Сr ректосігмоідного відділу (історія хвороби )

Медицина, здоров'я

Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академія

Кафедра факультетської хірургії

Завідувачкафедрою - Мірошников Б.І.

Викладач - Ширяєв Ю. Н.

Машілова Василя Гавриловича, 73 років.

Клінічний діагноз:

Основний: Сr ректосігмоідного відділу

Супутні: Ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги 3 функціонального класу, гіпертонічна хвороба 2 ст., цукровий діабет 2 типу.

Ускладнення: товстокишковій кровотеча

Куратор - студент 4 курсу 428 групи

педіатричного факультету

Санкт-Петербург

2000 р

Загальні відомості про хворого:
П.І.Б. Машілов Василь Гаврилович
Дата народження: 4 квітня 1926 року.
Домашня адреса: Каменоостровскій пр., д.2, кв.19
Телефон: 346-07-35
Пенсіонер.
Дата вступу до клініки: 18 березня 2000 року.
Доставлений бригадою швидкої допомоги по екстрених показань.
Направила установа - лікарня № 30 ім. С.П. Боткіна.
Діагноз направив установи: товстокишковій кровотеча.
Діагноз при вступі: пухлина товстої кишки, кишкова кровотеча.

Скарги:

Хворий на момент обстеження скарг не пред'являє, крім як на частийрідкий стілець, виникнення якого пов'язане з прийомом хворимпроносне. На момент надходження хворий пред'являв скарги на частийрідкий стілець з домішкою крові, а також на невелику слабкість.

Анамнез хвороби:

Вважає себе хворим з 27 лютого, коли з'явився частий, болючийстілець з домішкою крові. При акті дефекації виникали гострі інтенсивні болів клубової області. Хворий зазначав слабкість. 6 березня з'явилися сильніболю при акті дефекації. Хворий звернувся в поліклініку за місцемпроживання, звідки був направлений до лікарні № 30, де з 6 березняобстежувався з підозрою на гостру дизентерію. При проведеномуобстеженні дизентерія була виключена, було виявлено кишковукровотеча, джерело було не встановлено. 18 березня хворий був переведений в
Маріїнську лікарню.

Анамнез життя:

Народився 4 квітня 1926 року в сім'ї робітників.
Матеріально-побутові умови в дитячі та шкільні роки булизадовільні.
В школу пішов з 7 років. Закінчив 9 класів.
Усе життя пропрацював слюсарем.
З професійних шкідливих - пил від верстата.
Матеріально-побутові умови задовільні. Матеріально-побутовіумови задовільні, живе в окремій квартирі з дружиною. Дітей немає.
На повітрі буває часто. Живиться регулярно, 3-4 рази на день. Шкідливізвички заперечує (але паління до 40 років помірно).
Перенесені захворювання:

Перенесені захворювання: пневмонія (1962, 1998); з 1962 стенокардія 2функціонального класу, гіпертонічна хвороба 2 ступеня; 1955 гострийапендицит; з 1997 цукровий діабет 2 типу;

Перенесені операції: аппендектомія.

СНІД, туберкульоз, гепатит і венеричні захворювання заперечує.
Гемотрансфузії та виїзд за межі Лен.області заперечує. Алергічнийанамнез: не обтяжений. Ліки переносить все.
Спадковий анамнез не обтяжений.

Дані об'єктивного обстеження:

Загальний огляд:
Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна,конституція нормостеніческая, статура правильне. Маса 64 кг.
Температура тіла 36,5 С.
Шкіра блідо-рожевого забарвлення, чиста, еластичність - знижена. Вологістьзбережена. Деривати шкіри без змін.
Тургор тканин знижений.
Видимі слизові і склери чисті, нормального забарвлення, без висипань,вологі.
Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, розподіленарівномірно. Набряки на ногах не визначаються. Розподіл підшкірно-жировоїклітковини за чоловічим типом.
Потиличні, завушні, підпідбородочні, надключичні, підключичні,кубітальние, підколінні - не пальпуються. Пахвові, переднешейние,задньоийні пахові, підщелепні пальпуються: одиничні, 7-8мм.,еластичні, безболісні, не спаяні зі шкірою і з навколишніми тканинами.
Шкіра над ними не змінена.

