СИБІРСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Реферат

з хірургії на тему

Синдром «дисфагія». Принципи діагностики та лікування. Організація сестринського процесу.

Виконала студентка 3-го курсу

ЗФВМСО групи 59-04

Слєсарєва С.В.

Томськ

2002

ПЛАН:

1. Поняття дисфагії.

2. Анатомія та фізіологія стравоходу.

3. Перелік захворювань, що супроводжуються дисфагією.

4. Розгляд приватних питань, що зачіпають синдром дисфагії.

5. Організація сестринського процесу

6. Список використаної літератури

ПОНЯТТЯ дисфагія.

дисфагія - порушення акту ковтання, яке викликане органічним абофункціональним перешкодою на шляху просування їжі по стравоходу. Симптомчасто визначають як почуття застрявання в горлі. При дисфагії хворий неможе проковтнути їжу спочатку тверду, а потім і рідку. Найчастішепричиною дисфагії є звуження стравоходу внаслідок опіку або іншийбудь-якої причини, ураження м'язів, що беруть участь в акті ковтання, здавленнястравоходу пухлиною або лімфатичними вузлами. Тимчасова дисфагія зустрічаєтьсяпри істеричному неврозі.

АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ СТРАВОХОДУ.

I. Анатомія:

Стравохід - порожниста циліндрична трубка, що з'єднує глотку зі шлункомі розташована на рівні С6-Th11. Довжина стравоходу становить приблизно 25см (від глотки до кардіального відділу). Шийний відділ - 5 см, грудний відділ
- 15 см, кардіальний відділ 3-4 см.

Відділи:

1. Шийний відділ. У дорослих простягається від рівня персневидно хряща

(С6) до яремній вирізки рукоятки грудини (Тh2). Довжина близько 5-8 см.

2. Немовля відділ - від яремній вирізки рукоятки грудини до стравохідного отвору діафрагми (Th10). Його довжина 15-18 см. з практичної точки зору в грудному відділі стравоходу доцільна наступна топографія:
. Верхня частина - до дуги аорти.
. Середня частина, що відповідає дузі аорти і біфуркації трахеї;
. Нижня частина - від біфуркації трахеї до стравохідного отвору діафрагми.

3. Черевний відділ. Довжина 2.5 - 3 см. перехід стравоходу в шлунок, як правило, відповідає Th11.

Будова:

1.Слізістая оболонка стравоходу по всьому його протягу вистеленабагатошаровим плоским епітелієм (крім дистальних відділів, де внутрішняповерхню стравоходу вкрита одношаровим епітелієм зроговілому типу).
Слизова оболонка у вільному стані утворює поздовжні складки. Вонинадають просвіту стравоходу форму зірочки на поперечному розрізі.

2.Подслізістая основа містить судинні сплетення і слизовізалози. Ця оболонка побудована з пухкої сполучної тканини, у зв'язку зніж м'язова та слизова оболонки пухко пов'язані між собою.

3.Мишечная оболонка складається із зовнішнього (подовжнього) і внутрішнього
(поперечного) шарів. У верхній третині стравоходу м'язова оболонка побудованаз поперечно-смугастої мускулатури, в нижньому - з гладких клітин.

4.Соедінітельная оболонка складається з пухкої волокнистої сполучноїтканини.

Рухова іннервація:

У ній беруть участь парасимпатичні (блукаючі нерви) ісимпатичні нервові волокна. Стравохід, шлунок і кишечник мають свійвласний нервовий апарат, що складається з нервових сплетінь, розташованихв підслизової (майсснеровское сплетіння) і м'язової (ауербаховскоесплетіння) оболонках.

Просвіт стравоходу:

Стравохід має такі фізіологічні звуження:

1. Верхнє - у місця переходу нижньої частини глотки в стравохід (С6-С7).

Тут розташований верхній сфінктер стравоходу - м'яз, що розслаблює при ковтанні.

2. Середнє - при перехрестя з лівим бронхів (Th4-Th5).

3. Нижня - у місці проходження стравоходу через отвір діафрагми

(Тh10). Тут розташований нижній сфінктер стравоходу, що перешкоджає закидання кислого шлункового вмісту в стравохід.

II.Фізіологія

1. Фізіологічне значення стравоходу полягає в проведенні їжі з порожнини глотки в шлунок (ковтальний рефлекс).

2. Верхній сфінктер стравоходу розслабляється в момент ковтання.

3. Перистальтика посилюється до нижнього відділу стравоходу.

4. Нижній сфінктер стравоходу розслабляється через 1-2,5 з після ковтка. Після проходження харчової грудки в шлунок, тонус нижнього сфінктера стравоходу відновлюється, і він закривається.

