Паспортні дані
П.І.Б. Рилєєва Ірина Михайлівна
Вік 31 рік.
Місце проживання м. Москва.
Професія: Торговий працівник. У даний момент не працює (по догляду задитиною протягом 8 років)
Дата госпіталізації: 01.10.2000г.
Скарги:
На почуття нестачі повітря, сильний сухий кашель гавкаючий,
«Клекотінням» в грудній клітці, біль в грудній клітці без чіткоїлокалізації, почуття страху.
Anamnesis Morbi
Захворіла близько місяця тому після переохолодження на вулиці. З'явивсяозноб, підвищення температури до 37,5 оС, сухий кашель, головний біль,слабкість. Був викликаний лікар з районної поліклініки і поставлено діагнозгострий бронхіт. Призначена антибактеріальна терапія (назвиантибактеріальних препаратів не пам'ятає). У результаті проведеної терапіїнаступило поліпшення, проте кілька разів на день турбував сухий кашель.
30/IX/2000г близько 19:00 з'явилися напади кашлю, біль в груднійклітці, відчуття нестачі повітря, утруднення носового дихання. Хворийсамостійно обмірюване АД -160/90 (110/70 - робоче), температура - 36,8 оСі викликана бригада СМП. Було введено спазмолітичну суміш (Магнезія +
Папаверин). Через 20 'напад купірувався повністю. Приблизно о 3 годині ночі
1/X повторився напад з вищеописаної симптоматикою, однак, без підйому
АД. Повторно викликана бригада СМП, хвора госпіталізована в 67 ДКБ.
Схожий напад хвора відзначала близько року тому і пов'язувала його зпоявою в будинку домашньої тварини (хом'як). За медичною допомогою незверталася.
Anamnesis Vitae
Народилася в 1969 році в м. Москва єдиною дитиною в сім'ї. На моментнародження: Матері 23 года батькові 30 років. У розвитку не відставала відоднолітків. До школи пішла з 7 років, закінчила 8 класів. Вчилася добре.
Після школи закінчила 3-х річний технікум. Після закінчення технікумупрацювала в магазині старшим касиром.
Матеріально забезпечена. Житлові умови хороші, проживає з сім'єю з 3-хчоловік. Харчування повноцінне 3-х разове.
Шкідливі звички
Курить 2-3 цигарки в день. Алкоголем не зловживає, наркотики неприймає.
Гінекологічний анамнез
Менструації з 13 років, регулярні, безболісні. Заміжня. Має 1-годитини. Вагітність - відзначалися коливання артеріального тиску в межах 130/70 - 140/90мм.рт.ст. Пологи самостійні в 18 років.
Перенесені захворювання
У дитинстві перенесла ГРЗ, отит, вітряну віспу, скарлатину. Травми, переломи,оперативні втручання заперечує.
Алергологічний Анамнез
Алергічних реакцій на лікарські препарати і продукти харчування незазначає. Вакцинація - за віком.
Сімейний Анамнез
Бабуся по материнській лінії і бабусина сестра страждали на цукровийдіабет.
Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоззаперечує.
Сон не порушений, спокійний, 7-8 годин на добу.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Гіперстенічна статури, підвищеного харчування - ожиріння 1-2. Шкірніпокриви на момент огляду тілесної забарвленнячисті, помірно вологі. Еластичність шкіри хороша.
Ріст волосся не порушено. Нігті не змінені.
Підшкірно-жирова клітковина виражена добре товщина шкірної складки на рівніпупка 6 см. Видимі слизові рожеві вологі. Мова звичайних розмірів,вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені. Щитовидна залоза непальпується. Тургор тканин збережений. Оволосіння за жіночим типом.
Постава правильна, хода без особливостей. М'язи безболісні, розвиненізадовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Суглоби звичайноїконфігурації, симетричні, шкірні покриви над суглобами тілесного кольору,температура шкірних покривів над суглобами не змінена, руху в суглобахв повному обсязі, безболісні.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне. Відчуття сухості в носі немає. Виділень із носових ходів не спостерігається. Нюх збережено.
