СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ (СГМУ)

Кафедра госпітальної хірургії з курсом онкології

Сестринська справа в хірургії і з курсом ВПХ та реаніматології

(Зав. кафедрою професор Г. Ц. Дамбаев)

Реферат А

Синдром «Шлунково-кишкової кровотечі». Принципи діагностики та лікування.

(Білет № 15)

Виконав: ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО

__________ І.Ю. Єрохіна

Прийняв:

__________ А.Ф. Візнер

Томськ 2002

Зміст

Вступ 3

I Принципи діагностики при шлунково-кишковому кровотечі 5

II Принципи лікування 8

III Інші причини шлунково-кишкової кровотечі 14

Список використовуваної літератури 17
Введення

Гостре шлунково-кишкові кровотечі - часте ускладнення виразковоїхвороби, що відрізняється складністю діагностики і незадовільнимирезультами консервативного та оперативного лікування.

усіх хворих з шлунково-кишковою кровотечею в залежності відпричин його виникнення можна розділити на дві групи. У перших відносятьхворих з патологічними процесами в шлунку і дванадцятипалої кишці,що викликають кровотечу. Це хворі з виразковою хворобою, поліпозомшлунка, раком шлунка в стадії розпаду пухлини, утиском шлунка принаявності грижі стравохідного отвору діафрагми, сторонніми тілами шлунка істравоходу, із синдромом Маллорі-Вейса. Невиразкова патологія викликає 5-10%гострих шлунково-кишкових кровотеч.

Велику групу (до 20%) складають хворі з кровотечею зрозширених вен стравоходу і кардіальної частини шлунка, що виникають на тліпортальної гіпертензії (тромбофлебітіческая селезінка, цироз печінки,пухлини і запальні захворювання підшлункової залози, що викликаютьздавлення або тромбоз селезінкової та ворітної вен).

До другої групи належать хворі з гіпертонічною хворобою,вродженими і набутими геморагічними діатезами, лейкемію,хворобами Верльгофа, Шенлейна-Геноха, авитаминозами, променеву хворобу,хворі з підвищеною проникністю каппіляров та іншими рідкозустрічаються захворюваннями. Причини, що викликають шлунково-кишковікровотеча, свідчать про труднощі їх розпізнавання. Такі шлунково -кишкові кровотечі складають у середньому 5-10%.

Розрізняються 3 ступеня тяжкості крововтрати.

/ступінь - легка - спостерігається при втраті до 20% обсягуциркулюючої крові (до 1000 мл у хворого з масою тіла 70 кг). Загальнастан задовільний або середньої важкості, шкіра бліда (судиннийспазм), з'являється пітливість, пульс 90-100 в 1 хв, артеріальний тиск
100 - 90/60 мм рт. ст., занепокоєння змінюється легкої загальмованістю,свідомість ясна, дихання дещо прискорене, рефлекси знижені, м'язирозслаблені, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, олігурія.
Без компенсації крововтрати виражених розладів кровообігу невідзначається.

// ступінь - середньої важкості - спостерігається при втраті від 20 до 30%об'єму циркулюючої крові (від 1000 до 1500 мл у хворого з масою тіла 70кг). Загальний стан середньої важкості, хворий загальмований, говорить тихимголосом, повільно, відзначаються виражена блідість шкіри, липкий піт, пульс
120-130 в 1 хв, слабкого наповнення, артеріальний тиск 90-80/50 мм рт.ст., прискорене поверхневе дихання, виражена олігурія. Внаслідокспазму судин артеріальний тиск може бути нормальним або навітьпідвищеним. Однак воно може в будь-який момент знизитися внаслідок виснаженнякомпенсаторних механізмів і розширення судин. Без компенсації крововтратихворий може вижити, проте залишаються значні порушеннякровообігу, метаболізму та функції нирок, печінки, кишечника.

///ступінь - важка - спостерігається при втраті більше 30% обсягуциркулюючої крові (від 1500 до 2500 мл у хворого з масою тіла 70 кг).
Загальний стан важкий або дуже важке, пригнічена рухова реакція,шкіра та слизові оболонки блідо-ціанотичний або плямисті (спазм судинзмінюється дилатацією). Хворий на запитання відповідає повільно, пошепки, частовтрачає свідомість, пульс ниткоподібний, 130-140 в 1 хв, періодично несосчітивается або не пальпується, максимальне артеріальний тиск від
0-60 до 50 мм рт. ст., центральний венозний тиск низький, диханняповерхневе, рідке, кінцівки і тіло холодні на дотик, температуратіла знижена. Олігурія змінюється анурією. Заповнення крововтрати можепризвести до швидкого відновлення гемодинаміки (лабильна форма). Якщо жшвидкого покращення не відбувається, це свідчить про пошкодженняжиттєво важливих паренхіматозних органів (торпідную форма). У цьому випадку,як і при лабільною формі, є дилатація артерио-метартеріоло -венулярного комплексу з відкритими артерио-венозними анастомозів. Нерідковідзначаються геморагічні явища, що свідчать про поширеневнутрішньосудинному тромбоутворенні; насичення крові киснем, артерио -венозна різниця зменшуються, загальний стан погіршується, наростають явищаінтоксикації.

