ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОРГАНІЗАЦІЇ хірургічної допомоги населенню У НАДЗВИЧАЙНИХ
УМОВАХ.
Навчальні питання.

1. Характеристика уражень хірургічного профілю, особливості хірургічної тактики і етапне лікування уражених в НС мирного і воєнного часу

. ушкодження голови і шиї

. пошкодження грудей і живота

. пошкодження таза і тазових органів

. пошкодження хребта та спинного мозку

. переломи кісток верхніх і нижніх кінцівок.

1. Види кровотеч і гостра кровопотеря.Тактіка лікування та показання до трансфузійної терапії на етапах медичної евакуації

. визначення групової та резус-приналежності крові

. техніка виконання внутрішньовенних вливань і новокаїнові блокад

1. Травматичний та опіковий шок. Клініка, діагностика, лікування.

. медико-тактична характеристика аварій на пожежо-та вибухонебезпечних об'єктах

. протипожежний захист на об'єкті

. загальне перегрівання організму та опіки

. опіковий шок, клініка, діагностика і лікування

. травматичний шок, клініка, діагности і лікування

1. Синдром тривалого здавлення. Клініка, діагностика, лікування.

2. Особливості надання хірургічної допомоги дітям. Особливості надання екстреної медичної допомоги дітям з механічними та термічними травмами.
Характеристика уражень хірургічного профілю, особливості хірургічноїтактики і етапне лікування уражених в НС мирного і воєнного часу.
Хірургічна допомога в НС як мирного, так і воєнного часу, будебути провідною в системі медичної допомоги. Виявляється на тому етапімедичної евакуації, де є хірург.
Хірургічна допомога за своїм змістом може кваліфікована іспеціалізована.
По терміновості надання заходи кваліфікованої хірургічної допомогиподіляються на три групи:

. перша група: невідкладні заходи за життєвими показаннями, відмова від виконання яких загрожує загибеллю ураженого в найближчі години.

. друга група: втручання, несвоєчасне виконання яких може призвести до виникнення важких ускладнень.

. третя група: операції, відстрочення яких за умови застосування антибіотиків не обов'язково призведе до небезпечних ускладнень.
Спеціалізована хірургічна допомога надається лікарем -хірургом, який отримав спеціальну підготовку у вузьких або спеціальнихрозділи та застосовують спеціальне обладнання. Виявляється впрофільованих лікарнях.
Механічні та термічні фактори є одними з основних вражаючихфакторів природних і штучних катастроф. Механічна і опіковатравма ведуть до поразок, що вимагають невідкладної хірургічної допомоги, ведуть довисокому питомою вагою летальності.
Механічні фактори катастрофи (вибухова хвиля, метальна дію,вторинні снаряди, прідавліваніе зруйнованими конструкціями будівель, шахт,обвали, зсуви, урагани, смерчі, повені та ін) ведуть до тяжкихтравматичним поразок.
Характеризуючи вогнище ураження, що виникає в результаті механічнихфакторів, слід підкреслити, що в структурі втрат по локалізації першиммісце за частотою, як правило, займає черепно-мозкова травма.
Травми кінцівок і рани м'яких тканин звичайно ділять друге і третє місце.
На четвертому місці травми з синдромом тривалого здавлення ( "краш -синдром "). 70% - уражені з множинними та поєднаними травмами. Середпричин смерті на першому місці знаходиться травма-не сумісна з життям, надруга-травматичний шок, на третьому-гостра крововтрата.
ПОШКОДЖЕННЯ голови та шиї.
Черепно-мозкова травма - це:

. пошкодження черепа і головного мозку внаслідок механічної дії.
Розрізняють:

. закриті ЧМТ: не порушена цілісність покривів голови або є рани м'яких тканин голови без пошкодження апоневрозу

. відкриті: є переломи кісток склепіння черепа з пораненням прилеглих тканин або перелом основи черепа, що супроводжується кровотечею або ліквореей (з носа або вуха), а також рани м'яких покровів голови з пошкодженням апоневрозу. Відкриті ЧМТ можуть бути:

. проникаючі: при порушенні цілісності твердої мозкової оболонки

. непроникаючих: без порушення її цілісності.
Розрізняють такі клінічні форми ЧМТ:

. струс головного мозку

. забій мозку (легкого, середнього, важкого ступеня)

