Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

Система згортання крові

Є два різних механізму активації згортання крові. Одинпозначається як зовнішній механізм, оскільки запускається надходженням зтканин або з лейкоцитів крові тканинного фактора (фактор III). Привзаємодії з фактором VII, швидко активується Х фактор, якийтрансформує протромбін (II) в тромбін (IIa), а тромбін в свою чергуперетворює фібриноген (I) у фібрин (Is). Другий шлях активації називаєтьсявнутрішнім, він починається з активації XII фактора. Це виникає внаслідокрізних причин - контакт крові з пошкодженої судинної стінкою, ззміненими клітинними мембранами, під впливом адреналіну або протеаз.
Далі процес йде по каскаду як це видно на малюнку, врешті-решт,протромбін переходить в тромбін, а той у свою чергу перекладає фібриноген уфібрин і утворюється тромб.
Система гемостазу є саморегулюючої, активація системизгортання відразу включає в дію антизсідальної систему і системуфібринолізу.

Система гемостазу

судинно-тромбоцитарний гемостаз - одна з систем, що реалізують гемостаз ворганізмі, тобто забезпечує збереження рідкого складу крові,попереджає кровотеча або зупиняє його шляхом підтриманняструктурної цілісності стінок кровоносних судин і досить швидкого їхтромбірованія у разі пошкодження.
Стінки судин відіграють важливу роль у підтримці нормального гемостазу.
Ендотелій судин синтезує і секретує потужний інгібітор агрегаціїтромбоцитів - простациклін; фіксує на своїй поверхні ряд природнихантикоагулянтів, виробляє активатори фібринолізу. Зупинкакровотечі забезпечується виробленням ендотеліальними клітинами факторів,спрямованих на утворення тромбу - фактора Виллебранда, колагену. Утісному зв'язку з судинним знаходиться тромбоцитарний фактор. Тромбоцитивпливають на процеси гемостазу по чотирьох напрямках. По-перше, вониволодіють ангіотрофіческой функцією, підтримують нормальну структуру іфункцію ендотеліальних клітин мікросудин. При зменшенні кількостітромбоцитів, порушення їх функції різко зростає проникністьсудинної стінки для еритроцитів. По-друге, при найменшому ушкодженністінки судин тромбоцити приклеюються до ушкодженої місцем (адгезія) ісприяю організації тромбоцитарний агрегатів, в цьому процесі активнобере участь тромбоксан - метаболіт арахідонової кислоти, що синтезується втромбоцитах. По-третє, тромбоцити підтримують спазм судин, якийзакономірно розвивається при їх пошкодженні. По-четверте, тромбоцитибезпосередньо активують систему згортання крові шляхом вироблення низкичинників, а також впливають на систему фібринолізу.
Всі чинники антизсідальної системи - антикоагулянти - можна розділитина дві групи: 1) фізіологічні антикоагулянти, що утворюються незалежновід згортання крові, фібринолізу; 2) утворюються в процесі протеолізу,вдруге.
До I групи належать антитромбін III, гепарин, альфа-1-антитрипсин, альфа-2 -макроглобуліном і деякі інші. Найбільш універсальний з них антитромбін.
До другої групи належать антитромбін I, продукти деградації фібриногену.
Активація згортання крові неминуче викликає посилення антизсідальноїмеханізмів. Точні механізми включення антизсідальної факторів докінця не вивчені.
Лізис фібрину в організмі здійснюється фібринолітичної або плазміновойсистемою. Основний компонент її - фібринолізин або плазмін, якийміститься в плазмі у вигляді проферменту плазміногену. Крім того, існуєсистема неферментативного фібринолізу.

ДВЗ-синдром - загальні положення, етіологічні фактори

Терміном ДВЗ-синдром позначається неспецифічний загальнопатологічнихпроцес, в основі якого лежить розсіяне дифузне згортання крові вмікросудин з утворенням безлічі мікросгустков і агрегатів клітинкрові, блокування кровообігу в органах і розвиток в них глибокихдистрофічних змін.
Перелік захворювань і станів, часто ускладнюються ДВЗ-синдромом:

. Злоякісні (солідні) новоутворення різних локалізацій.

. Карціноід, нейробластома.

. Рабдоміосаркома.

. Гострий проміелоцітарний лейкоз.

. Еритремія.

. Хронічний егакаріоцітарний лейкоз.

. Внутрішньосудинний гемоліз.

. Серповидноклітинна анемія (криз).

. Гістіоцитоз.

. Септичний аборт.

. Отслойка плаценти.

. Емболія навколоплідними водами.