Котсно-м'язова система:
Опорно-руховий апарат без патології. Котсно-м'язова система:розвинута достатньо, рівномірно. Тонус м'язів збережений. При пальпації м'язиболючі, ущільнень не виявлено. Форма голови, грудної клітки,хребта та кінцівок - нормальна.
Суглоби нормальної конфігурації, шкіра над ними не змінена.
Активні та пасивні рухи в суглобах - у повному обсязі, безболісні,без хрускоту. Шкіра над суглобами не змінена.

Органи дихання:
Голос збережено. Носове дихання в нормі.
Форма грудної клітки нормальна, нормостеніческая, симетрична. Рухигрудної клітини при диханні - рівномірні. Дихання середньої глибини. Числодихання в 1 хвилину - 24. Тип дихання - змішаний. Задишка в спокоївідсутній, але з'являється при ходьбі на 100-200 метрів.
Грудна клітка при пальпації безболісна.
Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легенів.
Дані порівняльної перкусії:перкуторний звук ясний легеневий, однаковий над усією поверхнею легень.
Дані топографічної перкусії легень: остистий відросток Th11

Праве легке: права парастернальних лінія - 6 міжребер'ї, среднеключичной
- 7 ребро, передня пахвова - 8 ребро, середня пахвова - 8міжребер'ї, задня пахвова - 9 ребро, МПРБФПЮОБС - 10 ребро.
Ліве легке: передня пахвова - 7 ребро, середня пахвова - 7міжребер'ї, задня пахвова - 8 ребро, МПРБФПЮОБС - 9 ребро.
Рухливість легеневого краю 6 см.
Грудна клітка при пальпації безболісна.
Голосове тремтіння проводиться однаково над усією поверхнею легень.
Аускультація легенів: дихання везикулярне над всією поверхнею легких,побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Бронхофонія не визначається.

Серцево-судинна система:
Грудна клітка над областю серця не деформована. Верхівковий поштовхвизначається в 5 міжребер'ї, на 1 см назовні від среднеключичной лінії.
Природничих пульсації судин в області шиї і в епігастрії НЕспостерігається. Пульсація судин стоп виразна.
Пульс - 74 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення танапруги, однаковий на обох руках. Дефіцит пульсу відсутній.
Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від середньо -ключично лінії, розлитої, середньої сили, площею близько 2 см.
Верхня межа відносної тупості серця проходить у другому міжребер'ї.

Кордон серця справа - по правому краю грудини. Кордон серця ліворуч - на
2 см назовні від середньо-ключично лінії.
Тони ритмічні. Перший тон приглушений. На аорті вислуховується акцент другоготони. На верхівці вислуховується систолічний шум, який нікуди непроводиться.
Пульсація периферичних артерій збережена.
Артеріальний тиск однаково на обох руках і склало 140/75.

Органи травлення:
Порожнина рота санірувана.
Слизова порожнини рота волога, блідо-рожевого забарвлення, блискуча.
Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок та тріщин немає.
Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін.
Зів спокійний, диспепсичних розладів на момент курації немає.
Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання. Шкіра черевноїстінки нормального кольору, видима перистальтика відсутня.
Перкуторний звук над усією поверхнею живота однаковий. Вільний газ вчеревної порожнини відсутній. При поверхневій пальпації: живіт м'який,безболісний.
При глибокій пальпації сліпої кишки і поперечноободочной болезннності НЕвиявлено. При пальпації сигмовидній кишки помірна болючість. Симптомиподразнення очеревини негативні.
Нижній край печінки пальпується по краю реберної дуги, гладкий, еластичний,безболісний. Симптом Ортнера-Грекова негативний, симптом Мюссе-
Георгіївського негативний.
Розміри печінки по Курлову: правий - 9 см, серединний - 8 см,косою - 7 см.
Селезінка не пальпується. Розміри селезінки. виявлені при перкусії:поздовжній - 6 см, поперечний - 4 см.
Огляд області заднього проходу зовнішніх геморраідальних вузлів, запалення,новоутворень не виявив. При дослідженні прямої кишки виявлено: тонуссфінктера в нормі, пальпація болюча. На рукавичці присутнє невеликекількість червоної крові і калу.
Стілець частий, рідкий, що хворий пов'язує з прийомом проносне.

