Проблеми медичного страхування. Можливі шляхи виходу.

При аналізі економічних чинників, що забезпечують нормальнефункціонування системи обов'язкового медичного страхування, необхіднорозглядати всю сукупність виникаючих фінансових відносин. Тутможна виділити три основні групи відносин, що склалися в ході реалізаціїзакону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації".
Перша група: держава (в особі Федерального і територіальних фондів
ОМС) - страхувальники (в особі господарюючих суб'єктів, роботодавців іадміністрацій територій). Ця група взаємовідносин пов'язана закумулюванням грошових ресурсів. Друга група: територіальний фонд --лікувально-профілактичні установи (у разі виконання фондом функційстраховика). Ця група відносин пов'язана з витрачанням грошовихкоштів. Третя група: Федеральний фонд обов'язкового медичногострахування - територіальний фонд обов'язкового медичного страхування.
Ця група відносин охоплює як акумулювання, так і витрачаннягрошових ресурсів. Від стійкості зв'язків між даними суб'єктами залежитьстійкість всієї системи обов'язкового медичного страхування. Це такзвані внутрішні зв'язки, які є складовою частиною самої системи тавизначають її стійкість зсередини.
Можна виділити зовнішні фактори, також роблять вплив на фінансовустійкість системи обов'язкового медичного страхування. На сьогоднішнійдень ці фактори відіграють провідну роль. Вони визначаються станомекономіки та напрямами державної політики в областіохорони здоров'я. Всі фактори в свою чергу можна розділити наекономічні та організаційно-правові. Економічні фактори безпосередньопов'язані зі станом економіки країни в цілому. Падіння обсягів виробництва,закриття та ліквідація підприємств, криза неплатежів, розрив господарськихзв'язків приводять до скорочення надходжень страхових внесків на обов'язковемедичне страхування.
Тому не випадково реалізація закону "Про медичне страхування громадянв Російській Федерації "призвела до важковирішуваними з'єднаннюпередбаченого законом ринкового механізму з наступними принципами: зтериторіальним принципом збору страхових внесків та фінансування; зсоціально-гарантованим характером обов'язкового медичногострахування, що передбачає загальність, незалежність від соціальногоположення. До того ж коло суб'єктів, що беруть участь в цій системі, виявивсяна практиці ширше, ніж це було зазначено в законі, що призвело домножинним та невиправданим конфліктів на територіальному рівні, довиникненню самих різних варіантів переходу до медичногострахування, часом вкрай неефективних і суперечать самому закону.

Аналіз різних пропозицій, що висловлюється з приводу подальшогореформування охорони здоров'я, дозволяє виділити декілька принциповихнапрямків, навколо яких і точаться суперечки. Це, перш за все посиленняфункцій територіального органу адміністративного управлінняохороною здоров'я, який і здійснює всі структурні зміни всистемі організації медичної допомоги населенню, тобто, закриває ряднерентабельних медичних установ, посилює контроль наддіяльністю тих установ, які працюють у системі обов'язковогомедичного страхування, створює "власну" страхову компанію.
Реалізація даного варіанту в умовах кризи економіки можлива тільки зарахунок різкого скорочення обсягу і доступності медичної допомоги. Стислітерміни, об'єктивно необхідні для реалізації цього варіанту, не дозволяютьрозробити і реалізувати заходи щодо соціального захисту великих групнаселення, а також працівників охорони здоров'я, які можуть бути позбавленісвоїх робочих місць без достатніх на те підстав.