Без своєчасної компенсації крововтрати хворі помирають внаслідокзагибелі клітин ряду органів, в першу чергу, печінки, нирок, вираженихметаболічних розладів, падіння серцевої діяльності. Крововтрата
50-60% об'єму циркулюючої крові викликає швидку смерть від зупинкисерця внаслідок недостатності кровопостачання м'яза серця.

Клінічна картина шлунково-кишкової кровотечі в основномузалежить не від його етіології, а від кількості втраченої крові і швидкостікровотечі.

Артеріальний тиск і пульс не завжди відповідають ступенюкрововтрати Клінічний аналіз крові, зроблений одноразово, також не даєуявлення ні про ступінь крововтрати, ні про триваючому кровотечі (уперші години вміст гемоглобіну та еритроцитів може залишатисянормальним або воно злегка підвищений за рахунок згущення крові). Зниження рівнягемоглобіну і кількості еритроцитів при динамічному дослідженні зодночасним наростанням кількості лейкоцитів свідчить про наявністькровотечі і про те, що воно триває. У невідкладних випадках можнавизначати ступінь і рівень крововтрати за відносної щільності крові.
Це дослідження проводять при надходженні хворого в стаціонар і вдинаміці.

У якійсь мірі про величину крововтрати можна судити погематокрітному числа, проте цей показник щодо достовірний лишепри зупиненому кровотечі і стабілізованої гемодинамике.

Найбільш достовірні дані про величину крововтрати можна отримати привизначенні обсягу циркулюючої крові та її компонентів.
I Принципи діагностики при шлунково-кишковому кровотечі

Диференціальна діагностика профузного шлунково-кишковогокровотечі представляє значні труднощі. Велике значення маєанамнез, визначення локалізації виразки, тривалості захворювання, почалакровотечі, раніше використані методи лікування.

Кровотеча іноді передує посилення болю і диспептичнихявищ, які зникають після початку кровотечі (симптом Бергмана).

Характер кривавої блювоти має деякий діагностичне значення. Так,сильна блювота яскраво-червоною кров'ю згустками частіше є ознакою кровотечіз стравоходу, блювання кавова гуща з згустками крові або без них зазвичайсвідчить про кровотечу зі шлунка (освіта солянокислимгематіна під впливом шлункового соку), а наявність крові з домішкоювеликої кількості слизу - про ерозивно гастриті. Навіть при профузнимкровотечі не завжди буває кривава блювота. Особливо важко судити проступеня крововтрати, коли кров виділяється через кишечник з каловимимасами. При триваючому кровотечі посилюється перистальтика звичайно,що можна визначити при аускультації.

Вважають, що кровоточить, при виразці шлунка частіше спостерігається криваваблювота, а при виразці дванадцятипалої кишки-мелена.

Слід пам'ятати про можливість кровотечі з розпадається раковоїпухлини, особливо у осіб похилого віку. Дані анамнезу, лабораторнихдосліджень, наявність синдрому малих ознак дають підставу поставитидіагноз раку. Диференціальна діагностика кровотечі виразковогопоходження і при поліпозі шлунка надзвичайно складна, але вона не маєособливого значення, тому що тактика хірурга при цих захворюваннях однакова.
Допомагає анамнез і в значній мірі рентгенологічне дослідженняна висоті кровотечі та ендоскопія.

Гострі виразки і геморагічний гастрит є причиною профузногошлункової кровотечі у 20-25% хворих. В даний час цю патологіюуспішно діагностують за допомогою фіброгастроскопії, у тому числі на висотікровотечі.

При шлунковому кровотечі внаслідок обмеження діафрагмальної грижіможе спостерігатися інтенсивна біль у надчеревній області, яказменшується при приведенні колін до живота. Така кровотеча звичайноз'являється після фізичного навантаження. Провідним методом в діагностиці грижстравохідного отвору діафрагми є рентгенологічний.

