Синдром Золлінгера-Еллісона

Синдром Золлінгера - Еллісона.

Синдром Золінгера - Еллісона - ульцерогенна аденоматоз підшлунковоїзалози, що виходить з острівцевих клітин Лангерганса. Характеризуєтьсяутворенням виразок в шлунку і 12 - палої кишці, діареєю і стеаторея знаступною анемією і гіпокальцеміей.

Пухлина підшлункової залози з не-бета-клітин острівкового апарату зрецидивирующей виразку шлунково-кишкового тракту: рецидивуючабіль у животі, пронос, симптоми виразки, рецидивуючі шлунково-кишковікровотечі, іноді перфорація виразки. Шлунковий сік - масивнагіперсекреція і гіперхлоргідрія. Прогноз залежить від характеру пухлини іє досить серйозним.
Аденоми острівцевих тканини (інсуломи). Серед вітчизняних авторівце захворювання було вперше описане Л.В. Соболєвим при цукровому діабетіпід назвою «Струм острівців Лангерганса панкреатичної залози».
Думка про можливість спонтанної гіпоглікемії, обумовленої гіперфункцієюострівців Лангерганса, виникла у зв'язку з відкриттям інсуліну. Уайлдерклінічно й експериментально показав роль острівцевих пухлин якпричини гиперинсулинизма. В.В. Виноградов встановив, що в 80% випадківспостерігалися доброякісні аденоми, у 9% аденоми з ознакамизлоякісного переродження і в 11% рак острівцевих тканини.
Макроскопічно аденоми мають вигляд невеликого солітарній вузла розміром від
1 до 3 см. Звичайно аденоми мають округлу або овоідную форму, відрізняючись віднавколишніх тканин підшлункової залози більш щільною консистенцією ісірувато-червоним або темно-червоним кольором або темно-червоним кольоромвнаслідок багатою васкуляризації. У зв'язку з переважнимрозташуванням острівцевих тканини в хвості і тілі залози значно частішеспостерігається локалізація аденоми в цих частинах органу. Поряд з поодинокимиаденома зустрічаються множинні аденоми (у 12% хворих); описуютьсяаденоми острівцевих тканини додаткових п.ж. (у 1-2% хворих). Поряд здоброякісними аденома в деяких випадках зустрічаються аденоми,зазнали злоякісного переродження. Безсумнівним критеріємзлоякісної метаплазії служить наявність метастазів новоутворення. Безцієї ознаки вирішення питання про злоякісному характер аденомизустрічає великі труднощі. Основними морфологічними проявамималігнізації аденоми вважають: клітинну анаплазію з численнимимітозу, проростання елементами пухлини її капсули і навколишніх тканин,Інфільтруючий ріст новоутворення по кровоносних і лімфатичнихсудинах.
Аденоми острівцевих тканини можуть бути «функціонально активними»,призводить до надмірного виділення інсуліну, або «функціональнопасивними »і не викликати явищ гиперинсулинизма. Особливістю клінікипухлин острівцевих тканини п.ж. є виникнення нападів спонтанноїгіпоглікемії внаслідок надмірної секреції інсуліну, що виділяється тканиноюновоутворення. Стан це власне кажучи аналогічно шокової реакції навведення інсуліну. Експериментальними та клінічними дослідженнямиінсулярного гипогликемий встановлено, що різка зміна тканинного обміну,що виникає в результаті гіпоглікемії, супроводжується розладомокислювальних процесів і недостатнім харчуванням нервової тканини, викликаючистан, подібний до гіпоксії мозку спочатку страждає коркові функції
(психічні порушення, симптоми подразнення центральної і вегетативноїнервової системи, втрата свідомості), можуть спостерігатися симптоми, пов'язані зпорушенням діяльності мозочка. Далі уражається функціягіпоталамічної області та базальних гангліїв (картина моторногозбудження) і в останню чергу-функція довгастогомозку (розлади дихання, падіння судинного тонусу і серцевоїдіяльності).
У ряді випадків відсутні параллізм між тяжкістю гіпокалеміческогостану і рівнем вмісту цукру в крові. Аденома острівцівпідшлункової залози може зустрічатися в будь-якому віці, найчастіше від 30до 50 років. Доброякісні аденоми можуть протікати безбудь-яких клінічних симптомів, однак частіше вони виявляються характернимсиндромом гіперінсулізма і гіпокалеміі, що виникають епізодично абонаростаючи.
Наступна симптоматика є характерна для стану гіперінсулізма приаденомі острівців: пітливість, припливи крові, що змінюються блідістю,судомні посмикування кінцівок, розширення зіниць, серцебиття,іноді зниження або підвищення кров'яного тиску, відчуття сильного,болісного, голоду, нудота, болі під ложечкою, відчуття загальної слабкості,непритомні стану, головний біль, загальне занепокоєння. У виняткововажких випадків може розвиватися коматозний стан. Можуть виникатирізні порушення в психіці.
При тривалому перебігу хвороби можуть спостерігатися явища схуднення,м'язової атрофії.