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ, що супроводжуються дисфагія:

. Порушення моторики стравоходу

. Дивертикули стравоходу

. Вроджена мембранна діафрагма стравоходу

. Доброякісні пухлини стравоходу

. Рак стравоходу

. Послеожеговая стриктура стравоходу

. Сторонні тіла стравоходу

. Рефлюкс-езофагіт

порушення моторики СТРАВОХОДУ

ахалазія кардії

ахалазія кардії - нервово-м'язову захворювання всій гладкоюмускулатури стравоходу, що виявляється безладної перистальтику стравоходу,порушенням проходження харчових мас у шлунок, стійким порушеннямрефлекторного відкриття нижнього стравохідного сфінктера при ковтанні,дисфагією.

При ахалазії кардії змінюються тонус і перистальтика всього стравоходу.
Замість поширюються до шлунка перистальтичних скорочень з'являютьсянепропульсівние (не забезпечують пасаж) хвилі, до них приєднуютьсясегментарні скорочення стінки стравоходу. Їжа довго затримується встравоході і надходить у шлунок внаслідок механічного розкриття нижньогостравохідного сфінктера під впливом гідростатичного тиску стовпарідини над ним. Тривалий застій харчових мас, слини і слизу в стравоходіпризводить до значного розширення його просвіту, розвитку езофагіту іперіезофагіта, що посилює порушення перистальтики стравоходу.

Клініка. Для ахалазії характерна тріада симптомів: дисфагія,регургітація, болю. Дисфагія - основний і в більшості випадків першимсимптом захворювання. В одних випадках вона виникає раптово серед повногоздоров'я, в інших - розвивається поступово. Посилення дисфагії убільшості хворих спостерігається після нервового збудження, під час поспішноїїжі, при прийомі щільною, сухий і погано прожувати їжі. У ряду хворихступінь дисфагії залежить від температури їжі: з труднощами проходить або непроходить тепла їжа, а холодна проходить.

Хворі поступово знаходять прийоми для полегшення проходження їжі вшлунок (ходьба, гімнастичні вправи, заковтування повітря і слини,прийом великої кількості теплої води і т. д.). При ахалазії кардіїрегургітація настає через кілька годин після прийому їжі,провокується нахилами тулуба вперед пли горизонтальним положенням тіла.
Моторика стравоходу пригнічена, а сегментарні скорочення відсутні.

регургітація в положенні лежачи і при сильному нахилі тулуба впередобумовлена механічним тиском вмісту стравоходу на глоткової -стравохідний (верхній стравохідний) сфінктер і його розтяганням. Нічнарегургітація пов'язана з деяким зниженням тонусу верхнього стравохідногосфінктера. Однак у більшості хворих болі виникають при переповненнястравоходу і зникають після відрижки або проходження їжі в шлунок. Участини хворих виникають напади спонтанних болей за грудиною за типомбольових кризів.

Непоодинокими ускладненнями ахалазії бувають повторні аспіраційнібронхопневмонії, абсцеси легенів, пневмосклероз. Особливо часто ціускладнення зустрічаються у дітей.

Діагностика. Рентгенологічно при ахалазії кардії термінальний відділстравоходу зазвичай має закруглену форму, його звужена частина нерідкорозташовується ексцентрично, характерний симптом нависання стінки стравоходунад звуженням. Холінолітики на кардіо не діють, а початок спорожненнястравоходу залежить від висоти стовпа барієвої суспензії і настає при підвищеннігідростатичного тиску (позитивна проба Хурста).

При езофагоскопа виявляють потовщені складки слизової оболонки,ділянки гіперемії, ерозії, виразки. Як правило, кінець езофагоскопавдається провести через звужений ділянку, що підтверджує переважнофункціональний характер змін. Слизова оболонка в місці звуження частішеза все не змінена.

Езофаготонокімографія є основним методом ранньої діагностикиахалазії, так як порушення скорочувальної здатності стравоходу і нижньогостравохідного сфінктера виникають значно раніше клінічних симптомівзахворювання. Дослідження проводять багатоканальним зондом з гумовимибалончиками або «відкритими» катетерами, реєструючими скороченнястравоходу і зміни внутрішньостравохідного тиску. У нормі після актуковтання по стравоходу поширюється перистальтичних хвиля, нижнійстравохідний сфінктер в цей момент відкривається і тиск у стравоході падає.
Після проходження перистальтичні хвилі сфінктер знову закривається. Приахалазії кардії відсутній рефлекторне розслаблення нижнього стравохідногосфінктера при ковтанні і залишається без змін внутріпросвстное тиск.

