Рак шийки матки

Медицина, здоров'я

Російський Державний Медичний Університет

Кафедра променевої діагностики і променевої терапії

Завідувач кафедрою: Переслегін І. А.

Тема: рак шийки матки

Викладач: Нікітіна Т. П.

Студент: DDD

Москва

1997

Зміст < p> Вступ 2

Етіологія і патогенез 2

Класифікація 3

Клінічна класифікація 3
Класифікація по системі TNM 5

Клініка і прояви 6

Діагностика 7

Лікування 8

Передракові захворювання 8
Рак 9

Профілактика 14

Список літератури 15

Введення

Статистика показує, що серед злоякісних пухлин у жінок ракшийки займає четверте місце (після раку шлунка, шкіри та молочних залоз),а за показниками смертності - друге. Зустрічається він у віці 40-60 років,але останнім часом рак шийки матки став зустрічатися у жінок до 40 років,перенесли вагітність

До числа основних методів лікування раку шийки матки відносяться хірургічний ікомбінований, причому, останній є найбільш ефективним. Чи неуточнена залежність результатів від послідовності застосування (до абопісля операції) і режиму фракціонування дози. Клінічно не обгрунтованийобсяг клубової лімфаденектоміі, одного з етапів гистеректомії по
Вертгейму.

Застосування чисто хірургічного методу в лікуванні даного захворюванняобмежене лише ранніми стадіями хвороби, що рідко зустрічається вклінічній практиці. Зазвичай, зустрічається рак на стадії глибокої інвазіїпухлини в строму, що робить хірургічний метод неефективним.

Променева терапія дозволяє уникнути травмування властивою хірургічногометоду, що особливо важливо для лікування захворювань у молодих жінок.

Однак ефективність лікування захворювання залежить не тільки від застосовуваноїметодики, але також від своєчасної комплексної діагностики даногозахворювання.

Нижче буде схематично розглянута діагностика та лікування захворювання на ракшийки матки.

Етіологія і Патогенез

У виникненні раку шийки матки велике значення надається так званимфонових захворювань, до яких належать усі гіперпластичні процеси вшийці матки: дискератоз (лейкоплакії, акантопапілломатоз, ерітроплакіі),залізисто-м'язові гіперплазії (папілярна або фолікулярна ерозія,фолікулярна гіпертрофія). Передракових захворюванням вважається дисплазія.
Початкова стадія - мінімальна дисплазія епітелію шийки матки, при якійв нижній третині епітелію відбувається аномальна проліферація епітеліоцитів.
У більшості випадків такі зміни носять спонтанно оборотний характер іепітелій повертається до нормального стану, а проте більш вираженадисплазія з аномальної проліферацією, що охоплює 2/3 глибини епітелію,найчастіше переростають у carcinoma in situ, де все вже шари клітин маютьаномальне будову. Після того, як ракові клітини проходять базальнумембрану і починає проліферіровать в стромі органу, починається інвазивнастадія раку.

Для передракових захворювань характерні такі ознаки, як атиповапроліферація тканинних елементів, хронічний перебіг, сталістьсимптомів, стійкість до консервативних методів лікування, рецидивуванняпісля оперативного видалення.

Рак шийки матки найчастіше розвивається з епітелію піхвової частиницервікального каналу. У зв'язку з цим зустрічаються два гістологічні форми
- Плоскоклітинний рак (carcinoma planocellulare) і залозистий рак
(adenocarcinoma).

Класифікація

Клінічна класифікація

Класифікація, запропонована А. И. Сереброва (1962), заснована нагенетичному принципі, згідно з яким в першу групу відносятьепідермальний рак, у другому - рак з Мюллерова епітелію, в третьому - рак зембріональних зачатків (гартнеровокій хід). К. епідермальнаму раку відносятьороговіваючий, незроговілий і низькодиференційований. З Мюллероваепітелію виникає аденокарцинома або залізисто-солідна форма.

У нашій країні прийнята Міжнародна клініко-анатомічна класифікаціяраку шийки матки за стадіями:

I стадія: пухлина обмежена шийкою матки;

II стадія:

а) пухлина інфільтруючим параметри з одного або обох сторін, не переходячина стінку тазу (параметральну варіант);

б) рак інфільтруючим піхву, не переходячи на нижню його третину
(піхвовий варіант);

в) ендотеліальний рак, що переходить на тіло матки (матковий варіант).

