Рак яєчників

Медицина, здоров'я

Московська Медична Академія імені І. М. Сєченова.

Кафедра акушерства та гінекології.

Реферат за темою: «Рак яєчників".

Викладач: Солопова

Антоніна Григорівна

Виконавець: студентка 11 групи 5 курсу МПФ

Козловська Е. О.

Москва.2000 рік.

Під рак яєчників маються на увазі злоякісні пухлинияєчників епітеліального походження. Рак яєчників підрозділяєтьсяна
. первинний, що виник з незмінною епітеліальної тканини;
. вторинний, який розвивається в результаті трансформації доброякісного процесу;
. метастатичний, коли яєчники залучені до процесу в результаті поразки ендометрію, молочної залози або шлунково-кишкового тракту.

Злоякісні пухлини яєчників на підставі гістологічнихознак, перш за все, діляться на три основні групи:епітеліальні, герміногенние і стромальні. Абсолютна більшістьзлоякісних пухлин яєчників мають епітеліальніпоходження. Вітчизняні автори називають рак яєчників другий зачастоті пухлиною жіночих статевих органів і відзначають постійне зростаннязахворюваності. За даними ж Американської асоціації акушерів -гінекологів, на 1995 рік рак яєчників був провідною причиноюсмерті серед онкогінекологічних захворювань. Це захворюваннястановить 4% всього діагностується раку і 5% у структурісмертності від раку. Ризик розвитку цього захворювання протягом життяскладає приблизно 1,5%, а ризик смерті від раку яєчників --близько 1%.

Епідеміологія.

Переважна більшість випадків раку яєчників діагностується ужінок в постменопаузі, середній вік хворих становить 63 роки.
Захворюваність за даними Американської асоціації акушерів -гінекологів зростає від 15-16 випадків на 100 тисяч населення (ввіковій групі від 40 до 44 років) до 57 випадків на 100 тисячнаселення (у віковій групі від 70 до 74 років).

У розвитку раку яєчників відіграють велику роль гормональні,генетичні чинники, а також стан навколишнього середовища.
. Вагітність знижує ризик, його значення знаходиться в зворотній залежності від кількості перенесених вагітностей.
. Безпліддя, як доведено в ході епідеміологічних досліджень, підвищує ризик розвитку раку яєчників.
. Ліки, що стимулюють овуляцію (такі, як кломіфен) також сприяють збільшенню ризику в два-три рази при прийомі протягом більше 12 менструальних циклів.
. Жінки, які вживають оральні контрацептиви, мають знижений рівень захворюваності на рак яєчників. У ході дослідження, проведеного ВООЗ, було встановлено, що існує наступна зв'язок між тривалістю прийому оральних контрацептивів і захворюваністю на рак яєчників: 5 років прийому препаратів цієї групи зменшують ризик виникнення захворювання на 25%.
. Перев'язка маткових труб і гістеректомія можуть також знизити рівень захворюваності на рак яєчників.

Ці епідеміологічно підтверджені зв'язку гормональних факторіві ризику розвитку раку яєчників є фактами, що підтверджуютьтак звану гіпотезу безперервних овуляцій, яка стверджує, щоризик розвитку раку яєчників знаходиться в прямій залежності відкількості овуляторных циклів, що відбулися за час життя жінки.
Епітелій яєчників проліферують після кожного нового циклу. Чимбільше кількість овуляцій, тим більше стає потенційнийризик порушень процесу ділення клітин, що, врешті-рештпризводить до злоякісної трансформації.

Доведено також, що онкогенних ефект має надлишокгонадотропінів в крові.

Знайдено зв'язок між раком яєчника і рак легені: згідно здослідженнями ВООЗ, рак легені в анамнезі збільшує ризик розвиткураку яєчників в 2-4 рази (треба також відзначити, що існує ізворотна залежність: ризик розвитку раку легені зростає принаявності раку яєчників в анамнезі).