. здавлення мозку.
З о т р я с е н н я головного мозку. Основний клінічний ознака - втратасвідомості (від декількох секунд до декількох хвилин). Часто нудота, блювота.
Після відновлення свідомості зазвичай скарги на головний біль,запаморочення, загальну слабкість, шум у вухах, припливи крові до обличчя,пітливість, порушення сну. Нерідко - амнезія (хворий не пам'ятає ніобставин травми, ні короткого періоду подій до і після неї). Загальнастан покращується протягом 1-2 тижнів.
У ш и б головного мозку. Відрізняється від струсу наявністю ділянокпошкодження речовини мозку, субарахноїдального крововиливу, а в рядівипадків і переломів кісток склепіння та основи черепа.
Забій л е г к о го ступеня: втрата свідомості від декількох хвилин до 1 години.
Після відновлення свідомості скарги на головний біль, запаморочення та ін
Може бути брадикардія або тахікардія, іноді підвищення артеріального тиску. Відзначаєтьсяністагм, асиметрія сухожильних рефлексів, менінгіальні симптоми та ін,які зазвичай зникають через 2-3 тижні.
Забій з р е д н е й ступеня: втрата свідомості від десятків хвилин до 4-6 годин.
Виражена амнезія, іноді розлади психіки. Можлива багаторазоваблювота, минущі порушення життєво важливих функцій. Осередковіневрологічні розлади. Зникають зазвичай через 3-5 тижнів.
Забій т я ж е л о го ступеня: втрата свідомості від кількох годин додекількох тижнів. Загрозливі порушення життєво важливих функцій зрозладами дихання, серцево-судинної діяльності, лихоманкою.
Виявляється стовбурова симптоматика. Виражена вогнищева симптоматика. Інодісудомні напади. Загальмозкові і особливо вогнищеві симптоми регресуютьповільно, часто відзначаються залишкові рухові порушення, зміни впсихічній сфері.
З д а в л е н н я головного мозку. Серед причин - внутрішньочерепні гематоми,вдавлені переломи кісток черепа, вогнища розтрощення мозку. Вонохарактеризується: посиленням головного болю, багаторазової блювотою, психомоторнимзбудженням, геміпарез, одностороннім розширенням зіниці, судорожниминападами, брадикардією, підвищенням артеріального тиску, порушенням свідомості до ступенясопору або коми.
При закритій ЧМТ:

1. перша медична і долікарська допомога: o за наявності коматозного стану - видалення блювотних мас, мокротиння, слизу, сторонніх тіл з порожнини рота і носа o при зупинці дихання - ШВЛ методом "рот в рот" o при порушенні серцевої діяльності і дихання 1-2мл 20 % кофеїну, 2мл кордіаміну п/шкірно o при болючому синдромі 1мл 2% промедолу п/шкірно o при психомоторному порушення фізичне обмеження (фіксація до носилок) o евакуація - на жорстких ношах в положенні лежачи на животі

2. невідкладні заходи першої лікарської допомоги: o видалення блювотних мас з дихальних шляхів o при порушенні серцевої діяльності і дихання 1-2мл 20% кофеїну, 2мл кордіаміну п/шкірно o при неукратімой блювоті 1мл 0,1% атропіну і 1-2мл 2,5% аминазина o при судорожному синдромі і травматичному психозі - суміш: 2,5% 2 -

3мл аміназін + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамін + 25% 5-8мл магнію сульфат в/м'язово 2-3 рази на добу o при затримці сечі - катетеризація сечового міхура o при болючому синдромі 1мл 2% промедолу п/шкірно o при здавленні головного мозку 40мл 40% глюкози в/в або 10мл 25% магнію сульфату в/м ,1-2мл 20% кофеїну , 2мл кордіаміну п/к.

3. кваліфікована медична допомога:

. невідкладні заходи o при наростаючому здавленні головного мозку - трепанація черепа o при набряку головного мозку - дегідратація (крапельно в/в маніт з розрахунку 1-1,5 г 15% розчину на 1 кг маси тіла на добу o при травматичному психозі суміш: 2 , 5% 2-3мл аміназін + 1% 2мл димедрол + 1-2мл кордиамін + 25% 5-8мл магнію сульфат в/м'язово

2-3 рази на добу o при розвитку епілептичного статусу 2 г глоралгідрата в клізмі, при відсутності ефекту 10мл 2% тіопенталу натрію або наркоз закисом азоту, фенобарбітал 0,1-0,2 х 3 рази на добу o при неукратімой блювоті 1мл 0,1% атропіну і 1-2мл 2,5% аминазина o при больовому синдромі 1мл 2% промедолу п/шкірно o при затримці сечі - катетеризація сечового міхура