. Внутрішньоутробна смерть плоду.

. Позаматкова вагітність.

. Важка еклампсія.

. Кесарів розтин.

. Конфлікт матері і плода за системами АВ0 та Rh.

. Аневризми.

. Коарктація аорти.

. Ангиоматозе Казабаха-Мерріт (множинні і гігантські ангіоми).

. Аорти Такаясу.

. Хірургічна ангіопластика.

. Вроджені "сині" вади серця.

. Імунокомплексні захворювання (васкуліти).

. Тромбоемболії легеневої артерії.

. Гемолітико-уремічний синдром.

. Інфаркт міокарда.

. Сепсис.

. Шок (травматичний, геморагічний, опіковий,

. Анафілактичний, септичний).

. Масивні ураження тканин (crush-синдром, травматичні хірургічні операції).

. Синдром гомологічною крові.

. Переливання несумісної крові.

. Ексікоз.

. Жирова емболія.

. Гемоперфузія (на вугільних фільтрах).

. Отруєння та інтоксикації (зміїним пеклом, лікарськими засобами).

. Ацидоз, гіпоксія.

. Гострий панкреатит.

. Гіперліпідемія.

. Амілоїдоз.

. Гострі та хронічні захворювання печінки.

. Вірусні інфекції (герпес, краснуха, віспа, цитомегаловірус).

. Геморагічна лихоманка.

. Малярія.

ДВЗ-синдром - патогенез

ДВС-синдром являє собою такий варіант коагулопатії, коли особливочітко відбувається порушення рівноваги між згортає, антісвертивающейі фібринолітичної системами організму. Особливістю "трагедії" ДВС -синдрому є дисеміноване, розсіяне, множинне освітатромбів і згустків фібрину, по суті справи там, де гемостазу не потрібно.
У самому загальному вигляді патогенез ДВС-синдрому представлений на схемі.
Етіологічні фактори призводять до гіперкоагуляції, утворення дрібнихпухких згустків фібрину або мікротромбів практично у всіймікроциркуляторному системі. Вони відразу ж розчиняються фібринолітичноїсистемою. Утворюються нові тромби і нові згустки і поступово виснажуютьсявсі основні фактори згортання - тромбоцити, протромбін,фібриноген. Розвивається гіпокоагуляція внаслідок коагулопатії споживання.
Якщо десь порушується цілісність судинної стінки, тромб вжеутворитися не може. При цьому в надлишку є антикоагулянтнісубстанції, з-за яких кровотеча також дуже зупинити. Утворенів мікросудин фібрину згустки і мікротромби блокують тканинної кровотік,викликають ішемію тканин, порушують функцію таких життєво важливих органів яксерце, легені, нирки.

Механізм розвитку ДВС-синдрому
I фаза. Освіта активного тромбопластину - найдовша фазагемостазу. У ній беруть участь фактори плазмові. (XII, XI, IX, VIII,
X, IV, V) і фактори тромбоцитарний (3, 1).
II фаза. Перехід протромбіну в тромбін. Відбувається при дії активноготромбопластину та участь іонів кальцію (фактор IV).
III фаза. Освіта фібрин-полімеру. Тромбін (за участю іонів кальцію
(фактор IV) і фактора тромбоцитів (4) переводить фібриноген у фібрин -мономер, який при дії VIII фактора плазми і тромбоцитарного фактора
2 перетворюється на нерозчинні нитки фібрину-полімеру.
Зміна прокоагулянтов в ланці гемостазу, активація тромбоцитарного ланкипризводять до агрегації тромбоцитів з виділенням біологічно активнихречовин: кінінів, простагландинів, катехоламінів та ін Вони впливають насудинну систему.
При повільному течії крові через розгалуження дрібних судин відбуваєтьсяїї розшарування на плазму і еритроцити, що заповнюють різні капіляри. Втрачаючиплазму, еритроцити втрачають здатність до пересування і скупчуються у виглядіповільно циркулюючих, а потім неціркулірующіх утворень. Відбуваєтьсястаз, агрегація, а потім і лізис, вивільняється пов'язаний зі стромоюеритроцитів кров'яний тромбопластин. Надходження в кровотік тромбопластинувикликає процес внутрішньосудинного згортання крові. Випадають при цьомунитки фібрину обплутують грудочки еритроцитів, утворюючи "сладж" - грудочки,осідають у капілярах і ще більше порушують однорідність структурикрові. Важливу роль в розвитку "сладж"-феномена відіграють два взаємопов'язаніявища - зниження кровотоку і збільшення в'язкості крові (М. А. Рєпіна,
1986). Відбувається порушення кровопостачання тканин і органів.
У відповідь на активацію системи коагуляції включаються захисні механізми --фібринолітична система і клітини ретикулоендотеліальної системи.
На тлі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові внаслідокпідвищеного споживання прокоагулянтов та посилення фібринолізу розвиваєтьсяпідвищена кровоточивість.
Різними авторами запропоновані різні класифікації стадій протягом ДВС -синдрому, хоча в клінічній практиці синдром ДВС не завжди виявляється втакої чіткої формі.