гастриноми - синдром Золлінгера-Еллісона
Гастриноми - пухлина, що продукує гастрин, найчастіше локалізується впідшлунковій залозі, рідше в 12-палої кишці. У 90% хворих викликаєвиразкову хворобу, рефрактерний до лікування, приблизно у 30% розвиваєтьсяважка діарея. Патогенез її не зовсім зрозумілий, оскільки гастрин на кишковусекрецію прямо не впливає. Припускають, що значна кількість соляноїкислоти, що виробляється у шлунку, потрапляє у 12-палої кишки,інгібує панкреатичні ферменти і викликає зміни жовчних кислот.
Для гастриноми характерне сполучення важких виразкових процесів в шлунку здіареєю. Локалізація виразок незвичайна - вони розташовуються постбульбарно, впорожній кишці. Показники шлункової секреції перевищують норму в 4-10 разів,наголошується нічна гіперсекреція. Про наявність гастриноми слід подумати,якщо значно підвищений рівень гастрину в крові (більше 1000 пг/мл).
Однак необхідне проведення ряду функціональних тестів, щоб розмежуватигіпергастрінемію внаслідок гастриноми від збільшення вмісту гастринупри виразковій хворобі, гіпертиреозі, гастриті В. Застосовуються проби знавантаженням м'ясним бульйоном, внутрішньовенним введенням секретину, кальцію. Ухворих гастриноми на відміну від виразкової хвороби прийом їжі не чинитьстимулюючого впливу на зміст гастрину. Введення кальцію приводить ухворих гастриноми до двократного збільшення гастрину. Найбільш специфічнийтест з секретин, введення якого у хворих гастриноми також призводить дозбільшення гастрину. УЗД і комп'ютерна томографія дозволяють виявитипухлину в підшлунковій залозі, гастродуоденоскопія - в 12-палої кишці.
Радикальне хірургічне лікування. Позитивний ефект роблятьсучасні антисекреторні засоби - блокатори Н2-гістамінових блокаторіві блокаторів протонної помпи. При цьому дози цих препаратів повинні бутивищими, ніж при лікуванні хворих на виразкову хворобу.

Діагностика та лікування синдрому Золлінгера - Еллісона

Синдром Золлінгера - Еллісона (СЗЭ) - клінічний проявгіпергастрінеміі, викликаної гастрин-продукує пухлиною підшлунковоїзалози або дванадцятипалої кишки. Це захворювання необхідно виключати ухворих з труднорубцующіміся, часто рецидивуючими виразками, особливо післяхірургічного лікування виразкової хвороби у пацієнтів з езофагітом, діареєю,схудненням. СЗЭ може бути компонентом множинного ендокринногоаденоматозу 1 типу. Повне видалення гастриноми неможливо у 70 - 90%хворих, що вимагає проведення ним масивної безперервної антисекреторнутерапії під контролем ендоскопії та рівня шлункової секреції.
У 1955 р. R.M. Zollinger і E.H. Ellison описали синдром, якийпроявляється вираженою гіпергастрінеміей, шлункової гіперсекрецією іпептичними виразками верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Гіпергастрінемія при цьому захворюванні пов'язана з наявністю гормонально -активної пухлини - гастриноми.

