ОБСЛУГОВУВАННЯ ДИТИНИ ГРУДНОГО ВІКУ

Основи фізіології

Грудной період триває від 29-го дня життя до 1 року. Основні процесиадаптації до позаутробного життя вже завершені, сформований механізм грудноговигодовування, налагоджується найбільш тісний контакт матері з дитиною,відбувається дуже інтенсивне фізичне, психомоторне, інтелектуальнерозвиток.
У перший рік життя закладається фундамент, значною міроювизначає рівень фізичного розвитку та стану здоров'я внаступні вікові періоди.
Для грудного періоду характерні такі особливості.
Швидкий темп розвитку. До моменту народження у дитини ще не закінченоморфологічне і функціональне дозрівання жодної з систем організму.
Розвиток йде гетерохронно, у міру дозрівання функціональних систем імеханізмів їх саморегуляції. Факт тривалого розвитку і дозріваннясвідчить про високу пластичності організму дитини, що дозволяєвідповідними впливами швидко ліквідувати з'явилися відхиленняу розвитку та стані здоров'я. Максимальний в постнаталь-ному періоді темпфізичного розвитку припадає на 2-4-й міс життя. Він забезпечуєтьсявисоким рівнем обміну речовин з переважанням анаболічних процесів, авідносна енергетична потреба дітей цього віку в 3 разиперевищує таку у дорослої людини. У той же час у функціональномувідношенні органи травлення ще недостатньо зрілі, чим і пояснюютьсячасті шлунково-кишкові захворювання у грудних дітей. Тому в першучас єдиною їжею для дитини є грудне мо-
61Локо. Неадекватна ж харчування може бути причиною затримки фізичного,психомоторного та інтелектуального розвитку.
Тісний взаємозв'язок і взаємозалежність фізичного та нервово-психічногорозвитку зі станом здоров'я дитини. У ранньому віці оптимальнийрівень нервово-психічного розвитку - один з компонентів і хорошогофізичного розвитку. Відхилення у стані здоров'я в свою чергупризводять до зниження функціональних можливостей організму: у хворогодитини, наприклад з гіпотрофією, знижена працездатність кіркових клітин,що позначається і на рівні психомоторного розвитку.
Перший рік життя - період швидкого психомоторного розвитку. За рік дитинапроходить дуже великий шлях - від повної безпорадності на першому місяціжиття до розуміння мови дорослого і вміння говорити перші слова, ходити,грати, самостійно пити з чашки та ін до кінця року. Нервово-психічнийрозвиток дитини 1-го року життя представлено в табл. 17 (с. 102).

.
За перший рік довжина тіла збільшується на 50%, маса тіла - втричі. Уперші місяці життя також помітно збільшується підшкірний жировий шар,який досягає максимуму до 9 міс. Інтенсивне зростання скелета обумовлюєпідвищену його вразливість і робить зрозумілою велику частоту рахіту у дітейцього віку.
Працездатність нервової системи у дітей 1-го року життя ще мала.
Загальна тривалість неспання збільшується повільно - від ,30-40 хв в 1 місдо 2-3 год до 1 року. До 1 міс у дитини формується добовий ритмнеспання і сну, а до 2-3 міс - денний ритм і правильнапослідовність сну, годування і неспання. У однорічної дитинизагальна тривалість сну становить 15-16 г на добу. І.М. Усов (1986)запропонував формули розрахунку годин сну на добу:для дітей першого року життя:

22 - (1/2 х m), де m-число місяців життя;для дітей старше року:

16 - (1/2 х n), де n - число років життя.
У перші місяці життя дитина спить вдень 3-4 рази в 1,5-2 год, з 9-10 міс - 2рази в 2-2,5 год, с 1,5-2 років - 1 раз протягом 2,5-2 год
На всіх вікових етапах сон дитини проходить циклічно, тобтопослідовні стадії повільного сну завершуються фазою швидкого сну. УПротягом ночі відзначається кілька повних циклів, тривалість яких звіком змінюється. У перші роки життя дитини фаза швидкого сну займаєблизько 50% усього часу сну, після 3-5 років - 22-30%. Фазі швидкого снувластиві фізіологічні міоклонії - дрібні швидкі посмикуванняокремих м'язових пучків і груп з незначним рухом у дрібнихсуглобах. У стадії повільного сну міоклонії істотно менше.
Огляд здорової дитини

Див Обслуговування новонародженої дитини.