ДВЗ-синдром - класифікація

Етіологічна класифікація

См вище.
Клінічна класифікація
Клінічна картина ДВС-синдрому складається з ознак основногозахворювання, що зумовило внутрішньосудинне згортання крові, і самого ДВС -синдрому.
За клінічним перебігом він буває:

. гострим (аж до блискавичного);

. підгострим;

. хронічним;

. рецидивуючим.
Стадії ДВЗ-синдрому:

1. Гіперкоагуляції і агрегація тромбоцитів.

2. Перехідна з наростаючою коагулопатією споживання, тромбоцитопенією, різноспрямованими зрушеннями в загальних коагуляційних тестах.

3. Глибокої гіпокоагуляція аж до повної несвертиваемості крові.

4. Несприятливий результат або відновна.
1. стадія гіперкоагуляції - на цій стадії відбувається різке підвищенняадгезивність тромбоцитів, і у зв'язку з цим активація першої фазизгортання, і підвищення концентрації фібриногену. Ці показники можнавизначити за допомогою коагулограми, яка дозволяє визначити станзгортає іантизсідальної системи в периферичних судинах відбувається утворення

згустків крові: злипаються тромбоцити, починається утворення фібріновихглобул, утворюються тромби в дрібних судинах. Це тромбірованіе дрібнихсудин як правило до некрозу не приводить, однак викликає значнуішемізацію тканин різних органів, тромбірованіе відбувається в усьомуорганізмі, тому синдром називається дисемінований (розсіяний).
Період гіперкоагуляції характеризується активацією плазмових системзгортання крові, внутрішньосудинної агрегацією тромбоцитів та іншихформених елементів крові, порушенням мікроциркуляції в різних органах урезультаті блокади судинного русла масами фібрину та агрегатами клітин.
Фаза гіперкоагуляції також може розвиватися поступово при повільномунадходження малих доз протромбінази. Однак повільний плин можезакінчитися вибухом з швидким розвитком ДВЗ-синдрому. Крімдисемінованого внутрішньосудинного згортання, у ряді випадків відзначаютьсятільки локальне обмежене внутрішньосудинне згортання ітромбоутворення. Такий процес спостерігається в гігантській гемангіома
Казабаха - Меррітт. Стадія гіперкоагуляції нерідко триває короткочасно
- Кілька хвилин, і щоб її не пропустити необхідно всім пацієнтам,що перебуває в стадії важкого шоку, яких застосовуються масивнаінфузійна терапія, у яких є ознаки сепсису треба якомогараніше провести коагулограму, інакше процес перейде в наступну фазу
2. Коагулопатія споживання. У результаті дисемінованоговнутрішньосудинного згортання йдучи основні ресурси факторів згортаннясистеми крові (фібриноген, протромбін), вони стають дефіцитними. Такевиснаження факторів згортання крові призводить до того, що розвиваєтьсякровотечі, якщо воно не зупинено то з основного джерела, а такожможливі кровотечі з інших судин - у слизові оболонки, в жирову клітковину.

Достатньо невеликого ушкодження, щоб виник розрив судини.
Внутрішньосудинного згортання крові також викликає активаціюфібринолітичної системи, що веде до розчинення кров'яних згустків іщо створює передумови для розвитку геморагічного синдрому. Природно,що включення механізмів, що обумовлюють гіпокоагуляція, маєпевну послідовність і значимість протягом усього процесу:виснаження механізмів згортання крові - накопичення продуктів деградаціїфібрину - активація фібринолітичної системи. Виходячи з цього положення,деякі автори деталізують фазу гіпокоагуляція, виділяючи в ній рядстадій. Так, М. С. Мачабелі (1981) і В. П. Балуда (1979) розрізняють фазигіпокоагуляція і гіпокоагуляція із вторинним фібринолізу, А. В. Папая
(1982) - стадії коагулопатії споживання і афібріногенеміі, абопатологічного фібринолізу, 3. С. Баркаган (1980) - стадії гіпокоагуляціяі глибокої гіпокоагуляція. Як уже зазначалося, в практичних ціляхможливо виділення загальної фази гіпокоагуляція.
Але на коагулограми - ознаки гіпо - або афібріногенеміі, але затеконцентрація фібриногену S ще більше зростає, який вже перетворюєтьсяу фібрин, а сприяє освіта пептідаз, внаслідок чого виникаєспазм судин, що ще більше підсилює ішемізацію різних органів. Такожможна виявити гіпопротромбінемія, знижуватиметься кількістьтромбоцитів. У результаті кров втрачає здатність до згортання. І на цій же стадії активізується фібринолітична система. Це призводить до того,що утворилися згустки крові починають розсмоктуватися, розплавлятися втому числі розплавляються згустки, які закупорили кровоточать судини.
3. Третя стадія - фібриноліз. Він починається як захисна реакція, але в