Згідно зі статистичними даними, поширеність синдрому Золлінгера -
Еллісона (СЗЭ) становить від 0,1 до 4 на 1 млн населення, проте реальначастота зустрічальності захворювання набагато більше, що пов'язано зізначною складністю діагностики. Відомо, що правильний діагнозвстановлюється хворим в середньому через 5 - 7 років від моменту виникненняперших симптомів. Хворі СЗЭ складають до 1% усіх хворих з виразкамидванадцятипалої кишки.
Патогенез
У нормі регуляція секреції гастрину здійснюється за рахунок механізмунегативного зворотного зв'язку: виділення соляної кислоти інгібує роботу G -клітин антрального відділу шлунка, які секретують гастрин. Однаксоляна кислота не впливає на продукцію гастрину пухлиною, що призводить донеконтрольованої гіпергастрінеміі.

Виникнення виразок шлунково-кишкового тракту при СЗЭ не пов'язане з інфекцією
Helicobacter pylori. Частота зустрічальності цієї інфекції у хворих згастриноми становить 23% (10% з активною інфекцією), що значнонижче в порівнянні із загальною популяцією та хворими на виразкову хворобу.

гастриноми відносяться до аденома APUD-клітин (клітини Кульчицького). Зазвичайпухлини утворюють і виділяють не тільки гастрин, але й інші гормони:панкреатичний поліпептид, соматостатин, адренокортикотропний гормон,глюкагон, інсулін, вазоактивний інтестинального пептид (ВІП), але найчастішедію цих речовин клінічно не виявляється. Пухлини можуть бутиодиничними або, частіше множинними, складаючи в розмірі від 2 до 20 мм. Упереважної більшості хворих (близько 80%) пухлини розташовуються в такзваному "трикутнику гастрином", який утворюють підшлункова залоза
(тіло і хвіст), дванадцятипала кишка і місце з'єднання міхура ізагального печінкового протоку. Традиційно СЗЭ описують як ендокриннупухлину підшлункової залози, однак близько третини гастрином розташовується встінці дванадцятипалої кишки або періпанкреатіческіх лімфатичнихвузлах. Крім цього, пухлини можуть локалізуватися у воротах селезінки істінці шлунка.

Гастриноми в 2/3 випадків можуть бути злоякісними, проте їхгістологічна гетерогенність часто ускладнює диференціацію міжзлоякісної і доброякісною пухлиною [5]. При світлової мікроскопіїпухлини можуть бути схожі з карціноідом, особливо якщо вони розвиваються зтонкої кишки або шлунка. Злоякісні гастриноми ростуть зазвичайповільно. Метастазування відбувається в регіонарні лімфатичні вузли,печінка, а також у очеревину, селезінку, кістки, шкіру, середостіння.

Схема 1. Діагностика множинного ендокринного аденоматозу 1-го типу.
| 1. Пухлини або гіперплазія, звичайно множинні, різних ендокринних органів: |
| |
| • Паращитовидні залози (гіперплазія) - 87 - 97% випадків: гіперкальціємія, |
| нефролітіаз. |
| • Підшлункова залоза - 80%, звичайно функціонально активні острівцевих-клітинні |
| пухлини |
| (гастриноми - 54%, інсуліноми - 21%, глюкагономах - 3%, ВІПома - 1%). |
| • Гіпофіз - 65%, зазвичай не функціонуючі пухлини: гіперсекреція пролактину, |
| здавлення зорових |
| нервів, акромегалія (гіперсекреція гормону росту) - 1%, синдром Кушинга |
| (гіперсекреція АКТГ) - 1%. |
| • Кора наднирників - 38%, зазвичай не функціонуючі пухлини. |
| • Щитовидна залоза - 19%, зазвичай не функціонуючі пухлини. |
| 2. Успадковується за аутосомно-домінантним типом (дефект 11-ї хромосоми), висока |
| пенетрантность. |
| Сімейний анамнез обтяжений в 50 - 75% випадків. |
| 3. Вік більше 20 років, зазвичай - 40 - 50 років. |