Сечовидільна система:
Шкірні покриви в області анатомічної проекції нирок нормальноїтемператури і кольору.
Сечовипускання регулярне, безболісне.
Нирки не пальпуються з обох сторін.
Симптом поколачивания (Пастернацького) негативний з обох сторін.
Січовий міхур не перкутіруется.
Сечоводо точки безболісні.

Неврологічний статус:
Інтелект та емоції відповідають віку. Патології черепно-мозковихнервів за даними огляду не виявлено.
Фізіологічні рефлекси:черевні рефлекси - присутні;сухожильні рефлекси з рук і з ніг - присутні.

Ендокринна система:

Пропорції тулуба та кінцівок відповідають віку.

Статеві органи відповідають віку. Екзофтальм та інші очнісимптоми відсутні.

Попередній діагноз:

З урахуванням скарг на:
- Частий хворобливий стілець з домішкою крові
- Слабкість
Анамнезу хвороби:
- обстеження в лікарні № 30 і виключення гострої дизентерії

Даних об'єктивного дослідження:
- При ректальному дослідженні на рукавичці сліди калу з домішкою яскраво-червоної крові.
Основним захворюванням слід вважати наступне:
- Cr ректосігмоідного відділу
Супутні захворювання:
- Стенокардія 2 ф.кл.
- гіпертонічна хвороба 2 стадії
- цукровий діабет 2 типу
Ускладнення:
- товстокишковій кровотеча

План додаткового обстеження:

1. Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Оглядова рентгенограма черевної порожнини.
4. Копрограма.
5. Іригоскопія.
6. RRS.
7. ФГДС
8. Біохімічний аналіз крові.
9. Електрокардіографія.
10. УЗД органів черевної порожнини.

Результати лабораторного та інструментальногодослідження в лікарні № 30 ім. С. П. Боткіна

Загальний клінічний аналіз крові (21.2.2000):

| Показник | 6.03 | 14.03 | 16.03 |
| Нв | 116 г/л | 140 | |
| Er | 3.5 в л 10 * 12 | 4,2 | |
| ЦП | 1.0 | 1,0 | |
| ШОЕ | 63 мм | | |
| Лейкоцити | 10.0 в л 10 * 9 | | |
| палочкояд | 21 | | |
| сегментояд | 67 | | |
| Лімфоцити | 11 в л 10 * 9 | | |
| Моноцити | 1 | | |
| АЛТ | | | 12 Е/л |
| АСТ | | | 18 Е/л |
| Білірубін | | | 23 |
| Сулема титр | | | 2.0 |
| Тимол проба | | | 0.6 |
| Цукор | | | 10.0 |

Загальний аналіз сечі (6.03.2000):
| Уд вага | 1015 |
| Р-ція, колір | Лужна, св. Жовта |
| Білок | 0 |
| Цукор | 0 |
| Ацетон | - |
| Епітелій | 0-1 в п/з |
| Озеро | 0-1 в п/з |
| Слиз | + + |

ЕКГ (14.03.2000):
Ритм регулярний. ЧСС - 56 в хв.
Гіпертрофія лівого шлуночка з великими м'язовими змінами в бічнійстінці.