. заходи, які можуть бути відстрочені: o введення антибіотиків
Пошкодження шиї бувають відкритими та закритими. При пораненнях шиї можутьспостерігатися пошкодження великих кровоносних судин і нервових стовбурів,порожнистих органів (глотки, стравоходу, гортані, трахеї), щитовидної залози,грудного протоку, шийного відділу хребта.
Поранення великих кровоносних судин шиї тягнуть за собою небезпечні для життякровотечі. При пошкодженнях шийних вен може виникнути повітрянаемболія. Поранення щитовидної залози також можуть супроводжуватися значнимкровотечею. Поранення великих судин можуть спричинити за собою порушеннякровообігу в головному мозку.
Пошкодження блукаючого нерва, що супроводжується його разможеніем, ударом абочастковим надривом, а також здавлення його гематомою або стороннім тіломможуть спричинити за собою серйозні порушення серцевої діяльності і диханняаж до рефлекторної зупинки серця. Простий перерву нерва зазвичай нежодних викликає розладів. Поранення обох поворотних нервів призводить доасфіксії.
При проникаючих пораненнях гортані та трахеї нерідко спостерігаються кровохарканняі порушення дихання, фонації, ковтання.
Перша допомога при пораненнях шиї полягає в накладенні тиснучої пов'язки. Принаростаючому скруті дихання виробляють трахеостомії.
У відповідних випадках можна обмежитися замість трахеостомії введеннямтрахеостоміческой трубки в гортань чи трахею через зіяющую наружнуюрану.
Зазвичай трахеостомії проводять під місцевою анестезією інфільтраційної 0,25%розчином новокаїну.
Техніка поздовжньо-поперечної трахеостомії по Воячек: поздовжній розрізшкіри та фасції. М'язи шиї і вертикально розташовані вени відсуваються всторони. Після отсепаровкі перешийка щитовидної залози виробляютьгоризонтальний розріз персні-перешеечной зв'язки по нижньому краюперсневидно хряща. Оголюється передня стінка трахеї. Проводятьпоперечний розріз мембрани в одному з верхніх межкольцевих проміжків. Уотвір вводиться канюля.
Перелік заходів для відновлення прохідності верхніх дихальнихшляхів:

1. Укладання потерпілого на спину з поворотом голови на бік.

2. Очищення порожнини рота і глотки.

3. Введення воздуховода або прошивання мови шовковою ниткою з фіксацією навколо шиї або до підборіддя шині.

4. Штучна вентиляція легенів

5. При неможливості стійкого відновлення прохідності дихальних шляхів - Трахеостомія.
ПОШКОДЖЕННЯ грудей і живота.
Пошкодження грудної клітки діляться на відкриті та закриті. Приізольованих пораненнях м'яких тканин грудей потерпілі зазвичай знаходяться взадовільному стані.
Ушкодження скелета грудної клітини ускладнює стан поранених.
Переломи ребер і грудини виникають при дії прямої травми великийсили. Розрізняють ускладнені і неускладнені переломи. При неускладненихпереломах ребер легені та плеври не пошкоджуються.
При неускладнених переломах ребер на відміну від удару грудей больовий синдромрізко виражений при русі грудної клітки на вдиху, видиху, а також прикашлі та чханні. Відзначається відставання пошкодженої половини грудної кліткипри диханні.
Ізольовані переломи грудини виникають, як правило, внаслідок прямогоудару або тиску на грудину в переднезаднем напрямку.
Супроводжується різким болем, що підсилюється при вдиху і пальпації,скруті дихання. Найбільш характерно переднезаднее зсув зсувуламків, що визначається в перші хвилини при пальпації. При підозрі наперелом грудини потерпілого укладають на носилки з щитом у положенні наспині.
При непроникаючих пораненнях грудей можливі різноманітні і іноді важкіускладнення: навколоранева флегмони, остеомієліт пошкоджених кісток, сепсис,анаеробна інфекція, травматичні плеврит і пневмонія.
Серед проникаючих поранень грудей розрізняють:

. без відкритого пневмотораксу

. з відкритим пневмотораксом

. з клапанним пневмотораксом
Пневмоторакс - патологічний стан, при якому повітря скупчуєтьсяміж внутрішнім і зовнішнім листками плеври.
Закритий пневмоторакс частіше спостерігається при ускладнених переломах ребер.
Пошкоджене ребро може пошкодити тканину легені, з якого повітряпотрапляє в плевральну порожнину і здавлює легке. Як правило, маємісце пневмогематоракс (в плевральної порожнини разом з повітрямнакопичується і кров). Потерпілий скаржиться на болі в пошкодженійполовині грудної клітини, що посилюються навіть при поверхневомудиханні, відчуття нестачі повітря. При пальпації визначається розлитапідшкірна емфізема в області пошкодження, а при дихальних рухах --грубий хрускіт, обумовлений зсувом кісткових уламків ребер. При зняттіодягу в перші хвилини можна на око визначити зміщення "реберногоклапана "при диханні. У подальшому розвивається виражена припухлість зарахунок скупчення повітря в підшкірній клітковині і міжм'язової проміжках.
Перша медична допомога: накладення захисної пов'язки, анальгетики,серцеві засоби.
Перша долікарська допомога: знеболювання, виправлення пов'язок, дачакисню, симптоматичні засоби.
Перша лікарська допомога: виправлення пов'язок, зупинка зовнішньогокровотечі, протишокові заходи.
Кваліфікована допомога: залежить від загального стану потерпілого іхарактеру пошкоджень.
Відкритий пневмоторакс характеризується таким патологічним станом, колиплевральна порожнину має постійний зв'язок з атмосферою. У момент вдихупошкоджене легке спадати і відпрацьоване повітря перекачується вздорове легке. Під час видиху частина повітря з здорового легкогопотрапляє в пошкоджене, при цьому розвиваються коливальні рухисередостіння, що призводить до кардіопульмональному шоку. Із загальних симптомівслід відзначити виражену дихальну недостатність. Число диханнясягає 26 і більше в хвилину, дихання поверхневе, характернокровохаркання. Тахікардія, зниження артеріального тиску. Виділяють місцеві ознаки: в областірани чути ляскаючі, цмокали звуки, що виникають як при вдиху, так іпри видиху. На видиху з рани посилюється кровотеча, кров піниста. Укола країв рани визначається підшкірна емфізема.
Перша медична допомога: накладення герметичною (оклюзійної) пов'язки.
Долікарська допомога: виправлення пов'язки, знеболення, боротьба з гіпоксією.