III стадія:

а) односторонній або двосторонній пухлинна інфільтрація стінок тазу. Приректальному дослідженні немає вільного проміжку між пухлиною і стінкоютазу (параметральну варіант);

б) пухлинна інфільтрація нижньої третини піхви (вагінальний варіант);

в) пальпуються ізольовані метастази у стінки тазу при відносномалому первинному раку шийки матки (стадія III-ізольовані тазовіметастази).

IV стадія:

а) пухлина проростає сечовий міхур, що підтверджується цістоскопіческіабо наявністю нориці (стадія IV-сечовий міхур):

б) пухлина проростає в пряму кишку (стадія IV-rectum),

в) пухлина виходить за сферу малого тазу, є віддалені метастази.

У 1950 р. Міжнародний конгрес акушерів і гінекологів включив укласифікацію раку шийки матки стадію «О»-так звану преінвазивногостадію раку (рак in situ). Морфологічно це злоякісний процесплоского епітелію шийки матки без інвазії в сусідні органи і тканини. Прираку in situ виникають зміни в клітинах всіх шарів епітелію (порушеннярозташування клітин, втрата полярності, гіперхроматоз ядра, ненормальнеспіввідношення між ядром і цитоплазмою, збільшення кількості мітозів затиповими клітинами, зміни форми і розмірів ядра). Змінений епітелійможе впроваджуватися в залозистий шар і навіть заміщати його, але ніколи непрориває базальну мембрану. Карцинома in situ може довго непроявлятися. Однак вона може перейти в стадію інфільтрації, тривалечас залишатися без змін і, нарешті, може мимоволі зникнути.
Найчастіше преінвазінний рак виявляється у жінок з ерозіями,ендоцерііцітамі, лейкоплакією. Особливо обережно треба ставити діагноз привагітності, коли за рак можуть бути прийняті зміни епітелію,обумовлені гормональними впливами. Остання Класифікація
Міжнародної Федерації акушерів і гінекологів (FIGO) 1987 року включаєтрохи інші стадії (см Табл. № 1)

Таблиця № 1. Клінічна класифікація карциноми шийки матки для прогнозу тавибору лікування.

Рак шийки матки часто (40-50% випадків) вражає піхву. Розповсюдженняпухлини на піхву відбувається по лімфатичних судинах і контактноїімплантацією. Тіло матки уражається рідко і лише контактної імплантацією.
Найчастіше спостерігається поширення процесу на параметральну клітковину ірегіонарні лімфатичні вузли. Січовий міхур і пряма кишка уражаютьсяпереважно per continuitatum. Труби і яєчники також рідко залучаютьсяв процес, особливо рідко уражаються сечоводи.

Класифікація по системі TNM

Основне завдання класифікації за системою TNM - об'єктивно оцінитиособливості місцевого, регіонарного та віддаленого метастазування ракушийки матки (як втім, і для інших раків) для вибору оптимальногометоду його лікування та порівняння результатів лікування, досягнутих у різнихклініках.

T (tumor) - первинна пухлина

Т1 - карцинома, обмежена тільки шийкою матки.

Тis - карцинома in situ. < p> T1а - Преклінічні інвазивна карцинома.

Т1b - клінічно інвазивна карцинома.

Т2 - карцинома, що розповсюджується за межі шийки матки, але недосягає стінок малого тазу, або карцинома, залучаються до пухлиннийпроцес стінки піхви до нижньої третини, не вражаючи останню.

Т2а - карцинома, що розповсюджується тільки на піхву або тіло матки.

T2b - карцинома, інфільтруючим параметри із залученням або беззалучення до пухлинної процес піхви або тіла матки.

Т3 - карцинома, що розповсюджується на нижню третину піхви абодосягає стінок малого тазу.

Т4 - карцинома, що виходить за межі малого тазу, чи розповсюджується насечовий міхур і пряму кишки.

N - регіонарні лімфовузли

У звичайних умовах важко оцінити стан лімфатичних вузлів, хоча різкозбільшені і фіксовані інфільтрати можуть пальпувати у стінок тазупри наявності вільного простору між ними і пухлиною. Тому можливідві категорії: NX + або NX-.

N2 - пальпуються фіксовані щільні інфільтрати на стінці таза принаявність вільного простору між ними і пухлиною

М - дистальні метастази

М0 - дистальні метастази відсутні.

