агоністів.

Ксантини. Надають релаксуючу дію на бронхи, блокуютьпізню реакцію. Нормалізують мукоциліарний кліренс, відновлюютьпроникність мікросудин слизової бронхів і тим самим зменшують набряк.
Побічні ефекти: нудота, блювання, дратівливість, безсоння, гарячка,гіперглікемія, гіпотензія, серцеві аритмії, судоми, порушення мозковихфункцій. Вживання: доцільно починати застосування цих препаратів зсубоптимального дози, доводячи її (за необхідності) до нормальної за 1 - 2тижні. Доза препарату повинна бути ЗНИЖЕНО:

- при захворюваннях печінки;

- при правошлуночковою недостатності;

- при вірусних інфекціях з лихоманкою;

- при застосуванні пропранололу;

- під час прийому еритроміцину;

- при застосуванні алопуринолу у високих дозах;

- при прийомі циметидину. < p> Доза препарату повинна бути підвищена:

- у дітей (не в неонатальному періоді);

- у тих, що палять (цигарки, марихуана);

- дієта з підвищеним вмістом білків і зниженим - вуглеводів;

- при прийомі фенобарбіталу;

- при застосуванні фенотіоіна.

При тривалій терапії застосовують препарати тривалої дії.
Початкова доза для дітей старше року становить 4 мг/кг, поступоводоводиться до 10 мг/кг. Новонароджені: 5,0 + (0,2 * вік у тижнях)мг/кг на добу.

Антихолінергічні кошти. Блокатори ацетилхолінових рецепторів.
Побічні ефекти: сухість слизової оболонки рота, порушення зору,затримка сечі, тахікардія; при інгаляційному введенні - неприємний смак уроті. Застосування: 60 - 80 мкг іпратропіума броміду інгаляційної.

Інта. Протизапальний нестероїдний препарат. Пригнічуєактивність тучних клітин. Побічні ефекти: подразнення слизової глоткипри вдиханні порошку. Застосування: призначають 4 рази на добу. Через 3 тижніоцінюють ефективність лікування. Необхідно пам'ятати, що на початку лікуванняможе бути кашльовий і слабка бронхоконстрікторная реакція. Якщо через тритижня є недостатня ефективність препарату, дозу можна збільшити.
Якщо немає ефекту і від підвищеної дози, то необхідно призначити іншийпрепарат. Зі зменшенням симптомів дозу підтримують 2 - 3 місяці, а потімпоступово знижують протягом 3 місяців.

Тайлед. Пригнічує активність медіаторів запалення. Призначають 2інгаляції 2 рази на добу. Не рекомендується дітям, вагітним та жінкам, що годуютьжінкам.

Кетотифен. Антигістамінні засоби. Приймається всередину. Побічніефекти: седативну дію, стимуляція апетиту. Застосування: для дітей до
5 років терапевтична доза становить 0,5 мг 2 рази на добу, після 5 років -
1 мг 2 рази на добу. Ефект оцінюється протягом 6 тижнів.

Кортикостероїди. Мають найбільш сильним протизапальноюдією. Побічні ефекти: частіше виникають при застосуванні системнихглюкокортикоїдів в дозі більше 10 мг:

- остеопороз

- асептичний некроз

- церебральна атрофія

- депресія, лабільність, тривожність

- субкапсулярна катаракта

- гіперліпідемія

- ожиріння

- перерозподіл жиру

- уповільнення росту у дітей

- вторинна аменорея

- пригнічення функції надниркових залоз

- уповільнення загоєння ран

- шкірний атрофія і вугри

- підшкірні геморагії

- підвищена частота інфекцій та реактивація туберкульозу

- затримка рідини і гіпокалійеміческій алкалоз

- діабет

- гіпертензія

- міопатія

- глаукома

- панкреатит

- виразкова хвороба, ЖКК.

Інгаляційні кортикостероїди. Середня доза беклометазону - 2 - 4інгаляції по 50 мкг. Терапія високими дозами ІКС може призвести до зниженнядоз системних ГК. Початкова доза ІКС повинна бути високою з подальшимзниженням, ІКС призначають перед скасуванням системних ГК, ІКС застосовуютьсяодноразово вранці. При переході на ІКС з терапії системними ГК може бутисиндром відміни, загострюватися інші алергічні захворювання. Побічніефекти: осиплість голосу, кандидоз порожнини рота.

Терапія системними ГК. Призначаються 1 раз на день або через день 8ранку, приймаються після їжі, преднізолон і метилпреднізолон можутьзастосуються через день. При загостренні, слабко піддається лікуваннюнестероїдними засобами, терапію проводять коротким курсом. Побічніефекти короткого курсу: при тривалості лікування до 1 місяцянадниркова функція пригнічується слабо, відновлюється через 1 - 2дня. Може бути збільшення ваги через стимуляції апетиту.

