Премедикація

Список літератури:

1. Под ред. А. А. Бунатяна «Керівництво по анестезіології» М. Медицина,

1997
2. Харкевич Д. А. «Фармакологія» М. Медицина, 1987
3. Гологорскій В. А. «Довідник з анестезіології та реаніматології»

М. Медицина, 1982
4. Рябов Г. А. та ін «Екстрена анестезіологія» М. Медицина, 1983

Під премедикацією розуміють безпосередню медикаментозну підготовку дозагальної анестезії, має на кілька найважливіших завдань: 1)запобігання передопераційного операційного стресу; 2) досягненнянейровегетативной стабілізації; 3) зниження реакції на зовнішніподразники; 4) зменшення секреції залоз; 5) створення оптимальнихумов для прояву дії загальних анестетиків; 6) профілактикаалергічних реакцій у відповідь на застосування в процесі анестезіїмедикаментів і інфузійних середовищ.

Основу премедикації складає надійний захист хворого відпередопераційного емоційного стресу, неминучим наслідком якогоє комплекс соматовегетативних розладів, іменованих «церебро -вісцеральний синдром емоційного стресу »(Судаков К.В., 1981р.):активація симпатико-адреналової і гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковоїсистем, гіпердинамічні реакції кровообігу, активація дихання ірізних видів метаболізму, особливо вуглеводного.

При надходженні в операційну хворого з неефективноюпремедикацією або без неї набдюдаются емоційне збудження,утрудняє нормальний контакт і маніпуляції з хворим, підвищенареакція на зовнішні подразники, в звичайних умовах перенесення хворимспокійно (венепункції та ін), збільшення артеріального тиску ічастоти серцевих скорочень, підвищення пітливості, труднощі досягненнястабільною анестезії, незважаючи на підвищення витрати загальних анестетиків. Уцьому стані, особливо у хворих на тяжкі серцево-судиннимизахворюваннями, діабетом, можливі зриви з розвитком стресорні серцево -судинних реакцій (важко купіруемая артеріальна гіпертензія,тахіаритмія, ішемія міокарда), стресорні гіперглікемії.

Для оцінки ефекту премедикації в практичній роботі орієнтуютьсяперш за все на психоемоційний стан хворого (наявність абовідсутність підвищеній збудливості, негативних емоційних реакцій,страху), клінічні та вегетативні показники емоційного стресу
(рівень артеріального тиску і частоти серцевих скорочень, колір івологість шкірних покривів). Артеріальна гіпертензія, тахікардія,екстрасистолія, гіперемія шкіри обличчя, підвищена пітливість, вказують нанеусунуті емоційну реакцію і, отже, на неефективністьпремедикації.

Заходи щодо усунення передопераційного емоційногонапруги слід починати не в день операції, а принаймнінапередодні. Хворих з важкою супутньою патологією та загрозою розвиткустресорні серцево-судинних порушень доцільно переводити намалі підтримуючі дози транквілізаторів за кілька днів дооперації, а іноді й на весь період передопераційного обстеження.

Для забезпечення зазначених вище основних компонентів премедикації ванестезіології застосовують кілька груп фармакологічних засобів:снодійні (барбітурати, бензодіазепіни), психотропні засоби
(транквілізатори бензодиазепинового низки, нейролептики фенотіазинового ібутірофенонового ряду), наркотичні анальгетики, холіноблокуючі іантигістамінні засоби.

Снодійні засоби. Барбітурати тривалої дії єкласичними представниками снодійних. Вони чинять седативну,снодійне і протисудомну дію і не володіють аналгетичнимивластивостями. Барбітурати руйнуються в печінці і виводяться нирками,тому при порушенні функції паренхіматозних органів дію їхпосилюється і удлінняется. У таких випадках барбітурати краще незастосовувати, враховуючи, що проведення надалі загальної анестезії таможлива гемотрансфузія з'являться додатковим навантаженням на печінку інирки. У схемі премедикації барбітурові снодійні застосовують в нічнапередодні операції найчастіше в поєднанні з транквілізатором, що прискорюєі посилює наступ їх седативного і снодійного ефекту. Найчастішевсього призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 0,1-0,15 г (2 мг/кг),етамінал-натрій в дозі 0,1-0,15 г (2 мг/кг), Амітана-натрій в дозі 0,15 -
0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбітал і етамінал-натрій відносяться добарбітуратів тривалої дії, що дозволяє досягти спокійного сну вПротягом усієї ночі напередодні операції.

