Саратовський державний

МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА факультетської терапії ЛІКУВАЛЬНОГО ФАКУЛЬТЕТУ

РЕФЕРАТ

«РОЛЬ Ремоделірованіе ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У патогенезі
Хронічної недостатності кровообігу »

Виконав: Інтерн Прокоф'єв Дмитро Вячеславович

САРАТОВ 2000

РОЛЬ Ремоделірованіе ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У патогенезі
Хронічної недостатності кровообігу

Втрата частини функціонуючого міокарда внаслідок інфаркту, які лунають ішемій, або запального процесу, а також хронічна перевантаження серця тиском або об'ємом супроводжується комплексом структурних змін, що включають як пошкоджені, так і неушкоджені ділянки міокарда. Ці зміни в структурі та геометрії камер серця, іменовані "ремоделюванням серця", часто передують клінічним прояву серцевої недостатності, можуть самостійно збільшувати систолічної та діастолічної дисфункцію шлуночків і негативно впливати на якість життя і прогноз хворих. У суворої інтерпретації

"ремоделювання" означає процес перебудови існуючої структури, коли до неї приєднується новий матеріал або вона цілком змінюється. У більш широкому розумінні ремоделювання серця означає процес комплексного порушення структури і функції серця у відповідь на що ушкоджують перевантаження або втрату частини життєздатного міокарда. Процес ремоделювання серця в першу чергу включає збільшення маси міокарда, дилатацію порожнин, а також зміна геометричних характеристик шлуночків. Термін

"ремоделювання" став використовуватися, починаючи з 80-х років, для позначення структурно-геометричних змін лівого шлуночка, що розвиваються після інфаркту міокарда.

Широке вивчення клінічних аспектів ремоделювання серця почалося в 90-ті роки після публікації класичних досліджень

Пфеффер і Браунвальда по ремоделювання лівого шлуночка після гострого інфаркту міокарда, особливо після дослідження SAVE, який показав, що використання інгібітора АПФ каптоприлу у комплексному лікуванні інфаркту міокарда сприяє гальмування процесу постінфарктного ремоделювання лівого шлуночка (ЛШ), що супроводжується значним поліпшенням перебігу захворювання та прогнозу пацієнтів.

Динамічна зміна геометрії ЛШ під час серцевого циклу від більш еліпсоїдної в систолу до більш сферичної в діастолу є обов'язковий компонент нормальної систолічної та діастолічної діяльності шлуночка . Відносне подовження

ЛШ під час систоли є механізмом, за допомогою якого шлуночок викидає більший обсяг крові при меншому міокардіальної стресі. Зворотний процес - сферіфікація ЛШ під час ранньої діастоли - супроводжується збільшенням обсягу шлуночка і служить доповненням до раннього діастолічного наповнення, в якому бере участь тільки пасивне подовження кардіоміоцитів. Були запропоновані численні опису геометрії

ЛШ. Як найпростіший і універсального показника сферичності ЛШ запропоновано використовувати відношення його короткою і довгою осей. Порушення геометрії ЛШ притаманне всім пацієнтам з дисфункцією ЛШ і часто передує зменшення фракції викиду, порушень системної гемодинаміки та клінічних проявів.

Ремоделірованіе ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ПІСЛЯ

гострого інфаркту міокарда. < p> Раннє постинфарктное ремоделювання.

Процес раннього ремоделювання ЛШ після ГІМ включає порушення топографії як уражених, так і неураженої областей.

В ураженій області поширення зони інфаркту з регіональним розширенням і витончення інфарктної зони має місце в перші 24 години від початку захворювання. Поширення інфаркту значно змінює обсяг і геометрію ЛШ, готує грунт для формування гострої аневризми і розривів міокарда і є важливим субстратом для розширення порожнини ЛШ. Дилатація ЛШ в гострому періоді ІМ може бути віднесена до компенсаторного механізму, який підтримує систолічний обсяг і виникає при ураженні більше 20% міокарда.