результаті розплавлення згустків кровоточать судин відбувається посиленнякровотечі яке набуває профузний характер. Показникикоагулограми настадії фібринолізу мало чим відрізняються від показників на стадіїкоагулопатіїспоживання, тому цю стадію розпізнають за клінічними проявами: всетканини, як губка, починаються кровоточити. Якщо лікувальні заходивиявляютьсяефективними то цей процес можна зупинити на будь-якій із стадій, у томучислііноді й на стадії фібринолізу. Тоді розвивається - 4 фаза
4. Фаза відновлення. Тут на перший план починає виходити ознаки

поліорганної недостатності. У р?? док тривалої ішемізаціі виникаєсерцево-судинна недостатність. Можливо порушення мозковогокровообігу. І тому наступ цій стадії реєструється накоагулограми: показники можуть покращитися або нормалізуватися.
В залежності від того в якій фазі ДВЗ-синдромі розпочато лікування летальністьскладає ан стадії гіперкоагуляції близько 5%, на стадії коагулопатіїспоживання 10-20%, на стадії фібринолізу 20-50%, на стадії відновленнядо
90%.
У цій стадії в тій чи іншій мірі відбувається відновлення функціїорганів, що залежить від ступеня їх ураження (дистрофічні зміни,склероз і т. д.). Стадія може закінчитися повним одужанням. Можливорозвиток важких ускладнень вже під час відсутності як такого ДВС-синдрому --ниркова, печінкова недостатність, неврологічні, кардіальні та іншіускладнення. В. П. Балуда (1979) виділяє кілька основних причин смертіпри гострому перебігу ДВЗ-синдрому):
1. Загибель організму може настати миттєво при закупорці магістральних судин життєво важливих органів.
2. Якщо організм не гине в перші хвилини від закупорки судин кров'яними згустками, то летальний результат може бути визначений розвитком важкого геморагічного синдрому у вигляді локальних кровотеч у місці пошкодження судин (операції, травми) або генералізованих кровотеч, крововиливів у внутрішні органи.
3. У більш пізній період летальний результат можливий у зв'язку з важким порушенням функції окремих органів (нирки, печінка, легені, селезінка, міокард, головний мозок, гіпофіз, надниркових залоз, шлунково-кишковий тракт).
Знання цих обставин визначає вибір терапевтичної тактики.
Ліквідація безпосередньо дисемінованого внутрішньосудинного згортанняне означає сигналу до скасування лікування, хворий потребує активноїреабілітаційної терапії, від успішності якої багато в чому залежитьостаточний результат. У патогенезі ДВЗ-синдрому необхідно вказати на щеодин важливий механізм. При активації системи згортання крові через єдинийпусковий ключ-фактор Хагемана - відбувається активація калікреїн-кінінової іфібринолітичної систем, а також системи комплементу, у свою чергуактивують систему простагландинів. Сукупність цих факторів призводить допорушення гемодінамікп, особливо й системі мікроциркуляції, порушеннягемореології (В. П. Балуда, 1979). Розлади гемодинаміки відіграють великуроль і поряд з іншими факторами визначають тяжкість клінічноїкартини. А. В. Папая і Е. К. Цибулькін (1982) розрізняють кілька стадійдекомпенсації периферичного кровотоку.
1. Компенсована стадія характеризується гіперемією шкіри, артеріальноїгіпертензією, в основному за рахунок підвищення рівня систолічного тиску,тахікардією до 180 в 1 хв. Співвідношення між ректальної і шкірноїтемпературою не порушено. Визначають компенсований метаболічний ацидозі збільшення гематокриту на 0,5 - 7%. Компенсована стадія спостерігаєтьсяв першій фазі ДВЗ-синдрому. При швидкому розвитку дисемінованоговнутрішньосудинного згортання фазу гіперкоагуляції і стадію компенсаціївловити досить складно або практично неможливо.
2. Субкомпенсована стадія характеризується ознаками централізаціїкровообігу. Шкіра бліда, петехіальний геморагічний висип,артеріальна гіпертензія з високим діастолічним тиском, тахікардія вмежах 180-220 за 1 хв. Відзначається невідповідність між шкірної іректальної температурою. З'являються неврологічні розлади,визначають стан некомпенсованого метаболічного ацидозу,збільшення гематокриту на 10%. Субкомпенсована стадія спостерігається вперехідним період і початковий етап фази гіпокоагуляція.
3. Декомпенсована стадія характеризується розвитком парезупериферичних судин. Шкіра сіро-ціанотичний кольору, виражений «мармуровиймалюнок », відзначається позитивний симптом« білої плями ». У більшостівипадків артеріальний тиск знижений, хоча можлива і значнагіпертензія. З однаковою частотою у хворих спостерігаються тахікардія,що перевищує 200 і 1 хв або брадикардія, гіпертер-мія, анурія,прогресують неврологічні розлади. Виражений геморагічнийсиндром. Лабораторно визначають стан змішаного ацидозу, в результатіанемії гематокрит знижується. Декомпенсована стадія спостерігається у фазіглибокої гіпокоагуляція.