У диференційній діагностиці слід враховувати і шлунково-кишковікровотеча, пов'язане із захворюваннями серцево-судинної системи
(атеросклероз, гіпертонічна хвороба). Кровотеча як ускладненнягіпертонічної хвороби і атеросклерозу звичайно спостерігається в осіб похилого тастаречого віку, що не страждали раніше захворюваннями шлунка. При цьомухарактерно раптова поява кровотечі і відсутність болю.

Хворобливість в лівому підребер'ї, де пальпується збільшенаселезінка, може бути ознакою тромбофлебітіческой спленомегалії. Приодночасному збільшенні селезінки і печінки або наявності атрофічнихзмін до останньої можна думати про кровотечу, яке пов'язане зцирозом печінки. Про це ж засвідчує асцит, розширення вен в областіпупка і на передній черевній стінці. Кровотеча, пов'язана з явищамипортальної гіпертензії, часто дуже важко діагностувати, тому щопісля початку кровотечі нерідко зменшується селезінка, печінка непальпується і кровотеча нерідко виникає до появи асциту. У цьомувипадку для діагностики необхідно використовувати спленопортографію, якадозволяє діагностувати місце оклюзії в системі портальногокровообігу.

Кровотеча може бути також наслідком захворювань крові. Люди,що страждають на гемофілію, як правило, самі знають про своє страждання.
Запідозрити гемофілію допомагають виявляються тугоподвижность суглобів та їхзбільшення на грунті крововиливів. Остаточний діагноз встановлюють напідставі спеціальних лабораторних досліджень системи згортання крові.
Хвороба Верльгофа, Шенлейна-Геноха, авітаміноз мають досить чіткуклінічну картину. При збиранні анамнезу важливо з'ясувати, чи бравхворий препарати, які можуть викликати кровотеча (великі дозиглюкокортикоїдів, кортикотропін, антикоагулянти, ацетилсаліцилову кислоту,резерпін, бутадієн і ін).

Важливо також пам'ятати про можливість поєднання профузного виразковогокровотечі і перфорації виразки. Таке поєднання зустрічається у 4,2-12%хворих з перфоративного виразкою. Треба бути особливо настороженим, коли прикровотечі хворий відзначає сильний біль в надчеревній області, якапоступово вщухає і виникає напруження м'язів черевної стінки. Слідвідзначити, що у таких хворих напруження м'язів черевної стінки часто невиражено. Це обумовлено попаданням в черевну порожнину зміненої крові,яка робить менш подразнюючу вплив на очеревину, ніж звичайневміст шлунка. Невідкладне рентгенологічне дослідження хворих згострим шлунково-кишковою кровотечею було вперше запропоновано в 1937 р,вважалося, що негативні дані рентгенологічного дослідження прикровоточать виразках обумовлені обстеженням в пізні терміни, коли виразкавже встигає зажити. Тому обстеження хворого здійснювалося під часкровотечі або незабаром після його зупинки. Вперше в нашій країнірентгенологічне дослідження травного тракту на висотікровотечі застосували П. В. Сосновський та Г. А. Густерін (1940).

Рентгенологічне дослідження шлунка хворих, які знаходяться вважкому стані, особливо з тривалою кровотечею, слідпроводити в горизонтальному положенні без застосування пальпації. Призадовільному стані хворого проводять подальше його обстеженняв похилому і вертикальному положеннях з обережною пальпацією ікомпресією.

Для виявлення джерела кровотечі у неясних випадках використовуютьцеліакії-і мезентерікографію. Свідченням до цих методів дослідженняє кровотеча, джерело якого не може бути встановлений напідставі ендоскопічних та рентгенологічних даних, а також підозрана гемофілію, кровотеча з кишечника (судинна дисплазія і т. д.). Пролокалізації кровотечі судять за забарвленням кишки при суперселектівнойартеріографії. Катетеризацію судин використовують також для проведенняангіотерапіі після зупинки кровотечі (адреналіну гідрохлорид,вазопресин). У важкохворих при протипоказання і високий ризикоперації можлива емболізація судини, що кровоточить.
II Принципи лікування

Хірургічна тактика при гострому шлунково-кишковому кровотечі додосі представляє складну проблему. Використовують два основних способилікування: активна тактика - резекція на висоті кровотечі; вичікувальна тактика, яка передбачає зупинку кровотечіконсервативними засобами і операцію в проміжній період на 10-14-й день.
Операцію на висоті кровотечі проводять тільки при неефективностіконсервативних заходів протягом 6-8 годин

С.С. Юдін (1955) підкреслював: «За наявності достатніх даних,що вказують на виразковий характер почався гострої кровотечі, у осіб незанадто молодих і не надмірно старих краще оперувати, ніж вичікувати. Аякщо оперувати, то краще за все відразу, тобто в першу добу. Ніякимитрансфузії крові не вдається виправити те, що заподіює втрата часу.
Без переливань крові не змогли б вижити багато хто з оперованих і вранні терміни, але одним відшкодуванням втраченої крові часто неможливо вжеврятувати хворих, які пішли за межі переносимого ».