Приблизно 80% хворих СЗЭ має ізольовані (спорадичні) гастриноми. У
20% пацієнтів гастриноми є компонентом множинного ендокринногоаденоматозу 1 типу (синдром Вермера, MEN-1). У більшості таких хворихкрім гастриноми спостерігається гіперплазія паращитовидних залоз і підвищеннярівня кальцію сироватки. Крім цього множинний ендокринний аденоматозможе виявлятися пухлинами або гіперплазією острівцевих клітинпідшлункової залози (аденома b-клітин, глюкагономах, ВІПома), коринадниркових залоз, гіпофіза і щитовидної залози (схема 1). У 47% випадківпухлини злоякісні, найчастіше дають метастази в печінку.
Клінічна картина
Найбільш важливою ознакою гастриноми, який спостерігається у 90 - 95%хворих, є поява виразок шлунково-кишкового тракту. Приблизно у 75%пацієнтів виразки виникають в проксимальної частини дванадцятипалої кишки ішлунку. Виразки можуть локалізуватися в дистальних відділах дванадцятипалоїкишки, порожній кишці (до 25% випадків). Зазвичай виразки одиничні, але можуть бутимножинними, особливо при постбульбарной локалізації. Клінічнісимптоми виразок, що виникають при гастриноми нагадують прояви звичайноївиразкової хвороби, однак для СЗЭ характерні наполегливі болі в животі, поганопіддаються звичайній противиразкової терапії. Виразки часто рецидивують,розвиваються ускладнення: кровотеча, перфорація, стенозірованіе.
Ускладнення виразок перебігають важко і є основною причиною смертіхворих. Приблизно у половини пацієнтів виникає езофагіт.

Схема 2. Ситуації, в яких слід виключати наявність СЗЭ.
| Виразки дванадцятипалої кишки: множинні, труднорубцующіеся, з частими |
| рецидивами, ускладнені, H.pylori-негативні. Крім того: |
| • дуоденальні виразки у поєднанні з діареєю, стеаторея; |
| • дуоденальні виразки у поєднанні з езофагітом, особливо - важкого перебігу; |
| • дуоденальні виразки, що супроводжуються блювотою і схудненням; |
| • дуоденальні виразки у поєднанні з підвищеним рівнем кальцію сироватки крові, |
| каменями в нирках; |
| • дуоденальні виразки при наявності об'ємного освіти печінки. |
| Виразки після хірургічного лікування виразкової хвороби: раннє виникнення |
| рецидиву, розвиток ускладнень (необхідно виключити лікарські виразки). |

Характерною ознакою цього захворювання є діарея, щозустрічається у 30 - 65% хворих. При цьому в 25 - 40% пацієнтів проносиє першим симптомом, а у 7 - 18% - єдиним. Вираженагіперсекреція соляної кислоти призводить до пошкодження слизової оболонкитонкої кишки, що викликає посилення моторики тонкої кишки, підвищеннясекреції іонів калію та уповільнення всмоктування натрію і води. При низькомузначенні рН відбувається інактивація ферментів підшлункової залози (вЗокрема, ліпази) і преципітації жовчних солей з порушенням формуванняміцел. У результаті знижується всмоктування жирів і моногліцеридів, виникаєстеаторея, схуднення.

Схема 3. Тактика ведення хворих з СЗЭ.
| • Локалізація пухлини встановлена: оперативне лікування (під час операції і в |
| післяопераційний період проводять внутрішньовенне введення Н2-блокаторів); |
| повторне обстеження на наявність гастриноми |
| (шлункова секреція, гастрин сироватки) проводять через 1, 6 і 12 місяців після |
| операції, потім кожні 1 - 2 року протягом 3 - 5 років. |
| • Локалізація пухлини не встановлена: проведення підтримуючої терапії |
| інгібіторами протонної помпи; повторне обстеження (ЕГДС, шлункова секреція, |
| гастрин сироватки) проводиться кожні 6 - 12 міс. |
| • Множинний ендокринний аденоматоз 1 типу: проведення підтримуючої терапії |
| інгібіторами |
| протонної помпи; повторне обстеження (ЕГДС, шлункова секреція, |
| ендокринологічне обстеження, включаючи дослідження гормонів) проводиться |
| кожні 6 - 12 міс. |
| • гастриноми з метастазами: проведення підтримуючої терапії інгібіторами |
| протонної помпи; |
| спостереження онколога. Лікування зазвичай є малоефективним. |