ДВЗ-синдром - клініка

Перебіг ДВС-синдрому може бути гострим, підгострим, затяжним іхвилеподібним. При цьому для різних варіантів перебігу характерні "свої"етіологічні фактори. Гострий ДВЗ-синдром розвивається при шоковихстанах, важких формах сепсису, масивних травмах та опіках, гостромувнутрішньосудинному гемолізі, укусах деяких видів змій. Затяжний ДВС -синдром спостерігається при онкологічних захворюваннях, імунокомплексних імієлопроліферативних процесах, недостатності кровообігу у хворихкардіоміопатії, цирозу печінки, важких активних гепатитах, хронічномугемодіалізі. Хвилеподібний, рецидивуючий перебіг спостерігається придеструктивні процеси в органах, обумовлених вірулентної мікрофлороюабо токсичними впливами.
Геморагічні прояви при ДВЗ-синдромі мають свої особливості. Можутьбути кровотечі локального типу або поширені крововиливи. Упершому випадку спостерігаються геморагії з ран при травмах, післяпологові іпісляабортні маткові кровотечі, гематурія. Ці кровотечі триваліі торпідний до рутинної гемостатичну терапії. У разі поширенихгеморагій відзначається змішаний сінячково-гематомний тип кровоточивості впоєднанні з носовими, шлунково-кишкові, легеневі, матковимикровотечами, дифузним пропотеваніем крові в плевральну і черевнупорожнини, перикард.
Для ДВС-синдрому характерно поєднання геморагічних розладів з низкоюсиндромів, обумовлених порушеннями мікроциркуляції в органах, їхдистрофією і дисфункцією. Розвивається "шоковий" легке і гостра дихальнанедостатність, гостра ниркова недостатність, дисциркуляторнаенцефалопатія, надниркова недостатність, гострі ерозії та виразки вшлунку та кишечнику.
Тривалість клінічних проявів ДВС-синдрому може досягати 7-9годин і більше. Зміни в системі гемокоагуляції, що визначаються за допомогоюлабораторних методів, зберігаються довше, ніж клінічні. Томулабораторна діагностика ДВС-синдрому має першорядне значення:дозволяє більш точно встановити ступінь або фазу синдрому і вибратиправильне лікування.
Діагноз хронічного синдрому ДВЗ ставлять на підставі лабораторнихдосліджень системи гемостазу.

ДВЗ-синдром - методи діагностики

Рання діагностика носить ситуаційний характер і заснована на виявленнізахворювань та станів, при яких ДВЗ-синдром розвивається закономірно
(див. вище). У всіх цих випадках необхідно починати раннюпрофілактичну терапію до появи виражених клінічних та лабораторнихознак ДВЗ-синдрому.
Діагностика повинна грунтуватися на проведення наступних заходів:

. критичному аналізі клініки;

. ретельному дослідженні системи гемостазу на предмет з'ясування форми і стадії синдрому;

оцінці реакції гемостазу на проведену терапію протівотромботіческімі препаратами.