Копрограма (7.03.2000):
Рідка, рясна, рожева слиз 3, Z-покривши поля зору, Er - 30-40 в полізору, я/г - негативні.
Посів калу на д/т (7.03.2000):
Негативно.

серологічних аналізів:
14 та 17.03.2000 - РНГА з сальмонельним і дизентерійним антигеномнегативні.

RW і Ф-50 від 09.03 негативні.

ірігоскопії (16.03.2000):
Контрастною барієвої сумішшю рівномірно заповнений весь товстий кишечник.
Додаткових утворень у просвіті і на контурах не виявлено. Рельєфслизової без особливостей. Виявлено значне подовження сигми зутворенням додаткової петлі.
Висновок: доліхосігма.

ФГДС (17.03.2000):
Стравохід не змінений. Шлунок розправляється, слизова стоншена, в нижніхвідділах з сірими втягнення. Сторож, цибулини не деформовані. Іншівідділи 12-палої кишки не змінені.
Висновок: атрофічний гастрит.

RRS (17.03.2000):
Тубус Ректоскопи введений на 21 см. Слизова на всьому протязі набрякла,гіперемована. У просвіті кишечника велика кількість згустків червоноюкрові. Далі пройти ректоскопії не представляється можливим черезвираженості больового синдрому.

Лікування:
Фуразолідон 2,0
Ціплокс 4,5
В/в - дісоль, лактат Na, KCl 10%, папаверин.

Результати лабораторного та інструментального
Дослідження на 1 Х.О. Маріїнської лікарні.

Біохімічний аналіз крові (14.04.2000):
| | 14.04 | 18.04 |
| Загальний білірубін | 53.3 | 32,7 |
| Прямий білірубін | 10,5 | 6,4 |
| Креатинін | 122 | 75 |
| Амілаза | 29 | - |
| ГЛК | 7,1 | 6,1 |
| Білок | 7,1 | 6,1 |

Загальний аналіз крові (20.03.2000 та 18.04.2000)
| Еритроцити | 4,6 х 1012 в л | 4,9 х 1012 в л |
| Гемоглобін | 137 г/л | 145 г/л |
| Лейкоцити | 5,8 х 109 в л | 9,1 х 109 в л |
| Сегментоядерние | 54% | 69% |
| Еозинофіли | 3% | 5% |
| Палочкоядерные | 5% | 1% |
| Моноцити | 7%, | 4% |
| Лімфоцити | 29%, | 20% |
| ШОЕ | 34мм/ч. | 23мм/ч. |

Аналіз сечі
| | 14.04 | 5.04 | 29.03 | 16.04 |
| Колір | Жовтий | Жовтий | Жовтий | Жовтий |
| Прозорого | Слабо мутно | Слабо мутно | Слабо мутно | Слабо мутно |
| Отн.плотн | 1007 | 1011 | 1014 | 1012 |
| Р-ція | Кисло | Кисло | Кисло | Кисло |
| Озеро | Ед | Ед | Ед | 8-9 |
| Плоско епіт | Ед | Ед | Ед | Ед |
| Білок | Сліди | Сліди | Сліди | 0,066 |

УЗД: 20.03.2000. Печінка не збільшена, однорідна. Жовчний міхурконкрементів не містить, стінка нерівна. Жовчні протоки не розширені.
Підшлункова залоза, селезінка, ліва нирка не змінені. У паренхіміправої нирки кіста 17 мм. Січовий міхур не заповнений.

ФГДС: 20.03.2000. Недостатність кардії. Хронічний атрофічний гастрит.
Ерозивний Бульби (поверхневі ерозії).

ЕКГ: 20.03.2000. Пульс - 68 в хвилину, горизонтальна вісь серця,порушення внутрішньопередсердну провідності, гіпертрофія лівого передсердя.
Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Ознаки гіпертрофії лівогошлуночка.

17.04.2000
Яйця глистів не виявлені.