У сумнівних випадках для підтвердження діагнозу ахалазії використовуютьфармакологічні проби. Нітрогліцерин, амілнітріт у хворих з порушеннямимоторики стравоходу знижують тонус м'язової оболонки стравоходу і нижньогостравохідного сфінктера, що полегшує проходження вмісту стравоходу вшлунок. Введення холінотропних лікарських препаратів (ацетилхоліну,карбахоліна) надає стимулюючу дію на м'язовий шар стравохідноїстінки і на нижній стравохідний сфінктер. При кардіоезофагеальном рака іорганічних стенозах стравоходу обидві проби бувають негативними.

Лікування. Консервативну терапію при ахалазії застосовують тільки впочаткових стадіях захворювання, а також використовують як доповнення докардіоділатаціі і при підготовці хворих до оперативного лікування. Продукти харчуванняповинна бути механічно і термічно щадить. Харчування дробове, останнійприйом їжі за 3-4 год до сну.

Зменшення дисфагії в I-II стадіях захворювання можна домогтисязастосуванням нітропрепаратов, ганглиоблокаторов, антагоністів кальцію --ніфедипіну (коринфар, або фенігідіна) та ін При езофагіті застосовуютьпромивання стравоходу слабким розчином антисептичних засобів.

Основним методом лікування ахалазії є кардіоділатація за допомогоюбалонного пневматичного кардіоділататора (рис.1). Вона полягає внасильницьке розтягуванні звуженої ділянки стравоходу. Кардіоділатацію можнапроводити в будь-якій стадії захворювання. Протипоказаннями до її застосуванняє портальна гіпертензія з варикозне розширення вен стравоходу,виражений езофагіт, захворювання крові, що супроводжуються підвищеноюкровоточивістю.

Пневматичний кардіоділататор складається з рентгеноконтрастнегумової трубки-зонда, на кінці якого укріплений гантелевідной формибалон. Тиск у балоні створюють грушею і контролюють манометром. Упочатку лікування застосовують розширювачі меншого розміру і створюють у нихтиск 180-200 мм рт. ст., в подальшому застосовують балони більшогодіаметру і поступово збільшують у них тиск до 300-320 мм рт. ст.
Тривалість процедури розтягування стравоходу становить 30-60 с, проміжокміж сеансами - 2-4 дні. Останнім часом застосовують дилатацію протягом 2днів, повторюючи цю процедуру 5-6 разів. Рецидив спостерігається у 10% хворих.
Зазвичай під час розтягування хворі відчувають помірну біль за грудиною ів подложечной області. Після процедури хворим призначають постільний режим іголод на 2-3 годин до зникнення болю.

Хірургічне лікування проводять за наступними показниками: 1)неможливість проведення кардіоділатаціі (особливо у дітей); 2) відсутністьтерапевтичного ефекту від повторних курсів кардіоділатаціі; 3) ранодіагностовані розриви стравоходу, які виникають під час кардіоділатаціі;
4) амотільная форма (III-IV стадія за Б. В. Петровському); 5) підозра нарак стравоходу. Хірургічного лікування підлягають 10-15% хворих ахалазії.

В даний час застосовують внеслізістую кардіоміотомію, тобтоекстрамукозную кардіотомію Геллера з абдомінального доступу: на зондіпоздовжньо розсікають м'язову оболонку термінального відділу стравоходу наПротягом 8-10 см. Кардіотомію Геллера поєднують з фундоплікаціей по
Ніссеном для попередження розвитку пептичної езофагіту. У 90% хворихрезультати операції хороші.

Кардіоспазм

Вважається, що при кардіоспазме уражається парасимпатический відділвегетативної нервової системи, в основному інтрамуральні апарат-ауербаховосплетення, а також волокна блукаючого нерва. В результаті поразки нервово -рефлекторної дуги порушується рефлекс розкриття кардії. Необхідно відзначити,що порушення рефлексу розкриття кардії і порушення моторики стравоходу - двапроцесу, що протікають одночасно.

Клініка кардіоспазма вельми характерна .. Початок кардіоспазма частішераптова, тоді як при ахалазії крдіі хворі частіше відзначають поступоверозвиток хвороби. Нерідко в анамнезі є вказівка на зв'язок появисимптомів з психічною травмою або важкими переживаннями. Зазвичай хворіскаржаться на дисфагію, як правило, довгостроково існуючу. У початковихстадіях кардіоспазма дисфагія має інтермітуючого характер, тобтоперіодично проходить повністю і знову виникає під впливом різнихемоційних навантажень і стресів. Іноді дисфагія носить парадоксальнийхарактер, тобто не проходить рідина і добре проходить тверда їжа.
Нерідко, для того щоб подолати непрохідність, хворі змушенізапивати їжу водою і вдаватися до повторних ковтальні рухи. Зазвичайдисфагія посилюється при хвилюванні. Дуже часті на скарги регургітаціїнеперетравленої їжі. Регургітація в нічний час може призводити доаспірації вмісту стравоходу в дихальні шляхи з розвитком бронхіту іпневмонії. Багато хворих скаржаться на болі після їжі, які носятьрозпираючий характер і «віддають» в спину. Більш гострими бувають болі натщесерце,що пов'язано з сегментарним спазмами стравоходу.