Метастази в регіонарні лімфатичні вузли розвиваються в 1/3 хворих СЗЭ. У
10 - 20% хворих вже при первинному зверненні виявляють метастазигастриноми в печінку, надалі відбувається метастазування в кістки.
Наявність метастазів у печінку зазвичай визначає поганий прогноз для хворого,проте ще Еллісон описав кількох хворих з метастазами в печінку,які прожили 15 - 20 років після проведення тотальної гастректомія. Ухворих після успішної резекції пухлини або у випадку, якщо пухлина під часоперації знайдена не була, 10-річна виживаність становить 60 - 100%. Принерезектабельних пухлини 5-річна виживаність становить 40%. Виживаністьхворих з множинним ендокринною аденоматоз 1 ти?? а зазвичай вище, ніж ухворих з ізольованим СЗЭ. Це пов'язують з більш яскравою клінічноїсимптоматикою, що призводить до більш ранньої постановки діагнозу та початкуантисекреторну терапії [5].
Діагностика
СЗЭ слід підозрювати у всіх хворих важким езофагітом (3 - 4 ступіньтяжкості за Саварен - Міллеру), особливо у тих, хто страждаєтруднорубцующіміся виразками дванадцятипалої кишки або з діареєю неясногопоходження (схема 2). Малоймовірно наявність СЗЭ при виразках шлунка: таківиразки спостерігаються менше ніж у 5% хворих з гастриноми.

Велике значення для діагностики має аспіраційне дослідженняшлункової секреції: у хворих СЗЭ базальна продукція соляної кислоти за 1ч (BAO) складає 15 мекв/год і більше. Іноді BAO перевищує 100 мекв/ч.
Після перенесеної операції з приводу виразки шлунка або дванадцятипалоїкишки діагностичним є рівень BAO> 5 мекв/ч. Значення BAO більш
15 мекв/ч зустрічається лише у 10% пацієнтів, які страждають на виразкову хворобу, втой час як при СЗЭ - у 90% хворих. Іншим характерною ознакою єте, що при СЗЭ базальна продукція соляної кислоти становить 60% і більшевід максимальної (MAO). Однак слід пам'ятати, що як високекислотоутворення, так і невеликий розрив між базальної і максимальноїпродукцією соляної кислоти можуть спостерігатися у хворих на виразкову хворобу іздорових осіб.

При СЗЭ підвищений рівень гастрину сироватки крові: у 90% хворих вінперевищує 100 пг/мл при визначенні натщесерце радіоізотопним методом і можедосягати 450'000 пг/мл. Тим не менше, підвищення рівня сироватковогогастрину може спостерігатися при таких захворюваннях, як Перніціозна анемія,хронічний атрофічний гастрит, феохромацетома, ниркова недостатність,після обширної резекції тонкої кишки. Інколи (менш ніж в 1% випадків) привиразкової хвороби дванадцятипалої кишки може спостерігатисягіпергастрінемія внаслідок гіперфункції та/або гіперплазії G-клітинантрального відділу шлунка. У цьому випадку, при проведенні біопсіївиявляють підвищення вмісту гастрину в слизовій оболонці антральноговідділу. Діагностична значущість для СЗЭ вважається рівень гастрину більш
250 пг/мл, безумовним - понад 1000 г/мл.

У тих випадках, коли спостерігається висока шлункова секреція, але рівеньгастрину сироватки знаходиться в межах від 100 до 1000 пг/мл, діагнозгастриноми повинен бути підтверджений за допомогою провокаційних тестів. Тестипроводять з секретин, кальцієм або стандартним сніданком. При проведенніпроби з секретин внутрішньовенно струменевий вводять Kabi-секретин в дозі 2од/кг/год; рівень гастрину вимірюють двічі до ін'єкції і після неї кожні 5хв протягом 30 хв (інший варіант: на 2, 5, 10, 15 та 20-й хвилині післяін'єкції). Пробу з кальцієм проводять наступним чином 10% розчинглюконату кальцію вводять внутрішньовенно протягом 3 годин у дозі 5 мг Ca/кг/год;гастрин визначають до введення кальцію і через кожні 30 хв протягом 4 ч.
Проба з кальцієм більш небезпечна для хворого в порівнянні з пробою звведенням секретину, тому її не рекомендують проводити в якостіпервинного тесту. При проведенні проби зі стандартним сніданком активністьгастрину визначають натще і кожні 15 хв протягом 1,5 години після їди.

Для СЗЭ характерно різке підвищення зміст гастрину після введеннярозчину кальцію, парадоксальне підвищення після ін'єкції секретину, апісля пробного сніданку не відбувається підвищення гастрину більш ніж на 50%
(табл. 1). Найбільше діагностичне значення має проба з секретин.
Вона позитивна у 87% хворих СЗЭ. Показанням для проведення проби зкальцієм є негативний результат секретіновой проби (13% хворих
СЗЭ). На жаль, проба з кальцієм дозволяє додатково виявити лише 4%хворих з гастриноми. Таким чином, у 9% пацієнтів з СЗЭ виявляютьсянегативними обидві провокаційні проби.

