Чи потрібно щось змінювати в амбулаторно-поліклінічної служби?
Щоб відповісти на це запитання, необхідно розглянути як позитивні, такі негативні риси організації та надання амбулаторної допомоги населенню.
Основною метою створення мережі поліклінік з'явилася навіть за їх назвоюнаближеність до населення спеціалізованої медичної допомоги. І цямета була досягнута. Однак кваліфікація лікарів-фахівців, відірванихвід клінічної бази, ставала все гірше й гірше. З'явився навіть такийтермін, як «неоперірующій хірург». Тому було зроблено багато невдалихспроб об'єднання лікарень та поліклінік, створення 2-х і 3-ступеневій роботилікарів-фахівців, яка передбачала чергування їх роботи встаціонарах та поліклініках для підтримки належного рівня кваліфікації.
Створення мережі поліклінік також наблизило до населення лікарсько-трудовуекспертизу, лабораторно-технічну базу, реабілітаційну та медичнупрофілактику. Зросла доступність і невідкладної допомоги, яказгодом була об'єднана в «підтягування» першого до другого рівня, авийшло навпаки, що дискредитувало ідею об'єднання.
Профілактика в колишні роки велася дуже активно, цілеспрямовано, хоч ібез приписок і помилок (профілактичні і цільові огляди, щеплення,диспансеризація і т.д.). Амбулаторна служба розвивалися в територіально -виробничому напрямку, хоча реального зв'язку між територіальними івиробничими медичними установами фактично не було, а отже,не було і наступності у веденні пацієнтів. При цьому використовувавсяпланово-нормативний підхід, який припускав екстенсивного розвиткуслужби та нормування потреб населення ( «нормативи потреби»), ане можливість охорони здоров'я щодо задоволення цих потреб. Уполіклініках передбачалося також єдність загальної і спеціалізованоїдопомоги, однак, пацієнт міг потрапити до будь-якого фахівця, минаючи свогодільничного лікаря, що нерідко призводило до призначення несумісних методівобстеження та лікування, а також до появи черг до фахівців. У тойже час дослідження показували, що 30-35% всіх відвідин до фахівцівбули непотрібними взагалі. Складність і громіздкість амбулаторної допомоги булаобумовлена значною різноманітністю амбулаторних форм (для міст ісіл, підприємств, колгоспів і радгоспів, відомств, дорослих, дітей і жінок,окремих контингентів хворих і т.д.).
З недообследованностью і недолікованою пацієнтів в амбулаторних умовахчастково пов'язана і що має місце хронизация патології.
Лікарі в амбулаторіях нерідко допускали помилки у веденні пацієнтів
(наприклад, терапевти - у 40% випадків, акушери-гінекологи - у 30%), урезультаті робота завідуючих відділеннями замість контролю якості допомогизводилася до контролю лікарських помилок. Пацієнт був фактично безправний,т.ч. у нього не було права вибору лікаря. Ці та інші недоліки могли бутипри бажанні усунуті ще за старих часів.
Модель розвитку с/м на основі удосконалення амбулаторно -поліклінічної служби.
Цей розвиток має здійснюватися першу чергу на рівні первинноголанки охорони здоров'я, в установах якого починають і закінчуютьлікування 80-85% пацієнтів.
На відміну від багатьох країн світу, що приділяють в останні десятиліття всебільше увагу розвитку і вдосконалення первинної медико-санітарної,просто кажучи амбулаторної, допомоги, в нашій охороні здоров'я спостерігаєтьсясуттєву перевагу процесів диференціації і вузької спеціалізації надпроцесами інтеграції медичної допомоги населенню. Про це свідчитьхоча б факт, як перелік лікарських спеціальностей, число яких вжеперевищує 60 найменувань. За такої ситуації проголошені принципи щодоцентральної, провідної ролі амбулаторно-поліклінічної допомоги та дільничнихлікарів залишилися декларативними.
Добре відомо, що в нинішній ситуації дільничний терапевт повинен бутиуніверсалом. Але дільничні терапевти не завжди достатньо знають суміжніспеціальності і починають, як диспетчери, направляти пацієнта на різніконсультації. Так, встановлено, що більше половини звернулися лікарнаправляє до вузьких фахівців, при цьому четверту частину з них з метоюконсультації, а решту з метою вироблення тактики лікування або йогокорекції. При такій організації роботи пацієнт відчуває незручності.
Реальний стан справ в нашому практичній охороні здоров'я призвели досвідомості необхідності формування лікаря нової формації, який на відмінувід вузького спеціаліста був би орієнтований на пацієнта і на його сім'ю вцілому. Це - лікар загальної практики, а згодом і сімейний лікар.
Разом з тим у наказі № 237 як би ототожнюються спеціальності лікарязагальної практики і сімейного лікаря. Для їх підготовки запропоновані і єдинапрограма, і єдина кваліфікаційна характеристика. Становище ще більшеускладнюється, коли штати фахівців не укомплектовані, що обумовлюєтривалі черги на прийом до них. При наявності відповідної кваліфікаціїможна було б довірити дільничного терапевта діагностику та лікування нетільки соматичних захворювань і не вдаватися до допомоги вузьких фахівцівв ролі консультантів.