RRS: 21.03.2000. Тубус Ректоскопи введений на 30 см. Простежуються ділянкиерозій із слідами свіжої крові (активний джерело не виявлено), також упросвіті багато слизу, рідкого калу звичайного кольору, іншої патології невиявлено.

ФКС: 23.03.2000. На 20 см. від ануса виявлено поліп близько 2 см. на широкомупідставі з виразками поверхнею. З верхівки поліпа стирчить сірийтромб. Протягом 20 см. еластичність слизової оболонки товстої кишки знижена,поверхню із'язвлена, з геморагічними ерозіями. Виявлено поздовжнівиразки з чистим дном, що кровоточать при контакті.

ФКС: 24.03.2000. Ендоскопічна поліпектомія ч/з ендоскоп за допомогоюдіатермічному петлі. Здійснена поліпектомія поліпа на 20 см. Поліпвилучено та відправлено на гістологічне дослідження. Проведена біопсія 2фрагментів з навколишніх поліп тканин.

RRS: 10.04.2000. Тубус Ректоскопи введено 25 на см., на додаток до ранішевиявлених змін з боку слизової: не більше 15-16 см. по переднійстінці визначається кратеровідное виразки, при контакті кровоточить (1,5 -
2 см.). Т.ч. варто припустити, що пухлинний вогнище перебуває не вищевказаного рівня, у зв'язку з чим обсяг оперативного втручання можливобуде розширений до черевно-анальної резекції прямої кишки з низведеннясигмовидній кишки.

Передопераційний епікриз.

На операцію підготовлений хворий Машілов 73 років. Переведено на 1 Х.О.
18.03.2000 з лікарні № 30, де перебував з 06.03.2000 з підозрою нао.дізентерію (даних за останній не отримано), з діагнозом кишковакровотеча хворий був госпіталізований в хірургічний стаціонар. Приобстеженні виявлено, що у хворого на 20 см від ануса має місце бутиполіп на широкій основі, який 24.04.2000 ендоскопічно був вилучений івідправлений на гістологічне дослідження (відповідь: аденокарцинома зпочатковими ознаками інвазії). Крім того на 15 см від ануса визначаєтьсякратеровідное, кровоточить при контакті, виразка.
Таким чином у хворого має місце бути рак верхньої третини прямої кишки.
Даних за віддалені метастази не виявлено.
Планується виконати передню резекцію прямої кишки. Про можливістьформування колостомою хворий попереджений. Протипоказань немає.
Одногруппная кров ОПК замовлена.

13.04.2000

Операція № 174

Передня резекція прямої кишки.

Початок 11.15

Закінчення 15.00

Під ЭТН проведена нижньо-серединна лапаротомія. Mts по очеревині і в печінціне визначаються. При огляді та пальпації сигмовидній кишки іректосігмоідального переходу пухлина не визначається.
Віялоподібним розрізом по периферії ректосігмоідального переходу розкритатазова очеревина. Мобілізована пряма кишка на 2/3 довжини. Після цього накордоні в/ампулярної відділу і ректосігмоідального переходу пальпаторновиявлена невелика пухлина діаметром близько 2,0 см. Пересічен іперев'язані верхні ректальні судини. Сигмовидна кишка прошита ID-40,перетнута, препарат вилучено. Далі дворядним вузловим швом сформованийсігморектоанастомоз «кінець в кінець».
Пресакральное простір, через прокол в області верхівки куприкадренувати гумовою трубкою. Відновлено цілісність очеревини. Гемостаз.
Рахунок марлі та інструментів вірний. Шви на рану. Пов'язка.

Щоденник курації:

Лікування:

Лист призначення наркотичних засобів.
13.04.2000
В/в:
11,25
S. Ketamini 5% - 4.0
S. Promedoli 2% - 1.0
12.50
S. Promedoli 2% - 1.0
13.50
S. Promedoli 2% - 1.0
23.00
S. Promedoli 2% - 1.0
В/м:
14.03.2000
22.00
S. Promedoli 2% - 1.0
15.03.2000
22.00
S. Promedoli 2% - 1.0

Хворому показане оперативне лікування. Хворому показана передня резекціяпрямої кишки. Також існує можливість формування колостомою абооперація з накладанням анастомозу "кінець в кінець». Протипоказань немає.
Після операції хворий повинен спостерігатися в онколога за місцем проживання.

