Ревматологія

Загальна схема
Ознаки ураження суглобів
Болі в суглобах, дефігурація і деформація суглобів, гіпертермія шкіри надураженими суглобами, обмеження рухів в суглобах, зміни в сухожильно-зв'язковий апарат суглобів, зміни м'язів

Ознаки полісистемних поразки
Ураження шкіри та слизових - еритема у вигляді метелика, кільцеподібними еритема,багатоформна еритема, вузлувата еритема, пурпура васкулітноготипу, кропив'янка, вузлики (ревматичні, ревматоїдні, геберденовскіе),подагричні тофусы, ксантоми
Ураження очей - ірит, іридоцикліт, увеїт, кон'юнктивіт, епісклерит,склерит

Ураження серця і судин - міокардит, ендокардит, перикардит, васкуліти

Ураження легенів - пневмоніт, плеврит

Ураження сечовивідної системи - гломерулонефрит, гломеруліт,амілоїдоз, "справжня склеродермічної нирка", уретрит, простатит

Ураження шлунково-кишкового тракту - дисфагія, абдомінальні кризи,гепатоліенальний синдром

Болі і обмеження рухів в суглобах

Болі в суглобах є постійним симптомом при ревматичних захворюваннях. У виникненні болю, їх ініціації грають роль механічні фактори - перевантаження суглоба, розтягування сухожильно-зв'язкового апарату, роздратування синовіальної оболонки; мікроциркуляторні розлади; обмінні порушення в кістковому скелеті, розвиток в суглобі запальних і дегенеративних змін.

Внаслідок цих процесів у тканинах суглобів накопичуються речовини-алгетікі (тканинні протеази, кініни, простагландини, гістамін, серотонін), які подразнюють больові рецептори і дають початок дузі больового рефлексу.

ноцицепторах знаходяться в адвентіціі мікросудин, фіброзної капсули суглобів, періості кісток, зв'язках і сухожиллях. Їх немає в синовіальної оболонці, хрящі і меніска.

Обов'язково з'ясовуються параметри суглобових болів - точна локалізація, характер, тривалість, інтенсивність, час появи протягом доби.

Другий суб'єктивний симптом - обмеження рухів у суглобах. Ступінь вираженості цієї ознаки зазвичай прямо пропорційно тяжкості органічних і функціональних змін в суглобах.
Об'єктивні ознаки уражень суглобів

До об'єктивних ознаками ураження суглобів відносять дефігурацію і деформацію суглобів, припухлість, почервоніння шкіри над суглобами, порушення функції суглобів.

Дефігурація суглоба (або суглобів) - це зміна форми суглоба за рахунок запального набряку синовіальної оболонки і періартікулярно тканин, випоту в порожнину суглоба, гіпертрофії синовіальної оболонки і фіброзно-склеротичних змін навколосуглобових тканин.

Деформація суглобів - це стійке зміна форми суглобів за рахунок кісткових змін, розвитку анкилозов, підвивихи.

Припухлість в області суглоба може бути при обох зазначених станах.

Почервоніння шкіри над ураженими суглобами зумовлено локальним підвищенням шкірної температури і свідчить про активний запальний процес у суглобі.

При огляді і пальпації уражених суглобів орієнтовно встановлюється обмеження обсягу рухів, властивих даному суглобу. Оцінюється обмеження активних і пасивних рухів у суглобах.

Якщо вражений один суглоб, говорять про моноартріте; два-три суглоба - олігоартріте, більше трьох - поліартриті.

Ураження шкіри і слизових оболонок.

Ураження шкіри та слизових при дифузних захворюваннях сполучної тканини відносяться до числа постійних симптомів і надзвичайно різноманітні.

Спостерігаються еритема у вигляді метелика, кільцеподібними еритема, багатоформна еритема, вузлувата еритема, пурпура васкулітного типу, кропив'янка, різного роду вузлики, подагричні тофусы.

Еритема у вигляді метелика на щоках, спинці носа спостерігається у хворих на системний червоний вовчак. При Дерматомиозит відзначається пурпурово-лілова еритема на обличчі, на розгинальних поверхнях дрібних суглобів кистей.