парієтальної витончення інфаціруемой області ЛШ є наслідком зниження опору ураженого міокарда під час систоли напруги при кожному скороченні і здійснюється за рахунок декількох механізмів, що включають розтягнення міоцитів із зменшенням їх діаметру і ковзання міоцитів по відношенню один до одного.

Експансія міокарда має місце переважно при широких, трансмуральних інфарктах, які захоплюють область верхівки ЛШ.

Дедалі більше дослідників описують процеси ремоделювання, що мають місце в неураженої, віддаленому від зони некрозу міокарді. Віддалений від площі інфаркту міокарда підданий гострого збільшення діастолічного міокардіального стресу. Як зазначалося вище, то супроводжується ковзанням міоцитів по відношенню один до одного і їх гіпертрофією. Видимий гіпертрофія міокарда демонструє риси комбінованої перевантаження тиском і об'ємом.

Високий міокардіальне стрес у непошкодженому ділянці міокарда служить стимулом до розвитку гіпертрофії міокарда і ремоделювання камери в хронічній фазі після ІМ. Гіпертрофія неураженої серцевого м'яза є раннім фізіологічним відповіддю на пошкодження міокарда, що супроводжує зміни в ураженій зоні міокарда. Позитивні ефекти що починається ранньої фази гіпертрофії шлуночка включають нормалізацію систолічної функції ушкодженої стінки і підтримку ударного об'єму. Разом з тим, що тривалий вплив високого міокардіального стресу сприяє переходу від гіпертрофії серцевого м'яза до її недостатності.

Ранні зміни обсягу та геометрії ЛШ мають важливе прогностичне значення для пацієнтів, що перенесли ІМ. Навіть відносно невелике збільшення кінцевого систолічного та кінцевого діастолічного об'ємів ЛШ після ІМ у 4 - 5 разів збільшує ризик смерті. Роботи, проведені в Інституті клінічної кардіології ім. М'ясникова, а також інші джерела показують, що кінцевий систолічний об'єм ЛШ через 1 місяць після ГІМ є найсуворішим предиктором виживаності, що перевищує значення фракції викиду.

Пізніше постинфарктное ремоделювання. При пізньому постінфарктному ремоделюванні в процес втягується залишився неушкодженим або скорочувальної міокард. При дрібновогнищевий і нетрансмуральних ІМ функція і геометрія можуть повернуться до норми у фазу відновлення, тоді як при великих і трансмуральних має місце прогресуюче ремоделювання з додатковим збільшенням обсягу і подальшим розладом геометрії ЛШ. У ранні терміни після ІМ має місце деформація порожнини ЛШ у вигляді її стиснення в зоні переходу від рубця до залишився міокарду через надмірно високого міокардіального стресу в цій галузі. На пізніх стадіях процесу ремоделювання відбувається згладжування перехідної зони від рубця до залишився міокарду, що проявляється пізньої сферіфікаціей ЛШ, що приводить до пізньої його дилатації.

При цьому пізніше збільшення систолічного індексу сферичності перевершує збільшення діастолічного індексу сферичності. Таким чином, нормальна елліптіфікація від діастоли до систоли зменшується в міру пізнього постінфарктного ремоделювання. Це приводить до відносного зменшення ударного об'єму, який має бути компенсовано збільшенням скоротливості міоцитів або додатковим розширенням шлуночка. Прогресуюче порушення динамічної зміни конфігурації може позначитися також на діастолічного наповнення, що стає більш залежним від розтягування і активного розслаблення міоцитів. Перераховані вище порушення систолічної та діастолічної функцій, пов'язані зі зміною форми та геометрії ЛШ, можуть сприяти появі симптомів застійної серцевої недостатності.