Фактори навколишнього середовища також впливають на захворюваність на ракяєчників. Виявлено, що країни з високорозвиненою індустрією маютьнайбільший рівень захворюваності, хоча певної прямоїзалежності рівня захворюваності від тривалості контакту зпромисловими онкогенними речовинами не відзначено. Деякі авторивідзначали також зв'язок ризику виникнення раку з особливостямихарчування: підвищення ризику пов'язувалося з підвищеним вживаннямм'яса і тваринних жирів. Однак, дослідження, проведенеамериканськими вченими в штаті Юта з використанням методу "випадок -контроль », не виявило зв'язку розвитку раку яєчників зі споживаннямвеликої кількості жиру, м'яса, харчових волокон, вітамінів. Такожне виявлено істотного зв'язку раку яєчників з тютюнопалінням абозловживанням кави; при цьому алкоголь трохи підвищує ризикрозвитку раку яєчників. У деяких роботах відзначається зв'язокрозвитку раку яєчників з вживанням тальку. Протективноговластивостями, за даними ряду досліджень, є прийоммікронутрієнтів (зокрема, В-каротину та продуктів, багатихкаротиноїди), а також такий елемент, як селен. Певна рольвідводиться конституційним факторам: ряд вчених повідомляє, щоризик розвитку раку яєчників у жінок негроїдної раси приблизно всередньому в 2,5 рази нижче, ніж у европіоідов.

Спадкові чинники як причини раку яєчників не викликаютьсумніви. Однак більша частина випадків раку єспорадичними. Лише 5% випадків можуть бути розцінені яккласичне спадкове захворювання з аутосомно-домінантнимтипом успадкування з високим ступенем пенетрантності іекспресивністю близько 50%. Знайдено три окремих генотипу,обумовлюють розвиток раку яєчників. Перший проявляєтьсяпоєднанням раку яєчників і легень, друге - ізольованим на ракяєчників, а третій становить сімейний раковий синдром Лінчадругого типу і характеризується неполіпозним на рак товстої і прямоїкишки, раком ендометрію і яєчників. На відміну від цих синдромів,які проявляються в 50% випадків, жінка, у якої є вродині один випадок раку яєчників має ризик захворювання на 4-5%, а придвох випадках захворювання - близько 7%. Знайдено гени, відповідальніза формування спадкового раку яєчників: для легенево -яєчникового синдрому це ген BRCA1. Також в пухлиннихклітинах виявляються мутантні аллели генів C-myc, H-ras, KI-ras,і erbB-2.

Патогенез

Епітеліальні злоякісні пухлини становлять 80-90% відвсіх злоякісних новоутворень яєчників. Джереломепітеліальних пухлин є покривний епітелій яєчників.
Вторинний рак яєчників розвивається в результаті малігнізаціяцеліоепітеліальних кисті (за даними Інституту онкології,малігнізується 45,8% всіх целіоепітеліальних кисті),псевдомуцінозних кістою, герміногеннних пухлин (дермоіідниекісти), пухлин строми статевого тяжа (гранулезоклеточние пухлини,андробластоми, теком). Поширення пухлини за черевної порожнинивідбувається, в основному, з серозної рідиною, так що найбільшчасто уражаються внутрішні стінки порожнини очеревини, особливоподдіафрагмальное простір праворуч, а також великий сальник,який вражається імплантаційним шляхом. Також дисемінаціяпухлин відбувається зі струмом лімфи в парааортальні і паракавальнівузли. Лімфатичний дренаж, а значить і лімфогенніметастазування, здійснюється також у вузли широкої зв'язки маткиі черевної стінки тазу, включаючи зовнішні клубові, запірательниеі надчеревній. Рідше пухлина може поширюватися на вузли по ходукруглої зв'язки матки, потім залучаючи в процес пахові лімфовузли. Убільшості випадків при далеко зайшов процесі у хворихвиявляється залучення ретроперитонеальному лімфовузлів.
Поширення пухлинного процесу клінічно може невиявлятися, так що для визначення стадії процесу необхідноретельне обстеження візуально незмінних тканин. Гематогенніметастази за межі черевної порожнини не є характерними дляраку яєчників, однак можуть зустрічатися.