Перша лікарська допомога: контроль герметичності пов'язки. При вираженомурозладі дихання - ваго-симпатична блокада. Знеболювання, серцево -судинні засоби.
Кваліфікована допомога: залежить від характеру ушкодження і станупотерпілого.
Клапанний пневмоторакс - прогресуюче скупчення повітря в плеврівнаслідок утворення клапана з пошкодженої тканини легені, якийзакриває розірваний бронх при видахе. Вступник в плевральну порожнинуатмосферне повітря з кожним вдихом підвищує внутрішньоплеврально тиск, всебільше підсмикуючи тканина легені, а потім зміщує середостіння в здоровусторону. Тому клапанний пневмоторакс прийнято називати напруженим. Різкопорушується діяльність серця: розвивається застій в малому колікровообігу, різко порушується насичення крові киснем. Наростаєдихальна недостатність. Над раною в проекції грудей вислуховуються звукивходження повітря в плевральну порожнину тільки на вдиху. Різко набухаютьвени шиї, швидко поширюється підшкірна емфізема на шию, обличчя,тулуб. Особа стає місяцеподібне, при розмові помітна гугнявість. Зкожним наступним вдихом стан потерпілого утяжеляет.
На етапі першої медичної допомоги клапанний пневмоторакс зазвичай недіагностується. Перша долікарська допомога полягає в накладеннігерметизуючою оклюзійної пов'язки, дачі іслорода, анальгетиків. Терміноватранспортування на ношах з піднятим головним кінцем з кисневимінгалятором (кисневою подушкою).
Перша лікарська допомога: термінова пункція плевральної порожнини товстою голкою тавідсмоктування повітря.
Кваліфікована допомога: дренаж плевральної порожнини. Торакотомія показанапри триваючому кровотечі або безуспішності дренування плевральноїпорожнини.
?? равматіческіе пошкодження органів черевної порожнини відносять до тяжкихпошкоджень.
Закриті травми живота в 30% випадків супроводжуються розривами селезінки,печінки або поєднанням їх пошкодження.
Провідним у клінічній картині розриву печінки є сімптомоком плексушоку і внутрішньої кровотечі. Хворі бліді, збуджені, відзначаєтьсяціаноз кінцівок, малий частий пульс, зниження артеріального тиску, у важких випадках --прострація. Хворі лежать на правому боці, зміна положення тіла різкопогіршує самопочуття.
При розриві селезінки переважають явища шоку і внутрішньої кровотечі.
Симптоми гострої крововтрати наростають швидко і домінують. Постраждаліскаржаться на болі в лівій половині живота, що віддають у лівеплече і область плечового пояса. Дихання поверхневе, глибокий вдихобривається в результаті посилення болів. Положення вимушене на лівому боціз приведеними до живота ногами. Відзначаються виражена блідість,запаморочення, що наростає слабкість, частий пульс, артеріальний тиск низький. Живітнапружений в лівій половині, різко болючий, виявляються симптоми подразненняочеревини.
Тупа травма живота часто супроводжується розривами шлунка,дванадцятипалої кишки, тонкої і товстої кишки. Клінічна картинахарактеризується швидким розвитком запалення очеревини. З'являються різкіболю, що поширюються по всьому животі, пізніше приєднується блювота.
Відзначається затримка стільця, здуття живота, неотхожденіе газів. Відзначаєтьсяпідвищення температури тіла, напруга і болючість передньої черевноїстінки, поява ознак перитоніту.
Хворих з підозрою на пошкодження полого або паренхіматозного органунеобхідно негайно доставити в хірургічне відділення. Протипоказанізігрівання живота і очисні клізми. Транспортувати таких хворихпотрібно на носилках у положенні лежачи, до живота доцільно докласти міхурз льодом.
Відкриті пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини виникають приколото-різаних або вогнепальних поранення живота.
Відкриті пошкодження печінки, селезінки, порожніх органів проявляються ознакамиперитоніту, зовнішнього та внутрішньої кровотечі. Достовірний симптомпошкодження внутрішніх органів - закінчення з рани жовчі при розривіпечінки, поглинання їжі або шлункового соку - при травмі шлунку, кишковоговмісту - при пошкодженнях кишки.
У клінічній картині відкритих пошкоджень живота превалюють симптомиперитоніту, через рану можуть випадати внутрішні органи. Відкритіпошкодження порожнистих органів протікають гостро, зі швидко прогресуючимперебігом запалення очеревини.
Перша долікарська допомога зводиться до наступного: шкіру навколо рани животанеобхідно обробити антисептичним розчином, випала петлю кишки абоорган не вправляти, а дбайливо обернути стерильною серветкою, ряснозмоченою фізіологічним розчином NaCl, накласти асептичну пов'язку.
Пораненим в живіт не можна давати пити і є, необхідно терміновотранспортувати в хірургічний стаціонар лежачи на щиті.
Пошкодження стегон і тазових органів.
Пошкодження тазу поділяються на відкриті та закриті. Поранення тазу можутьпоширюватися тільки на м'які тканини тазової і сідничної областей абосупроводжуватися переломами кісток тазу, а також пошкодженням черевних ітазових органів.
При пораненнях м'яких тканин тазу можливі пошкодження великих кровоноснихсудин, що супроводжуються небезпечним внутрішнім або зовнішнім кровотечею. Уряді випадків утворюються пульсуючі гематоми, а в подальшому - ітравматичні аневризми.
Переломи таза можуть бути з ушкодженням і без ушкодження внутрішніхорганів; за локалізацією переломи можуть бути клубової, лобкової іКуприк, вертлюжної западини, крижів, крижово-клубовогозчленування, куприка.
Поранення тазу нерідко супроводжуються пошкодженням сечового міхура, прямоїкишки та інших відділів кишківника, задньої уретри, передміхурової залози.
Пошкодження сечового міхура діляться на внутрішньо-і внебрюшінние,ізольовані і поєднуються з пораненням інших внутрішніх органів. Привнутрішньочеревних пошкодженнях міхура спостерігаються звичайні симптоми,властиві проникаючим поранень живота. Поранення міхура характеризуютьсязатримкою сечовипускання, частими та болючими позивами до сечовипускання
(іноді при порожньому сечовому міхурі), а в разі виділення сечі визначаєтьсягематурія. Виділення сечі з зовнішньої рани відноситься до числа достовірнихознак пошкодження сечового міхура. Внутрішньочеревні поранення міхура нерідкоускладнюються шоком і кровотечею. При внебрюшних пораненнях органу частоспостерігається просякання сечею околопузирной жирової клітковини.
Поранення уретри дуже часто поєднуються з пошкодженням сусідніх органів --сечового міхура, прямої кишки, переломами таза та ін Поранення уретрисупроводжують виділення крові із зовнішнього отвору сечовипускальногоканалу, затримка сечовипускання, виділення сечі з рани під час спробсечовипускання, які супроводжуються болями пекучими.
Поранення прямої кишки діляться на внутрішньо-і внебрюшінние. Вірогіднимознакою поранення прямої кишки є виходження калу через зовнішнюрану. Найважливіше значення для діагностики має пальцеве дослідженняпрямої кишки. Інтраперітонеальние поранення прямої кишки ускладнюютьсяперитонітом.
Принципи етапного лікування при пошкодженнях таза і тазових органів:

1. перша допомога - закриття ран пов'язками, при переломах тазу-введення анальгетиків