Діагностика ДВЗ-синдрому базується на комплексі досліджень,характеризують систему гемостазу. Вони повинні призначатися якомога раніше,повторюватися в динаміці. Це пов'язано з тим, що при ДВЗ-синдромі порушуютьсяпрактично всі ланки гемостазу, нерідко ці порушення різнонаправлено.
Крім того ДВС-синдром проходить певні стадії у своєму розвитку,правда, не суворо фіксовані. Загальна тенденція змінгемокоагуляціонних тестів така: кількість тромбоцитів зменшується, часзгортання подовжується, вміст фібриногену зменшується, протромбіновийіндекс зменшується, продукти деградації фібриногену збільшуються,ретракція згустку зменшується.
У фазі гіперкоагуляції відзначається вкорочення часу згортання крові,рекальцифікації плазми, підвищення споживання протромбіну, вкороченняпротромбінового і тромбінового часу. Таку ж інформацію дають істандартизовані проби - каолін-кефаліновое час, аутокоагуляціоннийтест і ін Також підвищена адгезія тромбоцитів.
У кінці фази гіперкоагуляції в початковому періоді гіпокоагуляціявиявляють наступні типові зрушення (3. С. Баркаган, 1980): а) наявність вмазку периферичної крові уламків еритроцитів (феномен фрагментації); б)прогресуюча тромбоцитопенія; в) подовження протромбінового часу; г)подовження тромбінового часу; д) зниження рівня фібриногену в плазмі; е)підвищення вмісту в плазмі продуктів деградації фібриногену та фібрину
(ПДФ); ж) підвищення вмісту в плазмі, позбавленої тромбоцитів,антігепарінового фактора (фактор 4); ж) у ряді випадків збереженняпозитивних паракоагуля-ційних тестів (етаноловий, протаміну-сульфатний),які зазвичай позначаються на ранніх етапах.
Фаза гіпокоагуляція характеризується вираженим порушенням згортаннякрові, що відображають усі низько-і високочутливі коагуляційний тести.
Велике значення для оцінки гепаринотерапии має дослідження в динаміціпараметрів аутокоагулограмми, визначення антитромбіну III, а такожплазміногену. Крім цього, необхідний ретельний контроль за функціямиорганів, ураження яких можливе при ДВЗ-синдромі.
У таблиці наведені показники гемостазу при різних стадіях ДВС-синдрому
(За Є. П. Іванова)
| Показник | Норма | I | II | III | IV |
| | | Стадія | стаді | стаді | стадія |
| | | | Я | я | |
| Тромбоцити | 200-300 х | 300 | 150 | 200 |
| | 109/л | | | | |
| Час згортання | 6-8 мін | 4 | 10 | 12-20 | 7-10 |
| Аутокоагулограмма | 9-11 сек | 7-9 | 10-12 | 15-20 | 9-12 |
| Фібриноген | 2-4г/л | 3 | 2-3 | 1,5 | 3-6 |
| Протромбіновий час | 15-20 хв | 17 | 20 | 22 | 15-22 |
| Антитромбін III в%% | 80-120 | 80-90 | 75-80 | 30-60 | 70-100 |
| Етанолове проба | отр. | + | + + | ± | ± |
| Протаміновая проба | отр | + + | + | ± | ± |
| ПДФ-продукти деградації | 2 |> 20 |> 15 |> 10 |> 15 |
| фібриногену в мкг/л | | | | | |
| Ретракція згустку в%% | 60-75 | 80 | 75 | 50 | 60 |

ДВЗ-синдром - лікування
Загальна схема лікування ДВЗ-синдрому представлена на малюнку. Гепарин,антиагреганти (аспірин), реополіглюкін вводяться зазвичай на ранніх стадіяхсиндрому. Реополіглюкін покращує реологічні властивості крові, перешкоджаєадгезії та агрегації тромбоцитів. У тому ж напрямку діє аспірин.
Гепарин зупиняє дію плазмових факторів згортання крові,перешкоджає перетворення фібриногену у фібрин. При наростанні явищгіпокоагуляція найбільш ефективним є введення свіжозамороженоїплазми, яка усуває дефіцит факторів згортання - антитромбіну III,фібриногену, плазмізміногена. Якщо кількість антитромбіну III достатня,можна вводити інгібітори фібринолізу - e-амінокапронову кислоту,трасілол, контрикал.
Є рекомендації з диференційованого лікування ДВЗ-синдрому взалежно від клінічного варіанту перебігу (А. А. Мартинов). I варіант --порушення функцій шокових органів, помірні геморагії. Показанопереливання свіжозамороженої плазми, введення гепарину і антиагрегантів.
II варіант - виражений геморагічний синдром. Доцільно введенняантіпротеаз у великих дозах, малі дози гепарину, свіжозаморожена плазмаі антиагреганти. III варіант - масивні локальні тромбози та/аботромбоемболії. Необхідно введення тромболітичними засобами, переривчастевведення свіжозамороженої плазми і призначення антиагрегантів.

