Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсація, синдром діабетичної стопи

ВГМА їм Н. Н. Бурденко

Кафедра ендокринології

Історія хвороби Бянкіной Світлани Василівною

Діагноз: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсація, синдром діабетичної стопи, трофічна виразка 1 пальця лівої ноги.

Супутній діагноз: ГБ. Ст.2, ризик 4, ІХС, вогнищевий кардіосклероз.

Куратор Орлов Олександр Олександрович

Студент 411 групи

лікувального факультету

Воронеж 2004

Паспортна частина

1. ПІБ: Бянкіна Світлана Василівна
2. Вік: 49 років
3. Професія: Зав. Відділом ВГТС
4. Місце проживання: Ж-дорожній район
5. Дата вступу в клініку: 24,11,2003
6. Дата курації: 05,01,2004
7. Діагноз: а). Основний: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсація, синдром діабетичної стопи, трофічна виразка 1 пальця лівої ноги. б). Супутні захворювання: ГБ. Ст.2, ризик 4, ІХС, вогнищевий кардіосклероз.

Скарги

Скарги хворої при надходженні: хвора пред'являє скарги на наявністьгнійнички в області 1 пальця, також на слабкість, пітливість, млявість,швидку стомлюваність і погане загальне самопочуття.

Анамнез хвороби

Вважає себе хворою з 1994 року, коли вперше був поставлений діагноз:
Цукровий діабет тип 2, компенсований, гіпоглікемії і кетоацидозу НЕбуло, після чого до 2001 приймала пероральні препарати. З 2001 рокустан різко погіршився до субкомпенсірованой стадії плюс ГБ. Ст.2, ризик
4, ІХС артеріального тиску (180/100). З цього време хвора отримають інсулінотерапію
(Актрапід) і кардіопрепарати (Енап) Хвора пов'язує захворювання знеправильним харчуванням і способом життя .. У листопаді 2003 року зі скаргами нагнійник 1 пальця хвора звернулася до хірурга в поліклініку за місцемпроживання. Призначене лікування виявилося малоефективним і, 24,11,2003року хвора була госпіталізована.

Анамнез життя
Народилася у Воронежі. Росла і розвивалася без відхилень. Закінчила середнюшколу. Надійшла і закінчила ВДТУ. З працює начальником відділу ВГТС.
Перенесені захворювання. З 2001 року - гіпертонічна хвороба, 2 стадіяризик 4 артеріального тиску (180/100).
Акушерсько-гінекологічний анамнез: менструації з 12 років, регулярні,рясні. Вагітність у 22 25 28 років. Гінекологічні захворюваннязаперечує, клімакс у 48 років.
Сімейний стан: заміжня, має трьох дітей.
Спадковість обтяжена, аналогічне захворювання у родичів.
Звичні інтоксикації заперечує.
Професійні шкідливості: робота пов'язана з постійним нервовимнапругою.
Емоційно-психічний статус: порушення сну, дратівливість, млявість.
Алергологічний анамнез обтяжений: пеніцилін, новокаїн, сульфапрепарати.
Епідеміологічний анамнез не обтяжений
Туберкульоз, гепатити, Тифи, малярію, дизентерію та венеричні захворюваннязаперечує. Контакту з лихоманить хворими контакту не мала. Операцій попереливання крові не було. Контакту з ВІЛ - інфікованими не мала.

Загальний статус

Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положення активне.
Статура правильне. Підвищений харчування. Гіперстенічна типконституції.
Шкірні покриви: звичайного пофарбування, чисті, сухі. Тургор збережений.
Потовиділення і саловиділення в нормі. Дермографізм не змінений.
Волосся густе, сухі, блискучі, не січеться.
Тип обволосіння відповідає статтю і віком.
Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній.
Видимі слизові оболонки блідо - рожевого кольору.
Підшкірно - жирова клітковина розвинена добре, розподілена рівномірно.
Набряків немає.
Товщина підшкірно - жирової складки в області пупка 5 см.
Периферійні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні,над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - непальпуються.
М'язовий корсет розвинений добре, тонус і сила м'язів збережені, однакові зобох сторін. Кістки не деформовані, суглоби правильної форми, руху вних у повному обсязі, безболісні.
Пульс ритмічний частотою 84 уд за хвилину, не напружений, на ногах непальпується.
При перкусії ліва межа відносної серцевої тупості в 5 і 4 м/р. на рівні лівої среднеключичной лінії.
При аускультації тони серця чисті, ясні.
АД 180/100
Межі в легенях в нормі. При аускультації дихання везикулярне.
Побічних дихальних шумів немає.
Слизова оболонка щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору.
Десни чисті, рожеві, звичайної вологості.
Живіт м'який, безболісний.
Печінка не пальпується.
Нирки не пальпуються, симптом поколачивания негативний з обох сторін.
Психічний стан без особливостей.
Зрачковие і сухожильні рефлекси збережені, однакові з обох сторін.
Шкірна чутливість збережена.
Патологічні рефлекси і тремор кінцівок відсутні.