Харчування та годування

Грудне вигодовування
Кращою, найбільш фізіологічної їжею для дитини першого року життяє материнське молоко, тому що основні харчові речовини - білки,жири і вуглеводи в ньому знаходяться в ідеальному для засвоєння дитячим організмомспіввідношенні 1:3:6 (у коров'ячому 1:1,2:1,4). Важливо і те, що воно надходить відматері до дитини при температурі тіла, майже стерильним, що міститьбактерицидні речовини. Всі основні інгредієнти жіночого молока абсолютноне-антигенні по відношенню до дитини. Вигодовування грудьми сприяєформування контакту дитини з матір'ю.
Склад і кількість грудного молока багато в чому залежать від стану здоров'яматері, її режиму і дієти.
Дієта і режим, що годує,
Добовий раціон годує грудьми жінки повинен містити 100-130 г білка,
100 г жиру, 400-500 г вуглеводів, необхідну кількість мінеральних солей,особливо кальцію, фосфору, а також вітамінів. Споживання рідини годуєжінкою становить до 2 л на добу. Повноцінне харчування матері-годувальниціможе бути забезпечено при щоденному вживанні в їжу 180-200 г м'яса, 50r масла, 1 яйця, 800 г овочів і фруктів, не більше 500 г хліба. Особливоважливо включати в раціон фрукти, овочі, свіжу зелень, ягоди, овочеві тафруктові соки і дотримуватися режиму харчування протягом дня. Слід пам'ятати,що надмірне споживання годує матір'ю молока або молочних продуктів
(більше 0,5 л на добу) може викликати сенсибілізацію організму дитини добілку коров'ячого молока!
Повноцінне харчування необхідно поєднувати з правильним режимом. Годувальницямати повинна перебувати в спокійній обстановці, досить відпочивати,виконувати помірну фізичну роботу, гуляти на свіжому повітрі і спати неменше 8-9 год на добу. Абсолютно неприпустимі паління і вживання спиртнихнапоїв. Годує мати по можливості не повинна приймати ліки, такяк деякі з них можуть передаватися з молоком і несприятливовпливати на організм дитини (див. Загальні проблеми терапії).
Правильне харчування і дотримання жінкою, яка годує режиму багато в чомупопереджають гипогалактией. Однак вона нерідко розвивається і у жінок,дотримуються режиму і раціонального харчування.
Гіполактія буває первинної та вторинної. Первинна гіпога-лактит зазвичайвиникає на фоні загальної інфантильності матері і погано піддається лікуванню. Утаких випадках необхідно своєчасно призначити дитині докорм. •

Жінки, особливо первістки, нерідко страждають від припущення, що уних мало молозива або молока, з-за підвищеної чутливості сосків абовідчуття переповненості грудних залоз на 4-5-й день після пологів.
Чутливість сосків - одна з проблем першого періоду годування грудьми.
Основною причиною хворобливості і тріщин сосків є неправильнессання, обумовлене невмілим прикладанням дитини до грудей. Пригодуванні необхідно змінювати положення дитини, щоб змінити силу тискуна різні ділянки соска. Інша причина - недостатнє харчування, врезультаті якого голодна дитина смокче більш активно і, можливо,неправильно. У цьому випадку не потрібно обмежувати тривалістьгодування. Краще годувати дитину частіше, запобігаючи тим самим як надмірноінтенсивне ссання, так і застій молока в грудях.
Щоб уникнути появи тріщин і хворобливість сосків, що годує матірповинна правильно доглядати за молочною залозою:
• уникати зайвого миття залоз, особливо з милом;
• не користуватися кремами і аерозолями;
• після годування залишати кілька крапель молока на сосках, щоб вонивисохли на повітрі;
• тримати соски на відкритому повітрі стільки, скільки можна, по крайнеймірою вночі;
• стежити за тим, щоб соски завжди були сухими.
Якщо дитина смокче нормально і в правильному положенні, а соски залишаютьсячутливими, слід шукати інші причини. Можливо, у дитинимолочниця, тоді соски матері можуть інфікуватися і з'явиться їххворобливість. У цьому випадку необхідно лікувати і матір і дитину. Можемати місце психосоматична хворобливість сосків, особливо у первістокжінок, якщо мати переживає почуття неспокою і невпевненості вздатності годувати дитину грудьми.
Мати може почувати себе ніяково, якщо їй доводиться годувати дитину ввідкритій палаті або в присутності інших осіб. Тривожний настрій жінкиможе бути пов'язано і з тим, що вона турбується про те, що відбувається в їївідсутність будинку, про майбутнє догляді за малюком.
Однією з найважливіших проблем при вигодовуванні дітей першого року життяє розвиток у матері вторинної гипогалактией. При її виникненнізастосовуються опромінення молочних залоз ртутно-кварцовою лампою, УВЧ,стимуляція ультразвуком, вітаміни А, Е, РР, глутамінова кислота, апілак,гідролізат сухих пивних дріжджів.
Годування дитини материнським молоком може бути протипоказано попричин, пов'язаних зі здоров'ям матері і дитини.
Абсолютні протипоказання до грудного вигодовування:
• септичні стани;
• активна форма туберкульозу;