Висока ефективність лікування досягається раннім (!) підключеннямструйних (!) трансфузій свіжозамороженої плазми (до 800-1 600 мл/добу в 2-4прийому). Початкова доза 600-800 мл, потім по 300-400 мл через кожні
3-6 годин такі трансфузії показані на всіх стадіях ДВС-синдрому, тому щовони:відшкодовують недолік всіх компонентів системи згортання та антісвертивающейсистем, у тому числі антитромбіну III і білків С і S (зниження вмістуяких при ДВЗ-синдромі йде особливо інтенсивно - у кілька разівшвидше, ніж усіх прокоагулянтов);дозволяють ввести в кровотік повний набір природних антіпротеаз іфакторів, які відновлюють антиагрегационной активність крові ітромборезістентность ендотелію.
Перед кожною трансфузій свіжозамороженої плазми внутрішньовенно вводять 5
000-10 000 ОД гепарину для того, щоб активізувати антитромбін III,вводиться із плазмою. Це також попереджає згортання плазмициркулюючим тромбіном.
Розморожування плазми рекомендується проводити при температурі 45 ° С (Plotz
R.D., Giotola R.T., 1988). При відсутності апаратури дозволяє провестиконтрольоване зігрівання плазми можна вдатися до способу рекомендованому
А. И. Воробйовим - зігрівати плазму в потоці води з крана, не пекучерук, що орієнтовно буде відповідати температурі 43-47? С.
Свіжозамороженої плазми частково відшкодовує та ОЦК. Якщо ж її для цього недостатньо, то необхідно включити до програми ІТТ такі препарати, яксольові розчини, розчини альбуміну і поліглюкін. У фазі гіперкоагуляціїдопустимо застосування реополіглюкіну у дозі не більше 400 мл. Це дозволяєзнизити спонтанну агрегацію тромбоцитів і сприяє поліпшеннюмікроциркуляції в органах. На інших стадіях ДВС-синдрому його призначення невиправдано.
У ряді випадків (особливо при інфекційно-токсичних формах ДВЗ-синдрому)трансфузії свіжозамороженої або свіжої нативної плазми проводять післясеансів плазмаферезу - видалення 600-1 000 мл плазми хворого (при цьому требапам'ятати про неодмінною стабілізації гемодинаміки).
Хороший ефект при проведенні ІТТ може бути досягнутий при застосуванні длятрансфузій плазми зі зниженим вмістом фібриногену і ряду іншихфакторів згортання крові (Баркаган З.С., Еликомов В.А., 1994).
При ДВС-синдромі інфекційно-токсичної природи і розвитку легеневогодистрес-синдрому показаний плазмоцітаферез, оскільки в патогенезі цих формістотну роль відіграють лейкоцити, одні з яких починають продукуватитканинної тромбопластин (мононуклеари), а інші - естерази, що викликаютьінтерстиціальний набряк легень (нейтрофіли).
Методи плазмотерапіі і плазмозамени підвищують ефективність лікування ДВЗ -синдрому і викликають його захворювань, знижують в кілька разів летальність,що дозволяє вважати їх одними з основних способів терапії хворих з цимпорушенням гемостазу.
При значному анемізації і зниженні гематокриту необхідно проводититрансфузії свіжої консервованої крові (добової або до 3 днів зберігання),ерітроцітной маси. Вимога переливання свіжих гемопрепаратовобумовлено тим, що в консервованої крові більше 3 діб зберіганняутворюються мікросгусткі, надходження яких в кров призводить лише допотенціювання ДВС-синдрому. Гематокрит необхідно підтримувати в межахне нижче 22%, рівень гемоглобіну - понад 80 г/л, еритроцитів - 2,5? 1012/лі вище).
Швидка і повна нормалізація показників червоної крові не повинна бутисамоціллю, адже помірна гемодилюція допомагає відновленню нормальноїмікроциркуляції в органах. Не можна забувати про те, що надмірно ряснігемотрансфузії ведуть до збільшення ДВС-синдрому (див. розділ 9), у зв'язку зніж при проведенні ІТТ необхідна обережність - треба строго враховуватикількість переливається крові, а також крововтрату, втрату організмомрідини, діурез. Слід пам'ятати, що гострий ДВС-синдром легко ускладнюєтьсянабряком легень, тому значні циркуляторні перевантаження серцево -судинної системи дуже небажані.