Необхідність тривалої терапії ГК перорального застосуваннягрунтується на:

1. частоті госпіталізацій з приводу БА

2. частоті важких нападів

3. частоті лікарняних листів та пропусків занять в школі

4. наявності і ступеня обмеження денної активності

5. значенні пік-флоу менше 40%

6. частоті коротких курсів ГК

7. Максимальна кількість інших протиастматичних препаратів

8. звикання і надмірному користуванні дозованими інгаляторами.

Можливий прийом системних ГК у подвійній дозі через день.

Загострення БА. Клінічна оцінка тяжкості нападу БА:

1А - дихання утруднене, життєдіяльність не обмежена.

1В - порушення нормальної денної активності. Часто порушується сон.

2А - не може виконувати денну роботу, вважає за краще знаходиться вліжку

2В - лежить, встає з працею, пульс 120 уд/хв

3 - прив'язаний до ліжка, пульс більше 120 уд/хв, сон неможливий,інгаляції неефективні

4 - лежить без руху, знесилений.

За даними пік-флоу, про важкому приступі свідчить зниження ПОСменше 50%, добова варіабельність складає більше 20%.

Легкий приступ: клінічна ступінь 1А і 1В, ні серцево-судиннихпорушень, пік-флоу не менше 50%.

Важкий приступ: клінічна ступінь 2 і більше, недостатній відповідь набронходилататори, пульс більше 120 уд/хв, залучення допоміжноїмускулатури в акт дихання, пік-флоу менше 50%.

Лікування приступу БА. Легкий приступ:

Інгаляція симпатоміметики (можна в комбінації з холінолітики)

Хворі що не отримували теофілін хворі, які одержували регулярно

Теофілін

6 мг/кг амінофіліном в/в симпатоміметики п/к

симпатоміметики п/к

Важкий напад: при неефективності описаного лікування показанопарентеральне введення стероїдів (в/в або в/м метилпреднізолон 40 мг або
200 мг гідрокортизону); 3 - 5 мг сальбутамолу через небулайзер. В/всальбутамол запроваджується в дозі 100 - 125 мг за 5 хвилин.

Абсолютні показання до госпіталізації:

1. ступінь 2В, 3, 4 незалежно від відповіді на терапію

2. значення пік-флоу менш 150 л/хв або менше 30% від норми

3. пік-флоу після бронхолітиків - менш 200 л/хв.

Лікування тяжкого нападу у відділенні інтенсивної терапії:

1. зволожений 40 - 60% кисень

2. швидка оцінка стану

3. інгаляції високих доз симпатоміметиків через небулайзер з киснем

4. в/в - гідрокортизон 8 мг/кг

5. пік-флоу через 20 - 30 хв після інгаляції симпатоміметики. Якщо

ПОС збільшилася менше ніж на 20%, то вводять амінофілін (6 мг/кг) протягом 20 хв, сальбутамол/тербуталін 5 - 10 мг/кг/год в/в. < p> 6. гази артеріальної крові

7. рентгенограма грудної клітки

8. не призначати седативних засобів !!!

Абсолютні показання для госпіталізації у відділення ІТ:

1. пік-флоу до лікування менш 25% від належного

2. тяжкість нападу 2В, 3, 4

3. після лікування пік-флоу менше 30% від належного

4. після лікування рСО2 більше 43 мм рт. ст., рО2 менше 60 мм рт. ст.

5. легеневі ускладнення (пневмоторакс).

Госпітальній лікування важкого приступу:

1. кисень

2. стероїди (гідрокортизон в перші 24 години - 200 мг, у дітей - 8 мг/кг в три прийоми)

3. бронходилататори в/в з поступовим переходом на інгаляційні

4. в/в 5% розчин глюкози з розрахунку у дітей 50 мл/кг.

Підтримуюча терапія.

1. хворому з рідкими загостреннями не потрібна підтримуюча терапія;

2. необхідно перевіряти функції зовнішнього дихання навіть при відсутності скарг;

3. необхідна регулярна пікфлоуметрія;

4. часті симптоми (частіше 1 рази на тиждень) вимагають підтримуючої терапії; хворому радять, по можливості уникати контакту з алергенами,призначають протизапальну терапію, призначають інгаляції бронхолітиків,пояснюючи, що останні використовуються при необхідності. Необхідноконтролювати правильність виконання інгаляцій хворим. У наступнівізити до лікаря оцінюється ефективність призначеного лікування, проводитьсякорекція терапії.

У період початкової терапії необхідно усунути симптоми інормалізувати функції легень. Коли це досягнуто, лікування не змінюють впротягом 3 місяців. При нормальному самопочутті в 3 етапи зменшують обсягтерапії. За один крок зменшують дозу одного препарату. Якщо симптоми нез'являються, роблять другий крок. При появі симптомів слід повернутися допопереднього лікування.