кільцеподібні еритема на тулубі та кінцівках - типовий, хоча і досить рідкісний, ознака у хворих на ревматизм. Частіше буває у дітей.

плямистого характеру, мігруюча еритема буває у хворих Ювенільним ревматоїдний артрит. Локалізована багатоформна еритема може бути у хворих на ревматизм, системний червоний вовчак, дерматоміозиту, лікарської хворобою.

генералізована багатоформна еритема з сверблячкою і швидким розвитком бульбашок є ознакою синдрому Лайєлла - найтяжкого прояви лікарської хвороби. Вузлувата еритема раніше розглядалася як прояв ревматизму, однак в останні роки основними причинами її вважають саркоїдоз, виразковий коліт, туберкульоз, ієрсиніоз.

пурпура характерна для васкуліту Шенлейна-Геноха, може зустрічатися при системний червоний вовчак, лікарських поразках.

Вузлики можуть зустрічатися при ряді ревматичних захворювань. У хворих на ревматизм вони дрібні, щільні, безболісні; розташовуються невеликими групами над ураженими суглобами, в потиличної області, на передпліччях і на стегнах.

При ревматоїдному артриті вузлики розташовуються в області відростка ліктьової кістки. Це патогномоничный симптом ревматоїдного артриту. Геберденовскіе вузлики спостерігаються у хворих на остеоартроз дрібних суглобів кистей.

подагричні вузли - тофусы - локалізуються на вушних раковинах, в області ліктів, колінних суглобів, дрібних суглобів кистей і стоп.
Ураження очей: ірит, іридоцикліт, увеїт, кон'юнктивіт, епісклерит, склерит
Ураження серця і судин

Серце закономірно уражується при ревматизмі, розвиваються міокардит, ендокардит, перикардит, внаслідок ендокардиту набуті вади серця. Особливо характерне ураження мітрального клапана.

Панкардіт - поразка всіх трьох оболонок серця - може бути у хворих на системний червоний вовчак.

Ексудативний перикардит може розвиватися при системній склеродермії, вузликовому периартеріїт, ревматоїдний артрит, реактивних та інфекційних артритах.

Недостатність мітрального клапана може розвинутися при ревматоїдному артриті, недостатність клапанів аорти - у хворих на хворобу Бехтерева, синдромі Рейтера.
Ураження легень

На ранніх етапах системної склеродермії розвивається дифузний хронічний інтерстиціальний фіброз легень у базальних відділах з обох сторін.

Ураження судин легенів і інтерстицію характерно також для системного червоного вовчака. Вузлові утворення в легенях спостерігаються при ревматоїдному артриті.

Дуже часто уражаються судини легенів, що призводить до розвитку легеневої гіпертензії. Практично при всіх дифузних захворюваннях сполучної тканини уражається плеври у вигляді сухого, ексудативного або адгезивного плевриту.

Крім первинних, до певної міри специфічних форм ураження легень, у хворих часто розвиваються вторинні бронхіти, пневмонії.
Ураження сечовивідної системи

У хворих на системний червоний вовчак часто розвивається важкий дифузний гломерулонефрит (люпус-нефрит). При вузликовому периартеріїт уражаються нирки за типом гломеруліта.

Найбільш типовою формою ураження нирок у хворих на ревматоїдний артрит є амілоїдоз.

Найважчим ускладненням системної склеродермії є істинна склеродермічної нирка, при якій закономірно швидко розвивається ниркова недостатність.

уремією зазвичай закінчується ураження нирок при подагрі.

гонококовий артрит і хвороба Рейтера пов'язані з інфекційними ураженнями сечостатевого тракту.
Ураження шлунково-кишкового тракту

Реактивні артрити нерідко розвиваються після гострих кишкових інфекцій.

Ураження стравоходу і дисфагія характерні для системної склеродермії, Дерматомиозит.

Гострі болі в животі за типом абдомінальних кризів характерні для вузликового періартерііта, системний червоний вовчака, періодичної хвороби.

Збільшення печінки і селезінки спостерігається при одній з форм ревматоїдного артриту - синдромі Фелтен, може зустрічатися у хворих на системний червоний вовчак.