Finsterer (1935) вважав, що хворий з гострим шлунково-кишковимкровотечею і виразковим анамнезом підлягає операції. За відсутностівиразкового анамнезу спочатку слід застосовувати консервативне лікування.
Кровотеча, яка не зупиняється після лікування, а також повторнекровотеча є показанням до операції. Найкращим строком для операції
Finsterer вважав перші 48 год ( «золотий годинник »).

Б. С. Розанов (1955) відзначав, що жоден хірург не може заперечуватинебезпеки оперативного втручання при виразковому кровотечі. Тим неменше максимальна небезпека полягає не стільки в самій операції,скільки в очікуванні і тривалості постгеморрагіческой анемії.

Ми є прихильниками активної лікувально-діагностичної тактики.
Хворого з гострим шлунково-кишковою кровотечею необхідногоспіталізувати у відділення інтенсивної терапії, де проводятьсязаходи з виведення зі стану геморагічного шоку. Післяполіпшення стану хворого, стабілізації показників гемодинамікивиробляють ендоскопію. Вона повинна бути ранньою, оскільки діагностикаускладнюється зі збільшенням тривалості кровотечі і більшістьерозій, що виявляються в перші 24 год, не вдається виявити через 48 ч. Ранняендоскопія дозволяє встановити діагноз у 65% хворих, запідозрити причинукровотечі у 25%. Причину кровотечі не вдається встановити у 5%хворих, ще у 5% патологічні зміни з боку стравоходу, шлунка іцибулини дванадцятипалої кишки відсутні.

Ендоскопія є не тільки діагностичної, але і лікувальноїпроцедурою. Розрізняють два типи кровотечі:

1) пульсуюче;

2) вільне витікання крові з судин виразки.

Велике значення має визначення розмірів судини, що кровоточить.
Наявність видимого судини, що кровоточить діаметром 2 мм і більше звичайносвідчить про необхідність оперативного лікування, оскільки його зазвичайне вдається коагулювати. Після виявлення джерела кровотечі тавидалення згустку роблять спробу місцево зупинити кровотечуза допомогою електрокоагуляції, місцевого застосування гемостатіков (тромбін,амінокапронова кислота, ліфузоль, плівкоутворювача - левазін тощо),фотокоагуляції лазером. Електрокоагуляцію варто робити навколопосудини, а не в посудинуе.

Місцеве лікування кровотечі полягає в промивання шлунка крижанимфізіологічним розчином натрію хлориду, застосуванні антацидних препаратів,інгібіторів протеолізу. Слід пам'ятати, що в шлунку і дванадцятипалоїкишці умови для місцевого гемостазу погані. Це обумовлено постійноїперистальтику, відсутністю місцевих механізмів ауторегуляции кровотоку,впливом місцевих антігемостатіческіх хімічних чинників. Солянакислота негативно діє як на плазматичні, так і на клітинніфактори згортання крові (тромбоцити), що сприяє збільшеннютривалості кровотечі. Для впливу на кровообіг у стінцішлунка застосовують кріолаваж, вливають в шлунок норадреналіну гідротартрат.
Крім антацидних препаратів (магнію окис, гастрофарм, Алмагель) длязниження шлункової секреції застосовують внутрішньовенне введення циметидину.
Одержало поширення внутрішньовенне крапельне вливання секретину (0,3од/кг/год). Виділяється у відповідь на введення секретину велику кількістьвмісту дванадцятипалої кишки закидається в шлунок і нейтралізуєкисле його вміст. Вивчається можливість застосування для зупинкикровотечі соматотропіну, що викликає спазм судин і зменшеннякровотоку в слизовій оболонці шлунка. Для зменшення місцевого фібринолізузастосовують всередину або вводять через зонд тромбін з амінокапронової кислотою,інгібітори протеолітичних ферментів (кожні 6-8 год).