М1 - дистальні метастази є.

Таблиця № 2. Зіставлення клінічної та TNM класифікацій

| Клінічна | TNM |
| класифікація | |
| Ia | T1a NX M0 |
| Ib | T1b NX M0 |
| IIa | T2a NX M0 |
| IIb | T2b NX M0 |
| III | T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0 |
| IV | T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX |
| | M1; |
| | T4 NX M1 |

Клініка і прояви

Клінічне виявлення раку шийки матки характеризується класичноїтріадою симптомів: білі, біль і кровотечі. Щоправда, вони є пізнімиознаками і не мають діагностичної цінності. На жаль, в ранніхстадіях захворювання симптоматика дуже бідна. За даними А. І. Сереброва
(1962), болі з'являються у 25-30% хворих, кровотеча: 55-60%, болі у
10-12% хворих. Кровотечі при раку шийки матки бувають у вигляді невеликихвиділень або рясні: можуть з'являтися від легкої травми (спринцювання,твердий стілець, внутрішнє дослідження пальцем або дзеркалами, coitus і т.д.). Так звані контактні кровотечі є наслідком розривукрихких судин пухлини. При відторгнення некротичних її ділянокрозкриваються лімфатичні судини і щілини, що прівади до виділенняводянистих або пофарбованих кров'ю білей, які мають вигляд м'ясних помиїв,без запаху або смердючі.

Болі при раку шийки матки є пізнім симптомом і вказують назалучення до пухлинний процес лімфатичних вузлів і клітковини таза зутворенням інфільтратів, що здавлюють нервові стовбури та сплетення тазу.

Локалізація і характер болів різні. Найчастіше хворі скаржаться на боліу попереку, внизу живота, в області крижів і прямої кишки. Приінфільтрації пухлиною стінок тазу болі можуть з'являтися в нижніхкінцівках.

Болі, кровотечі і болю при раку шийки матки відрізняються завзятістю ітривалістю. При проростанні пухлини в сечовий міхур або пряму кишкуз'являється клінічна картина, пов'язана з цими органами (дизурія,розлад сечовипускання, атонія кишечнику, запори, кров у сечі та калі,свищі).

Діагностика

Попри те, що злоякісні пухлини шийки матки доступні длявізуального контролю, приблизно у 70% хворих поступають в стаціонари з II і
III стадією пухлинного процесу. Причини занедбаності захворювання в рядівипадків зумовлені відсутністю належної онкологічної підготовкоюдеяких з них.

Діагностика раку шийки матки в початкових стадіях представляє великітруднощі. Хворі з підозрою на пухлину повинні перебувати піднаглядом лікаря і періодично проходити обстеження у гінеколога.
Комплекс клінічного обстеження хворих на рак шийки матки включаєаналіз крові, бімануального піхвове дослідження, огляд дзеркалами,ректально-брюшностеночное і ректи-вагінальне дослідження, діагностичніпроби, кольпоскопію, вагінальні мазки і біопсію.

Для меншою травмування пухлини А. И. Серебров (1962) рекомендуєпіхвове дослідження виробляти одним вказівним пальцем. Упочаткових стадіях раку вдається прищепити інфільтрацію (затвердіння) безчітких меж, ригідність шийки матки. У пізніх стадіях визначається формапухлини (екзофітна, ендофітний, змішана, виразкова), рухливість матки,стан придатків, стінок піхви, околоматочной клітковини і областіприлеглих органів (прямої кишки та сечового міхура). Одне бімануальногодослідження, за спостереженнями А. И. Сереброва (1962), дає 58,3%неправильних діагнозів.

У тих випадках, коли шийка матки на дотик представляється нормальною,піхвове бімануального дослідження повинно доповнюватися оглядомдзеркалами. Це дозволяє визначити вид пухлини. Екзофітна пухлина маєвид цвітної капусти, покрита темними кірками (ділянки розпаду) і навіть прилегкому дотику кровоточить. Шийка матки при ендофітний формах пухлинищільна, набрякла, слизова оболонка темно-багряного кольору з мережею дрібних,легко кровоточать судин. При розпаді пухлини залишаються. Виразки.