Снодійні бензодиазепинового ряду - еуноктін (радедорм, Нозепам),оксазепам (тазепам, Нозепам) за властивостями схожі з диазепамом, аледіють м'якше, викликаючи заспокоєння і поглиблюючи фізіологічний сон.
Напередодні операції хворий приймає ці препарати всередину за 30 хвилин досну в поєднанні з барбітурові снодійним або в чистому вигляді (10-15 мг).
Вони забезпечують спокійне засинання, але без поєднання з барбітуровіснодійним не гарантують сон до ранку.

Психотропні засоби. Застосовувані для премедикації психотропніпрепарати включають дві основні групи речовин: транквілізаторибензодиазепинового ряду і нейролептики фенотіазинового ібутірофенонового ряду.

Транквілізатори-бензодіазепіни - діазепам, феназепам та ін --справляютьседативну, снодійне, анксіолітичну, протисудомну,гіпнотичний і амнезіческое дію, усувають тривогу і вегетативнідисфункції, посилюють вплив наркотичних, снодійних та іншихдепримуючих речовин, підвищують стійкість до болю, викликають помірнерозслаблення м'язів центрального походження (Беляков В.А., 1980 р.,
Харкевич Д.А., 1987 р.). Настільки широкий спектр властивостей транквілізаторівпов'язаний з впливом на багато освіти ЦНС: лімбічні структури,гіпоталамус, кору головного мозку, полісінаптіческіе спинальніструктури. Дія бензодіазепінів опосередковується через специфічнірецептори (Харкевич Д.А., 1987 р., Braestrup C., Squires RF, 1978 р.,тощо), а в механізмі дії істотну роль відіграє посилення ГАМК -ергіческого гальмування, що може лежати в основі больовийчутливості під впливом транквілізаторів. Аналгетичний ефектбензодіазепінів в премедікаціонних дозах підтверджений при сенсометріі
(Дарбінян Т.М. та ін, 1980; Осипова М.А. та ін; 1984).

Важливими елементами фармакокінетики бензодіазепінів єповторне підвищення їх концентрації в плазмі і розвиток сонливостічерез 6-8 годин після прийому їх всередину або парентерально введення,що є наслідком виділення речовини з печінки з жовчю в кишечникі повторного надходження його в кров (Larsen R., 1985). Поряд зтривалим періодом біотрансформації (період напіврозпаду діазепаму 21-37годин, його метаболітів 3-4 доби) це слід враховувати впісляопераційному періоді, обережно призначаючи наркотичні анальгетики,що відрізняються потужним взаємним потенціюванням з бензодіазепінами.
Елімінація бензодіазепінів навіть в екстремально високих дозах (суїцид)відбувається в такі ж терміни, як і в терапевтичних, що пов'язують задаптацією або толерантністю до них. Органоспецифічних зміні піддією діазепаму не виявлено, тому в багатьох країнах його застосовуютьдля премедикації і анестезії у великих сумарних дозах (понад 1 мг/кг).

Унікальні властивості бензодіазепінів роблять їх незамінним, провіднимзасобом безпосередньої підготовки хворих до загальної анестезії,оперативному або діагностичному втручання. Особливо збудливимхворим індивідуально підбирають дози транквілізаторів (діазепам у дозі
10-15 мг на добу, Нозепам 15-20 мг на добу, фенозепам 1,5-2,0 мг надобу), що знімають занепокоєння, страх і небажані серцево -судинні реакції. Обов'язковою умовою повного антістрессорногоефекту є призначення транквілізатора увечері напередодні операції, апотім двічі вранці - відразу після пробудження (в 6-7 годин) і за 40-45хвилин до початку загальної анестезії. Транквілізатори, які є основоюсучасної преднаркозной підготовки, можуть бути і єдинимзасобом премедикації (Дарбінян Т.М. та ін, 1982), але найчастіше застосовуютьсяв комбінації з іншими компонентами.

нейролептичні засоби, що застосовуються для премедикації включаютьпохідні фенотіазину і бутирофенони (так звані великітранквілізатори), що надають антипсихотичний вплив на відміну відтранквілізаторів, що дають тільки псіхоседатівний ефект (Харкевич Д.А.,
1987).