Гістологічна класифікація раку яєчників.

Основна класифікація епітеліальних злоякісних пухлиняєчників розроблена ВООЗ і FIGO. Номенклатура відображає тип клітин,локалізацію пухлини, ступінь злоякісності.

Таблиця 1. Злоякісні пухлини яєчника епітеліальногопоходження.

Злоякісні пухлини зустрічаються в 40% випадків і найчастішебувають двосторонніми. У ряді випадків можливе метастазування зодного яєчника в іншій. Пухлина характеризується швидким ростом іінфільтрацією в сусідні органи.

муцинозних Злоякісні пухлини зустрічаються рідше.
Злоякісна пухлина, що розвинулася з доброякісноїмуцинозних пухлини, частіше буває односторонньою (у 2/3 всіх випадків).
Пухлина буває багатокамерній, може досягати 50 см в діаметрі. Уоднієї або декількох камерах зустрічаються ділянки солідногобудови, нерідко вся пухлина має солідний характер.

Злоякісні пухлини эндометриоидные макроскопічно маютьвид кістозної пухлини от2 до 35 см в діаметрі. Поразкапереважно односторонній. У пухлини виявляються дрібнісолідні ділянки, зони папілярного будови. Ендометріоїдниєпухлини більш ніж у 20% випадків поєднуються з первинноїаденокарциномою тіла матки або вираженою атипові гіперплазієюендометрію.

Злоякісна ендометріоїдних аденофіброма і цістаденофібромачастіше поєднуються з доброякісним або прикордонним варіантом тогож типу пухлини.

Ендометріоїдниє стромально саркома і змішані мезодермальні
(Мюллерова) пухлини виявляються дуже рідко.

светлоклеточние Злоякісні пухлини на відміну віддоброякісних варіантів зустрічаються досить часто. Пухлиначастіше буває односторонньою, від 2 до 30 см в діаметрі, в більшостівипадків частково кістозна. Солідні ділянки мають білий, сірий,іноді жовтуватий колір. Нерідко відзначаються ділянки некрозу ікрововиливи.

недиференційована карцинома відноситься до злоякіснихепітеліальний процесам без характерної диференціювання,зустрічаються в 5-15% всіх випадків раку яєчників.

Метастатичні опухли яєчників найчастіше мають своїмджерелом рак ендометрію, раку молочної залози, і органівшлунково-кишкового тракту. Найбільше значення має пухлина
Крукенберга, яка, на думку більшості авторів, єметастазом раку шлунка, молочної залози або іншого органу, уякому можливий розвиток слизового раку. Однак деякідослідники ставлять питання про можливість розвитку первинного раку
Крукенберга в яєчниках. Пухлина в 80% випадків двостороння,поверхня горбиста, на розрізі тканина пухлини нагадує фіброму,іноді має порожнини, заповнені слизовим вмістом.
Відмінною гістологічної особливістю є персневидноклітини, цитоплазма яких містить слиз.

Клінічна картина і діагностика.

Рак яєчників називають «тихим вбивцею», тому що клінічно убагатьох хворих перші прояви патологічного процесу пов'язані зпоширенням пухлини за межі яєчника, а іноді і за межімалого таза. Майже 70% пацієнтів вперше звертаються із захворюванням,що вже досягли 3 або 4 стадії. Найбільш частими симптомами єбольові відчуття в животі та попереку, супроводжувані здуттямживота, асцитом, гідротораксом. Проте дані симптоми характерні ідля ряду доброякісних пухлин яєчників. Тільки на пізніхстадіях процесу зазначається загальна астенізація, порушення дефекаціїта сечовипускання. У зв'язку з убогістю симптоматики стаєочевидною необхідність проведення періодичних оглядів жінок,що відносяться до груп ризику: при обтяженої спадковості, приопераціях на яєчниках в анамнезі, доброякісних процесах вяєчниках, у вікових групах, типових для виникнення ракуяєчників.