64
• тиф і малярія;
• злоякісні новоутворення, лейкемія;
• хвороби нирок, що супроводжуються нирковою недостатністю з азотемією;
• вроджені порушення метаболізму у дитини (галактоземия,фенілкетонурія, хвороба кленового сиропу);
• післяпологові психози, тяжкі форми неврозів;
• прийом матір'ю в період лактації лікарських препаратів, що маютьтоксичну дію на організм новонародженого.
Відносні протипоказання до грудного вигодовування:
• хвороби серця з недостатністю кровообігу;
• виражені форми гіпертиреозу;
• хронічна недостатність харчування у матері;
• гнійний мастит.
У перші 6 міс життя основні харчові речовини надходять в організмдитини з грудним молоком. У практиці широко користуються об'ємним методомрозрахунку харчування дитині першого року життя. За цим методом добовий обсягмолока з 2-ї тижнів до 2 місяців життя становить 1/5 маси тіла, в 2-4 міс -
1/6, у наступному - не більше 1 л.
Діти першого року життя вигодовує 6-7 разів на добу з перервою міжгодуваннями 3-3,5 год з 6-6,5-годинною нічною перервою. У віці від 1 до 5міс діти в основному повинні одержувати харчування 6 разів через 3,5 год з 6,5-годиннимнічною перервою. З 5 до 12 міс дитині дають їжу 5 разів на добу через 4 год з
8-годинною нічною перервою. Дітей після року зазвичай годують 4 рази на день.
Годування дитини суворо по годинах забезпечує ритмічну діяльністьорганів травлення, в результаті чого виробляється умовний рефлекс начас, стійкий апетит і краще засвоюється їжа. Вночі годувати дитинунедоцільно, а в разі занепокоєння можна дати йому кілька чайнихложок кип'яченої води.
Поряд з цим останнім часом визнається доцільність вільноговигодовування. При цьому суворе дозування їжі необов'язково і можливівідхилення в часі прийому до 30 хв в ту чи іншу сторону, що даєможливість індивідуалізувати режим харчування. Крім того, помічено, що врізні години доби дитина висмоктує неоднакова кількість молока і,перебуваючи на вільному режимі, може повністю задовольнити своїпотреби, добре додавати у масі.
У проміжках між годуваннями грудьми потрібно давати дітям кип'ячену воду
(непідсолоджені) по 30-50 мл, а в жарку пору року до 100 мл на добу. З 2 --го міс в раціон дитини вводять фруктові соки з 1/2 чайної ложки,поступово збільшуючи їх кількість, яка повинна дорівнювати числумісяців, помноженому на десять, наприклад в 5 міс - 50 мл.
У перший час краще використовувати яблучний або чорносмородиновий сік, а з
3-3,5 міс можна дати журавлинний, сливовий, абріко-
65совий, вишневий, морквяний. Темно-червоний, полуничний, цитрусовий, гранатовий,томатний соки вводять обережно дітям після 4 міс. Дуже терпкі і кислісоки розводять кип'яченою водою і злегка підсолоджують. Виноградний сік дітямгрудного віку не рекомендується із-за підвищеного вмісту глюкози,яка посилює процеси бродіння в кишечнику.
Дітям з нестійким стільцем корисні вишневий, гранатовий,чорносмородиновий, чорничний соки, а при схильності до запорів - помаранчевісоки (морквяний, томатний, абрикосовий), а також сливовий, буряковий.
Поряд з натуральними можна використовувати і консервовані соки,випускаються промисловістю спеціально для дитячого харчування. Їх призначають уті вікові періоди, що й свіжі.
З 2,5 міс дитині рекомендується терте яблуко; можна давати пюре збананів, абрикосів та інших фруктів, а також плодово-овочеві та фруктово -ягідні консерви для дитячого харчування. Фруктове пюре вводять в раціондитини починаючи з 3-5 місяців і поступово збільшують з 20 г до 50 г до 5 міс.
З 3-4-тижневого віку для профілактики рахіту призначають 400-500 ОДвітаміну D ^ під контролем проби Сулковіча (див. Рахіт).
З місячного віку призначається аскорбінова кислота по 30 мг на добу, а з
3 міс можна давати пекарські дріжджі по 1 чайній ложці або гідролізат сухихпивних дріжджів по 2 чайні ложки як джерела вітамінів групи В.
У 4,5-5 місяців у раціон дитини вводять яєчний жовток, починаючи з 1/8 іпоступово доводячи до 1/2 жовтка в день. Краще додавати жовток, зваренийкруто, до грудного молока, що зменшує можливість алергізаціїорганізму і зараження вірусними захворюваннями. Сир, вершки, цукровийсироп до 5-місячного віку вводять лише при необхідності корекціїхарчування.
Незалежно від кількості молока у матері дитина з 4,5-5 міс повиненодержувати прикорм. Більш раннє введення прикорму (з 4 міс) можнарекомендувати при анемії, рахіті, наполегливих сригивание. У жарку пору року,а також при гострих захворюваннях дитини, особливо при кишковихрозладах, прикорм призначається в більш пізні терміни - 5-5,5 міс. Привведенні прикорму варто дотримуватися наступних правил:
• давати прикорм перед годуванням груддю;
• вводити прикорм поступово, починаючи з 1-2 чайних ложок, в подальшомузамінюючи повністю прикормом одне годування після закінчення 7-10 днів;
• переходити до іншого виду прикорму тільки після того, як дитиназвикне до перших;
• страви прикорму повинні бути напіврідкими, добре протертими, гомогенними,переходити до більш густий їжі треба поступово, з віком привчаючи дитинидо жування;
• при отриманні дитиною будь-якого прикорму додатково назначать білок з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла на кожен новий прикорм, длячого використовують сир, жовток, м'ясний фарш та ін
Першим прикормом може бути овочеве пюре або 5% манна каша на овочевомувідварі навпіл з молоком. Овочеві пюре слід призначати дітям зексудативно-катаральним діатез, рахіт, ожирінням, анемією,недоношеним. Особливо корисні овочеві пюре, приготовані з декількохвидів овочів: горошку, гарбуза, моркви, кабачків, буряків, картоплі, прицьому останній не повинен становити більше 1/2 загального обсягу страви.
Через 10-14 днів після введення першого прикорму поступово вводять другуприкорм - 5% манну кашу, яка з часом замінюється 8-10% кашею націлісному коров'ячому молоці. Добре готувати змішані каші з борошна різнихкруп (вівсяної, гречаної, рисової). У кашу додають 5% цукру, 3%вершкового масла. При схильності дитини до проносів дається рисова каша, призапорах - вівсяна. Корисно готувати поєднані страви з овочів або фруктіві круп.
З б-6, 5 міс до раціону вводять м'ясний бульйон (30-50 мл) з сухариками з білогохліба. Можна готувати кашу або овочеві пюре на м'ясному бульйоні. З цього жвіку призначають м'ясний фарш, починаючи з 1/2 чайної ложки, поступоводовівши до 30 г, двічі пропускаючи варене м'ясо через м'ясорубку і протираючичерез сито. Корисно раз на тиждень давати дитині печінковий суфле, 2 рази натиждень - рибний фарш (тріска, морський окунь, сріблястий хек та ін), атакож використовувати м'ясні консерви, які випускаються для дитячогохарчування. Гарні також пюре з субпродуктів (печінка, язик, мозок) різноїступеня подрібнення.
Дітям з анемією і недоношеним можна давати м'ясний фарш на 1-2 місяців раніше.
З 8 міс вводять третю прикорм - ще одне годування грудьми замінюють цільниммолоком або кефіром з сухариками або печивом.
З 10 міс вводять четвертий прикорм - кефір або цільне молоко.
Дитині 9-10 міс можна давати м'ясо у вигляді фрикадельок, а до кінця року - ввигляді парової котлети.
З 11-12 міс останнє годування грудьми зазмінюють кефіром або цільниммолоком.
Згасання лактації настає на 3-4-й день після відібрання дитини від грудей,для чого на грудні залози накладається пов'язка, що давить, протягом 2 днівобмежується кількість рідини.
Не рекомендується віднімати від грудей дитину в літню пору року, пригарячкових станах, розладах харчування і травлення, припроведення профілактичних щеплень. Для оцінки ефективностівигодовування визначають масу і довжину тіла, рівень психомоторногорозвитку, роблять аналіз крові, проводять розрахунок харчування (білки, жири,вуглеводи, калорії і відповідність їх віковим потребам дитини).
Вигодовування дитини вважається правильним, якщо стан і настрій йогохороші, фізичний і нервово-психічний розвиток