Інший напрям передбачає створення територіальної лікарняномукаси, що має монопольне право на обов'язкове медичне страхуваннянаселення і утворює філії на місцях, що діють під керівництвом і запрограмі територіальної лікарняної каси. Зберігаються, по суті,адміністративні методи управління, але в рамках обов'язкового медичногострахування. У цьому випадку кошти територіальних лікарняних касформуються з бюджету (страхування непрацюючих) і позабюджетних джерел
(нарахування на заробітну плату що працюють на даній території та іншіджерела) і розподіляються територіальної лікарняному касою по філіях,виходячи з умов, в яких діє філія.
Наступний підхід передбачає створення незалежних від органів управлінняохорони здоров'я фінансово-кредитних установ, які акумулюють всебюджетні кошти охорони здоров'я та управляють ними. При цьому вонисприяють демонтажу командної системи в охороні здоров'я, розробляють івпроваджують "правила гри" для суб'єктів медичного страхування,здійснюють організаційно-методичну діяльність, створюють умови дляформування ринку медичних послуг.
Як відомо, до закону "Про медичне страхування громадян у Російській
Федерації "були внесені відповідні зміни, які можнарозглядати як компромісне поєднання двох останній напрямків. Цізміни передбачали створення самостійних республіканських ітериторіальних фондів обов'язкового медичного страхування, своєріднихдержавних фінансово-кредитних установ. Всі кошти,призначені на обов'язкове медичне страхування, акумулюються вфондах. Фонди не є страховиками, вони здійснюють поточнефінансування діяльності медичних закладів на договірній основі.
Територіальний фонд обов'язкового медичного страхування здійснюєакумулювання грошових коштів, а також управління ними. Останнявключає:
А. Розробку та узгодження з суб'єктами обов'язкового медичногострахування тарифів на медичні послуги;
Б. Розробку та затвердження диференційованих нормативів для філійфонду і страхових медичних організацій;
В. укладання договорів фінансування зі страховими організаціями, а приїх відсутності - договорів про страхування на медичну допомогу змедичними установами;
Г. використання тимчасово вільних коштів ОМС для розміщення банківськихдепозитів тощо
Д. Розміщення і поповнення нормованого страхового запасу.
Крім того, управління грошовими коштами передбачає медико -економічний аналіз ефективності програм ОМС, вибір оптимального способуоплати медичної допомоги.
Слід також відзначити, що добровільне медичне страхування натериторії Росії відрізняється від аналогічного виду страхування в розвиненихкраїнах, населення яких характеризується високим ступенемплатоспроможності. Низькі доходи населення Росії, фінансованестійкість підприємства, непередбачуваність подій в політичній таекономічної областях обмежують рамки добровільного медичногострахування. Воно поширюється в основному на фізичних і юридичнихосіб, які отримують достатньо високі доходи.
Тому для нашої країни характерні види добровільного медичногострахування, як страхування по одному захворюванню. Ця практика булавпроваджена в США - спеціально для незабезпечених верств населення. Наприклад,широко популярна онкологічна страховка - страховка на випадоквиникнення онкологічного захворювання. В.Д. Селезньов і І.В. Поляковсвоїй книзі "Економічні основи відтворення здоров'я населення вумовах перехідної економіки "пишуть про нібито специфічному для нашої країнистрахування від конкретного захворювання, що в корені не вірно. У структурісмертності на перших місцях стоять серцево-судинні та онкологічнізахворювання, отже, в окремого взятого громадянина США більшеНайбільше шансів захворіти саме цією патологією, а оскільки лікуванняонкологічних хворих найбільш дороге, має сенс платити такустраховку.
Більшість російських медичних установ не може в даний часнадати пацієнтам різноманітну, якісну і в потрібному обсязімедичну допомогу.

З цим же пов'язане широке поширення поворотного страхування.
Зворотний страхування - це страхування, при якому частинаневитрачених за певний період часу коштів страхових фондівповертається страховиком страхувальникам або застрахованим. У системісоціального страхування воно використовується рідко, але в Росії в останніроки широко поширена практика повернення не витрачених на лікуваннястрахових внесків протягом терміну дії договору добровільногомедичного страхування. Страхування вважається повноцінним, якщо прирозрахунку страхових внесків враховується ймовірність настання страховогоподії. У цьому ж випадку частіше за все мова йде про величину вартостілікування, прибутку страховика, витрати на ведення страхових операцій.
Отже, "зворотний" добровільне медичне страхування можна лишеумовно назвати страхуванням і його існування відображає труднощісьогоднішнього дня.
На думку Н.А. Леванту, найбільший інтерес в Росії викликають наступніваріанти добровільного медичного страхування:
1. Види добровільного медичного страхування, що передбачають виплати не пов'язані з вартістю лікування:

- страхування на випадки встановлення діагнозу захворювання;

- страхування на випадок захворювання у зв'язку з травмою; < p> - страхування на випадок втрати доходу у зв'язку із захворюванням;

- страхування добових (щоденних) виплат на період госпіталізації.
2. Види, добровільного медичного страхування, що забезпечують виплати у вигляді компенсації витрат на лікування:

- страхування витрат на амбулаторне лікування;

- страхування витрат на стаціонарне лікування;

- страхування хірургічних витрат;

- страхування витрат по післяопераційному догляду;