Діагностика. Характерними ознаками рентгенологічнимикардіоспазма служать розширення в тій чи іншій мірі стравоходу та наявність
«Вузького сегмента» в області фізіологічної кардії. Стінки стравоходу, у томучислі в звуженої частині, зберігають еластичність. За наявності езофагітускладки слізітой оболонки в супрастенотіческом відділі грубі, зернисті,при виразці мають плямистий характер. Періодично при певномустовпі барію відбуваються не пов'язані актом ковтання розкриття кардії іспорожнення стравоходу. Кардія в цей час є досить широкоюзі збереженими складками слизової оболонки. Це ще раз говорить про те, щозвуження в області кардії носить функціональний характер. Якщо в областікардії визначається органічне звуження, то це вказує на наявністьіншої патології: пухлини стравоходу, виразковій стриктури і т. д. Длядиференціальної діагностики функціональних і органічних звуженьдоцільно використовувати пробу з нітрогліцерином.

При найменшому сумніві в діагнозі, а також у випадку, коли прирентгенологічному дослідженні підозрюється наявність пухлини в поєднанні зкардіоспазмом, показана езофагоскопія. Якщо інструментом вдається дійти доvestibulum gastroesophageale (а це при S-подібному стравоході не завждилегко) і пройти через кард в шлунок, стає ясно, що мова йде прокардіоспазме. При езофагоманометріі кардіоспазм характеризується високимградієнтом стравохідно-шлункового тиску більше 20 мм рт.ст. Такожхарактерно парадоксальне підвищення тиску на ковток.

Лікування. Основним методом лікування кардіоспазма є розширенняфізіологічної кардії пневматичним кардіоділататором. При цьомуповторними дилатації вдається викликати парез vfstibulum gastroesophageale ітаким чином зменшити градієнт тиску в області кардії і відновитипасивний пасаж їжі. Дилатація металевим розширювачем Штарка вельминебезпечна і в даний час застосовується рідко.

Самим важким ускладненням дилатація є розрив стравоходу, якийтрапляється приблизно у 0,5-1% хворих. Такого хворого треба негайнооперувати, вшити розрив стравоходу дворядним швом і прикрити лінію шваклаптем діафрагми на ніжці по Петровському або дном шлунка.

У тих випадках, коли рецидив захворювання настає дуже швидко іповторення дилатація не призводить до стійкого позитивного результату, атакож у разі неможливості провести ділататор слід вдатися дооперативного втручання. Багато раніше широко застосовувалися операції
(анастомози стравоходу зі шлунком за методом Гейровській та ін) в данийчас залишені з-за частих рецидивів і нерідко розвивається післяоперації важкого рефлюкс-езофагіту.

Найкращі результати дають дві операції - кардіопластікадіафрагмовим клаптем з Петровськ і кардіопластіка дном шлунка, хочаі ці втручання також не вільні від ускладнень.

Кардіопластіку діафрагмовим клаптем по Петровському виконують злівостороннього трансторакальних доступу. З купола діафрагми викроюютьпрямокутний клапоть на ніжці, не розсікаючи стравохідного отвору діафрагми.
На передній поверхні стравоходу і кардії роблять Т-подібний розрізм'язового шару до підслизової оболонки. Поперечний розріз проходить попередній напівокружності на 6-7 см вище кардії. Вертикальний розріз повиненбути продовжений на кардіальний відділ шлунка (рис. 2). Потім м'язовий шарстравоходу і серозно-м'язовий шлунка відшаровує в сторони, кардіо розширюютьпальцем, вворачівая стінку шлунка у просвіт стравоходу. У утворивсядефект м'язів вшивають підготовлений клапоть діафрагми. Отвір діафрагми,утворилося після викраіванія клаптя, вшивають.

Кардіопластіка дном шлунка. Проводять торакотомія в сьомомуміжребер'ї зліва. Як і під час попередньої операції, мобілізують стравохід івиробляють міокардіотомію. Дно шлунка підшивають до країв утворивсядефекту в м'язовій оболонці стравоходу. Для попередження розвитку рефлюкс -езофагіту слід огорнути дном шлунка не менш 2/3 окружності стравоходу.
Шлунок підшивають до стравоходу окремими шовковими швами. З ускладнень підчас оперативного втручання слід відзначити можливість пораненняслизової оболонки під час міотоміі. У таких випадках слизову оболонкузашивають і закінчують операцію як звичайно.