Дослідження дзеркалами особливу цінність представляє в ранніх стадіяхзахворювання; при цьому можна бачити ерозії, вузлуваті і папілярнірозростання. Огляд дзеркалами, за даними А. І. Сереброва, скорочує відсотокдіагностичних помилок до 12.

Ректальне дослідження дозволяє визначити стан крижово-матковихзв'язок, ступінь залучення в пухлинний процес прямої кишки (інфільтраціястінок, фіксація кишки і пухлини).

Для ранньої діагностики раку і передракових станів дуже ціннимдослідженням є кольпоскопія. Сконструйована Гінзельманом в 1925м. оптична система дозволяє розглянути уражену ділянку жіночихстатевих органів при збільшенні в 10-15 разів. У нашій країні користуютьсябінокулярний кольпоскопії. В даний час є кольпоскоп,збільшують у 200 разів. Кольпоскопію доцільніше виробляти добімануального та інших досліджень, що викликають кровотечу. Кольпоскопіядозволяє розрізняти нормальну слизову оболонку, і ектопії слизової оболонкицервікального каналу, зону перетворення, основу лейкоплакії, лейкоплакію,освіта полів. Кольпоскопія дозволяє встановити правильний діагноз у
70-80% випадків (Schmitt, 1959).

Серед великої кількості діагностичних проб (стробі Хробака, Шаба-даша, прийом
Сіредея) найбільше визнання отримала проба Шіллера (1928). Вонаполягає в прикладанні ватним тампоном, змоченим в люголевокомрозчині, до шийки матки. При цьому стандартний епітелій слизовоїзабарвлюється в темно-бурий колір, а ерозії, лейкоплакії, гіперкератоз,карціноматозний епітелій не сприймають забарвлення і виглядають блідимиплямами з чіткими межами на темно-коричневому фоні. Пробу Шіллерадоцільно проводити перед біопсією, а біопсію брати з йод негативнихділянок.

Біопсія у всіх випадках є вирішальним методом діагностики. Вонадозволяє не тільки виявити гістологічне будова пухлини, але йвизначити ступінь злоякісності процесу, інфікована ™ пухлини,реакцію навколишніх здорових тканин. Повторні біопсії під час променевоїтерапії дозволяють визначити ефективність методу. У випадках,підозрілих на рак, взятий при біопсії шматочок пухлини повинен міститиі здорову тканину (для визначення інфільтрації). У клінічно явних випадкахдослідження проводиться з метою визначення гістологічної структурипухлини, тому досить брати конхотомія шматочок пухлини без здоровихтканин.

Для ранньої діагностики раку шийки матки широко використовується цитологи?? ескійметод-.ісследованіе піхвових мазків. Запропоновано багато різних методівотримання відторгнутих з поверхні пухлини епітеліальних клітин та їхзабарвлення (К. А. Петровська та Ю. Г. Коваль, 1952; Е. Я. Ставська, 1952;
Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, та ін.) Дослідження піхвових мазківмає велику практичну цінність і, за даними багатьох авторів (Е. Л.
Лернер, 1950; В. О. Мандельштам, 1950; А. І. Серебров, 1962; та ін),дозволяє встановити правильний діагноз у 90-96% випадків.

Лікування

Передракові захворювання

Лікування ерозій, лейкоплакій і ерітроплакій, ендоцервіцитів, кондилом ірубцевих деформацій, що сприяють виникненню проліферативних процесівв шийці матки, повинно бути радикальним. Воно здійснюєтьсядіатермоексцізіей або діатермокоагуляції, а також хірургічним методом
(ампутація шийки матки) і променевою терапією.

Діатермокоагуляція доцільно застосовувати при поверхневої лейкоплакії іерітроплакіі, десквамативного ерозіях, резистентних до медикаментів.

Діатермокоагуляція і діатермоексціеію не слід робити завагітності і гострих запальних процесах в жіночих статевих органах.
Діатермокоагуляція зазвичай протікає безкровно. Струп, утворений на місцікоагуляції, відпадає через 2 тижні, а повне лікування настає через 5-6тижнів.

При післяпологових деформаціях шийки, наявності ектропнона слизової оболонки,виразок, рубців, якщо не показана діатермокоагуляція, можна застосуватиоперативне лікування. З безлічі пластичних операцій найбільш частопроводиться операція Штурмдорфа.