В останні роки завершилися декілька тривалих багатоцентрових досліджень: SAVE, SMILE, SOLVD. Результати цих досліджень переконливо показують, що процес ремоделювання ЛШ після ІМ може тривати повільно, але прогресувати протягом тривалого часу і що раннє використання інгібіторів АПФ може сприятливо впливати на процеси ремоделювання серця, якість життя пацієнтів і прогноз.

Інгібітори АПФ зменшують ризик розвитку інфаркту міокарда. У всіх великих тривалих дослідженнях, в яких вивчалася клінічна ефективність інгібіторів АПФ у хворих з систолічною дисфункцією

ЛШ, відзначено зниження частоти інфаркту міокарда та смертності.

Ремоделірованіе лівого шлуночка при ГІПЕРТОНІЧНОЮ

ХВОРОБИ.

Прогностична значущість форми та геометрії ЛШ у пацієнтів з артеріальною гіпертонією (АГ) продовжує дискутуватися. У попередніх дослідженнях ремоделювання ЛШ розглядалося як адаптивний відповідь на перевантаження тиском і об'ємом, і це пов'язувалося з більш сприятливим прогнозом. Насправді процес адаптації ЛШ до гіпертензії є більш складним, ніж очікувалося.

Серце здатне адаптуватися до тривалої АГ розвитком концентричній гіпертрофії ЛШ. У відповідності зі зразком компенсаторного відповіді товщина стінки ЛШ збільшується пропорційно рівню А/Д для підтримки нормального міокардіального стресу. Очевидно, що спектр адаптації серця до гіпертензії повинен бути пов'язаний з різницею в гемодинамічної навантаженні і зі станом скоротливості міокарда. Дилатація ЛШ являє собою пізній перехід від гіпертрофії ЛШ до його міокардіальної недостатності.

Широке використання ЕХО-КГ методу дозволило класифікувати архітектоніку ЛШ у пацієнтів з АГ на чотири геометричні моделі на базі таких показників, як маса міокарда та відносна товщина стінки ЛШ. Індекс відносної товщини стінки ЛШ є чутливий індикатор геометричної моделі при гіпертрофії і визначається відношенням товщини стінки ЛШ до поперечним діаметром його порожнини наприкінці діастоли. Цими геометричними моделями є:

1) концентрична гіпертрофія (збільшення маси міокарда та відносної товщини стінки ЛШ);

2) ексцентрична гіпертрофія (збільшення маси при нор-бітної відносній товщині);

3) концентричне ремоделювання (нормальна маса і уве-ліченная відносна товщина стінки);

4) нормальна геометрія ЛШ;

А. Ганау і співавт. визначили гемодинамічні особливості і стан скоротливості ЛШ у 165 пацієнтів з АГ в залежності від його геометричної моделі. Результати цього аналізу виявилися несподіваними і не збігаються з уявленнями більшості практикуючих кардіологів. Концентрична гіпертрофія ЛШ спостерігалася лише у 8% досліджуваних; 27% мали ексцентричної гіпертрофію; 13% - концентричне ремоделювання ЛШ; 52% досліджуваних характеризувалися нормальною геометрією ЛШ. Форма ЛШ була найбільш еліпсоїдної в групі пацієнтів з концентричній гіпертрофією і найбільш сферичної в групі з ексцентричної гіпертрофією.

Відмінності в структурно-геометричної моделі ЛШ у пацієнтів з

АГ тісно пов'язані з патофізіології серця і кровообігу.

Пацієнти з концентричній гіпертрофією характеризуються майже нормальним кінцевим систолічним міокардіальне стресом, нормальними розмірами та формою ЛШ, підвищеним загальним периферичним судинним опором (ПРС) і невеликим збільшенням серцевого індексу.