Езофагоспазм

Езофагоспазм - захворювання стравоходу, обумовлене спастичнимискороченнями його стінки при нормальній функції нижнього стравохідногосфінктера. У ряду хворих езофагоспазм обумовлений вісцеро-вісцеральнимирефлексами і поєднується з іншими захворюваннями.

Клініка. При первинному дифузному езофагоспазме дисфагія перманентна,інколи має парадоксальний характер: тверда і груба їжа проходитьбезперешкодно, а рідка і напіврідка, навпаки, може затримуватися. Донепрямими ознаками відносяться підвищена салівація, швидке зниження маситіла хворого, що наростає слабкість і анемія. Інтермітуючої болю загрудиною, що не мають певного взаємозв'язку з їжею та зникаючі надовго вперіоди ремісії, відрізняють клінічний перебіг дифузного езофагоспазма відкардіоспазма і ахалазії кардії.

Діагностика. При рентгенологічному дослідженні стравохід маєдеформацію у вигляді чіткий, псевдодівертікулов, штопора; діаметр його вище інижче звужень не змінений, стінки еластичні, складки слизової оболонкипоздовжні, перистальтика нерівномірна і нерегулярне. При повторнихрентгенологічних дослідженнях зазвичай зберігається один і той же типпорушення перистальтики.

езофагоскопа має значення тільки для виключення органічнихзахворювань стравоходу, часто вона буває утруднена через сильні загрудиннийболів, що виникають під час дослідження.

Езофаготонокімографія виявляє спастичні скорочення стравоходу ввигляді хвиль різної форми і амплітуди, одночасно реєструють іперистальтичні скорочення. Визначають постійне рефлекторнерозслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Фармакологічна проба зацетілхолііом і карбахоліном негативна.

Перебіг захворювання тривалий, дисфагія то посилюється, то зникаємайже безслідно. При вторинному (рефлекторному) езофагоспазме симптоми звичайнопроходять при лікуванні основного захворювання. Працездатність, якправило, не порушена.

Лікування. При консервативному лікуванні езофагоспазма призначають щаднудієту, препарати нітрогрупи, спазмолітичні та седативні засоби,вітаміни. При відсутності позитивного ефекту від консервативної терапіїпроводять хірургічне лікування - виробляють езофагоміотомію (по типукардіоміотоміі Геллера) до рівня дуги аорти. Результати, як правило,незначні.

На відміну від кардіоспазма і ахалазії кардії при первинному дифузномуезофагоспазме дисфагія не ліквідується пневмокардіоділатаціямі, які вкращому разі не зменшують, а в ряді випадків навіть погіршують її.
Ефективним методом є тільки комплекс терапевтичних заходів,що включає:

- спазмолітичні препарати - галідор по 0.05 г 3-4 рази на день, но -шпу - по 0.04 г 3-4 рази на день, 2% розчин папаверину по 2 млвнутрішньом'язово 1 раз на день, 0,2% розчин платифілін по 1 мл 1 раз на деньвнутрішньом'язово;

- нейролептики і транквілізатори - еглоніл по 100 мг внутрішньом'язово 1раз на день протягом 7-10 днів, настойка собачої кропиви - по 1 столовій ложці 4рази на день;

- вітаміни В6 (5% розчин по 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово) та В12

(0,01% розчин але 1 мл 1 раз на день внутрішньом'язово );

- голкорефлексотерапію з впливом на точки загального та місцевоговпливу - 7-10 процедур на курс.

Дивертикул СТРАВОХОДУ

Найчастіше зустрічаються дивертикули грудного відділустравоходу-біфуркаційні, дещо рідше - ценкеровскіе. Серед хворихзначно переважають чоловіки. У більшості випадків патологіязустрічається в зрілому віці - від 40 до 60 років.

По механізму виникнення розрізняють пульсіонние, Тракційні ізмішані дивертикули. Насправді нерідко дивертикул,утворився спочатку як тракційний (наслідок операції,запального процесу), потім розвивається за пульсіонному механізму (допрогресуванню випинання призводить підвищення внутрішньостравохідноготиску).

Фарінгоезофагеальние (ценкеровскіе) дивертикули своїм гирломрозташовуються на задній стінці глотки на рівні персневидно хряща
(рис.3), де є область (трикутник Лаймер-Геккермана), не прикритам'язами. Підвищення тиску в горлі і області «рота» стравоходу ідискоординація роботи м'язів можуть призвести до формування дивертикулазначних розмірів.