Фенотіазини (аміназін, левомепромазин) надають вираженезаспокійливу (у тому числі при психозах), протиблювальний, гіпотензивнувплив, підсилюють ефект наркотичних анальгетиків і загальниханестетиків. Ці властивості фенотіазинів пов'язані з пригніченням нимиретикулярної формації та адренорецепторів мозку. Найбільш сильнийпредставник фенотіазинового ряду - аміназін, який у зв'язку з різкимадренолітичний дією і небезпекою гіпотензії все рідшевикористовують для премедикації. Найбільш широко застосовуються компонентомпремедикації з препаратів цієї групи є діпразін (піпольфен),який при помірному псіхоседатівном дії дає вираженийантигістамінний ефект. Діпразін (піпольфен) застосовується, як іаміназін, в дозі 0,7-0,8 мг/кг внутрішньом'язово (підшкірне введенняболісно) за 40 хвилин до загальної анестезії.

Похідне бутирофенони дроперидол (дегідробензперідол) викликаєтак званий нейролептичний синдром, який характеризується повнимемоційним спокоєм, відсутністю активних рухів, байдужістю доподій, що відбувалися, вегетативної стабілізацією. Дроперидол надаєтакож помірне альфа-адреноблокуючу і бета-адреностімулірующеедію (тенденція до артеріальної гіпотензії і збільшення частотисерцевих скорочень), дає чіткий антиаритмічний ефект іздатний захистити міокард від викликаються катехоламінів аритмій (Кузин
М.І., 1976). Механізм центральної дії дроперидола пов'язаний згальмуванням перенесення збудження в дофамін-, серотонін-і ГАМК -ергіческіх синапсах стовбура мозку, лімбічної системи і гіпоталамуса.
Як психотропний засіб в аспекті премедикації дроперидол значнопоступається диазепамом, оскільки, незважаючи на клінічно вираженутранквілізацію і вегетативну стабілізацію, нерідко викликає психічнийдискомфорт, внутрішній неспокій, роздратованість, поганий настрій,некомунікабельність. Ці явища чітко виражені у 2% хворих
(іноді аж до відмови від операції), а в стертою формі спостерігаєтьсязначно частіше. Можливими ефектами дроперидола можуть бутиартеріальна гіпотензія (особливо у хворих з гіповолемією) іекстрапірамідні дискінезії. Дроперидол не дає анальгетічеськогоефекту, хоча й трохи підсилює аналгетичну дію фентанілу,тобто в цьому відношенні також поступається седуксену, який виявляє властивостінеспецифічного анальгетика. У зв'язку з викладеним дроперидол навряд чиможна розглядати як оптимальне психотропний засіб дляпремедикації, але при поєднанні з транквілізатором він може бути гарнимдодатковим компонентом для досягнення вегетативної стабілізації
(запобігання артеріальної гіпертензії та аритмій). Псіходіслептіческіеявища при поєднанні нейролептика з транквілізатором не спостерігається.

Антигістамінні засоби. Блокують рецептори, чутливі догістаміну, не впливаючи на синтез і виділення вільного гістаміну [Харкевич
Д.А., 1987].

За механізмом дії антигістамінні засоби поділяються нащо блокують Н1-і Н2-рецептори. Порушення гістаміном Н1-рецепторівпризводить до підвищення тонусу гладких м'язів, кишечнику, бронхів і матки. Н2 -рецептори беруть участь у регуляції діяльності серця і секреторноюактивності шлунка.

Для премедикації частіше застосовуються блокатори гістамінових Н1 -рецепторів: димедрол, супрастин, діпразін. Вони є специфічнимиантагоністами гістаміну, мають протиалергічними, седативними існодійними властивостями. Ці препарати призначають у поєднанні з іншимизасобами премедикації за 30-40 хвилин до початку загальної анестезії,особливо хворим, схильним до алергічних реакцій, а також передзастосуванням у процесі загальної анестезії препаратів, що сприяютьзвільнення ендогенного гістаміну (тубокурарин, пропанідід та ін.)
Призначають діпразін в дозі 0,3 мг/кг (1,5-2,0 мл 1% розчину), супрастинв дозі 0,6 мг/кг (1,5-2,0 мл 2% розчину), димедрол в дозі 0,3 мг/кг
(1,5-2,0 мл 1% розчину) внутрішньом'язово.