2. перша лікарська допомога - введення анальгетиків, проведення комплексу протишокових заходів, при затримці сечовипускання і наповненому міхурі сечею проводять пункцію сечового міхура. Всі постраждалі з симптомами кровотечі, шоку, а також з пошкодженням органів тазу підлягають першочерговому евакуації. При переломах таза поранених евакуюють у положенні на спині з напівзігнутими в тазо-стегнових і колінних суглобах нижніми кінцівками і злегка розведеними стегнами.
Обсяг медичної допомоги при пошкодженні таза і тазових органів (2-асортувальна група):
| Закриті пошкодження | Стан важкий. Часто розвивається |
| або поранення тазу з | травматичний шок. При внутрішньоочеревинному |
| ушкодженням уретри, | пошкодженні сечового міхура - наявність вільної |
| сечового міхура, прямої | рідини в черевній порожнині, при внебрюшінном - |
| кишки, внутрішніх | закінчення сечі через рану або затримка |
| статевих органів у | сечовипускання, часті болісні позиви, |
| жінок. Поранення | гематурія, ознаки сечової інфільтрації |
| зовнішніх статевих | клітковини тазу: болю - внизу живота, |
| органів. Закриті | хворобливість при пальцевому ректальному |
| пошкодження або поранення | дослідженні, пастозність тканин промежини, |
| таза без ушкодження | внутрішніх поверхонь стегон, над лобком. При |
| внутрішніх органів, але | внутрішньочеревно пошкодженнях прямої кишки - |
| опору-вождающіеся | клініка перитоніту. При пальцевому ректальному |
| шоком | дослідженні - наявність крові на рукавичці. |
| | Кровотеча з ран зовнішніх статевих органів, |
| | Кровотеча з піхви у жінок |

Перша лікарська допомога

1. Знеболювання (в/в промедол, омнопон - 2% -1,0)

2. При наявності шоку або крововтрати - інфузійна терапія

3. Тимчасова зупинка кровотечі тиснучої пов'язкою, тампонадою рани або залишенням в ній кровоспинний затиску

4. При пошкодженні внутрішніх статевих органів у жінок і кровотечі з піхви - його тампонада

5. При переломі тазу - внутрітазовая блокада по Школьникова

6. При розриві уретри - надлобковая пункція сечового міхура

7. При пошкодженні сечового міхура і уретри цілості - введення постійного катетера

8. При переломах таза - укладання на тверді ноші або щит з валиком під колінними суглобами

9. Евакуація в 1-у чергу в положенні лежачи на щиті

Кваліфікована хірургічна допомога
1.При наявності шоку або крововтрати - інфузійна терапія.
2.Оператівное лікування.
Показання і техніка виконання пункції і катетеризації сечового міхура:
При затримці сечі і перенаполненіі сечового міхура невідкладна допомогаполягає в якнайшвидшому виведенні сечі із сечового міхура, при цьому спосібїї виведення залежить від захворювання, що викликало затримку сечі
(катетеризація, пункція, цітостомія).
Катетеризація сечового міхура.
Залежно від стану сечівника і передміхуровоїзалози у чоловіків використовують гумові, пластмасові або металевікатетери, що мають різний діаметр просвіту (катетери різних номерів),довжиною до 25 см.
Для катетеризації сечового міхура у жінок застосовують спеціальний жіночий
(короткий) катетер довжиною до 15 см. Металеві та гумові катетеристерилізують кип'ятінням протягом 30-40 хвилин після їх попередньогомиття в теплій воді з милом, а безпосередньо перед введенням змазуютьвазеліновою маслом або гліцерином. Катетеризація сечового міхура у жінокне представляє особливих технічних складнощів. Важливо дотримуватися правиласептики та антисептики, проводити ретельний туалет зовнішніх статевихорганів. Після миття рук з милом, обробки їх спиртом і змащеннямкінчиків пальців спиртовим розчином йоду протирають зовнішній отвірсечівника ватним тампоном, змоченим дезинфікуючимрозчином (наприклад, 1% розчином риванол), а потім правою рукою за допомогоюпінцета вводять катетер в сечовий канал. Катетер витягуютьперш, ніж виділиться вся сеча, щоб залишилася струмінь сечі промиласечівник.
При катетеризації сечового міхура у чоловіків хворого укладають на спину зкілька розведеними ногами і ставлять між ніг резервуар для збору сечі.
Спочатку правою рукою дезінфікують зовнішній отвір сечовипускальногоканалу, потім великим і вказівним пальцями лівої руки розсовують губкисечівника, а правою рукою за допомогою пінцета вводятькатетер. Поява з катетера струменя сечі підтверджує його знаходження всечовому міхурі.
Якщо неможливо катетерізовать сечовий міхур (пошкодження уретри,здавлення її аденомою або пухлиною передміхурової залози) вдаються донадлобковой пункції сечового міхура або накладення штучного отвору
(цітостоміі) з введенням цітостаміческой трубки.
Капілярна (надлобковая) пункція сечового міхура
Шкіру над лобком по середній лінії зміщують пальцем на 1,5-2 см догори ітонку голку вколюють строго перпендикулярно на глибину 5-6 см. Якщо сечане випливає, її відсмоктують шприцом. Перед пункцією необхідно переконатися
(перкуторно або пальпацією), що сечовий міхур вистоїть над рівнемлобкових кісток.
Ушкодження хребта і спинного мозку.
Всі пошкодження хребта поділяються на відкриті (вогнепальні інеогнестрельние) і закриті. Серед відкритих пошкоджень переважаютьвогнепальні поранення.
Вогнепальні поранення хребта в залежності від виду снаряда діляться накульові й осколкові, а за характером ранового каналу - на наскрізні, сліпі,дотичні.
При проникаючих пораненнях є порушення цілості кісткових стінокхребтового каналу. При цьому часто порушується цілість твердої мозковоїоболонки і пошкоджується спинний мозок.
Відповідно до класифікації Н. С. Косінської все вогнепальні поранення хребтаі спинного мозку поділяються на 5 типів:

1. наскрізне поранення - рановий канал перетинає хребетний канал і при цьому руйнується спинний мозок

2. сліпе поранення - рановий канал сліпо закінчується в хребетному каналі

3. дотичне поранення - рановий канал по дотичній проходить по одній із стінок хребетного каналу

4. непроникаюче поранення - пошкоджуються кісткові утворення, які не беруть участі у формуванні стінок хребетного каналу

5. паравертебрально поранення - рановий канал проходить поруч із хребтом.
У клінічному перебігу вогнепальних поранень хребта та спинного мозкувиділяють чотири періоди:

. початковий (гострий), триває 1-3 діб від моменту поранення.
Клініка характеризується важким станом і порівняльною одноманітністьневрологічних випадінь, а саме явищами повного порушення нервовоїпровідності спинного мозку (паралічі і анестезії нижче вогнища пошкодженняспинного мозку, затримка сечовипускання та ін)

. початковий період, протягом наступних 2-3 тижнів після поранення. Також виражені явища повного порушення нервової провідності

. проміжний період, починається через 3 тижні після поранення і триває

2-3 місяці. Ліквідується спинальний шок і стає можливим визначити на підставі неврологічної картини справжні розміри і характер пошкодження спинного мозку. У цей період при частковому ушкодженні спинного мозку з'являються ознаки відновлення втрачених функцій

. пізній період, триває кілька років. У цей період тривають процеси відновлення втрачених функцій.
Прінціни етапного лікування при пораненнях хребта:
Перша допомога зводиться до накладання асептичної пов'язки і знеболення.
Перша лікарська допомога: виправлення пов'язки, транспортна іммобілізація
(потерпілого укладають на імпровізований щит), при порушенні диханняцентрального генезу - Трахеостомія, уводяться серцеві, анальгізірующіекошти, протишокові рідини, при затримці сечовипускання --катетеризація сечового міхура, антибіотики і ПСС.
Кваліфікована допомога:

. остаточна зупинка зовнішнього кровотечі

. ламінектомій (при рясному закінчення спиномозкових рідини)

. симптоматичні засоби.
Серед з а к р и т и х пошкоджень спинного мозку розрізняють: струс,забій, здавлення, крововиливи в оболонки і в речовину спинного мозку.
З о т р я с е н н я є найбільш легким пошкодженням спинного мозку.
Що виникають в цих випадках неврологічні випадіння (слабкість в ногах,порушення чутливості, затримка сечовипускання та ін) досить скоропроходять.
У ш и б характеризується вираженими розладами з боку спинногомозку аж до синдрому порушення провідності у вигляді паралічу і втратичутливості нижче рівня ушкодження, затримки сечовипускання ідефекації.
З д а в л е н н я спинного мозку може відбутися в результаті крововиливув оболонки. Синдром компресії може розвинутись як відразу після травми, такі через деякий час після неї.
Принципи етапного лікування:
Перша допомога полягає переважно в дбайливому винесення та забезпеченніделікатної евакуації.
На першому етапі лікарської допомоги головну увагу приділяють транспортноїіммобілізації. За свідченнями - протишокова терапія. При порушеннідихання центрального генезу - Трахеостомія, уводяться серцеві,анальгізірующіе кошти, протишокові рідини, при затримцісечовипускання - катетеризація сечового міхура.
Кваліфікована допомога полягає у проведенні комплексу протишоковихзаходів.
Переломи кісток верхніх і нижніх кінцівок
Переломом називається повне або часткове порушення цілості кістки підвпливом зовнішньої сили. Розрізняють закриті та відкриті переломи. Привідкритих переломах кісткові відламки через пошкоджені м'які тканинисполучаються з зовнішнім середовищем.
Ознаки переломів кісток:

. положення тіла потерпілого може бути вимушеним, тому що за допомогою здорової кінцівки намагається зменшити навантаження на пошкоджену

. біль посилюється при осьовий навантаженні

. порушення функції опороспособності

. деформація і укорочення кінцівки

. рухливість протягом кістки

. крепітація кісткових уламків (під руками надає допомогу визначається грубий кістковий хруст), але спеціально виявляти симптоми патологічної рухливості і крепітації не слід, тому що посилюється біль

. при відкритих переломах в рану можуть виступати кісткові відламки.
При переломах без зміщення кісткових уламків, а також при неповних переломахз названих ознак типовими є:

. порушення функції

. посилення болю при осьовий навантаженні.
Доля прострадавшего багато в чому залежить від своєчасності і правильностінадання першої медичної допомоги.
Слід пам'ятати, що важкі травми супроводжуються розвитком шоку,потерпілий в стані збудження може здійснювати некоординованістьруху.
Перша медична допомога при переломах повинна бути спрямована:

. на купірування болів (використовувати аналгетичну кошти)

. створення спокою пошкодженої кінцівки (проведення транспортної іммобілізації)

. запобігання вторинного інфікування рани і зупинку кровотечі

(при від?? ритих переломах), що виступають кісткові відламки не можна занурювати в рану.
Транспортна іммобілізація:
Слово "іммобілізація" походить від латинського "нерухомий". Підіммобілізацією розуміють створення нерухомості пошкодженої частини тіла длязабезпечення її спокою.
Транспортна іммобілізація, або іммобілізація на час доставки хворого встаціонар має велике значення як для життя потерпілого, так і дляподальшого перебігу і результату ушкодження. Здійснюється транспортнаіммобілізація за допомогою спеціальних шин або виготовлених з підручнихматеріалів шин, а також шляхом накладення пов'язок.
Транспортні шини поділяються на шини фіксують та шини, що поєднують фіксацію звитяжкою.
З фіксують шин найбільшого поширення набули шини фанерні,дротові сходові, дощаті, картонні. До шин з витяжкою відносятьшину Дитерихса.
Основні принципи транспортної іммобілізації:

. шина обов'язково повинна захоплювати два суглоби (вище і нижче перелому, а іноді і три суглоба (при переломах стегна, плеча)

. отмоделірованіе шини необхідно проводити за здорової кінцівки

. при іммобілізації кінцівки необхідно надати їй фізіологічний стан, а якщо це неможливо, то такий стан, при якому кінцівка найменше травмується

. при відкритих переломах вправлення уламків не виробляють, накладають стерильну пов'язку і кінцівку фіксують в тому становищі, в якому вона знаходиться в момент ушкодження

. при закритих переломах знімати одяг з потерпілого не потрібно; при відкритих переломах на рану необхідно накласти стерильну пов'язку

. не можна накладати жорстку шину прямо на тіло, необхідно підкласти м'яку прокладку (вата, рушник і т.п.)

. під час перекладання хворого з носив поервжденную кінцівку повинен тримати помічник

. треба пам'ятати, що неправильно виконана іммобілізація може принести шкоду в результаті додаткової травмування.
Правильною іммобілізацією при пошкодженні б е д р а слід вважати таку,яка захоплює всі суглоби нижньої кінцівки. Шина Дитерихса придатнадля всіх рівнів перелому стегна і тазостегнового суглоба. Довгу Плантунакладають на зовнішню поверхню стегна від пахвовій западини, а другий
- На внутрішню поверхню. Планка можна надавати різну довжину взалежно від зростання потерпілого.
До стопі прибинтовують "підошву", яка має кріплення для шнура; навнутрішньої планки шини шарнірно закріплений упор з отвором, через якепроводять шнур. Після накладення шини закручують шнур до натягу. Шинуфіксують до тіла м'якими бинтами. При одночасних переломах кісточок,пошкодженнях гомілковостопного суглоба і стопи шини Дитерихса накладатине можна. Для іммобілізації сходовій шиною при переломах стегна використовують 3шини: два з них пов'язують у довжину від пахвовій западини до краю стопи зурахуванням її загинання на внутрішню поверхню стопи; третя шина йде відсідничної складки до кінчиків пальців. Також здійснюється іммо