Для пацієнтів з концентричних ремоделюванням також характерні нормальний рівень кінцевого систолічного міокардіального стресу і підвищення загального периферичного опору. Разом з тим вони відрізняються зниженими ударним і серцевим індексами. Стимул до збільшення відносної товщини стінки ЛШ в цій групі не до кінця зрозумілий. Частково він може бути пояснений зменшенням податливості артерій, на що вказує субнормальний ударний об'єм при невеликому підвищенні рівня пульсового А/Д. Пацієнти з ексцентричної гіпертрофією ЛШ х-ся високим серцевим індексом, нормальним ПСС, збільшенням порожнини ЛШ, кінцевого систолічного міокардіального стресу, що вказують на неадекватність гіпертрофії ЛШ. Як гемодинамічних передумов до формування даної геометричної моделі наводиться переважне збільшення венозного тонусу або ОЦК.

Абсолютна більшість з АГ мають нормальну геометрію ЛШ і характеризуються невеликим збільшенням загального ПСС, систолічного і діастолічного А/Д.

Навіть невелика зміна маси ЛШ в межах нормальних значень може служити прогностичною ознакою підвищеного ризику серцево-судинних ускладнень. Численні дослідження показують, що збільшення маси ЛШ є більш суворим предиктором серцево-судинних ускладнень і смертності, ніж рівень А/Д і інші фактори ризику, за винятком віку. Ці дані узгоджуються з результатами інших досліджень і підтримують концепцію, згідно з якою збільшення маси ЛШ є загальним фінальним шляхом багатьох несприятливих серцево-судинних виходів.

Конфігурація ЛШ незалежно від маси міокарда впливає на прогноз пацієнтів з АГ. В одному з досліджень була вивчена різниця в серцево-судинного ризику у 694 пацієнтів, які страждають на АГ, з нормальною масою міокарда ЛШ, у яких при проведенні початкової ЕХО-КГ виявлялися або нормальна конфігурація ЛШ, або його концентричне ремоделювання.

Тривалість спостереження 8 років (у середньому 3 роки). Випадки серцево-судинних ускладнень, включаючи фатальні склали 2.39 та 1.12 на

100 пацієнтів на рік в групах з концентричних ремоделюванням і без нього відповідно (в 2.13 раза).

Спостереження за 253 пацієнтами з самого початку не ускладненою есенціальній гіпертонією протягом 10 років, проведене М. Корен і співавт., підтвердило, що частота серцево-судинних ускладнень і смертність досить строго залежать від геометричної моделі ЛШ.

Так найгірший прогноз з серцево - судинних ускладнень (31%) та смертності (21%) було відзначено в групі пацієнтів з концентричній гіпертрофією ЛШ. Найбільш сприятливий прогноз (відсутність летальних результатів і 11% серцево-судинних ускладнень) бал характерним для групи пацієнтів з нормальною геометрією ЛШ.

Пацієнти з ексцентричної гіпертрофією і концентричних ремоделюванням займали проміжне положення. Вивчення патофізіології та патогенезу зміни структури та геометрії ЛШ у пацієнтів з АГ дозволяє зробити висновок, що при концентричним ремоделюванні має місце "недовантаження обсягом", можливо через

"натрійурез від тиску". У відповідь на недовантаження обсягом не відбувається явною гіпертрофії ЛШ. Вивчення механізмів недовантаження ЛШ може надати нові стратегії для попередження прогресування гіпертензивного ураження серця та оптимізації гіпотензивного лікування.

Ремоделірованіе лівого шлуночка при

первинних ураженням міокарда.

В експериментах на собаках С. Томлінсон досліджував зміна геометрії ЛШ у міру розвитку кардіоміопатії після серії ін'єкцій адріаміціна. Зменшення систолічної елліптіфікаціі було найранішим зміною функції ЛШ, у той час як його фракція викиду, ударний об'єм та серцевий індекс залишалися незмінними у порівнянні з вихідними величинами. Зі збільшенням дози вводиться адріаміціна була встановлена тісна кореляція між зменшенням фракції викиду і ступенем розвитку систолічної елліптіфікаціі.