Для діагностики триваючого або рецидивного кровотечіпроводять постійну аспірацію шлункового вмісту, даючи хворомукожну годину 100 мл води і оцінюючи колір аспіріруемой рідини. Зонд тримають вшлунку до 2 діб. після видимої зупинки кровотечі.

При шлунково-кишковому кровотечі хворому необхідно забезпечитиспокій (строгий постільний режим). На висоті кровотечі показаний голод,після зупинки кровотечі призначають дієту Мейленграхта (негорячій чай,білий хліб, сметана, каша, омлет, пюре, кисіль, какао, масло). Застосовуютьхолод на живіт.

При кровотечі доцільно переливання одногруппной, сумісноїпо резус-фактору еритроцитарної маси ранніх строків зберігання. Вводять такожсвежецітратную або консервовану кров ранніх строків зберігання.
Бажано переливати кров крапельним методом, однак у хворих, якіперебувають у стані колапсу, застосовують струминне переливання і навіть укілька вен одночасно. При відсутності крові і до проведення всіхнеобхідних досліджень (визначення групи крові та резус-фактора, пробина індивідуальну сумісність), що дозволяють безпечно переливати кров іеритроцитарної масу, слід використовувати нативну і суху плазму, а такожневеликі дози (до 400 мл) поліглюкіну, який вирівнює артеріальнийтиск і збільшує об'єм циркулюючої крові. Велика кількістьполіглюкіну при важкому геморагічному шоці застосовувати не треба, тому щовін змінює стан системи згортання крові, підвищує в'язкість крові ісприяє внутрішньосудинному тромбозу. У важких випадках кровотечі таколапсу показані переливання 5% або 10% розчину альбуміну до 200-300мл, пряме переливання крові.

Кількість перелитої крові залежить від ступеня крововтрати. Примасивної крововтрати часто переливають в різних комбінаціях великекількість крові, її препаратів та кровозамінників. Поповнення об'ємуциркулюючої крові проводять під контролем центрального венозноготиску. Для цього хворому виконують секцію медіальної підшкірної венируки і вводять поліхлорвінілових катетер у верхню порожню або підключичнувену методом пункції. Катетер приєднують до апарату Вальдман. У нормівенозний тиск становить 70-150 мм вод ст. Центральне венознийтиск нижче 70 мм вод. ст. свідчить про те, що ємність судинногорусла не відповідає масі крові. Висока центральний венозний тискє ознакою перевосполненія крововтрати або слабкості серцевоїдіяльності. Трансфузія крові або плазмозамінники в таких випадках загрожуєнебезпекою набряку легені.

При крововтраті легкого ступеня організм здатний компенсуватисамостійно крововтрату, тому можна обійтися переливанням 500 млплазми або введенням 5% розчину глюкози, розчину Рінгера-Локка іізотонічного розчину хлориду натрію (до 1000 мл).

При крововтраті середнього ступеня необхідно перелити в цілому
1500 мл, а при тяжкій - до 2500-3000 мл гемотерапевтіческіх коштів,причому слід чергувати переливання крові, плазми і плазмозамінники.
Низькомолекулярні плазмозамінники (гемодез, реополіглюкін та ін) застосовуютьпри зупиненому кровотечі, тому що, разом з поліпшенням кровопостачаннятканин, вони сприяють розчинення тромбів і підвищеної кровоточивості знеперевязанних судин. Великомолекулярних плазмозамінники (поліглюкін іін) сприяють агрегації еритроцитів і внутрішньосудинної згортання,тому їх не можна застосовувати при важкій крововтрати. Загальна доза поліглюкінупри дробному його введення, чергуванні з кров'ю і плазмою не перевищує 2000мл.

У випадках масивної крововтрати з розвитком важкого геморагічногошоку ефективне поєднання крові і плазмозамінники з Рінгера-лактатом абофізіологічним розчином натрію хлориду в обсязі, в 2 рази перевищуєкрововтрату або розрахункову величину гемотрансфузії. При цьому можнаобмежитися переливанням мінімуму крові - 30% загального обсягу відшкодування.
Слід пам'ятати, що без компенсації крововтрати протипоказано введеннясимпатоміметичних засобів (адреналіну гідрохлориду, норадреналінугідротартрат, мезатон та ін.) Ці речовини не застосовують зовсім або їхвводять тільки після заповнення крововтрати в поєднанні згангліоблокірующімі засобами. Лише хворим, що знаходяться у важкомустані, особливо особам похилого віку з падінням тиску нижчекритичного рівня (нижче половини початкового, а у хворих з нормальнимартеріальним тиском (нижче 60 мм рт. ст.) їх застосування виправдане, томуяк тривала гіпотензія може призвести до незворотних мозковимрозладів.