67відповідає віку, нормальний склад крові, хороша захисна реакціяорганізму і рідкісні захворювання гострою вірусною інфекцією (не більше 3 разів нароці).
Дуже важливо вчасно встановити недокорм дитини, який можнаприпустити при:
• зміні поведінки дитини (неспокій, плач, не витримує перервиміж годуваннями);
• зменшення числа сечовипусканні (менше 15 разів на добу у дітей першого таменше 10 разів у дітей другого півріччя життя);
• зміні характеру стільця у дитини (схильність до замків);
• зниження наростання маси тіла;
• зменшення товщини підшкірного жирового шару на грудях, животі, потім накінцівках;
• наявності анемії (залізо-та белководефіцітной);
• зміни шкіри, слизових оболонок, волосся, ознаки гіповітамінозу.
Для встановлення недостатності кількості грудного молока необхідно впротягом 1-2 днів перед початком і після закінчення прикладання до грудейпровести контрольне зважування і відсутню кількість їжі замінитисумішами, одночасно провівши лікування гипогалактией (див. вище).
Змішане вигодовування
Змішаним вигодовуванням прийнято вважати дачу в перші 6 міс життя дитинияк догодовування сумішей, незбираного молока поряд з грудним.
При переході на змішане вигодовування важливо, щоб грудне молокозалишалося основним у харчуванні дитини. Як догодовування даються суміші
«Малютка», «Малюк», «Сімілак», «Лінолак». До-корм необхідно вводитипоступово, давати після годування грудьми і тільки з ложечки.
Після того, як діти звикнуть до догодовування, його можна давати у вигляді окремихгодувань, чергуючи з грудним. При цьому грудне годування має бути неменше 3 разів, тому що при рідкісних приклади-ваніях дитини до грудей лактаціязгасає. При окремих годування дитини сумішами треба передбачити, щобвисмоктування суміші через соску з пляшечки було утрудненим і викликало бнапруга, подібне виникає при ссанні грудей. Для цього в короткійщільною соску треба зробити маленький отвір. Важливо стежити, щобположення пляшечки під час смоктання було правильним і дитина нековтала повітря.
Штучне вигодовування
Штучним вигодовування вважається, коли грудне молоко становитьменшого 20% загального добового обсягу їжі.
Штучне вигодовування вводиться в тих випадках, коли у матеріповністю відсутня грудне молоко або стан її здоров'я не дозволяєгодувати дитину грудьми. Однак у перші 3 міс