Болей біля кореня і спинки носа, на місцях проекції лобових ігайморових пазух не відзначається. Тип дихання - грудний. Частотадихальних рухів 17 за хвилину. Форма грудної клітки правильна,симетрична, конусовидна. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільноприлягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні іпідключичні ямки виражені задовільно. Обидві половини грудної клітиниоднаково беруть участь в акті дихання. Допоміжні дихальні м'язи вакті дихання участі не беруть.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння посиленеправоруч над всією поверхнею легені. Міжреберні проміжкибезболісні.
Перкусія
Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені:
по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра
по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра
по l. axillaris anterior-8 ребро
по l. axillaris media-9 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 10-го грудного хребця
Нижні межі лівої легені:
по l. parasternalis--------
по l. medioclavicularis--------
по l. axillaris anterior-8 ребро
по l. axillaris media-8 ребро
по l. axillaris posterior-9 ребро
по l. scapuiaris-10 ребро
по l. paravertebralis-на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень:
Праве легке:
Спереду на 3,5 см вище ключиці.
Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Ліве легке:
Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийногохребця. Активна рухомість нижнього легеневого краю правої легені посередньої аксилярній лінії:
на вдиху 2 см
на видиху 2 см і Активна рухомість нижнього легеневого краю лівої легеніза середньою аксилярній лінії:
на вдиху 3 см
на видиху 3 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневийзвук. Визначається притуплення перкуторного звуку справа по lin.axillaris.post. et media в області нижньої долі правої легені.
Аускультація
Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів. Справа, в областіпритуплення перкуторного звуку вислуховується жорстке дихання. Побічнідихальні шуми (хрипи, крепітація, шум тертя плеври) не вислуховуються.
Серцево-судинна система
Огляд
Пульсація в області основи серця, верхівкового поштовху, надчеревнійобласті не спостерігається.
Пальпація
Верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї по lin.
Medioclaviculares, шириною 1,5-2 см, середньої висоти, помірної силинерезістентний.
Серцевий поштовх не визначається. Пульсація над легеневим стовбуром іаортою не пальпується.
Пульс симетричний, частотою 94 удари на хвилину, ритмічний, доброгонаповнення, ненапружених. При огляді та пальпації скроневі, сонні,підключичні, плечові артерії не покручені, з еластичними стінками.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості:
Права - в 4-му міжребер'ї на 2 см назовні від правого краю грудини
Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalissinistrae
Ліва - в 5-му міжребер'ї, на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії.
Поперечник серця 13.5 см. Межі абсолютної серцевої тупості:
Права - по 1 см назовні від лівого краю грудини
Верхня - на рівні 4-го ребра
Ліва - на 1.5 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок виходить за межі грудини в 2-му міжребер'ї на 1.5 см.
Поперечник судинного пучка - 8 см.
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, достатньої звучності; ЧСС 92 за хвилину.
Аускультація по точках:
1-а точка аускультації (область верхівкового поштовху) - V міжребер'ї поlin.medioclaviculares - 1 тон переважає над 2-м;
2-а точка аускультації (II міжребер'ї праворуч від грудини) - 2-й тонпереважає над 1-м;
3-я точка аускультації (II міжребер'ї зліва від грудини) - 2-й тонпереважає над 1-м;
Гучність II тону над легеневим стовбуром і аортою однакова;
4-а точка аускультації (біля основи мечоподібного відростка) - 1 тонпереважає над 2-м;
5-а точка аускультації (IV міжребер'ї зліва від грудини) - 1 тон погучності приблизно дорівнює 2-му.
Шумов, роздвоєння тонів, додаткових тонів не вислуховується ..
ТРАВНОЇ СИСТЕМА
Огляд
Живіт правильної форми, симетричний, не бере участі в акті дихання, пупоквтягнутий.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний, симетричний
Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у виглядіеластичного освіти, з рівною поверхнею, неурчащая,безболісна. Поперечно-ободочну, сліпу кишку, шлунок пропальпуватине вдалося. Нижній край печінки гострий, рівний, еластичний, безболісний,не виходить з-під краю реберної дуги. Жовчний міхур не пальпується.
Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус-негативні. Симптом Щоткіна-Блюмберга
- Негативний. Селезінка не пальпується. Підшлункова залоза непальпується болючості при пальпації в зоні Шоффара і панкреато-жовчно -міхурово точці не відзначається.
Межі печінки по Курлову: Розміри печінки по Курлову: по правійсреднеключичной лінії 10 см, по передній серединній лінії 9 см, по лівійреберної дузі 7 см.
Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі,нижня на 11 ребрі.
Аускультація
При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника,ритмічний, середньої гучності.
Сечовидільна система
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не паль-піруются.
Симптом Пастернацького - негативний з обох сторін. Хворобливість припальпації верхніх і нижніх сечоводо точок відсутній. Перкуторносечовий міхур не виступає над лобковим зчленуванням.
Дані лабораторних досліджень
Біохімічний аналіз крові 04.10.00
| | Норма | Знайдено |
| Аланін Амінотраснфераза | 5-32 | 33 |
| Аспартат амінотрансфераза | 5-31 | 28 |
| Креатин Кінази | 35-165 | 82 |
| Креатинін | 44-97 | 98 |
| Холестерин | 2.5-6.5 | 4.4 |
| Білірубін загальний | 3.4-20.5 | 16 |
| Білірубін прямий | 0-0.67 | 2 |
Загальний аналіз крові від 04.10.00
| RBC = 4.70 | WBC = 9.8 |
| MCV = 78 | HGB = 14.0 |
| HCT = 36.5 | PLT = 286 |
| MCH = 29.8 | HPV = 8.9 |
| MCHC = 38.5 | PCT = 0.254 |
| RDW = 25.0% | PWD = 57% |
| | LYMP = 21.7 |
| | Thr = 27 |
Загальний Аналіз сечі від 05.10.00
Білок - ---
Глюкоза - ---
Реакція - Лужна
Відносна щільність - 1018
Прозорість - повна
Колір - світло жовтий
Кількість - 100 мл.
Дані інструментальних досліджень
Рентгенограмі грудної клітини від 1.10.00
Легеневі поля емфізематозни, легеневий малюнок деформований, збагачений вприкореневих і ніжнедолевих відділах більшою мірою справа. Коріння щільні,синуси вільні, діафрагма зазвичай розташована. Серце наближається домітральної конфігурації
ЕКГ від 1.10.00
25 мм/сек.
QRS - 0,08 сек.
Q-T - 0,31 сек.
R-R - 0,58 сек.
PQ - 0,16 сек.
Ритм синусовий, правильний ЧСС - 104 уд. за хвилину (синусова тахікардія).
Вертикальне розташування електричної осі серця. Зона переходу - V3.
Зубець Т згладжений у всіх відведеннях. Гіпертрофія лівого шлуночка - 1)
Прямий ознака - наростання R від V3 кV6; 2) Дискордантні - поглиблення S в
V1-V2. Гіпертрофія правого передсердя - високий, загострений P ввідведеннях III стандартне й AVF (P - pulmonale).
Рентгенограма від 4.10.00
Пристінкові затемнення верхньощелепної камери праворуч на верхній стінці.
Кіста правою вернечелюстной пазухи.
ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг на біль в грудній клітці, утруднення дихання,відчуття нестачі повітря, закладеності носових ходів; анамнестичнихвідомостей про перенесений близько місяця тому гострому бронхіті і появіпершого нападу утруднення дихання, почуття нестачі повітря, післятого, як у домі з'явилося домашня тварина і купірування нападу здопомогою введення сульфату магнію з папаверином (в/м); даних об'єктивнихдосліджень: притуплення перкуторного звуку справа по заднеподмишечнойлінії і аускультативно обумовленого в цій зоні жорсткого дихання, а такожданих рентгенографії грудної клітини: легеневі поля емфізематозни, легеневиймалюнок деформований, збагачений в прикореневих і ніжнедолевих відділахбільшою мірою справа. Коріння щільні, синуси вільні, діафрагма зазвичайрозташована; синдромних поставлений діагноз - синдром ущільнення легеневоїтканини в прикореневих відділах правої легені з наявністю синдрому порушеннябронхіальної провідності.