З променевих методів призначається внутрішньопорожнинна терапія. Апплікатор зджерелом випромінювання (радій або кобальт) підводиться до ділянки ураження іфіксується тампонадою піхви. В залежності від потужності джерелавстановлюється експозиція так, щоб доза на слизовій становила
1500-2000 рад. Найчастіше ця доза виявляється достатньою для руйнуваннянадлишкової тканини, зникнення дрібноклітинний інфільтрації без вираженихпроменевих реакцій з боку здорових прилеглих органів і тканин.

Висока ефективність лікування передракових захворювань привела до широкогозастосування цих методів у всьому "світі (М. М. Абрамова, 1953; М. Г.
Арсеньєва, 1953; А. І. Серебров, 1962; Cachman, 1945, та ін.)

Рак

Перед внутрішньопорожнинне опромінення хворим 2-3 рази на день виробляютьспринцювання дезінфікуючим розчином (риванол або марганцевокислогокалію). Пухлина обробляють розчином антибіотиків. Кишечник очищають задопомогою клізми, сечовий міхур спорожнювати. Для зменшення болю призначаютьсвічки з беладони або морфіну. Тампонада піхви, яка необхіднадля фіксації джерела випромінювання, провадиться так, щоб забезпечити стіквиділень з порожнини матки. В іншому випадку можуть бути ускладнення
(піометріт).

Експозиція при внутрішньопорожнинний променевої терапії становить 24-48 годин; вПротягом цього часу хворим призначається строгий постільний режим вспеціальної так званої зарядовим палаті. Внутрішньопорожнинних аплікаціїповторюються через 3-7 днів, в середньому 4-5 разів залежно від стадіїзахворювання і необхідної вогнищевою дози.

У 1938 р. Tod і Meredith запропонували розрахунок доз при променевій терапії ракушийки матки виробляти у двох умовно прийнятих областях-точках А і В,розташованих на рівні внутрішнього зіва. Точка А розташовується на 2 смвище бічного склепіння піхви і відстоїть на 2 см латеральніше серединної осіматочного каналу, тобто приблизно в місці перетину маткової артерії зсечоводом. Точка В розташовується на цьому ж рівні і відстоїть від осіматки на 5 см, тобто в зоні латеральних відділів параметральну клітковини ілімфатичних вузлів бічної стінки таза.

Знаючи величину дози в цих точках, можна мати уявлення про розподіленергії випромінювання в малому тазу. Загальна вогнищева доза при внутрішньопорожниннийопроміненні в області 7000 рад, в III стадії-7500-8000 рад.

При цьому доза в області точок В дорівнює: в 1 стадії-1200-1300 рад, в IIстадії-1500-1600 рад, в III стадії-1700-1800 рад.

Розрахунок доз при внутрішньопорожнинне опромінення проводиться з математичнихтаблиць, які складені В. А. Петровим (1955), В. П. Тобілевичем і А.
А. Габеловой (1952), А. И.. Шраменко (1965). Однак ці таблиці дозволяютьвизначити дозу в точках А і В лише приблизно.

В даний час встановлено, що найбільш ефективний комбінованийметод лікування раку шийки матки. На думку більшості клініцистів, при 1стадії захворювання оперативного лікування з наступною променевою терапієюпідлягають:

1. Хворі у віці до 30-35 років, у яких пухлинний процес протікаєнайбільш злоякісно. Застосування однієї променевої терапії в цих випадкахнедоцільно, тому що виникають стенози і стриктури з подальшимосвітою екскоріацій, виразок, клопотів.

2. Хворі з радіорезістен, тнимі формами раку.

3. Хворі з рецидивами після променевої терапії (в 1 стадії захворювання).

4. Хворих з каліцтвами, атрофією, стеноз піхви, атрезія.

5. Хворі на рак шийки матки в поєднанні з пухлинами придатків іхронічним сальпінгоофоритом. У II стадії захворювання (прикордонним всенсі операбельність) повинна проводитися переважно променева терапія.

У III і IV стадії захворювання показана тільки променева терапія. Такимчином, як пише А. І. Серебров (1962), «... можна вважати твердовстановленим, що без застосування променевої енергії рак шийки матки лікуватине можна, тобто для більшості хворих цей метод лікування єєдино радикальним ».

Променева терапія може бути проведена в плані. передопераційного абопісляопераційного лікування. Основним принципом хірургічного лікуванняповинна бути радикальність операції.