Надмірна інтенсивність ІТТ може не просто ускладнити терапію ДВЗ -синдрому, але й призвести до його незворотності (Баркаган З.С., 1976, 1979,
1980).
У III стадії ДВЗ-синдрому і при вираженому протеолізу в тканинах (гангреналегені, некротичний панкреатит, гостра дистрофія печінки та ін)плазмаферез та струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми (під прикриттяммалих доз гепарину - 2 500 ОД на вливання) поєднують з повторнимвнутрішньовенним введенням великих доз контрикал (до 300 000-500 000 ОД ібільше) або інших антіпротеаз.
На пізніх етапах розвитку ДВС-синдрому і при його різновидах,що протікають на тлі гіпоплазії і дисплазії кісткового мозку (променева,цитотоксичних хвороби, лейкози, апластичні анемії), для купіруваннякровотеч необхідно проводити трансфузії концентратів еритроцитів абоерітроцітной маси і концентратів тромбоцитів (по 4-6 доз на добу).
Використання гепарину при лікуванні ДВЗ-синдрому виправдано на будь-якій йогостадії в силу того, що він протидіє розвитку внутрішньосудинноготромбоутворення. Геп?? рин володіє антітромбопластіновим і антітромбіновимдіями, гальмує перехід фібриногену в фібрин, знижує агрегаціюеритроцитів і, меншою мірою, тромбоцитів.
Основним способом введення гепарину є внутрішньовенний краплинний (вфізіологічному розчині хлориду натрію, з плазмою і т.д.). У деякихвипадках його можна доповнювати підшкірними ін'єкціями в клітковину передньоїчеревної стінки нижче пупкової лінії.
Внутрішньом'язові ін'єкції не рекомендуються через різній швидкості резорбціїпрепарату (що ускладнює його дозування), легкого освіти в умовах
ДВС-синдрому великих, інфікуються гематом.
Тактика гепаринотерапии залежить від перебігу ДВС-синдрому та наявності абовідсутності у хворого поверхні рани. Так, при гострому перебігу синдромуможна обійтися одноразовим застосуванням мінімальної дози гепарину. Цьогоможе бути достатньо для того, щоб розірвати порочне коло:внутрішньосудинне згортання - кровотеча. При подостром протягом ДВС -синдрому, навпаки, потрібно повторне введення гепарину. Наявність же ухворого свіжої рани вимагає великої обережності при призначеннігепаринотерапии або взагалі відмови від її проведення.
Дозу гепарину варіюють в залежності від форми і фази ДВЗ-синдрому: в Iстадії (гіперкоагуляції) і на початку початкового періоду (при ще доситьзбереженої згортання крові) гепарин має профілактичне значення ійого добова доза при відсутності рясного вихідного кровотечі можедоходити до 40 000-60 000 ОД (500-800 ОД/кг). Початкову дозу 5 000-10
000 ОД вводять внутрішньовенно болюсно, а потім переходять на краплинне введення.
В II стадії ДВЗ-синдрому гепарин має терапевтичне значення: віннейтралізує дію продовжує надходити в кровотік тканинноготромбопластину та освіта з нього тромбіну.
Якщо ж початок ДВС-синдрому супроводжується профузним кровотечею
(маточним, з виразки або розпадається пухлини і т.д.) або є високийризик його виникнення (наприклад, у ранньому післяопераційному періоді)добова доза гепарину повинна бути знижена в 2-3 рази або йоговикористання взагалі необхідно скасувати. У таких ситуаціях, як і у фазіглибокої гіпокоагуляція (III стадії ДВЗ-синдрому), введення гепаринувикористовують в основному для прикриття трансфузій плазми і крові (наприклад, впочатку кожної трансфузії вводять 2 500-5 000 ОД гепарину крапельно разом згемопрепаратом).
За наявності в крові хворого білків "гострої фази" (наприклад, при гострихінфекційно-септичних процесах, масивної деструкції тканин, опіках)дози гепарину повинні бути максимальними, тому що при цьому відбуваєтьсяінактивація гепарину, що перешкоджає його антикоагулянтну дію.
Недостатній ефект від дії гепарину може бути пов'язаний з блокадою ізниженням вмісту в плазмі хворого його плазмового кофактора --антитромбіну III.
Важливою ланкою комплексної терапії ДВС-синдрому є застосуваннядезагреганти і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію крові в органах
(курантил, дипіридамол в поєднанні з тре