Методи дослідження при ревматичних хворобах-загальна схема

Функціональні методи - гоніометр

Об'єктивна оцінка рухової функції суглобів проводиться за допомогою вимірювання кутів тих чи інших напрямки руху в даному суглобі. Таке дослідження називається гоніометри, проводиться спеціальними приладами - гоніометр.

Гоніометр являє собою градуйований півколо, до заснування якого прикріплені рухома і нерухома бранші. Їх встановлюють по проекції осей кінцівок, і при русі бранш синхронно з рухами в суглобах утворюються кути, величина яких вимірюється в градусах.

У таблиці приведені нормальні гоніометричний показники функції деяких суглобів (у градусах)
| Суглоб | згину-| разг-| Рота-| Отве-| прива-| Супи-| Проня-|
| | | | Ція | деніе | | нація | |
| | Ня | баніе | | | деніе | | ція |
| Лучеза-| 80-90 | 70 | - | 50-60 | 30-40 | - | - |
| п'ястно | | | | | | | |
| Лікті-| 150-16 | - | - | - | - | 90 | 90 |
| вої | 0 | | | | | | |
| Плече-| 180 | 180 | - | 180 | 180 | - | - |
| вої | | | | | | | |
| Тазобед-| 120-90 | - | - | 40 | 30 | - | - |
| | | | | | | | |
| ренний | | | | | | | |
| Колін-| 130-15 | - | - | - | - | - | - |
| ний | 0 | | | | | | |
| Голено-| 20 | 45 | - | - | - | - | - |
| стопный | | | | | | | |

Методи дослідження активності запального процесу

У більшості випадків при ревматичних хворобах має місце запальний процес. У зв'язку з цим методи оцінки його активності широко застосовуються в ревматології. Кількість їх досить велике, але існує найчастіше застосовується комплекс досліджень активності запального процесу. Це визначення лейкоцитозу, лейкоцитарної формули і ШОЕ в клінічному аналізі крові.

При активному запаленні відзначається помірний лейкоцитоз, нейтрофилез, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. "Показники гострої фази" або "гострофазових показники" - С-реактивний білок, фібриноген, сіалова кислоти, протеінограмма.

У хворих з активним запальним процесом в крові С-реактивний білок (в нормі він відсутній), підвищується понад 0,4 г/л зміст фібіногена, понад 200 ум.од. зміст сіалова кислот, наголошується диспротеінемія, гіпер aльфа-1-і 2, гамма-глобулінемія.

Досить інформативно визначення в крові серомукоїд.
Дослідження порушень імунного статусу

Для клінічної оцінки імунітету при ревматичних захворюваннях необхідно дослідження чотирьох головних компонентів імунної системи, що приймають участь в захисті організму і патогенезі аутоімунних захворювань: гуморальний імунітет (В-клітини); клітинно-опосередкований імунітет (Т -клітини, моноцити); фагоцитарних клітини ретикуло-ендотеліальної системи (нейтрофіли, макрофаги); комплемент.

Виділяють три рівні досліджень (за М. Куперу і співавт.) імунного статусу:

1. Попередній скринінг

2. Методи визначення імунної відповіді

3. Спеціальні поглиблені дослідження
У таблиці наводяться методи I і II рівня

У ревматології застосовується ряд спеціальних імунологічних методів, які дозволяють встановлювати нозологічний діагноз, розшифровувати деякі ланки патогенезу і, що дуже важливо, контролювати лікування.

До таких методів належать визначення циркулюючих антитіл до екзоферментам стрептокока - антістрептолізіна-О, антістрептогіалуронідази, антістрептокінази, антіДНКкази.

До цієї ж групи методів відносяться визначення антитіл до іерсеніям, хламидиям при реактивному артриті та хвороби Рейтера. < p> При ревматоїдному артриті визначаються ревматоїдні чинники - антитіла, що реагують з Fe-фрагментом IgG. Високі титри цих факторів підтверджують діагноз ревматоїдного артриту.