біфуркаційних дивертикули розташовуються переважно на переднійабо переднеправой стінці стравоходу і не бувають настільки великих розмірів, якценкеровскіе (рис.3). Запальні процеси в лімфатичних вузлах іінших утвореннях середостіння призводять до розвитку спайкового процесу,рубцюванню і витягування стінки стравоходу. Такий механізм утвореннядивертикулів підтверджують операційні спостереження, при яких завждизнаходять щільні зрощення дивертикула з лімфатичними вузлами, трахеєю,бронхів. Надалі до тракційними механізму може приєднатисяпульсіонний.

Епіфренальние дивертикули зазвичай розташовуються на передній або правоюстінці стравоходу в нижній третині його і можуть досягати значних розмірів
(рис.3). Ці дивертикули є пульсіоннимі. Основну роль у їхосвіту грає вроджена слабкість стінки стравоходу в цій галузі.

Релаксаційні (функціональні) дивертикули є наслідкомпорушеною іннервації стравоходу і являють собою обмеженівипинання стінки при підвищенні тиску в просвіті стравоходу (у процесіглотка). При розслабленні стравоходу вони зникають.

Спаечний дивертикули мають тракційної походження, пов'язані ззапальними процесами в середостінні. Вони також зазвичай виявляються вчас перистальтичні діяльності стравоходу і зникають у спокої.

Клініка. Ценкеровскій дивертикул в початковій стадії може виявлятисятільки невизначеним «дискомфортом» (певна незручність при ковтанні,періодично «дряпання» в області глотки). При збільшенні розмірів мішкасимптоматика стає багатшою. Внаслідок потрапляння їжі вдивертикул і здавлення стравоходу з'являється дисфагія, яка полегшуєтьсяпісля спорожнення дивертикула. Після їжі, особливо в положенні лежачи,спостерігається регургітація неперетравлених харчових мас із дивертикула; ухворих з'являється неприємний запах з рота. Регургітація під час снухарчових мас і слизу, що призводить до розвитку легеневих ускладнень. З іншихускладнень дивертикула заслуговують згадки виразки і перфораціїстравоходу, кровотечі; в рідких випадках розвивається рак. При великихценкеровскіх дивертикула в області шиї може бути видна еластичнапухлина, яка при натисканні на шию може зникати, так як настаєвипорожнення мішка.

біфуркаційних дивертикули, особливо невеликі з широкою шийкою,протікають безсимптомно, найчастіше будучи випадкової рентгенологічноїзнахідкою. Основними симптомами при дивертикуліті біфуркаційних відділустравоходу служать різної вираженості дисфагія, загрудінні болю або болюв спині. Дисфагія при невеликих дивертикула залежить від сегментарногоезофагіту в області шийки і спазму стравоходу. Болі можуть бути викликані якдівертікулітом і перідівертікулітом, так до сегментарним езофагітом.

Епіфренальние дивертикули при невеликих розмірах і широкої шийціможуть протікати безсимптомно. При значних розмірах дивертикула івиникненні дівертікуліта хворі скаржаться на дисфагію, сригивание,загрудінні болі, важкість за грудиною після їжі. У ряді випадків болюнагадують болю при стенокардії. У деяких випадках клінічна картинадуже схожа з такою при кардіоспазме або грижі стравохідного отвору.
Діагностика в даному випадку ускладнюється тим, що епіфренальний дивертикулнерідко поєднується з цими захворюваннями (до 20% випадків).

Діагностика. У розпізнаванні дивертикулів рентгенологічнедослідження відіграє основну роль. Показано ретельне, багатоосьовідослідження в різних положеннях хворого. Завдання полягає не тільки втому, щоб виявити дивертикул, але і точно локалізувати його, визначити, наякий стінці він розташований, яка шийка (вузька, широка), як тривалозатримується барієва суспензія, чи є порушення прохідності стравоходу таявища супутнього езофагіту. Необхідно ретельно обстежити стінкидивертикула, так як можливий розвиток в ньому поліпа і раку. Слід пам'ятатипро можливість формування езофагомедіастінальних і езофагореспіраторнихнориць.

Ендоскопічне дослідження показано при підозрі на свищ, ракабо поліп, для уточнення ролі дивертикула як можливого джерелакровотечі і в ряді випадків для встановлення показань до хірургічноголікуванню в плані виявлення дівертікуліта і виразок дивертикула.
Деяку допомогу в діагностиці може надати езофагоманометрія, при якійв області дивертикула визначається зниження тиску спокою. У разісегментарного езофагіту у відповідь на ковток тут може бути зафіксованийспазм стравоходу.