Блокатори гістамінових Н2-рецепторів типу ранітидину або циметидинуможна використовувати з метою зменшення шлункової секреції перед загальноюанестезією при небезпеці розвитку кислотно-аспіраціонного синдрому
(синдром Мендельсона), наприклад у породіль [Larsen R., 1985].

морфіноподібних анальгетики. У цю групу об'єднані речовини,викликають комплекс характерних для морфіну симптомів: Анальгезію,сонливість, ейфорію, депресію дихання, зниження моторної активностішлунково-кишкового тракту, нудоту і блювоту, зменшення частотисерцевих скорочень, звуження зіниць, зміна деяких ендокриннихфункцій, зокрема зниження активності гіпофізарно-наднирковоїсистеми. Всі ці властивості опіатів є результатом їх зв'язування зопіоїдними рецепторами ЦНС, відповідальними за розвиток відповіднихефектів [Машковский М.Д., 1980., Харкевич Д.А., 1987]. Морфін і йогоаналоги селективно діють на болючу чутливість, залишаючиінтактним всі інші види чутливості. Багато хто з них гальмує нетільки саме болюче відчуття, а й емоційну реакцію на біль, протемало впливають, а можливо, навіть активують гемодинамічні больовіреакції [Ігнатов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].

Різні представники цієї групи речовин близькі за властивостями ірозрізняються перш за все фармакокінетичні.

Морфін знешкоджується в печінці, шляхом зв'язування з глюкуроновоюкислотою і в основному виділяється нирками (90% протягом доби).
Тривалий дію (кілька годин) надають морфін, омнопон,промедол, коротке (до 30 хвилин) і досить потужний - фентаніл. Всі ціпрепарати знешкоджуються в печінці та елімінуються переважнонирками протягом 1-4 діб, а частково виділяються з жовчю черезкишечник. За силою анальгетічеського дії морфін перевершує промедолв 2-3 рази, а фентаніл у свою чергу перевершує морфін більш ніж у 100разів [Кузін М.І., 1976].

морфіноподібних препарати досить широко застосовуються всучасної анестезіології як засобу премедикації, незважаючи надеякі небажані властивості (депресія дихання, нудота). Крімтого, вони значно пригнічують функцію гіпофізарно-наднирковоїсистеми, знижуючи продукцію АКТГ і внаслідок цього-глюкокортикоїдів.
Застосування наркотичних анальгетиків в премедикації у певногоконтингенту хворих небезпечно розвитком депресії дихання (хворі літньоговіку, ослаблені, хворі яким належить загальна анестезія зсамостійним диханням). Свідченням до включення анальгетик впремедикацію може служити лише наявність сильного больового синдрому, алетреба мати на увазі, що анальгетический ефект премедікаціонних дозанальгетиків сумнівний, а при використанні їх у підвищених дозахможлива депресія дихання. На хороший знеболюючий ефект можнарозраховувати при поєднанні наркотичного анальгетика (морфін в дозі
0,15 мг/кг, фентаніл 1,6 мг/кг) з транквілізатором (діазепам у дозі 0,15мг/кг), усуває емоційне забарвлення болю. У цьому випадкуПремедикація буде носити характер атаралгезіі легкого ступеня.

Таким чином, за наявності в розпорядженні анестезіологапсихотропних засобів застосування для премедикації наркотичниханальгетиків мало виправдано, виключаючи хворих з больовим синдромом.

холіноблокуючі (холіноблокуючу, антихолінергічні) кошти.
Для премедикації застосовуються дві групи цих речовин - периферичного іцентрального (переважно м-холіноблокуючу) дії.
Холіноблокуючу препарати периферійної дії (атропін,скополамин, метацин) блокують м-холінорецептори внутрішніх органів
(екзокринний залози, гладка мускулатура, серце, ЦНС), зменшуючи абоприпиняючи взаємодія з ними медіатора ацетилхоліну. [Кудрін О.М.,
1977].