Певне діагностичне значення при дифузних запальних захворюваннях сполучної тканини має визначення антинуклеарних антитіл, циркулюючих імунних комплексів.

Умовно до імунологічним методам можна віднести дослідження системи HLA

- головної генетичної системи гістосумісності.
Дослідження больового синдрому

Болі домінують в клініці більшості захворювань опорно-рухового апарату. Кількісна оцінка болів і вираженість протибольовий ефекту лікування найчастіше проводиться клінічно, а також за допомогою візуально-аналогових або вербально-аналогових шкал. Однак, ці шкали вимірюють біль тільки по одному параметру - інтенсивності.

Біль ж, згідно з сучасними уявленнями, відноситься до категорії складних сприймань, що охоплюють різноманітні якості. Для її оцінки доцільно використовувати клініко-психологічні методики, зокрема, вітчизняний варіант Мак-Гіловского больового опитувальника, розробленого

Мелзак в університеті Мак-Гіла.

Опитувальник складений у вигляді анкети, на питання якої відповідає хворий.

Складається з трьох шкал: сенсорної, афективної і евалюатівной (оціночної).

Сенсорна шкала, у свою чергу, включає 13 подшкал (1-13), в кожній з яких є слова-визначники - дескриптори. Ними хворий характеризує свій біль. При цьому кожному дескриптор в шкалою привласнений свій ранг, і чим він вище, тим "виразніше" в плані відповідності інтенсивності болю.

афективна шкала складається з 6 подшкал (14-19), побудованих за таким же принципом. Тут хворий відповідає на запитання, які почуття і переживання викликає в нього біль. Евалюатівная шкала складається з однієї подшкали (20).

Хворий оцінює свою від "слабкою" до "сильної". Після заповнення анкети розраховується ряд показників, з якихголовний - індекс рангів загальний (Иро). Складається також графічний больовий профіль хворого.

Опитувальник використовується також для оцінки протибольовий ефект проведеної терапії. Є можливість з його допомогою виділяти градації протибольовий ефекту, що клінічно іноді буває оцінити дуже важко.
Дослідження синовіальної рідини

Дослідження синовіальної рідини дозволяє диференціювати дистрофічні та запальні захворювання суглобів, виділяти в ряді випадків певні нозологічні форми.

Синовіальна рідина виходить шляхом пункції суглоба. Вона оцінюється за рядом параметрів: колір, в'язкість, прозорість, характер муцінового згустку і цитологічний склад.