Для вибору правильної лікувальної тактики принципово важливо визначити,чи є гастриноми ізольованою або вона існує в рамкахмножинного ендокринного аденоматозу 1 типу (див. схему 1). В останньомувипадку у більшості хворих обтяжений сімейний анамнез, спочатку виникаєгіперпаратиреоїдизму, а лише потім - гастриноми. Однак описані пацієнти, уяких ознаки гіперпаратиреоїдизму виникали через роки після появирозгорнутої клінічної картини СЗЭ. Встановленню діагнозу допоможедослідження спектру гормонів, рентгенографія турецького сідла, комп'ютернатомографія гіпофіза.

Не менш складним завданням, ніж лабораторний діагноз гастриноми, євстановлення її локалізації. Це пов'язано з невеликими розмірами гастрином.
Пухлина розміром менше 1 мм може бути злоякісної і давати метастази врегіонарні лімфатичні вузли, печінка. Зазвичай буває складно виявитипухлина розмірами менше 1 см. Алгоритм обстеження хворого для виявленнялокалізації гастриноми включає в себе:

• ультразвукове дослідження органів черевної порожнини;

• комп'ютерну томографію черевної порожнини;

• ангіографію печінки/підшлункової залози.

Крім цього, проведення ендоскопічного ультразвукового дослідження,трансіллюмінаціі під час діагностичної лапаротомії і інтраопераційногоультразвуку дозволяє виявити 80% пухлин розміром від 1 см і більше,розташованих в трикутнику гастрином. Сканування скелета даєможливість виявити метастази в кістки.
Лікування хворих з СЗЭ
При ізольованих гастриномах встановленої локалізації проводять резекціюпухлини. Це виявляється можливим у 20% хворих з ізольованимигастриноми. Основними показаннями для хірургічного лікування є:встановлена локалізація пухлини, відсутність множинного ендокринногоаденоматозу 1 типу, метастазів. Однак, навіть у таких хворих після резекціїпухлини ремісія протягом 5 років спостерігається менш ніж в 30% випадків.
Тому для більшості хворих СЗЭ необхідне проведення симптоматичноголікування: купірування симптомів захворювання та досягнення рубцювання виразокдванадцятипалої та тонкої кишки за допомогою антисекреторну терапії.

У хворих після проведення часткової резекції шлунка або ваготоміїспостерігають більш важкий перебіг СЗЭ. За висловом Золлінгера, гіршаоперація при СЗЭ - часткова резекція шлунка. Після таких операційнеобхідне проведення ще більш активної антисекреторну терапії.

Потужна безперервна антисекреторна терапія під постійним контролем здопомогою ендоскопії і дослідження шлункової секреції є основнимкомпонентом консервативного лікування хворих СЗЭ. Для цього використовують двагрупи препаратів: блокатори Н2-рецепторів гістаміну та інгібітори протонноїпомпи. До появи цих коштів єдиною можливістю придушенняшлункової секреції було проведення тотальної гастректомія.

Блокатори Н2-рецепторів слід призначати в дозі 2 - 5 разів вищою,ніж при виразкової хвороби дванадцятипалої кишки. Зокрема, ранітидинзастосовують у дозі 1,5 - 9 г на добу. Препарати необхідно приймати більш часто:кожні 4 - 6 ч. Відповідно до рекомендацій Національного інституту здоров'я
(США) завданням терапії Н2-блокаторами є зниження BAO до рівня менше
10 мекв/ч. На жаль, за допомогою Н2-блокаторів, навіть у високій дозі буваєскладно досягти цього показника (який може бути недостатній длярубцювання виразок і стихання езофагіту). Крім того, в більшості випадківнеобхідно щорічне збільшення дози. Тому в даний час блокатори
Н2-рецепторів застосовують лише для внутрішньовенного введення під часхірургічних втручань, в післяопераційному періоді і при неможливостіприйому пероральних препаратів.