Спеціальний статус

На першому пальці лівої ноги гнійничкові процес розповсюджуєтьсядистальному. Здійснена екзартікуляція 5,01,2004, постопераційнихускладнень немає. Пульс на ногах не пальпується, ноги холодні, шкіра суха,лущиться, чутливість на ногах різко знижена.

Лабораторні дані
Загальний аналіз крові:

| Показник | 2,12,03 | 25,12,03 | Норма |
| Гемоглобін гл | 114 | 130 | 132-164 |
| Кольоровий показник | 0,92 | | 0,85 - 1,05 |
| Еритроцити 1012 | 3,7 | | 4,5-5,1 |
| Лейкоцити 103 | 7,5 | 6,8 | 4,78-7,68 |
| Палочкоядерные% | 1 | | 1 - 6 |
| Сегментоядерние% | 77 | | 47 - 72 |
| Лімфоцити% | 17 | | 19 - 37 |
| Моноцити% | 3 | | 3 - 11 |
| ШОЕ мм/год | 40 | 20 | менше 15 |

Висновок: Невеликий зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищена

ШОЕ.

Загальний аналіз сечі

Висновок: всі показники в межах норми

Біохімічні показники крові

| Показники | 27.05.03 | Норма |
| Біллірубін загальний | 11,0 | 8,55 - 20,5 мкмоль/л |
| Біллірубін прямий | отр. | отр. |
| Загальний білок | 71,7 | 65 - 85 г/л |
| Глюкоза | 4,7 | 3,3 - 5,5 ммоль/л |
| Сечовина | 3,3 | 2,5 - 8,3 ммоль/л |
| Креатинін | 78,5 | 53 - 97 ммоль/л |

Висновок: всі показники в межах норми

Реакція Вассермана - негативна.
Пероральний тест толерантність до глюкози
Висновок: цукровий діабет.
ЕКГ висновок Ритм синусовий, нормальна ЕОС, Осередкові зміни міокардабічної стінки лівого шлуночка

Попередній діагноз.

На підставі скарг:

. на наявність гнійнички в області 1 пальця, також на слабкість, пітливість, млявість, швидку стомлюваність і погане загальне самопочуття

. анамнезу:

. на зниження чутливості на ногах

На підставі об'єктивного обстеження: наявність гнійнички в області 1пальця, загальний стан

На підставі даних лабораторних досліджень

Попередній діагноз: Цукровий діабет тип 2, важка форма, субкомпенсація, синдром діабетичної стопи, трофічна виразка 1 пальця лівої ноги бляшкової склеродермія, стадія ущільнення.

Диференціальний діагноз

Діагностика цукрового діабету грунтується на результатах дослідженняглікемії. Якщо рівень глікемії натщесерце при повторному дослідженніперевищує 140 мг% (6,7 ммоль/л), то встановлюється діагноз цукровогодіабету. За рівня глікемії натщесерце менше 140 мг% діагноз цукровогодіабету уточнюється в пероральному тесті толерантності до глюкози (ПТТГ):коли прийом натщесерце 75 г глюкози викликає гіперглікемію через 2 години більш
200 мг% (11,1 ммоль/л) і, крім того, хоча б в одній точці проміжноїдослідження глікемія також перевищує 200 мг%, то в цьому випадкудіагностується цукровий діабет.
Якщо в ПТТГ глікемія натще не перевищує 140 мг%, через 2 години післяприйому глюкози вище 140 мг%, але не більше 200 мг%, а в проміжних точкахне вище 200 мг%, тоді такий стан називають порушеною толерантністю доглюкози (НТГ). Слід мати на увазі, що далеко не у всіх випадках НТГпереходить в подальшому в цукровий діабет: толерантністю до глюкози можевідновитися або залишитися порушеною на невизначено довгий час.
ПТТГ недоцільно проводити в наступних випадках: (а) коли натщесерцевизначається висока гіперглікемія (більше 140 мг%), (б) у хворих з гостримизахворюваннями або на постільного режиму; (в) отримують діуретики,пропранолол, дифенін, глюкокортикоїди, естрогени або контрацептивнікошти.

Гіперглікемія при цукровому діабеті необхідно диференціювати згіперглікемією при хворобі Іценко-Кушинга, при якій також наголошуєтьсяпрогресуюче ожиріння, і поява багрових смуг на шкірі живота,порушення статевої функції.