У таблиці наводяться зміни синовіальної рідини при ряді суглобових уражень (за Е. Р. Агабабовой)
| Нозологія | Колір | Проз-| В'яз-| Муці-| Число | Нейтральні | Анакліт | Загальний | РФ | Глю-| Про-| Кри | Ба |
| - | | | | | Лейко | про-| ки | білок | | | ривка | с-| к-|
| чна | | рач-| кост | новий | - | філи | | г/л | | коза | і | тал | |
| форма | | ність | ь | сгус-| цітов | в%% | | | | ммоль | хрящ | ли | ті |
| | | | | | 109/м | | | | | ь/л | а | | ри |
| | | | | Ток | л | | | | | | | | і |
| Норма | СЖ | П | Висо | Хор. | 0,2 | 10-15 | - | 10-15 | - | 3-5, | - | - | - |
| | | | Ка | | | | | | | 5 | | | |
| Травмато | СЖкр | П | Висо | Хор. | 1-2 | 10-15 | - | 20-30 | - | 3-5, | + | - | - |
| - | | | Ка | | | | | | | 5 | | | |
| ний | | | | | | | | | | | | | |
| ОА | | | | | | | | | | | | | |
| Вторинний | Янтар | М | Низк | Поганий. | 1 | 25-50 | - | 30-40 | - | 3-5, | + | - | - |
| й | н. | | А | | | | | | | 5 | | | |
| синовіт | | | | | | | | | | | | | |
| Ревматоі | Ж и З | М | Низк | Поганий. | 5-25 | 75 | Раго | 40-60 |+/-| 2 | - | - | - |
| д-| | | а | | | | ціти | | | | | | |
| ний | | | | | | | | | | | | | |
| артрит | | | | | | | | | | | | | |
| Ревматіз | Ж | М | Низк | Хор. | 1-10 | 50 | - | 20-40 | - | - | - | - | - |
| м | | | а | | | | | | | | | | |
| Хвороба | Ж | М | Низк | Хор. | 1-5 | 50 | Раго | 30-40 |+/-| | - | - | - |
| Бехтерєв | | | а | | | | ціти | | | | | | |
| а | | | | | | | | | | | | | |
| Псоріаті | Ж и З | М | Низк | Хор. | 10-20 | 80 | - | 30-50 |+/-| | - | - | - |
| ний | | | а | | | | | | | | | | |
| артрит | | | | | | | | | | | | | |
| ВКВ | Ж | М | Висо | Хор. | 1-10 | 50 | ЛЕ-к | 30-40 | - | | - | - | - |
| | | | Ка | | | | л. | | | | | | |
| Подагріч | Ж | М | Низк | Поганий. | 10-25 | 65 | - | 30-50 | - | | - | + | - |
| е-| | | а | | | | | | | | | | |
| ський | | | | | | | | | | | | | |
| артрит | | | | | | | | | | | | | |
| Хондрит-| Ж | М | Низк | Хор. | 1-5 | 25-30 | - | 30-40 | - | | - | + | - |
| кальціно | | | а | | | | | | | | | | |
| з | | | | | | | | | | | | | |
| Септіче-| Кр | М | Низк | Поганий. | 80 | 75-90 | - | 40-60 | - | 1,5 | - | - | - |
| | | | А | | | | | | | | | | |
| ський | | | | | | | | | | | | | |
| артрит | | | | | | | | | | | | | |
| Пігментні | корич | М | Висо | Хор. | 1-5 | 10 | - | 20-30 | - | | - | - | - |
| ий |. | | Ка | | | | | | | | | | |
| артрит | | | | | | | | | | | | | |

Скорочення: СЖ-солом'яний-жовтий, Ж - жовтий, Кр. - Кров'янистий, З - зелений, П - прозора, М - каламутна, Хор. - Хороший, Поганий. - Поганий
Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження суглобів - один з найбільш інформативних методів візуалізуються дослідження у хворих суглобової патологією. При цьому треба враховувати стадії розвитку процесу.

термографії

термографії (теплобачення) - метод дослідження інтенсивності інфрачервоного випромінювання тканинами. За допомогою даного методу дистанційно вимірюється температура шкіри в області суглобів, що записується на фотопапері у вигляді контурної тіні суглоба.

Метод може вважатися візуалізують і в той же час індикаторними, оскільки дозволяє судити про активність запального ураження суглобів. < br>Радіоізотопна сцинтиграфія

Радіоізотопна сцинтиграфія суглобів проводиться за допомогою остеотропних радіофармпрепаратів (пірофосфат, фосфон), мічених 99mTc. Зазначені препарати активно накопичуються в місцях активного кісткового і коллагенового метаболізму. Особливо інтенсивно вони накопичуються в запалених тканинах суглобів, що відбивається у вигляді сцінтіграмми суглобів.

Метод радіонуклідної сцинтиграфії використовується для ранньої діагностики артритів, виявлення субклінічної фаз ураження суглобів, диференціальної діагностики запальних і дистрофічних уражень суглобів.
Артроскопія

Артроскопія - пряме візуальне дослідження порожнини суглоба. Воно дозволяє встановлювати запальні, травматичні або дегенеративні ураження менісків, зв'язкового апарату, уражень хряща, синовіальної оболонки. При цьому є можливість прицільної біопсії уражених ділянок суглобів.
Гістоморфологіческіе методи - біопсія синовіальної оболонки

Біопсія синовіальної оболонки проводиться двома способами - за допомогою пункції суглоба або під час артроскопії. Надалі будуть охарактеризовані різні патоморфологічні зміни синовії, характерні для тих чи інших нозологічних форм ураження суглобів. При дифузних захворюваннях сполучної тканини проводиться також біопсія шкіри, внутрішніх органів.

Диференціальний діагноз ревматичних хвороб

------------------- ----< br>