«Малий рак вимагає великих, а великий-найчастіше ніяких або лише малихпаліативних операцій »(М. М. Петров, 1949).

Розширену екстирпацію матки. з видаленням клітковини і лімфатичних вузлів
(пангістеректомія) можна робити абдомінальним і піхвовим способами.
Абдомінальний шлях більш зручний, тому що створює вільний доступ до пухлиниі лімфатичних вузлів, розташованих по ходу великих судин тазу. Так якрегіонарні лімфатичні вузли досить часто уражаються навіть при 1 стадіїзахворювання, їх потрібно видаляти разом з клітковиною тазу.

Променева терапія при раку шийки матки полягає в поєднаннівнутрішньопорожнинного та дистанційного опромінення. Внутрішньопорожнинна методикадозволяє підводити радіоактивні препарати безпосередньо до первинноїпухлини і створювати дозу, необхідну для повного її руйнування.

Дистанційне опромінення застосовується для впливу на зону регіонарногометастазування до інфільтратів в параметральну клітковині.

Протипоказаннями до променевої терапії є вади розвитку зовнішніхстатевих органів, атрезія, стеноз піхви, осумковані гнійно -запальні процеси в придатках, вагітність, рубцеві зміни шкіри,підлягає опроміненню, лейкопенія (менше 3000 лейкоцитів в 1 мм),захворювання серцево-судинної системи в стані декомпенсації, гострийгепатит, нефрозонефріт, генералізація пухлинного процесу, кахексія.

Перед променевою терапією кожен хворий повинен пройти детальне клінічнеобстеження. Необхідно уточнити ступінь розповсюдження пухлинногопроцесу, стан параметральну клітковини і лімфатичних вузлів таза,визначити положення матки по відношенню до органів малого тазу і серединноїосі, визначити глибину залягання пухлини, вивести проекцію її на шкіру,виготовити поперечний зріз на рівні пухлини з картою ізодоз, згідно зприйнятого плану лікування.

Всередині порожнинне опромінення починається з внутрівлагаліщних аплікацій, тобтоз введення в піхву безпосередньо до пухлини шийки матки препаратів
Со, укладених в кольпостати, які забезпечують їх надійну фіксацію.
Зміст радіоактивної речовини в одному препараті не повинно перевищувати 10мг. Якщо піхву широке, вводиться 5-6 препаратів (активністю по 5-6мг), щоб весь обсяг патологічно змінених тканин опромінювати рівномірно.
Піхвові аплікації руйнують пухлину і звільняють зовнішній зів шийкиматки, що дозволяє продовжувати кюрі-терапію одночасним введеннямпрепаратів в порожнину, шийку матки і піхву. У порожнину маткирадіоактивні препарати вводяться в металевих циліндрах довжиною 6-8 см,вигнутих по формі матки.

У тих випадках, коли серединна вісь матки збігається з серединної віссю таза.
У світлі цього треба пам'ятати, що II і III стадії захворювання матка зміщуєтьсяв той бік, де розташований інфільтрат в. параметрію. Томурозподіл дози в малому тазу змінюється. За даними А. А. Стаікевіча, призміщенні матки на 2 см вліво доза в правій точці А зменшується до 50%, а вточці В-до 58%. У той же час доза в лівій точці А збільшується на 295%, ав точці В-до 176%. Зміщення матки кпереди або кзади призводить до збільшеннядози на задній стінці сечового міхура або передній стінці прямої кишкивідповідно на 168-450 і 215-240%. Отже, при визначенні дозиточку А необхідно вважати рухомий.

Якщо визначати положення точок А на відстані 2 см від радіоактивнихпрепаратів, введених в порожнину матки (що контролюєтьсярентгенограмах), то в залежності від зміщення матки вони займаютьрізне положення в малому тазу, у той час як положення точок В залишаєтьсяпостійним - на відстані 5 см від серединної осі тазу.

При відсутності радіоактивних препаратів внутрівлагаліщное опромінення можнапроводити на близькофокусну рентгенотерапевтіческіх апаратах. Однак цейметод ефективний лише при екзофітних формах раку шийки матки 1 стадії. Прираку цервікального каналу і ендофітний формі трансвагінальнарентгенотерапія не показана.