Ці дослідження показали, що порушення систолічної елліптіфікаціі може бути раннім індикатором дисфункції ЛШ, коли загальноприйняті параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки ще залишаються нормальними. У сучасній літературі практично відсутні клінічні роботи, спрямовані на вивчення ролі ремоделювання серця у патогенезі і клінічному перебігу первинних уражень міокарда. Є окремі роботи, в яких показано зв'язок геометрії ЛШ з виживання хворих з дилатаційною кардіоміопатією. За даними П. Дуглас і співавт., Більш сферична геометрія ЛШ пов'язана з гіршого виживання. Разом з тим не було знайдено будь-якого зв'язку між кінцевим діастолічним розміром ЛШ і виживання пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією.

Дослідження виживаності пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією виконані в Інституті клінічної кардіології вказують на гірший прогноз при товщині задньої стінки ЛШ менше 10 мм, кінцевого діастолічного розмірі ЛШ більше 76 мм і загальної фракцією викиду ЛШ менше 25%.

суперечать?? чіви дані про прогностичної ролі індексу відносної товщини стінки ЛШ. Одні автори вважають цей індекс вдалим предиктором виживаності, інші так не вважають. Ці розбіжності можуть бути пояснені зробленими останнім часом повідомленнями про синдромних характер дилатаційною кардіоміопатії і пов'язаної з цим крайней неоднорідністю хворих даної групи.

Частково це пов'язано з відносно невеликою кількістю пацієнтів, включених у вищеописані дослідження.

Ремоделірованіе ЛІВОГО ШЛУНОЧКА ЯК СКЛАДОВА ЧАСТИНА РОЗВИТКУ

Хронічна серцева недостатність.

Традиційно синдромом хронічної серцевої недостатності розглядається як комплекс функціональних розладів, пов'язаних з порушенням насосної функції шлуночків. Розмежування дисфункції шлуночків на систолічної та діастолічної підкреслює переважні порушення процесу скорочення і розслаблення міокарда. У дослідженнях останніх років пропонується розглядати систолічної дисфункції, що виражається в зниженні скоротливості міокарда, як наслідок структурної зміни шлуночків, у першу чергу їх дилатації. Дане положення переглядає прийняту точку зору, згідно з якою порушення скоротливості міокарда призводить до розширення камери і додає синдрому серцевої недостатності велику анатомічну основу. Дилатація порожнини є раннім відповіддю ЛШ на пошкодження і сприяє збереженню нормального ударного об'єму за рахунок збільшення кінцевого діастолічного обсягу розширеного шлуночка.

Ще недавно зниження фракції викиду в першу чергу розглядалося як порушення скорочувальної функції кардіоміоцитів, що супроводжується зниженням загальної кінетики стінок шлуночка. Концепція, заснована на ролі ремоделювання серця в патогенезі серцевої недостатності, розглядає зниження фракції викиду як наслідок, збільшення обсягу камери. Визнання цього дає можливість перегляду підходів до класифікації серцевої недостатності на систолічної та діастолічної на базі фракції викиду. Можливо, що ремоделювання шлуночка, а не його скорочувальна дисфункція є ключем до характеристики вираженості зниження фракції викиду.

Численні експериментальні клінічні дослідження підтримують концепцію про те, що ремоделювання серця процес прогресує, не обов'язково пов'язаний з додатковими інфарктами, інфекціями або інтоксикаціями, що веде до появи і розвитку хронічної серцевої недостатності. Незважаючи на те, що ремоделювання може тривати повільно і прогресувати протягом тривалого часу, раннє медикаментозне втручання за допомогою інгібіторів АПФ може сприятливо впливати на процес ремоделювання та наслідки. Застосування інгібіторів

АПФ в повній мірі відповідає завданням, які стоять перед лікуванням хворих серцевою недостатністю, обумовленою систолічною дисфункцією. У цієї групи пацієнтів інгібітори АПФ сповільнюють поява клінічних симптомів захворювання або запобігають погіршення клінічного перебігу серцевої недостатності.