Виявлення пальпируемое освіти в яєчнику при піхвовомуі ректовагінальном дослідженні є показанням для проведенняультразвукового дослідження, що дозволяє з великою часткоювірогідності припустити характер процесу в яєчнику, тому щокрім розмірів пухлини дає інформацію про її консистенції ..

Всім хворим з підозрою на рак яєчників проводитьсярентгенологічне дослідження шлунка та кишечнику, а такождослідження молочної залози з метою виключення метастатичногохарактеру пухлин яєчника.

Також застосовується цитологічне дослідження вмістучеревної порожнини, отриманого при пункції через задній звідпіхви або діагностичної лапароскопії, яка сама по собіє важливим методом визначення раку яєчників.

Також деякі автори пропонують використання в діагностиціраку яєчників оглядової рентгенографії черевної порожнини звиявленням рідини в ній, пневмопельвіографію, чрезматочнуюфлебографія.

В останні роки в плані обстеження хворих з пухлинамияєчників широко застосовується імуноферментний метод: найчастішевикористовується аналіз крові на СА 125, який використовується якмаркер при пухлинах яєчника.

Багато нові дослідження вказують на важливість в діагностиціраку яєчників визначення рівня сироваткового альфа-фетопротеіінаі хоріонічного гонадотропіну (підвищення вказує на можливезлоякісний процес).

Ступінь поширеності процесу також визначається здопомогою комп'ютерної томографії.

І звичайно, не дивлячись на велику кількість різноманітних методів діагностики,основним до цих пір залишається гістологічне дослідження біоптатуяєчника, яке може дати точну відповідь про характер та структурупухлини, а, отже, визначити подальшу тактику веденняданої хворої, основні методи лікування в застосуванні до конкретногонагоди і прогноз.

Стадії раку яєчників

Класифікація Міжнародної федерації акушерів-гінекологів
(FIGO) враховує поширеність процесу та ступінь залученняекстраоваріальних тканин, лімфатичних вузлів у патологічнийпроцес.

Лікування.

При раку яєчників застосовуються поряд з хірургічним такожхіміотерапевтичне (включаючи гормонотерапію) і променеве лікування.
. Хірургічний метод лікування є основним. Панує серед медиків думку про те, що будь-яка хвора з пухлиною яєчника повинна бути піддана операції. Це пов'язано з тим, що при пухлинах яєчників дуже ймовірні помилки?? е тільки в діагнозі, але і в стадії пухлинного процесу. За наявності злоякісної пухлини яєчника виробляють надпіхвова ампутацію або екстирпацію матки з одночасним видаленням придатків і великого сальника. Повне видалення матки здійснюється при супутніх патологічних процесах у піхвової частини шийки матки. Двостороннє видалення придатків матки обумовлено тим, що процес найчастіше рано чи пізно захоплює обидва яєчники. Резекція сальника обов'язкове, тому що він є найбільш частим об'єктом метастазування раку яєчників.

При хірургічної операції експрес-біопсія є обов'язковою, і дуже важливою, оскільки дає достовірну інформацію про характер і структурі пухлини. < p> При значній поширеності процесу починають лікування з хіміотерапії, після чого роблять хірургічне втручання.

Метастатичні пухлини нечутливі до хіміотерапії та променевої терапії, так що їх лікування полягає тільки в хірургічному видаленні.
. Хіміотерапія також відіграє важливу роль у лікуванні раку яєчників і застосовується в комбінації з оперативним лікуванням. Найчастіше використовують при раку яєчників препаррати платини, циклофосфан, таксол, метотрексат, лофенал, фторурацил та інші цитостатичні препарати. Показаннями до проведення лікування хіміотерапевтичними препаратами є:
1. профілактика метастазів і рецидивів, що проводиться після радикальної операції;
2. ліквідація залишилися вогнищ пухлини і дрібних діссемінатов після нерадикальних операції;
3. для стабілізації росту пухлини з метою подальшого проведення радикальних операцій після паліативних операцій і діагностичних лапаротомії;
4. для тимчасової стабілізації і продовження життя хворого в запущених стадіях захворювання;
5. в якості передопераційної підготовки з метою створення більш сприятливих умов для проведення операції.