Шлунково-кишкова кровотеча супроводжується певнимизмінами в системі згортання крові. Скорочується час згортаннякрові, причому у 40-50% хворих майже вдвічі. Толерантність плазми догепарину підвищується в середньому на 45%. У більшості хворих скорочуєтьсячас рекальцифікації, а у решти воно подовжується. Збільшується індексретракції з 0,5 до 0,75. Протромбіновий активність, як правило, залишається вмежах норми, у частини хворих протромбіновий індекс знижений. Тромботестсвідчить про стан гіперкоагуляції. Підвищення згортання кровііноді супроводжується активізацією антизсідальної системи крові.

Дані про зміни в системі згортання крові свідчать пронеобхідності тільки у частини хворих використовувати не тільки цільну кров,але і гемостатические препарати загальної дії. При підвищенійфібринолітичної активності та зниження вмісту фібриногену на тлітриваючого кровотечі таким хворим показано переливання до 5 м ібільше фібриногену в поєднанні з амінокапронової кислотою (5% розчину 200 -
300 мл). У випадках гострого фібринолізу вводять 5-8 г і більше фібриногену і
200-300 мл 5% розчину амінокапронової кислоти.

При підвищеному вмісті вільного гепарину застосовують 1% розчинпротаміну сульфату, який вводять у дозі 5 мл внутрішньовенно під обов'язковимконтролем згортання здатності крові. Якщо після його введення часрекальцифікації плазми і тромбіновий час коротшає, то можнаповторити введення в тій же дозі, аж до нормалізації зазначенихпоказників. У випадках, коли протаміну сульфат не впливає назгортання крові або вона відразу нормалізується, від повторних введеньпрепарату слід відмовитися.

При кровотечі з вен стравоходу ефективне застосування пітуїтрин,який сприяє зменшенню кровотоку в органах черевної порожнини на 60 -
70%. Всім хворим з гострим стравохідно-шлунково-кишковою кровотечеюпризначають сифонні клізми з натрію гідрокарбонату 2-3 рази на день, щобвидалити ізлівшуюся в кишечник кров. Цей захід обов'язково, тому щопродукти розпаду еритроцитів, особливо аміак, надають токсичнудію на печінку. Звільняється при розпаді еритроцитів калійтоксично діє на м'яз серця, а самі продукти розпаду еритроцитівзнижують згортання крові і отже, можуть підтримуватикровотеча. Що виникає при кровотечі гіпоксія тканин сама по собіможе також сприяти кровотечі. Тому необхідно насиченняорганізму хворого киснем (дача кисню через катетер, введений вносову частину глотки).

Свідченням до оперативного лікування є незупиннийкровотеча. При цьому розрізняють екстрену операцію, яку виконують приінтенсивному кровотечі (первинному або рецидивної) незалежно від ефектупротишокової терапії, ранню операцію - протягом перших 1-2 діб. відпочатку кровотечі після стабілізації гемодинаміки і планову операцію --через 2-3 тижні. після зупинки кровотечі та курсу консервативноголікування.

Кращі результати відзначаються при ранніх операціях, які виконуютьпри стабільній гемодинамике. Летальність при екстрених операціях в 3-4рази вище, ніж при ранніх, особливо у хворих похилого та старечоговіку.

Операції при гострому шлунково-кишковому кровотечі виробляють підповерхневим інтубаційної наркозом в поєднанні з м'язовими релаксантом,керованим диханням, малими дозами наркотичних речовин і повноціннимпостачанням киснем. Такий наркоз створює умови для відновленняпригноблених функцій життєво важливих центрів і органів. Оперативневтручання виконують під захистом крапельного переливання крові, тому щохворі з гострим кровотечею надзвичайно чутливі до додатковоїкрововтрати під час операції.

Важливе значення під час операції у знекровленого хворого маєдбайливе поводження з тканинами, а також ретельний гемостаз.

За останні роки питання про вибір методу операції при кровоточатьвиразках піддався корінного перегляду. Багато вітчизняних і зарубіжниххірурги вважають операцією вибору стволову ваготомії з обшивання виразки іпилоропластика. Деякі автори застосовують навіть селективну проксимальнуваготомії в поєднанні з дуоденотоміей, обшивання судини, що кровоточить ззбереженням воротаря.