Диференціальний діагноз:

Рак прямої кишки слід диференціювати з геморою, поліпами, сифілісомі туберкульозом. Для геморою характерно виділення червоної крові після актудефекації, а при раку характерно виділення крові з калом, нерідко кровтемна і змінена. Диференціювати з поліпами, сифілісом і туберкульозомпотрібно гістологічно, а з сифілісом також серологічно (RW імікрореакція). З туберкульозом диференціювання проводиться такожбактеріологічними методом.

Остаточний діагноз:

На підставі попереднього діагнозу, диференціального діагнозу іданих додаткового дослідження:
- На ФКС виявлено поліп на широкій основі з виразками поверхнею
- При RRS виявлено кратеровідное виразка, кровоточить при контакті.
--ставлю клінічний діагноз:
Основний:
- Cr ректосігмоідного відділу
Супутні:
- Стенокардія 2ф.кл.
- Гіпертонічна хвороба 2 стадія
- Цукровий діабет 2 типу
Ускладнення:
- Товстокишковій кровотеча

Епікриз:

Хворий, Машілов Василь Гаврилович, 73 років, звернувся 6 березня вполіклініку за місцем проживання зі скаргами на слабкість і частий,хворобливий стілець з домішкою крові, звідки сантранспортом в екстреномупорядку був доставлений до лікарні № 30 ім. С. П. Боткіна з підозрою надизентерію.
Результати аналізів спростували це припущення, і хворий бувпереведений в Маріїнську лікарню на 1 хірургічне відділення з діагнозомкишкова кровотеча неясного походження.
Об'єктивно:
Стан задовільний, положення активне. Свідомість ясна. Шкіраблідо-рожевого забарвлення, чиста. Видимі слизові і склери чисті,нормальної забарвлення, без висипань, вологі.
Аускультація легенів: дихання везикулярне над всією поверхнею легких,побічні дихальні шуми не вислуховуються.
Пульс - 74 удари на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення
Кордон серця справа - по правому краю грудини. Кордон серця ліворуч - на
2 см назовні від середньо-ключично лінії.
Тони ритмічні. Перший тон приглушений. На аорті вислуховується акцент другоготони. Артеріальний тиск однаково на обох руках і склало
140/75.Полость рота санірувана.
Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок та тріщин немає.
Живіт симетричний, округлої форми, бере участь в акті дихання. Шкіра черевноїстінки нормального кольору, видима перистальтика відсутня.

перкуторний звук над усією поверхнею живота однаковий. Вільний газ вчеревної порожнини відсутній. При поверхневій пальпації: живіт м'який,безболісний.
При глибокій пальпації сліпої кишки і поперечноободочной болезннності НЕвиявлено. При пальпації сигмовидній кишки помірна болючість. Симптомиподразнення очеревини негативні.
Огляд області заднього проходу зовнішніх геморраідальних вузлів, запалення,новоутворень не виявив. При дослідженні прямої кишки виявлено: тонуссфінктера в нормі, пальпація болюча. На рукавичці присутнє невеликекількість червоної крові і калу.

Був поставлений діагноз на підставі об'єктивного обстеження і результатівінструментальних і лабораторних досліджень:
Основний: Cr прямої кишки
Супутні: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 3функціонального класу, гіпертонічна хвороба 2 ст., цукровий діабет 2типу.
Ускладнення: товстокишковій кровотеча

Прогноз:

Для перебігу захворювання: серйозний.
Для життя хворого: серйозний. Так як хворому була проведена важкасерйозна операція - передня резекція прямої кишки.
.