Перед проведенням хіміотерапії необхідно ретельне обстеження хворого з визначенням функції нирок, печінки, стану крові: лікування слід починати при рівні лейкоцитів периферичної крові більше 5 тисяч у 1 мкл і тромбоцитів більш

200 тисяч в 1 мкл. Дослідження крові проводиться регулярно з частотою 1 раз на тиждень. При виборі препарату необхідно враховувати наступні фактори:

1. Загальний стан хворої.
2. Стан системи кровотворення.
3. Масу тіла.
4. Наявність асциту.
5. Гістологічний тип пухлини та її чутливість до різних препаратів.

У випадках неефективності будь-якого препарату його замінюють іншим або комбінують з іншим. Найкращі результати, за останніми даними, дає комбінація препаратів платини з ціклофосфаном або боку серцево-судинної ..

Хіміотерапевтичні препарати вводяться внутрішньоартеріально, внутрішньовенно, і в черевну порожнину.

При проведенні хіміотерапії до операції переважно препарату . При асциті поряд з введенням використовується введення в черевну порожнину, що проводиться після відкачування асцитичної рідини. У ранньому післяопераційному періоді препарати вводять в черевну порожнину через мікроіррігатор щодня протягом 10-20 днів, після чого переходять до внутрішньовенного або внутрішньом'язового введення.

Після радикальних операцій проводять 2-4 курс хіміотерапії з метою профілактики рецидивів і метастазів .

Одночасно призначають гемостімулірующую терапію при зниженні рівня лейкоцитів у периферичній крові нижче 4 тисяч в

1 мкл. Вона включає переливання еритроцитарної маси, лейкотромбоцітарной суспензії. Також застосовують серотоніну адипінат, серотоніну креатінсульфат; для стимуляції лейкопоезу призначають лейкоген, натрію нуклеінат, батілол. При вираженій лейкопенії ці препарати поєднують з преднізолоном та іншими кортикостероїдами. При схильності до кровотеч рекомендується призначення вікасолу, рутина, амінокапронової кислоти.
. Променеве лікування як самостійний метод малоефективно, застосовується в комбінації з оперативним і хіміотерапевтичних.
. Гормональна терапія має допоміжне значення. Хворі в постменопаузі отримують тестостерону пропіонат по 50 мг на день внутрішньом'язово протягом 2 місяців, потім переходять на прийом метилтестостерону під язик по30 мг на добу, поступово знижуючи дозу до 10 мг на день.

Прогноз Основними факторами, що визначають прогноз захворювання, є наступні:
1. Стадія процесу по FIGO.
2. Гістологічний тип
3. Гістологічна ступінь злоякісності.
4. Фактори, що вказують на дисемінацію пухлини.
5. Злоякісні клітини в асцитичної рідини або змиві зі стінки черевної порожнини.
6. Поширення пухлини на поверхню яєчника.
7. Залучення капсули.
8. Щільне зрощення з оточуючими тканинами.

При цьому стадія по FIGO є провідним серед перерахованих факторів: наприклад, якщо п'ятирічна виживаність серед пацієнтів, що одержали лікування з приводу раку яєчників першій стадії, становить 70%, другий - 46%, третій стадії -

20%, то при четвертій стадії цей показник знижується до 5%. На жаль, доводиться відзначити, що в цілому прогноз для одужання і для життя до цих пір залишається несприятливим.

Бібліографія:
1.Глазунов М. Ф. Пухлини яєчників, Л., 1961.
2.Васілевская Л. Н. та ін Гінекологія, М., 1985.
3. Головін Д.І. Атлас пухлин людини, Л., 1975.
4. DeVita: Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5th ed., Copyright
© 1997 Lippincott-Raven Publishers.
5 Robbins & Cotran. Pathologic basis of disease, Boston, 1996