Тому що при опроміненні внутрішньопорожнинний потужність дози на найближчих відджерела відстанях різко падає, область точок У опромінюється внедостатніх дозах. Тому з метою впливу на зону регіояарногометастазування та інфільтратів в параметральну клітковині застосовуєтьсядистанційної опромінення, яке можна проводити на бетатронів, лінійнихприскорювачах і гамма установках статичним або ротаційним методом.

Дистанційне опромінення здійснюється у вільні від внутрішньопорожнинногоопромінення дні. Розподіл енергії випромінювання в малому тазу залежить відчисла і розташування полів опромінення по відношенню до серединної лінії тіла.
Найчастіше опромінення проводиться з чотирьох полів (два клубових і двакрижових) з перпендикулярним напрямком пучка випромінювання догоризонтальній площині, Поля опромінення повинні розташовуватися на відстані
2-3 см від серединної лінії тіла. При цьому пучок випромінювання проходить в зониточок В, виключаючи серединну частину тіла і головку стегна. Лікування проводитьсятак, щоб один день опромінювалися праве клубової і праве крижовеполя, а на другий день-ліве клубової і ліве крижове. Експозиційнадоза на шкірі кожного поля має бути розрахована так, щоб в точці Ввогнищева доза становила 200-250 рад. Щотижнева вогнищева доза припоєднанні внутрішньопорожнинного та дистанційного опромінення повинна бути вмежах 2000-230U рад в точках А і1000-1100 рад в точках В.

При раку шийки матки 1 стадії сприятливий розподіл енергії випромінюванняв області пухлини досягається опроміненням чотирьох полів розміром 5х12 см.
Висота поля 12 см (нижня межа на рівні верхнього краю лонних кісток)дозволяє включати в зону опромінення регіонарні лімфатичні вузли першимпорядку. Ширина поля 5 см достатня для опромінення області точок В,виключаючи серединну частину тіла і головку стегон.

При раку 1 стадії вогнищева доза в точках В повинна складати 3500-3700 рад,а в точках А-900-1000 рад. Це досягається при дозі на шкірі кожного зчотирьох полів 4000 рад.

При раку шийки матки II і III стадії опромінення доцільно вести полями
6х16 см. Внутрішня межа поля повинна знаходитися не ближче 2,5-3 смвід серединної лінії тіла. Така ширина поля дозволяє підводити до зони точок
А дозу 48%, а точок В-100%. На органи, розташовані по серединній лініїтіла, доводиться 20-30% дози. . Висота поля 16 см (нижня межа на рівніверхнього краю лонних кісток) дозволяє включати до опромінення всю зонурегіонарного метастазування з лімфатичними вузлами другого порядку.
Тому коли є підозра на метастази в парааортальнілімфатичні вузли, поля опромінення необхідно розташовувати під кутом один доодному, так щоб верхній край поля був на відстані 1 см а нижній-3 см відсерединної лінії. При раку III стадії вогнищева доза в точках В повиннаскладати 4500-5000 рад, a ib точках А-2000-2300 рад. Це досягається придозі на шкірі кожного поля опромінення 4800-5000 рад.

При поєднаної променевої терапії раку шийки матки поглинені дози в точках Ая В від внутрішньопорожнинного та дистанційного опромінення повинні сумуватися.

Клінічні спостереження (А. В. Козлова, 1970; К. Н. Костроміна, 1964, і ін)показують, що ці дози Чи є достатніми для руйнування первинної,пухлини, інфільтратів в. параметральну клітковині і метастазів улімфатичних вузлах.

Поєднана променева терапія не повинна перевищувати 8-9 тижнів. Причинамипорушення ритму опромінення можуть бути променевої ректит, цистит,гіпертонічна хвороба, пороки серця, тромбофлебіт, загальна променевареакція, лейкопенія (нижче 3000 в 1 мм).

У плані самостійного лікування дистанційне опромінення проводиться в тихвипадках, коли з-за поширеністю процесу внутрішньопорожнинне опроміненнянеможливо. У таких хворих дистанційне опромінення має забезпечитинеобхідну дозу як на первинну пухлину, так і на зони параметральното ілімфогенного метастазування.