68життя необхідно спробувати забезпечити дитину донорським жіночим молоком.
В даний час для змішаного і штучного вигодовування дітейпершого року життя використовуються адаптовані сухі і кислі молочнісуміші.
З сумішей промислового виготовлення, що виробляються на основі коров'ячогомолока, широко поширені «Малютка», «Малюк», «Алеся-1», «Алеся-2»
(Білорусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2» (Росія), «Віталакт»,
«Ладушка» (Україна), «Сімілак», «SMA» (США), «Імпрес» (Німеччина) та ін
Для вигодовування дітей грудного віку широко застосовуються кисломолочніпродукти харчування: ацидофільне молоко, біо-лакто, «Наріне», «Мацон»,
«Біфілін» та ін Розроблена також суха і рідка ацидофільної суміш
«Малютка». Вона показана недоношеним новонародженим і дітям зі слабкоюферментативної активністю травних соків. Однак кількість кислихсумішей не повинна перевищувати половину добового обсягу харчування, щоб нестворити надмірно кисле середовище в організмі.
Суміші «Малютка», «Алеся-1" призначені для вигодовування новонароджених ідітей до 2 міс, а «Малюк» - діти старшого віку. Суміші «Віталакт»,
«Ладушка» застосовуються для вигодовування недоношених новонароджених і дітейгрудного віку. Прості молочні суміші, що представляють собою розведеннякоров'ячого молока водою або відварами різних круп, в даний час длязмішаного і штучного вигодовування практично не використовуються. Ітільки в разі раптового припинення годування грудьми, коли під рукоюнемає сумішей для дитячого харчування, в перші 3-4 дні дитині можна даватисуміш № 2 - розведення незбираного молока (коров'ячого) водою наполовину здодаванням на 100 г суміші 5 г цукру. З 3-4 тижні молоко можна розводити неводою, а 4% слизовими круп'яними відварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).
Потреба дитини в жирах і вуглеводах при змішаному і штучномувигодовуванні не відрізняється від такої у дітей, що знаходяться на природномувигодовуванні. Однак вміст білка в раціоні харчування у дітей,що перебувають на змішаному і штучному вигодовуванні, повинна бути великою
(див. табл. 8).
З 4-4,5 міс при змішаному і штучному вигодовуванні вводиться першаприкорм, послідовність призначення страв прикорму така ж, як приприродному вигодовуванні.
При змішаному і штучному вигодовуванні важливо дотримуватися наступнихправил:
• періодично (як мінімум 1 раз на місяць) проводити розрахунок кількостінеобхідної дитині їжі, виходячи із середньої потреби в білках, жирах,вуглеводи і калорії. При цьому добова кількість їжі за обсягом не повинноперевищувати 1 л;
• стежити, щоб співвідношення між білками, жирами і вуглеводами складало
1:1,5:4,. А кількість калорій було на 10% більше, ніж при природномувигодовуванні;

ності сімейного лікаря, своєчасно усунути недоліки і правильноспланувати роботу на майбутнє. План складається в трьох варіантах: на рік,квартал і, найбільш конкретний, - на кожен місяць.
Для підвищення кваліфікації лікар повинен постійно поповнювати та оновлюватизнання в галузі педіатрії, а також вдосконалювати професійнумайстерність медичної сестри, спільно проводячи прийоми дітей у кабінеті,патронаж вагітних і новонароджені діти.