Інгібітори АПФ зменшують симптоми захворювання при серцевій недостатності помірного і важкого ступеня. При терапії інгібіторами АПФ зменшується кількість повторних госпіталізацій хворих, викликаних різними причинами, при тому найбільший ефект відзначається відносно госпіталізацій пов'язаних із серцевою недостатністю.

Необхідно підкреслити, що вкрай важливою є рання діагностика серцевої недостатності. Тільки своєчасний початок лікування хворих із серцевою недостатністю може принести максимальний ефект. У сучасній літературі триває дискусія про адаптивний або патологічний характер процесу ремоделювання серця. Більшість авторів вказують на компенсаторний характер ремоделювання ЛШ на початку пошкоджуючого дії на міокард. Збільшення маси міокарда, що супроводжує стоншення стінок шлуночка у відповідь на перевантаження тиском для нормалізації збільшеного міокардіального стресу, є обов'язковим компенсаторним відповіддю при таких захворюваннях, як хронічна системна артеріальна гіпертонія і стеноз аорти.

Необхідність в адекватному ударному обсязі при недостатності мітрального або аортального клапана сприяє розширенню та збільшенню обсягу шлуночка. Будучи спочатку компенсаторним, процес прогресуючої гіпертрофії і дилатації ЛШ і серця в цілому має ряд негативних наслідків, що ведуть до "зриву" компенсації і серце вступає у фазу "прогресуючого кардіосклерозу і зношування структур", яка характеризується порушенням оновлення структур і тягне за собою загибель клітин, розвиток склерозу органу. Прогресуюча гіпертрофія і дилатація серця супроводжуються подальшим порушенням систолічної і діастолічної функції шлуночків, збільшенням потреби міокарда в кисні, зміною субендокардіального кровотоку, порушеннями біоенергетики міокарда і збільшенням ризику виникнення небезпечних для життя шлуночкових аритмій.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е.

Геометрія лівого шлуночка відіграє центральну роль у нормальній його функції і в процесі ремоделювання серця при різних захворюваннях серцево-судинної системи. Втрата нормальної еліпсоїдної форми шлуночка є раннім ознакою пошкодження серця, який передує і може стати пусковим стимулом до розвитку хронічної серцевої недостатності.

Порушення регіональної геометрії особливо важливо після ІМ, воно може сприяти пізнього прогресуючого порушення функції шлуночка, яке схильне тривати довгий час під час відсутності додаткових ішемій і некрозів міокарда.

Ремоделірованіе серця передує клінічним проявам серцевої недостатності і супроводжує їм, воно може самостійно посилити систолічної та діастолічної дисфункцію шлуночків. На певному етапі "синдром ремоделірованного серця» ( "структурна кардіопатія") відводить на другий план важливість етіологічного ушкоджує механізму і визначає якість життя і прогноз хворих. Ремоделірованіе серце не повинно розглядатися як загальний стереотипний процес. Вивчення і розуміння фізіологічної та патогенетичної ролі ремоделювання серця в кожному конкретному випадку дозволять уникнути необгрунтованих терапевтичних втручань і тим самим оптимізувати підхід до лікування серцево-судинних захворювань.

ЛІТЕРАТУРА

1) В. Г. ФЛОРА "Роль ремоделювання лівого шлуночка у патогенезі хронічної недостатності кровообігу "

Ж." Кардиология "5'1997г

2) The Lancet" Успіхи і недоліки сучасної терапії серцевої недостатності. "Heart failure. Vol. 352'1998

3) В. І. крапелька "Значення оцінки діастоли шлуночків в діагностиці захворювань серця" Кардиология 6'1997

4) Г. В. Яновський "діастолічного наповнення ЛШ в залежності від його гіпертрофії у хворих з ішемічною хворобою серця ". Кардиология 1991'6