- комплексне страхування медичних витрат.
У цілому за роки, що минули після прийняття закону про медичне страхування,істотно змінилися обсяг і структура фінансування охорони здоров'я
Росії (у% до підсумку).
| | 1990 | 1994 |
| Федеральний бюджет | 4 | 8.8 |
| Місцеві бюджети | 96 | 65.8 |
| Федеральний фонд ОМС | - | 1.4 |
| Територіальні фонди | - | 21.0 |
| ОМС | | |
| Особисті кошти | - | 3.0 |
| населення | | |

Аналізуючи бюджет Мінздравмедпрома Росії за ці роки, слід відзначити,що потреба в коштах задовольнялася лише на 20%. У 1995 роціпрактично не фінансувалися витрати на проведення капітального ремонту,капітального будівництва та комунальні послуги.

Економічні відносини, що формуються сьогодні в охороні здоров'я,природно, будуть відрізнятися від тієї моделі, яка складеться у нашійкраїні через деякий час. Тому перехід до цього нового станупередбачає певну поетапність, яка в значній мірі будевизначатимуть темпи становлення нормальних відносин в цілому в країні.
На початковому етапі, коли головною проблемою є приборкання інфляції тадосягнення фінансової стабілізації, очевидна необхідність чіткоговизначення мінімальної бази фінансування охорони здоров'я, пошуку іпідключення резервних ресурсів для підтримки галузі, а також початкустворення нових структур, як-то: медичні страхові організації, приватнімедичні установи, налагодження системи ліцензування та акредитації,створення необхідних умов і стимулів для ділової та інвестиційної першактивності. Разом з тим видається, що на даному етапі повинен бутизбережений і навіть посилений пріоритет державних структур в галузі. Уумовах економічного спаду, високої інфляції, що наростає безробіття,падіння реальних доходів значної частини населення, роздержавлення іприватизація медичних установ не тільки не бажані, але навітьзгубні. Зрозуміло, процес формування недержавних структурповинен тривати, але не за рахунок перерозподілу ресурсів віддержавного сектора до приватного. Проте в рамках цього етапу стійкопроявить себе тенденція до муніципалізації охорони здоров'я. Пропоновані вцих важких умовах заходів надзвичайного характеру можуть бути спрямовані наскорочення витрат і на пошук додаткових джерел фінансування.
На другому етапі, коли відбудеться певна фінансова стабілізація,настане скорочення податкового тягаря, в центрі уваги можуть виявитисяпроблеми розумного поєднання платності і "безкоштовність" багатьох соціальнихпослуг, які отримуються населенням, у тому числі медичних. На тому етапі за рахунокнакопичень держави, підприємств, а також посередництвом залученнязаощаджень населення можна буде значно розширити фінансову базуохорони здоров'я і приступити до значної зміни матеріально -технічної бази. У цих умовах цілком доречна буде "обережна"приватизація частини ЛПУ в тій чи іншій формі. Тим самим, по суті справи,повинен бути завершений процес формування нормальної багатоукладності вгалузі як необхідна умова використання ринкових відносин уохороні здоров'я. На цьому ж етапі слід створити економічні таюридичні передумови формування неприбуткових медичних установ.
І, нарешті, третій етап буде зв'язуватися з економічним підйомом ізавершенням перехідного періоду. В умовах зростання добробуту населенняце дасть можливість сконцентрувати увагу на відпрацювання та налагодженнявсіх елементів системи охорони здоров'я.

Література.
1. В.Д. Селезньов, І.В. Поляков. Економічні основи відтворення здоров'я населення в умовах перехідної економіки. Санкт-Петербург,

1996р.
2. В.С. Лучкевич. Основи соціальної медицини та управління охороною здоров'я, Санкт-Петербург, 1997р.
3. В.С. Лучкевич, І.В. Поляков. Основи медичного страхування в Росії.

Санкт-Петербург, 1995р.
4. Світ медицини, № 6 за 1997 рік, стор.21-23. Акулов В.Н. Соціальний захист громадян в умовах обов'язкового медичного страхування.
5. І.В. Поляков, Т.М. Зеленська, П.Г. Ромашов, Н.А. Пивоварова. Економіка охорони здоров'я в системі ринкових відносин. Навчальний посібник. Санкт-

Петербург, 1997.
6. Кузьменко В.Г., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Охорона здоров'я в умовах ринкової економіки, М., 1994.
7. Левант Н.А. Організація медичного страхування в Росії М., 1993.

С.35-36.
8. Медичний вісник, 1996. № 2. С.4