Профілактична та протиепідемічна діяльність сімейного лікаря з медичного обслуговування дітей
Роботу з профілактики інфекцій сімейний лікар проводить разом збатьками, працівниками поліклініки, інших дитячих закладів, районногоцентру з гігієни та епідеміології, а також з органами місцевої влади,адміністрацією організацій і установ, представниками громадськихорганізацій, розташованих на що обслуговується їм території, при цьому завданнясімейного лікаря - бути координатором дій усіх зазначених структур іосіб. Особливо тісна співпраця, довірчі відносини у лікаря повинніскладатися з батьками дітей.
Профілактика інфекційних хвороб
Діти частіше хворіють на інфекційні хвороби, ніж дорослі, більшістьхвороб у них протікає важче і частіше закінчується смертю. У періодиновонародженості і грудного віку це пов'язано з незрілістю інедосконалістю механізмів природного та набутого імунітету.
У більш старших дітей нерідко ще не вироблені або слабо закріпленісанітарно-гігієнічні навички, вони часто і легко вступають у контакт зіншими дітьми, об'єктами навколишнього середовища, що полегшує передачузбудників інфекційних хвороб.
Щоб попередити виникнення і розповсюдження інфекційних хвороб,необхідне проведення протиепідемічних та профілактичних заходів.
До протиепідемічним заходів належать раннє виявлення інфекційниххворих, їх ізоляція, термінове сповіщення про випадок захворювання, проведеннязаходів щодо попередження появи нових (повторних) випадків хвороби ввогнищі епідемії і на ділянці. Перелік заходів в епідемічному осередку, їхобсяг, рівень залежать від нозологічної форми хвороби і конкретноїепідемічної ситуації. Спільним є надійна ізоляція джерелаінфекції, розрив шляхів передачі збудника, зниження сприйнятливості дохвороби оточуючих хворого людей. Основний обсяг протиепідемічнихзаходів здійснює центр гігієни та епідеміології. Велика роль в цьому ісімейного лікаря.
При прийомі хворих у поліклініці або відвідуванні по будь-якому

22

приводу дитини вдома сімейний лікар насамперед повинен встановити абовиключити інфекційну хворобу. На що обслуговується лікарем території сліддобре налагодити систему раннього активного виявлення інфекційних хворих.
Чим раніше виявлено та ізольований інфекційний хворий, тим сприятливішірезультат хвороби і менше ризик нового випадку або групи аналогічнихзахворювань.
При встановленні інфекційної хвороби або підозрі на неї сімейний лікарповинен госпіталізувати хворого спеціальним транспортом в інфекційнийстаціонар. До прибуття спеціального транспорту хворого слід тимчасовоізолювати в місці виявлення інфекції: у поліклініці, дитячих яслах,дитячому садку, школі, вдома. Хворі кашлюк, скарлатина, дизентерією ідеякими іншими інфекційними хворобами можуть бути ізольовані на дому,якщо клінічний перебіг і прогноз хвороби сприятливі. єможливість ізоляції (окрема квартира та кімната) і кваліфікованогодогляду за хворим, відсутні діти, які відвідують дитячі установи,ослаблені діти, а також працівники харчових і дитячих установ.
Одночасно з викликом транспорту для госпіталізації сімейний лікароповіщає про випадок інфекційної хвороби по телефону районний центр гігієнита епідеміології; роз'яснює оточуючим особам сутність хвороби і навчаєправилами поведінки; проводить попереднє епідеміологічнийобстеження, з'ясовуючи можливе джерело інфекції, шляхи передачізбудника, способи зараження, умови, що сприяють зараженню, осіб,що були в контакті з хворим і перебували в таких самих умовах; забираєматеріал для мікробіологічного або паразитології дослідження івідсилає його до лабораторії. Забір матеріалу проводиться до призначенняпротимікробних засобів стерильним інструментарієм у стерильний посуд.
Після госпіталізації хворого лікар організовує заключну дезінфекцію тавстановлює спостереження за квартирою (будинком) на термін, що залежить відінкубаційного періоду хвороби та особливостей передачі інфекції. Результатиспостереження заносяться у медичну карту дитини.
При ізоляції на дому лікар і сестра систематично відвідують хворого,проводять лікування, стежать за дотриманням протиепідемічних заходів. Припогіршення стану хворої госпіталізується до інфекційної лікарні. Увипадку скруті з встановленням діагнозу, визначенням доцільностігоспіталізації хворого і тактики терапії сімейний лікар може звернутися задопомогою до лікаря-інфекціоніста.
На кожен випадок встановленої хвороби або при підозрі на неї сімейнийлікар складає і надсилає не пізніше ніж через 24 год в центр гігієни таепідеміології екстрене повідомлення за формою № 58. Одночасно сімейнийлікар або медична сестра вносять відомості про виявлене хворого в журналреєстрації інфекційних хвороб (форма № 60-леч.). У цей же журналзаносяться відомості про хворих з інфекційними хворобами, на яких неподається