Наш власний досвід клініцистів з багаторічним стажем, що призвели 8 роківтому на нову кафедру поліклінічної терапії, дозволяє стверджувати, щопрацювати в поліклініці набагато важче, ніж в клініці.
Якість навчання у вузі грає величезну роль у формуванні лікаря дляроботи в поліклініці. Корифеї вітчизняної медицини (С. П. Боткін, Г.А.
Захар'їн, Д.М. Россістскій та ін) справедливо визнавали особливе значенняамбулаторно-поліклінічної підготовки майбутніх лікарів. Таке навчаннясприяє якісній підготовці лікаря загальної практики, адже лікар загальноїпрактики - це фахівець, який надає кваліфіковану багатопрофільнудопомога населенню в умовах поліклініки. Він може бути і дільничним лікарем.
Сімейний лікар - це той же фахівець, але орієнтований не на одиночногопацієнта, а на сім'ю в цілому, для чого йому потрібні додаткові знання ззагальної та медичної психології, планування сім'ї і багатьом іншимпитань. Фактично поняття "лікар загальної практики" визначаєспеціальність, з якою він може зайняти посаду і дільничного, ісімейного лікаря.
Що стосується сімейних лікарів, то до них, на наш погляд, все на сьогоднішнійдень ясно. Говорити про сімейну медицину і тим більш широко і повсюдновпроваджувати її, безумовно, передчасно. Бо хід розвитку нашоїохорони здоров'я, нинішній його стан переконливо свідчать пронеобхідність підготовки фахівця саме такого профілю.
Заради об'єктивності слід зазначити, що ми вже давно займаємосяпідготовкою таких лікарів, але тільки самі того не усвідомлюємо. Ми випускаємолікарів за спеціальністю "лікувальна справа". Що це означає? Це означає, щоцей лікар, маючи достатні теоретичні знання та практичні навички зрізним (практично за всіма) спеціальностями, повинен уміти їх використовувати.
Хіба це не лікар загальної практики?
Завдання вузу в підготовці лікаря загальної практики як в процесі до дипломногонавчання, так і при післядипломній вдосконаленні дуже значні.
Отримання диплома за спеціальністю "лікувальна справа" можна вважати першиметапом у формуванні лікаря загальної практики, а його подальша підготовкаповинна здійснюватися в післядипломній періоді через ординатуру протягомне менш ніж 2-х років. На кожній кафедрі приділити увагу роботі вполіклініці, чітко виділивши належні для цього за планом годинник (а їх до
25%), визначити вузлові питання свого предмета, які там повинні бутививчені. Але головне, треба прагнути до того, щоб знання, практичнінавички та вміння отримував би кожен студент, і щоб вони були міцними.
Другим і остаточним етапом підготовки лікаря загальної практики може статиклінічна ординатура, що триває не менше 2 років. Клінічнаінтернатура могла б бути використана з цією метою тільки в тому випадку,якщо вона буде тривати не менше 2 років, що найближчим часом малореально.
Мимоволі виникає питання: чи потрібні лікарі загальної практики, підготовка якихбула передбачена наказом № 237, або не потрібні? Займаючись 2 роки цимпитанням, ми можемо категорично висловити свою думку: підготовка лікарівзагальної практики не тільки доцільна, але й можлива. Вона можездійснюватися кількома шляхами, два з яких на сьогоднішній деньцілком реальні. Один з них - первинна підготовка в клінічній ординатурівипускників вузу, другий - перепідготовка на базі інститутів (академій)післядипломної вдосконалення вже дипломованих і стажувавсялікарів. Але незалежно від цього підготовка лікарів загальної практики повиннапроводиться в основному в умовах поліклініки, на кафедрах, що працюють набазі добре оснащених поліклінік, за наявності кваліфікованих кадрів ітісному контакті в роботі. Першорядне значення поліклінічної бази дляпідготовки лікаря загальної практики мотивується тим, що надалі основнийточкою докладання його знань може бути поліклініка. Його з успіхом можнавикористовувати як дільничного терапевта в поліклініках великихміст, у сільській місцевості та амбулаторіях невеликих населених пунктів,а потім вони можуть стати сімейними лікарями. З урахуванням подальшоговикористання є сенс зробити програму підготовки гнучкою, що дозволяє вкожному конкретному випадку забезпечувати зміст навчання, що відповідаєвимогам майбутньої роботи, залишаючи обов'язковим для всіх основне їїзміст. На наш погляд, немає підстав ставити "на потік" підготовкулікарів загальної практики. Може, слід визначити вузи та кафедри,готують цих фахівців, їм дозволити видачу відповіднихдокументів.
Ми впевнені, що підготовка лікарів загальної практики для роботи на першийетапі як дільничних лікарів поліклінік дозволить значно поліпшитилікувально-діагностичну допомогу в установах первинної ланкиохорони здоров'я.