Атропін - класичний представник периферичних м -холіноблокуючі речовин. Він збільшує частоту серцевих скороченьза рахунок ослаблення вагальних впливів на синусовий вузол, істотно невпливаючи на артеріальний тиск, гальмує секрецію залоз дихальнихшляхів і шлунково-кишкового тракту, розслабляє мускулатуру бронхів,сечоводів, жовчних шляхів, шлунково-ки?? ечного тракту, а такожкругову мускулатуру райдужної оболонки, розширюючи зіниця і підвищуючи внутрішньоочнийтиск, знижує секрецію потових залоз, що в поєднанні підвищуватитемпературу тіла, особливо у маленьких дітей, може бути причиною такзваної атропіновой лихоманки. Атропін надає стимулюючувплив на довгастий мозок і вищі мозкові центри. Його не слідзастосовувати при глаукомі, але при необхідності (наприклад, для корекціїбрадикардії) атропін або, краще, метацин може бути використаний ухворих з глаукомою за умови попереднього введення в очі 1-2%розчину пілокарпіну. Доза атропіну для премедикації у дорослихпацієнтів 0,01 мг/кг внутрішньом'язово.

скополамин - володіючи властивостями, аналогічними таким атропіну,виявляє седативну дію, особливо при поєднанні з психотропнимизасобами і опіатами. У цьому відношенні скополамин як засібпремедикації переважно атропіну. Доза для премедикації у дорослихпацієнтів 0,008 мг/кг (0,7-1,0 мл 0,05% розчину).

Атропін та скополамин є природними алкалоїдами,що містяться в красавка.

метацин - синтетичний периферичний холінолітики. Володієвсіма властивостями атропіну, але слабше діє на синапси ЦНС ім'язи, які призводять до розширення зіниць. Проте застосовувати його приглаукомі також небажано. Його призначають у тих же дозах, що і атропін
(0,01 мг/кг).

За даними аналізу динаміка ЕКГ у сотень хворих під часпремедикації, індукції і основного етапу анестезії, що передуєатропінізація, полегшує виникнення тахікардії і тахіаритмій у відповідьна інтубацію трахеї та травматичні маніпуляції, особливо укардіохірургічних хворих, у літніх хворих, при підвищенійзбудливості міокарда, гіпертиреозі. У подібних випадках, щоб уникнутипорушення серцевого ритму під час загальної анестезії та операціїдоцільний відмова від планового введення атропіну.

Показання до застосування атропіну розширюються при використанніанестетиків, що стимулюють секрецію слинних залоз і трахеобронхіальна
(ефір, кетамін), у хворих з переважанням тонусу парасимпатичноїнервової системи (початкова брадикардія), в ситуаціях, колипередбачаються технічні складності при виконанні інтубації трахеї, атакож у хворих зі схильністю до алергічних реакцій, враховуючи данілітератури про здатність атропіну гальмувати вивільнення гістаміну підвпливом деяких медикаментів [Kubo K., 1986].

Практика показує, що роль атропіну в профілактиці рефлекторнихі секреторних реакцій перебільшена. Хоча він і гальмуєпарасімпатоміметіческіе реакції серця, він одночасно посилюєстимулюючі симпатичні впливу на серце, що призводить до збільшеннячастоти серцевих скорочень, безпосередньо перед початком загальноїанестезії, може сприяти її наростання і приєднання аритмій підчас інтубації трахеї та інших рефлексогенних маніпуляцій. Такимчином, атропін, послабляючи парасімпатоміметіческіе серцево-судинніреакції, підсилює симпатоміметичні, що у багатьох хворих не меншенебезпечно. Виняток атропіну з прімедікаціі або зменшення дози на 1/2-
1/3 улутшает протягом діазепам-кетаміновой анастезіі, запобігаючикетаміновую тахікардію.

У цілому за умови застосування для премедикації ефективнихпсихотропних засобів, що мають поряд з седативну такожаналгетичний, антисекреторним і вегетостабілізірующім дією,холіноблокатори можна не розглядати як обов'язковий компонентпремедикації, а у певної категорії хворих (хворі післякардіохірургічекіх втручань, хворі з підвищеною збудливістюміокарда, аритміями серця, тиреотоксикозом, у віці старше 70 років)їхнє застосування недоцільно.

