Системний червоний вовчак

П.І.Б ... Торіціна Віра Павлівна ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
Дата народження: 1963 р. (38 років) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
Професія: Приватний підприємців ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....
Дата надходження: 5.10. 2001 ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ....

Скарги при надходженні:
На болі в великих і дрібних суглобах (тазостегнові, колінні, плечові,ліктьові, суглоби кистей і стоп). Із-за болей змінилася хода, хворийстало важко ходити. Скарги на макулопапульозний висипання в області щік,носа, а також у незначній кількості на пальцях стоп. На підвищеннятемператури тіла до 38С, на болі в лівій половині грудної клітини колехарактеру не пов'язані з фізичним навантаженням. На задишку при великійфізичному навантаженні. На випадання волосся, слабкість, підвищену стомлюваність,схуднення на 10 кг протягом року, зниження апетиту.

ANAMNESIS MORBI

У жовтні 2000 р. у хворої вперше з'явилися болі в великих і дрібнихсуглобах летючого характеру, які зменшували обсяг руху суглобів.
Також температура тіла підвищувалася до 37,5 С, наростала слабкість істомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Хвора до лікаря незверталася, для зниження температури брала парацетамол. Через 2 тижні.стан покращився: болі зменшилися, але залишився больовий фон в суглобах.
У січні 2001 р. відбулося загострення. Болі в суглобах сильні, хвора немогла встати. Набряк колінних суглобів і суглобів кистей. Температура тіла до
38С, збільшення шийних лімфатичних вузлів. Пацієнтка викликала лікаря зрайонної полікліннікі. Був поставлений діагноз: реактивний поліартрит.
Призначено:
Амоксицилін 500 mg * 3 р. в день
Індометацин 1 т. * 3 р.
Вітаміни
Після лікування самопочуття покращилося, легкий больовий фон в суглобахзалишився, з'явилася сипь.Отмечала, що сильно схудла. До травня істотнихзмін не було.
У травні після перебування на сонці у хворої з'явилися рожеві плями нанижньої щелепи, після повторного засмаги лятна проявилися по всьому тілу.
Хвора виключила перебування на сонці, плями самостійно зійшли, алезалишилися на обличчі. Звернулася до дерматолога, поставили діагноз:фотодерматоз. Було призначено зовнішнє лікування, без ефекту.
У вересні поновилися болі в суглобах летючого характеру, температура до
38С, з'явилися плями на пальцях ніг. Поступово наростали слабкість істомлюваність. Хвора звернулася в поліклініку 31, де був поставленийдіагноз: системний червоний вовчак та видано направлення на госпіталізацію.
5. 10. 2001 поступила на 1 т. о. СПбГМУ ім. Акад. І. П. Павлова дляподальшого обстеження і лікування.
За час перебування в стаціонарі були проведені дослідження:антинуклеарних фактор 1:2; циркулюючі імунні комплекси 0.10; в кровівиявлені клітини системного червоного вовчака і безліч гіалінових куль.
На ФГС-хронічний поверхневий гастрит. Огляд невролога: церебральний
(вовчаковий) васкуліт.
Отримує терапію:
З 11.10
Tab. Prednisoloni 5 mg
6 т вранці
4т обід
2 т ввечері
#
З 12.10.
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно
#
Кальцій-Д3 1т * 2р.
На тлі даного лікування температура знизилася, слабкість і втомлюваністьстали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Надбавкау вазі на 4 кг.

ANAMNESIS VITAE

Народилася під Сталінградом. У СПб переїхала у 1982р. Є незакінченавищу освіту. Чи є приватним підприємцем (робота з продуктамихарчування).
Матеріально-побутові умови задовільні.
Захворювання в дитинстві: вітряна віспа.
Захворювання дорослого:
Хронічний тонзиліт
ГРЗ 2р на рік
Опеаціі, переломи, ЧМТ заперечує.