23

екстрене повідомлення, а також про мікроби-і паразітоносітелях, за якимивстановлено спостереження.
У журналі обліку інфекційних хворих або спеціальному журналі реєструютьсявсі випадки ятрогенних (внутрішньолікарняних) інфекції, що виникли у пацієнтів впроцесі надання медичної допомоги в поліклініці або вдома сімейнимлікарем або медичною сестрою (гепатити В і С, постін'єкційних абсцеси іін). Всі випадки ятрогенних інфекцій розслідуються за участю сімейноголікаря, епідеміолога, заст. головного лікаря поліклініки. За результатамирозслідування вживаються заходи, що попереджають можливість появи новихвипадків ятрогенних інфекції.
У разі зміни діагнозу інфекційної хвороби лікувальний заклад, йогозмінило, становить нове екстрене повідомлення і посилає його в центргігієни і в поліклініку. Сімейний лікар вносить зміни до журналу облікуінфекційних хворих і скасовує протиепідемічні заходи або змінює
(якщо є необхідність) їх зміст.
Сімейний лікар встановлює спостереження за видужалий від інфекційноїхвороби (підставою для цього є довідка або повідомлення інфекційноїлікарні або лікаря-інфекціоніста поліклініки), хронічними хворими,мікробів-і паразітоносітеля-ми, проводить їх доліковування і, якщо потрібно,санацію. Диспансерне спостереження також необхідно за дітьми, які прибули зтропічних і субтропічних країн Африки, Азії, Латинської Америки. Данідиспансерного спостереження заносяться у медичну карту дитини і в картудиспансерного обліку, яка зберігається в поліклініці.
Специфічні заходи профілактики окремих груп чи форм інфекційниххвороб в більшості випадків викладені в спеціальних наказах, інструкціяхта інших регламентуючих документах. Виходячи з цих документів, з урахуваннямпостійних і змінних епідемічних факторів складаються комплекснікалендарні плани профілактики інфекційних хвороб. У складанні такогоплану для конкретних територій обов'язково повинен взяти участь сімейнийлікар. Ефективність профілактики інфекційних хвороб прямо залежить відконкретних умов, які надзвичайно різноманітні. Більш того,бажано, щоб сімейний лікар мав власний план профілактикиінфекційних хвороб серед обслуговується їм мікропопуляціі людей. Наособливому обліку у нього повинні перебувати діти з вродженим і набутимімунодефіцитом, недостатнім білковим харчуванням, що відстають у розвитку, знеблагополучних сімей і проживають у поганих житлових умовах. Сімейнимлікаря, природно, необхідно самому брати активну участь у виконанні всіхпередбачених планом заходів; навіть ті з них, в яких він неприймає прямої участі, не повинні проходити повз його увагу. Він жедає рекомендації щодо корекції плану, якщо реалізація його не зробилаефекту або змінилися умови.