холіноблокуючі засоби центральної дії (амізіл, метамізіл) --похідні діфенілметана-володіють центральної та периферичноїактивністю з переважним впливом на м-холінорецептори, даютьпомірно виражений спазмолітичний і протигістамінні ефект. Увідміну від периферичних холіноблокаторов ці препарати маютьзначно вираженим транквелізірующім дією, підсилюють ефектнаркотичних, аналгетичних і снодійних засобів, усувають впливантихолінестеразних препаратів, надають захисну та лікувальну діюпри різних патологічних станах - травматичному шоці, набрякумозку та ін Центральні холінолітики діють переважно на рівніретикулярної формації середнього мозку, пригнічуючи надходження афферентнойімпульсації в ЦНС.

амізіл може бути застосований як холінолітичних компонентпремедикації і для потенціірованія ефекту загальних анестетиків в середнійдозі 0,05 мг/кг (1-2 мл 0,25% розчину). Як і атропін, він добресумісний з розчинами інших препаратів, які використовуються в анестезіології.

Необхідно особливо підкреслити високу ефективність тактики
"Премедикація - загальна анестезія в палаті" у хворих з високим ризикомсерцево-судинних ускладнень. Внутрішньовенне повільне введення в палатідіазепаму (до 0,2 мг/кг) або діазепам (0,14 мг/кг) і кетаміну (0,5-2мг/кг) дозволяє доставити хворого в операційну в станіспокійного сну, повністю виключити чинник обстановочну травми,запобігши небезпека зриву ритму серця, гострої ішемії міакарда,різкої артеріальної гіпертензії.

Схеми премедикації для практичного застосування.

Основою повноцінного ефекту премедикації є транквілізатор.
Всі інші засоби премедикації самі по собі не забезпечуютьдостатньою блокади психоемоційних срессорних реакцій і можуть бутитільки додатковими компонентами премедикації для досягненняокремих спеціальних її ефектів.

Напередодні загальної анестезії та операції (за 30 хвилин до сну) всімхворим необхідне призначення всередину або внутрішньом'язово транквілізатора
(діазепам у дозі 0,15 мг/кг, Нозепам - 0,25 мг/кг, феназепам - 0,02мг/кг) в поєднанні з барбітурові снодійним (фенобарбітал в дозі 2мг/кг, Амітана-натрій - 3 мг/кг). Використання барбітуратівогрангічівают або виключають у хворих з важким порушенням функційпечінки або нирок.

Для премедикації в день операції можуть бути використані наступнісхеми:

Схема відрізняється високою ефективністю в плані седативного,анальгетічеського, потенціює дію і вегетативної стабілізації, втому числі у хворих на гіпертонічну хворобу, аритміями, ішемічноїхворобою серця, важким на цукровий діабет, бронхіальну астму.

Схема ефективна для переважної більшості хворих, які не вирізняютьсянадмірної психоемоційної збудливістю і важкими серцево -судинними захворюваннями, при яких варто посилити транквілізуючікомпонент премедикації.

Ця потужна Премедикація показана молодим хворим з підвищеноюпсихоемоційної збудливістю, гіпертонічною хворобою,тиреотоксикозом. Фентаніл може бути замінений промедолом (0,3 мг/кг).
Літнім хворим і перед загальною анестезією з самостійним диханнямпризначати цю схему недоцільно через небезпеку депресії дихання.

Схема включає переважно препарати антигістамінного дії, даєпомірний седативний ефект і показана головним чином при небезпецірозвитку алергічних реакцій.

Схема показана хворим з сильним больовим синдромом, забезпечуєусунення болей за рахунок комбінації прямого антиноцицептивного діїморфіну і неспецифічного анальгетічеського дії бензодіазепінів,знижують емоційне сприйняття болю. Атропін перешкоджає проявублювотного дії морфіну і поєднаного парасімпатоміметіческого ефектуморфіну і діазепаму.

Цей вид премедикації фактично являє собою індукцію в палаті ізастосовується у особливо збудливих хворих, дітей і пацієнтів старечоговіку, які відчувають страх перед операцією. Через 5-7 хвилин післяін'єкції хворі можуть бути доставлені в операційну в дрімотномустані без ознак страху і неспокою, іноді з явищамиейфорії.

Казахстанська МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ

КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ

КУРС АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ І РЕАНІМАТОЛОГІЇ

Зав. кафедрою: академік Алієв М.А.

Зав.відділенням анестезіології та

реанімації:професор Міербеков Е. М.

Реферат на тему: «Премедикація - кошти, характеристика, методи»

АЛМАТИ 2000р.