XIV. Лікування

Лист призначень
| Стіл № 9 | | | 25,11 |
| Хліб | 150 | | 26,11 |
| Інсулін НПХ | 14 од | | 28,11 |
| Інсулін Р | 14 од | | 29,11 |
| Інсулін Р | 6 од | | 30,11 |
| Інсулін Р | 8 од | | 1,12 |
| Інсулін НРХ | 14 од | | 2,12 |
| Sol. | 100 ml | в/в крапельно | |
| Ciprofloxacini | | | |
| Sol. | Ѕ tab | Вранці | |
| Metolacer-retard | | | |
| Prestarinum | 4 mg | Вранці | |
| Nistatini | 500 000 ed | 4 р/д | |
| Sol. Cefasolini | 1.0 | 2 р/д в/в | |
| Sol. Zincomicini | 300 mg | 2 р/д в/м | |
| Sol. Proserini | 1.0 | в/м | |
| Ac. Ascorbinici | 5 dragee | 3 р/д | |
| Sol. Cefax | 1.0 | 2 р/д в/в | |
| Sol. Albe | 1 ml | п/к | |

Дієта - забезпечення фізіологічних норм споживання їжі та оптимальногобалансу білків, жирів і вуглеводів. Частий прийом їжі - 5-6 разів на день.
Рекомендовано наступний розподіл добового раціону:

| Прийом їжі | Обсяг в% |
| Перший сніданок 8 ч. | 20% |
| Другий сніданок 12 | 10% |
| ч. | |
| Обід 14 ч. | 20-30% |
| Полудень 17 ч. | 10% |
| Вечеря 19 ч. | 20% |
| Другий вечеря 21 ч. | 10% |

Дієта включає в себе: продукти харчування, що містять рослинні волокна
(помідори, капусту, кабачки, салат, фрукти і ягоди за виняткомвинограду, персиків) Рекомендують "діабетичний" хліб з великою домішкоювисівок.
Продукти, багаті на вітаміни А, С, В1, В2, РР, В12, фолієвої, пантотеновоїкислот - гречана крупа, шипшина, пивні дріжджі, квасоля, горох і т. д.
Продукти, багаті метіоніном: сир, вівсяна крупа, тріска і т. д.
З харчування виключити продукти, багаті на холестерин і легкозасвоюванимивуглеводами.
Замість цукру необхідно приймати сорбіт або ксиліт. Необхідновикористовувати рослинні жири.

Остаточний діагноз

На підставі скарг хворої, даних анамнезу, даних анамнезу життя, данихлаб.ісследованій можна поставити діагноз Цукровий діабет тип 2, важкаформа, субкомпенсація. Супутні захворювання: ГБ. Ст.2, ризик 4, ІХС,вогнищевий кардіосклероз.

XV. Щоденник обстеження 05.01.2004.

Стан покращився. Пред'являє скарги на слабкість, швидку стомлюваність,розлад. PS 78 уд/хв. Тони серця приглушені. У легенів: диханнявезикулярне. ЧД 18 дих/хв. Печінка +1.5 см. Сон і апетит не порушені.
Сечовиділення не порушено. Продовжує отримувати лікування. Цукор кровінормалізувався до 6,4 ммоль/л. Проведена екзартікуляція 1 пальця лівоїноги.

Епікриз

Хвора Бянкіна Світлана Василівна, 49 років. Надійшла в клініку 25.11.2004за напрямом хірурга районної полікліннікі зі скаргами на на наявністьгнійнички в області 1 пальця, також на слабкість, пітливість, млявість,швидку стомлюваність і погане загальне самопочуття. Після обстеження бувпоставлений діагноз цукрового діабету інсуліннезалежного типу важкої формив стані декомпенсації, макро і мікроангіопатії нижніх кінцівок,синдром діабетичної стопи, діабетичної проліферативної ретинопатії,периферичної діабетичної нейропатії.
Хворий була відкоректована інсулінотерапія, проведена симптоматичнатерапія, призначене лікування для профілактики ускладнень, проведенаекзартікуляція 1 пальця лівої ноги

Прогноз

Щодо життя та одужання прогноз у даногохворого несприятливий. Захворювання не закінчиться повнимодужанням. Працездатність різко обмежена.

Куратор Орлов Олександр Олександрович

Література

1. Дідів І. І., Мельниченко Н.И., Фадєєв "Ендокринологія.

2." Алгоритми діагностики та лікування хвороб ендокринної системи "під ред. И. И. Дєдова. М., 1995.

3. Г. Галстян "Діабетична нейропатія".

4. М. І. Балаболкін "Ендокринологія", М., 1998.