24
Імунопрофілактика інфекційних хвороб
У більшості країн світу, у тому числі в Білорусі, діти обов'язковоіммунізіруются проти туберкульозу, дифтерії, кашлюку, кору, поліомієліту таправця. До цього декретіруемому ВООЗ списку в деяких країнах доданіще кілька захворювань (наприклад, епідемічний паротит, краснуха). ВООЗі ЮНІСЕФ ставлять завдання імунізувати цими типами вакцин до 2000 року 90%всіх дітей світу. Цей захід, за їхніми даними, запобігатиме смерть 21% вмираючихнині дітей.
Дотримання першого найважливішої умови ефективності імунізації --максимальне охоплення щепленнями проживають на ділянці дітей - значноюмірою залежить від зусиль сімейного лікаря. Іноді вакцинація може бутипротипоказана. Протипоказання до застосування різних вакцин близькі. Цевроджені або придбані імунодефіциту; гострі інфекційні танеінфекційні хвороби; фаза загострення хронічних хвороб; всі форми істадії злоякісних пухлин; алергічні хвороби та стану;енцефаліт, енцефалопатії, судомні стани; важкі хвороби крові,серцево-судинної системи, нирок, печінки. До імунізації деякимивакцинами є додаткові протипоказання.
Однак на практиці вказаний перелік протипоказань треба застосовуватирозумно. Звільняючи дитину від щеплення, лікар і батьки повинні знати, щоризик смерті від щеплень, з огляду на велику сприйнятливість нещеплених дітейдо інфекцій і більш високу летальність від них, нижчий від ризику смерті у разірозвитку інфекційної хвороби. Якщо у дитини є протипоказання допроведення щеплень, треба докласти всіх зусиль, щоб вилікувати його абоперевести хворобу в стадію компенсації, після чого зробити щеплення зазвичайною або полегшеної схемою. Якщо дитина все ж таки залишиться нещеплених,лікар і батьки повинні оберігати його від контактів з інфекційними хворими.
Друга перешкода до повноцінного охоплення щепленнями дітей - відмовибатьків, які в останні роки почастішали в зв'язку з помилковим розумію?? емправ людини і, особливо, необгрунтованими висловами преси прошкідливість щеплень. Сімейний лікар зобов'язаний і здатний переконати батьків унеобхідності щеплення їх дитині.
Імунопрофілактика туберкульозу. Вакцина БЦЖ вводиться здоровим дітямодноразово внутрішньошкірно на 3-4-й день після народження.
Ревакцинація проводиться у віці б-7 та 14-15 років. Повторні щеплення БЦЖ -вакциною показані дітям, у яких після вакцинації не розвинувсяпостпрівівочний рубчик, через 2 роки, а після ревакцинації - через 1 рік.
Недоношених дітей з масою тіла менше 2000 г, а також дітей, невакцинованих у пологовому будинку за медичними протівопока-

25

заніям і підлягають імунізації в поліклініці, вакцинують БЦЖ-М-вакциною.
Вакцинацію проти поліомієліту проводять з 3 міс тричі з інтерваламиміж щепленнями 1,5 міс, перший ревакцинацію - двократно (18 місяців і 24міс), наступні - одноразово (7 і 14 років).
Вакцинацію проти коклюшу, дифтерії та правця проводять вакциною АКДП з 3міс триразово з інтервалом між щепленнями 1,5 міс, перший ревакцинацію --одноразово в 18 міс. Одночасно здійснюють імунізацію протиполіомієліту.
Якщо до початку вакцинації дитина перехворіла на кашлюк, вакцинацію проводять
АДС-анатоксином - два щеплення з інтервалом 1,5 міс, ревакцинацію - через
9-12 міс після закінченого курсу вакцинації одноразово.
Якщо дитина, котрий переніс коклюш, раніше мав три або два щеплення АКДС -вакцини, курс вакцинації проти дифтерії та правця вважають закінченим. Упершому випадку ревакцинацію АДС-анатоксином проводять у 18 міс, а в другому --через 6-12 місяців після останнього введення препарату. Якщо дитина отрималаодне щеплення АКДП-вакциною, він підлягає другий вакцинації АДП-анатоксиномз наступною ревакцинацією через б-12 міс.
При поствакцинальних ускладнень або сильної загальної реакції (температура тіла
39, б ° С і вище) на перше щеплення АКДС (АДС) другий може бути проведена
АДС-М-анатоксином, але не раніше ніж через 3 міс. При поствакцинальнихускладнення або загальної реакції на друге щеплення АКДП-вакциною вакцинаціявважається закінченою. У цих випадках перші ревакцинацію АДС-М-анатоксиномпроводять через б-12 міс. Якщо реакція (ускладнення) розвинулася на третійвакцинацію АКДП (другий АДС), перший ревакцинацію АДС-М-анатоксиномпроводять через 12-18 міс.
При наявності протипоказань до введення АКДП-вакцини проводиться вакцинація
АДС-анатоксином. Діти, які мають протипоказання до введення АДП-анатоксину,або старше б років вакцинуються АДС-М-анатоксином: два щеплення з інтервалом
30-45 днів. Першу ревакцинацію проводять через 6-12 місяців після закінченоївакцинації одноразово.
Якщо з будь-яких інших причин після другого щеплення АКДП-вакциноюпройшло 12 місяців і більше, вакцинація вважається закінченою. Першуревакцинацію проводять АДП-анатоксином через рік.
Другу ревакцинацію проти дифтерії та правця здійснюють в б років АДС -анатоксином одноразово; третю, четверту - АДС-М-анатоксином з інтерваломв 5 років, а наступні - кожні 10 років без ограни