Опромінення ведеться з 4-5 полів, розміри яких встановлюються узалежно від ступеня поширення процесу (6Х16і8Х16 см). Приекспозиційної дози на шкірі кожного поля 4000-4500 Р в центрі тазустворюється доза 7000-7500 рад, а в латеральних його відділах-4500-5000 рад.
При поширенні пухлини в паравезікальную і параметральну клітковинудоцільно опромінення з чотирьох полів, розташованих на відстані 4-5 смвід серединної лінії тіла з кутами нахилу пучка випромінювання 35-40 ° догоризонтальній площині. У цьому випадку криві ізодоз розташовуються впередньо-задньому напрямку у вигляді еліпса.

При виникненні інфільтратів в параметральну клітковині сприятливерозподіл доз досягається опроміненням. під кутами нахилу пучка 60 ". Прице [варіанті дозного поля витягнуті в бічних напрямках і всяпараметральну клітковина опромінюється рівномірно

Використання фігурних блоків з розщеплюють свинцевими екранамизначно підвищило ефективність дистанційної гамма-терапії. Опроміненняведеться з двох протилежних полів розміром 15х15-і 17Х18 см, розділенихсвинцевими блоками. Розміри і форма розщеплює фігурного блокувстановлюються, виходячи з дозного поля, створюваного внутрішньопорожниннихджерелом випромінювання. Товщина свинцевого блоку повинна бути такою, щобдоза в точці А була в 3-4 рази менше, ніж у тачці В. Для цього достатньовикористовувати блок висотою 6 см у вигляді усіченого конуса, що має впідставі геометрично перетворену форму 50% ізодози, отриманої привнутрішньопорожнинне опромінення.

При лікуванні рецидивів і метастазів раку шийки матки треба враховувати, щонайчастіше рецидиви виникають у параметральну, параректальної іпаравезікальной клітковині таза, а також у культі піхви. Метастази ракушийки матки виявляються в області клубових лімфатичних вузлів.

Дистанційна променева терапія може застосовуватися тільки після уточненнялокалізації пухлинного процесу (лімфографія, рентгенографія, бімануальногодослідження). Так як у хворих з рецидивами і метастазами вже єпроменеві зміни органів і тканин малого таза після першого курсу променевоїтерапії, опромінення повинно вестися с. урахуванням максимального щадіннятих, що оточують пухлину здорових тканин. Розташування полів опромінення не повинноповторювати варіанти першого курсу опромінення. Найчастіше використовуютьсяклубово-пахові та бокові поля. Щоденна вогнищева доза становить
200-250 рад. З огляду на радіорезистентність рецидивів і метастазів приповторному курсі променевої терапії, вогнищева доза доводиться до 6000-6500 рад.
Успіх променевого лікування залежить як від методики опромінення, так і від загальногостану хворої, розмірів і локалізації рецидиву, метастазів і станунавколишніх тканин та органів.

Профілактика

Досвід протиракової боротьби в усьому світі свідчить, що зазначеніуспіхи в лікуванні злоякісних новоутворень досягнуті неї тільки узв'язку з удосконаленням терапевтичних методів, але і врезультатівиявлення захворювань на ранніх стадіях розвитку. Діагностика початковихформ раку шийки матки сприяє зменшенню смертності. Зниженнязахворюваності досягається лікуванням фонових і передракових процесів (ценаочно видно на прикладі того, що за частота захворюваністю на ракперейшла з 2-го місця на 4-е місце серед злоякісних новоутвореньжінок).
Система масових оглядів (в СРСР і Росії - диспансеризація), дозволяєвиявити лише 8 - 10% всіх хворих. В даний час застосовуєтьсяцитологічний скринінг і двоетапна система виявлення патології шийкиматки.
Основне завдання цитологічного скринінгу - виділити на етапі первинногоогляду хворих, у яких підозрюється наявність онкологічних захворюваньшийки матки, з тим щоб у подальшому піддати їх поглибленоїобстеження з використанням високоефективних діагностичних методів,що включають всі методи, перераховані вище в розділі «Діагностика».

Список літератури

1. Рак шийки матки. Е. Е. Вишневська Мінськ "БІЛОРУСЬ" 1987 р.
2. Клінічна рентгено-радіологія т. 5 керівництво Г. А. Зедгенідзе

Москва "МЕДИЦИНА" 1985
3. Керівництво по медицині т 1, 2 керівництво Мерк. Шарп і Доум

Москва "МИР" 1997р.
4. Фельдшер і акушерка журнал Москва "МЕДИЦИНА" № 8 1985 г.