Лікування. Консервативне лікування показано при невеликих швидкоспорожняються дивертикула без явищ дівертікуліта, при убогоюклінічній картині. Лікування повинно бути спрямоване на зменшенняможливості розвитку дівертікуліта (або ліквідації його в тих випадках, колихворому протипоказано оперативне лікування). Перед кожним прийомом їжірекомендується вживати ложку рослинної олії. Їжа не повинна бутизайво гарячою або холодною. Слід уникати гострої їжі і спиртнихнапоїв. Їжу необхідно ретельно розжовувати. У деяких випадкахдоцільно на час призначити хворому напіврідку дієту. Після їжіслід випивати декілька ковтків води для механічного очищеннядивертикула. У випадках поєднання дивертикула з грижею стравохідного отворудіафрагми призначають лікування, спрямоване на боротьбу з рефлюкс-езофагітом.

Хірургічне лікування показане при ускладненнях дивертикула стравоходу
(дивертикуліт, виразки, нориці, кровотеча, рак та ін.) Прифарінгоезофагеальном дивертикулі в даний час виконують тількидівертікулектомію з шийного доступу як найбільш радикальне втручанняпри цьому захворюванні.

При біфуркаційних і епіфрекальних дивертикула виробляютьдівертікулектомію або інвагінацію дивертикула. Дівертікулектомію виконуютьз правостороннього торакального доступу. Уточнюють область локалізаціїдивертикула і розсікають медіастинальної плевру. Стравохід виділяють лишенастільки, щоб можна було виконати операцію. Брати його на держалку вбільшості випадків немає необхідності. Дивертикул виділяють з навколишніхтканин до шийки і січуть. Отвір у стравоході вшивають, накладаютьокремі шви на медіастінальую плевру. Якщо м'язова оболонка стравоходувиражена слабо, то потрібно пластичне укриття швів, яке найкращезробити клаптем діафрагми. Інвагінація дивертикула частіше дає рецидиви ітому застосовується лише при невеликих дивертикуліт, головним чином припоєднаних операціях (наприклад, за наявності епіфренального дивертикула ігрижі стравохідного отвору).

ПРИРОДЖЕНИЙ МЕМБРАНА Діафрагма СТРАВОХОДУ

Діафрагма складається зі сполучної тканини, покритої зроговіломуепітелієм. У цій діафрагмі часто є отвори, через які можепроникати їжа. Локалізується майже завжди у верхньому відділі стравоходу,набагато рідше - в середньому відділі.

Клініка:

Основним клінічним проявом є дисфагія, яка виникаєпри введенні в раціон дитини твердої їжі. При значних отворах умембрані їжа може потрапляти у шлунок. Такі пацієнти як правилоретельно все пережовують, чим запобігають застрягання їжі в стравоході.
Мембрана під дією залишків їжі часто запалюється

Діагностика:
. Клінічні прояви
. Контрастное дослідження стравоходу

Лікування:

Поступове розширення стравоходу зондами різного діаметру. Придіафрагмі повністю перекриває просвіт необхідно видалити її підендоскопічним контролем.

Доброякісні пухлини СТРАВОХОДУ

Пухлини по відношенню до стінки стравоходу можуть бути внутріпросветнимі
(поліпообразнимі) і внутрістеночнимі (інтрамуральні). Внутріпросветниепухлини розташовуються частіше в проксимальному або в дистальному відділістравоходу, внутрістеночние - у нижніх двох третинах його.

Клініка. Найбільш частим симптомом є повільно зростаюча наПротягом багатьох років дисфагія. При інтрамуральних пухлинах, циркулярнощо охоплюють стравохід, дисфагія може носити постійний характер, інодіхворі відзначають біль, відчуття тиску або переповнення за грудиною. Припухлинах шийного відділу стравоходу може виникати регургітація пухлини зрозвитком асфіксії. Внаслідок здавлення пухлиною органів середостіння можутьвиникати кашель, задишка, ціаноз та ін розлади.