При кровотечі з виразки пілородуоденальних зони та станвідносної компенсації виробляємо дуоденотомію або гастротомію, зберігаючиворотар, обшивають джерело кровотечі і виконуємо селективнупроксимальну ваготомії. При розташуванні виразки на придверні виконуємогеміпілоректомію по Джад з видаленням виразки і селективну проксимальнуваготомії. Різко ослабленим хворим виробляємо широку гастродуоденотомію,обшиваючи кровоточить судину в хворобі, використовуємо розріз шлунка ідванадцятипалої кишки для пилоропластика і завершуємо операцію стовбуровоїваготомії. При кровоточать виразках шлунка тяжкохворого можна посічений виразкуі виконати ваготомії і пилоропластика. До резекції шлунка слідвдаватися при компенсованому стані хворого і при наявності великоївиразки, якщо є підозра на її малигнизацию.

При застосуванні стовбурової ваготомії операцію починають згастродуоденотоміі і зупинки кровотечі. Найкращим способом єекстеріорізація виразки шляхом мобілізації її країв і обшивання виразки і зшиванняслизової оболонки над виразкою. При неможливості виконання цього прийомуслід обмежитися обшивання судини, що кровоточить. Потім виконуютьпилоропластика і ваготомії. Рецидив кровотечі звичайно єрезультатом поганої перев'язки судини і обшивання виразки. Як показує досвід,небезпека прошивання загального жовчного протоку перебільшена.

У той же час не можна повністю виключати при виразкових кровотечахрезекцію шлунка. Якщо хірург не володіє технікою ваготомії, він повиненвиконати резекцію шлунка. Ця операція показана також при виразці шлунка.

Відомі випадки, коли під час операції на шлунку з приводукровотечі не знаходять ознак виразкового, пухлинного або іншогоураження шлунка або дванадцятипалої кишки.

При цьому слід пам'ятати, що сама лапаротомія зменшує кровоток вшлунку, чим пояснюється іноді відсутність кровотечі при ревізії. Принез'ясованим джерелі кровотечі, перш ніж здійснювати «сліпу»резекцію шлунка, потрібно вдатися до інтраопераційної ендоскопії абоширокої гастродуоденотоміі. Якщо джерело кровотечі виявити невдається, необхідно особливо ретельно оглянути кардіальної частини шлункаі стравохід. Для ревізії слизової оболонки можна скористатися прийомом
Старцла: після мобілізації великої кривизни і широкої гастротоміі слизовуоболонку шлунка вивертають зажимом з тупфером через задню стінку. Мипри гастротоміі вводимо два довгих черевних дзеркала в розріз шлунка іоглядаємо кардіальної частини, всі стінки шлунка і сторож.
Дванадцятипалу кишку оглядаємо, вводячи через воротар більш вузькідзеркала або гачки Фарабефа.
III Інші причини шлунково-кишкової кровотечі

Рідкісною причиною шлунково-кишкової кровотечі є синдром
Маллорі-Вейса, описаний в 1929 р., який полягає в появіпоздовжніх глибоких, нерідко множинних, тріщин слизової оболонкидовжиною 4-40 мм в зоні стравохідно-шлункового з'єднання. Синдром
Маллорі-Вейса зустрічається у 1-13% хворих з кровотечею з верхньоговідділу травного тракту.

У 75-80% хворих виникнення кровотечі передують сильніблювотні руху, особливо при закритому кардіальним отворі, що частоспостерігається після прийому великої кількості їжі та алкоголю. У 20-25%хворих блювання кров'ю і мелена є єдиним проявомзахворювання. До сприяє чинників відносять тупу травму живота, сильнийкашель, гикавку, астматичні стан. У 30-50% таких хворих єгрижа стравохідного отвору діафрагми. Найчастіше тріщина розташовується направій бічній стінці відразу ж за стравохідно-шлунковим з'єднанням.

Основні методом діагностики є фіброгастроскоп. У більшостівипадків кровотеча і пошкодження слизової оболонки виліковуютьсяконсервативними заходами (дієта, антацидні кошти, переливаннякрові). Використовують також внутрішньовенне вливання пітуїтрин, тампонада зондом
Блекмора або Лінтона, коагуляцію через гастроскопа. При масивному,незупинний кровотечі показано оперативне лікування. У 1955 р.
Whiting і Baron вперше повідомили про успішне ушивання розриву слизовоїоболонки. Stoica (1959) запропонував у таких випадках перев'язувати лівушлункову артерію, особливо при утрудненому ушивання розриву слизовоїоболонки через прорізування швів. Mintz і співавтори (1980) застосовуютькомбінований метод ушивання розриву слизової оболонки без розтинупросвіту шлунка під контролем ендоскопа. Летальність після операцій ізприводу синдрому Маллорі-Вейса досягає 10%.