Інгібітори протонної помпи (омепразол і лансопразол), які блокуютькінцевий етап секреції соляної кислоти, роблять більш потужне ітривалий антисекреторні дію в порівнянні з Н2-блокаторами. Здопомогою цих препаратів можна легко знизити BAO до рівня 10 мекв/год, азазвичай вдається досягти рівня не більше 2 мекв/ч. Застосування інгібіторівпротонної помпи не вимагає підвищення добової дози з плином часу,більше того нерідко доза може бути дещо знижена.

Омепразол і лансопразол володіють приблизно однаковою ефективністю.
Лансопразол, однак, має більшу кількість ділянок зв'язування у парієтальноїклітці, що пояснює його дещо більш високу активність уекспериментальних умовах. Клінічні дослідження за допомогою 24-годиннийрН-метрії показали, що омепразол (в дозі 20 - 160 мг на добу) і лансопразол (вдозі 30 - 165 мг на добу) у хворих СЗЭ мають подібний профіль рН і середнійрівень рН протягом доби (відповідно 1,8 - 6,4 од. і 2,1 - 6,4 од.).
Незважаючи на наявні публікації про те, що добову дозу інгібіторівпротонної помпи можна призначати в один прийом, поділ її на два прийомипідвищує ефективність терапії.

Хворі СЗЭ вимагають ретельного підбору та контролю терапії. Завданням терапіїу неоперірованних пацієнтів з неускладнених СЗЭ є зниження BAO нижче
5 мекв/ч. Хворим з езофагітом або після хірургічного втручання нашлунку (за винятком тотальної гастректомія) необхідно більш вираженепридушення шлункового кислотоутворення (до BAO менше 1 мекв/год).
Початкова доза становить 60 мг на добу омепразолу або лансопразолу. Потімпроводять "титрування" препаратом: добову дозу кожні 1 - 2 тижнів підвищуютьна 20 - 30 мг під контролем дослідження шлункової секреції аж додосягнення необхідного рівня BAO. Дослідження шлункової секреції проводятьприблизно за 1 год до прийому чергової дози препарату. Для оцінки адекватноїчастоти прийому бажано виконання 24-годинної рН-метрії. Надаліконтрольне обстеження, включаючи ЕГДС і шлунковий зондування, проводятьчерез 3 міс. Відсутність рецидиву виразок протягом цього терміну можесвідчити про потенційно резектабельності пухлини. Динамічнеспостереження хворих (клінічне дослідження, ендоскопічнагатсродуоденоскопія, шлунковий зондування) проводять 2 - 4 рази протягомпершого року, далі - 2 рази на рік. У випадку, якщо BAO дорівнює нулю і MAOнижче 5 мекв/ч, можливо обережне зниження дози, однак якщо MAO дорівнює абобільше 5 мекв/ч, дозу препарату необхідно залишити незмінною.

Неможливість дотримання призначеної схеми терапії або регулярногоконтрольного обстеження є показанням для тотальної гастректомія.
Хворі СЗЭ звичайно добре переносять таку операцію, однак надалі їмнеобхідно внутрішньом'язове введення вітаміну B12, заліза, кальцію.

Навіть при ретельному клінічному спостереженні протягом СЗЭ непередбачувано і зпрацею піддається контролю за допомогою антисекреторних препаратів. Відомівипадки перфорації виразок і кровотеч після проведення тотальноїгастректомія, у хворих з продукцією кислоти менш 1 мекв/ч. Такі ситуаціїможе запобігти систематичне проведення ендоскопії.

При гастриноми з метастазами крім проведення антисекреторну терапії абототальної гастректомія призначення стрептозоціна і 5-фторурацила дозволяєскоротити розміри пухлини, знизити рівень сироваткового гастрину.

Наявність множинного ендокринного аденоматозу 1 типу вимагає в першучергу видалення паращитовидних залоз. У частини хворих після цієї операціївідбувається нормалізація рівня гастрину та шлункової секреції.

Таким чином, у більшості хворих СЗЭ хірургічне лікування не можебути виконано. Цим пацієнтам необхідне проведення постійної терапіїінгібіторами протонної помпи під контролем ендоскопії та дослідженняшлункової секреції.

-----------------------

Викладач: Осипова Ольга Василівна

Виконав: студент гр 33 л/д Шакун Григорій

18.04.2001 року.

Використана література:

1. Велика медична енциклопедія (том № 25).

2. Російський медичний журнал № 4 1994 р. (А. В. Охлобистін)

3. Журнал «Топ Медицина» № 2, 1998 р.