При поліпи невеликих розмірів клінічні прояви можуть бутидуже мізерні або відсутнім. Однак при локалізації навіть невеликихполіпів в області шийного відділу стравоходу (поблизу «рота» стравоходу) або нарівні кардії порівняно рано можуть з'явитися такі симптоми, якдисфагія і порушення акту ковтання. Поліпи стравоходу можуть існуватитривалий час (роками), іноді досягаючи гігантських розмірів. У той же час узначної частини хворих вони можуть багато років істотно не змінюватиметься.
Якщо систематизувати всі клінічні прояви, властивідоброякісних пухлин стравоходу, то їх можна розділити на дві групи:симптоми, які залежать від ураження стравоходу, і симптоми, притаманнімедіастинальної пухлин. Найбільш важливим і часто зустрічається симптомомпершої групи є дисфагія. Частіше вона спостерігається при внутріпросветнихпухлинах, особливо великих розмірів і на довгій ніжці. У таких хворихнесподівано може наступити повна непрохідність стравоходу. Дисфагія придоброякісних пухлинах частіше буває інтермітуючим, з повільнимпрогресуванням. Проте при великих, особливо циркулярно що охоплюютьстравохід інтрамуральних пухлинах вона може бути постійною. Болі різноїінтенсивності спостерігаються нерідко і локалізуються за грудиною, в спині або вепігастрії. Вони виникають частіше при прийомі їжі і майже ніколи не буваютьінтенсивними. Болі після їжі, які іноді спостерігаються у подібниххворих, залежать швидше від супутніх захворювань (грижа стравохідногоотвору діафрагми та ін), ніж від самої пухлини. Кровотечі і анеміяобумовлені травматизацією поліпів через їх надмірної рухливості, приінтрамуральних пухлинах-пошкодженням розтягнутій і анемізірованнойслизової оболонки стравоходу над пухлиною, а іноді (у випадках поєднанняпухлини з грижею стравохідного отвору діафрагми) - з езофагітом. Припухлини на ніжці, розташованої в шийному відділі стравоходу, може спостерігатисярегургітація її, яка може призвести до асфіксії.

Симптоми, властиві медіастинальної пухлин, є наслідкомздавлення органів середостіння (задишка, кашель, серцебиття, ціаноз,аритмія та ін.) Ці симптоми зустрічаються частіше при великих інтрамуральнихпухлинах, розташованих у біфуркаційних відділеньле стравоходу, де вони можутьздавлювати лівий головний бронх і лівий блукаючий нерв.

Діагностика. Основним методом діагностики доброякісних пухлинстравоходу є рентгенологічне дослідження. Характерні наступнірентгенологічні ознаки: чітко окреслений дефект наповнення овальноїформи на одній зі стінок стравоходу, який було збережено рельєф слизової оболонки іеластичність стінок стравоходу в області дефекту, що виявляються в косомуположенні чіткий кут між стінкою стравоходу і краєм пухлини (симптом
«Козирка»). Складки слизової оболонки стравоходу над пухлиною частовиглядають сплощеним, але на відміну від раку ніколи не обриваються в областідефекту наповнення, а огинають його. Стравохід в області пухлини може бутипомірно розширений, але затримки барію, як правило, не буває, щопояснюється збереглася еластичністю стінок стравоходу. Кільцеподібні іпідковоподібних пухлини можуть іноді викликати циркулярний звуження просвітустравоходу, але й тоді складки слизової оболонки добре простежуються.

При диференційній діагностиці доброякісних пухлин і кістстравоходу важливо враховувати функціональні ознаки, які найкращевиявляються при рентгенотелевізіонной кінематографії. Кіста змінює своюформу в різні фази дихання. Як і лейоміома, кіста при ковтаннізміщується зі стінкою стравоходу догори. Уточненню діагнозу доброякісногоновоутворення стравоходу і визначення протяжності ураження можутьсприяти пневмомедіастінум, роздмухування стравоходу повітрям ітомографія.

Основним рентгенологічним ознакою поліпа стравоходу єдефект наповнення з чіткими, частіше округлої форми контурами, розташованимицентрально. Іноді дефект наповнення має комірчасту структуру. Контрастнамаса як би обтікає внутріпросветное освіту. При поліпах на широкомупідставі рентгенологічна картина дуже схожа з картиною екзофітноїракової пухлини.

езофагоскопа повинна проводитися усім хворим, у яких запідозренийдоброякісна пухлина. Вона необхідна для уточнення характерудоброякісного новоутворення і виключення малігнізації, дозволяєчітко визначити її протяжність, ретельно оглянути слизову оболонкустравоходу і виявити патологію, яка могла залишитися непоміченою прирентгенологічному дослідженні. Внутріпросветние пухлини мають вигляд кольоровийкапусти. Колір їх, як правило, такий же, як і навколишнього слизовоїоболонки стравоходу. Нерідко визначається округлої або витягнутої формиосвіту, іноді горбистою, вкрите, як правило, незмінноюслизовою оболонкою. Ендоскопія дозволяє оглянути ніжку і підставаполіпа і переконатися у відсутності ригідності стінок стравоходу. При поліпах,особливо у вигляді кольорової капусти, показана біопсія.

При інтрамуральних пухлинах відзначається виразне випинанняслизової оболонки, яка в цій області буває згладжена, звичайного пофарбуванняабо блідувато. Іноді при локальному езофагіті відзначаються помірнанабряклість і почервоніння. Як правило