Гострі виразки слизової оболонки шлунково-кишкового тракту. Догострим, або стресових, виразок відносять виразки слизової оболонкиверхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що виникають через декілька годинабо днів після екстремального впливу на організм. До останніх відносятьтравму, в тому числі операцію, опіки, дія низької температури,септичний стан, еклампсію, інфаркт міокарда, уремія, печінковунедостатність і ін Гострі виразки найбільш часто локалізуються впроксимальної половині шлунку, іноді їх виявляють у стравоході,антральному частини шлунка, дванадцятипалої кишці. Як правило, цеповерхневі, що кровоточать, перфоративні виразки.

Макроскопічно вже через кілька годин після екстремальноговпливу в проксимальної частини шлунка з'являються круглі, рідшепродовгуватої форми, ділянки збліднення слизової оболонки. Кількапізніше виявляються одиничні точкові крововиливи. Через 24 годутворюються ерозії діаметром до 3 мм. У наступні 24 год виникають глибокінекротичні дефекти слизової оболонки з набряклими краями. Одночасноможуть спостерігатися зміни слизової оболонки в антральному частини шлунка,дванадцятипалої кишці, нижньої третини грудної частини стравоходу. Черезкілька днів дефект слизової оболонки досягає 2 см в діаметрі,незна?? ве ділянки ураження зливаються у великі виразки. Нерідковідзначається поєднання різних стадій зміни слизової оболонки: ерозіїшлунка і виразки дванадцятипалої кишки. Множинні виразки частішеспостерігаються в шлунку, поодинокі - в дванадцятипалої кишці.

При гістологічному дослідженні в початковій стадії відзначається набрякслизової оболонки з дефектом поверхневого епітелію, діапедезеритроцитів. Зміни в більшості випадків досягають м'язового шаруслизової оболонки. Залучення більш глибоких шарів можливо при триваломуперебігу захворювання, але спостерігається рідко, в основному в дванадцятипалоїкишці, і ще рідше в нижній третині грудної частини стравоходу.

Патогенез гострих виразок до кінця не з'ясовано. Основними факторамиє порушення мікроциркуляції в слизовій оболонці травноготракту внаслідок шоку, закидання в шлунок жовчних кислот і лізолецітіна
(дуоденогастрального рефлюкс), що призводить до пошкодження захисного слизовогобар'єру, зниження енергетичного обміну в клітинах слизової оболонкишлунка, порушення репаративної здатності епітелію і зворотна дифузіяводневих іонів, що є безпосереднім пошкоджуючим агентом.

Клінічна картина гострих виразок завжди поєднується з симптомамиосновного захворювання і часто маскується ім. Кровотеча з гострих виразокспостерігається в 5-10% випадків і найчастіше виникає на 3-10-у добу післятравми, операції і т д. Перфорація гострих виразок зустрічається в 6-7 разів рідше інастає зазвичай на 4-8-у добу. Діагностика профузного шлунково-кишковогокровотечі при наявності кривавої блювоти і мелени не представляєтруднощів. Однак при невеликій кровотечі клініка мало виражена.
Тому найменші зміни в стані хворого повинні бутипроаналізовані з урахуванням можливості кровотечі. Застосування шлунковогозонда в подібних випадках дозволяє визначити домішки крові в шлунковомувмісті. Перфорація гострої виразки також характеризується убогоюклінічною картиною. Типові ознаки (гострий біль, напруження м'язівчеревної стінки та інші), як правило, слабо виражені. Характерними симптомамиє раптове погіршення серцево судинної діяльності (біль уобласті серця, задишка, колапс).

Основним методом діагностики гострих виразок є ендоскопія.

Лікування гострих виразок полягає в боротьбі з серцево-судинної,дихальної та нирковою недостатністю, парезом шлунка і кишечника
(евакуація шлункового вмісту, електростимуляція тощо), гіповолемією,порушеннями білкового і вітамінного обміну. Важливе значення маєнейтралізація соляної кислоти в шлунку (аспірація вмісту черезшлунковий зонд, антацидні кошти, циметидин, придушенняпротеолітичних факторів дванадцятипалої кишки (холестирамін по 2 гкожні 4 год через зонд), підвищення загальної і місцевої резистентності тарепаративних процесів у слизовій оболонці шлунка (гемотрансфузії,альбумін, протеїн, метилурацил, ретинол, аскорбінова кислота та ін.)