Епідеміологічний анамнез:
За останні 6 міс: за межі Льон. Обл. не виїжджала, контакт зінфекційними хворими заперечує, трансфузій і переливань крові не було, уустоматолога і гінеколога не спостерігалася. Туберкульоз, малярію, вен. хворобизаперечує.

Алергологічний анамнез:

Алергологічні висипання на амоксицилін. На пилок-набряковий риніт,який проходить після прийому клорітіна.

Спадковість:
Молодший син страждає на алергічний риніт на пил.

Гінекологічний анамнез:
Б-3; Р-2; А-1. Menses з 13 років по 6 днів через 25 днів.

Страховий анамнез: в лікарняному листі не потребує.

Шкідливі звички: палить протягом 2 років не постійно, алкоголем незловживає.

STATUS FUNCTIONALIS

1. ЦНС

Загальна працездатність знижена. Сон спокійний 8 годин на добу. Бувають головні болі і запаморочення при різкому підйомі з ліжка. Галюцинації заперечує. Скарг з боку органів зору та слуху немає.

2. Серцево - судинна система

Больові відчуття (стиснення, печіння) у лівій Ѕ грудній клітці і за грудиною.

Серцебиття заперечує. При великій фіз. навантаженні відзначає задишку.

3. Система органів дихання

Болі в грудній клітці при диханні, задишку у спокої, задуха, кашель, кровохаркання заперечує.

4. Система органів травлення

Апетит хороший. На болі і діскінетіческіе розлади не скаржиться.

5. Моделі людини анатомічні.

Сечовипускання регулярне, б/б. Денний діурез більше нічного. Набряків немає.

6. Опорно - рухова система.

Зазначає епізоди болю в грудних відділах хребта. Болі у великих і дрібних суглобах летючого характеру. Деформацій суглобів немає, руху ускладнені через біль.

STATUS PRAESENS

1. Загальний огляд:
Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення в ліжкуактивне. Статура правильне, нормостенік, зріст 153 см, вага 44 кг.
Біологічний вік відповідає паспортному. Шкірні покриви бліді,сухі, тургор шкіри в N. Є макулопапуллезние висипання округлої форми,рожевого кольору, різного діаметру (до 2 мм) на обличчі. Також є пляминеправильної форми блідо-червоного кольору на долонній поверхні пальцівніг і рук. Лущення, рубців немає. Нігтьові платівки рівні, звичайногокольору. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно. Набряківнемає. Щитовидна залоза, периферичні ЛУ не пальпується. М'язова системарозвинена задовільно, атрофії і болючості немає. Суглоби недеформовані, припухлості та почервоніння немає.

2. Дослідження центральної нервової системи:
D = S, реакція на світло жива, співдружніх. Пальпація вздовж хребтаб/б. Менінгеальні симптоми негативні.

Межі відносної серцевої тупості в межах N.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Верхня: нижній край 4 ребра.
Права: l. sternalis sinistra.
Ліва: l. parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості в межах N.
При аускультації: тони серця ясні, шумів немає.
АТ = 100/80. мм.рт.ст

4. Система органів дихання:
Дихання ритмічне, ЧДД = 18 за хвилину, грудна клітка не деформована,симетрична.
Голосове тремтіння на симетричних ділянках не змінено. Симптоми
Штернберга і Патенджера негативні. При порівняльній перкусії надлегеневими полями ясний звук без локальних змін.
Верхні межі:
Спереду: 4см вище ключиці.
Позаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Поля Креніга: 8см.
Нижні кордону в межах N.
Рухливість легеневого краю по l. Axillaris posterior 6 см з обох сторін.
При аускультації легень дихання жорстке. Хрипов, крепітації, шуму тертяплеври немає.

5. Система органів травлення:
Мова вологий, чистий, сосочки згладжені. Живіт правильної форми, м'який,б/б, бере активну участь в акті дихання. Симптоми асциту і вісцероптозанегативні. Перистальтика не порушена. Сигмовидна кишка шириною 2 см,м'які, б/б. Сліпа кишка шириною 2 см, м'яка, б/б. Поперечно-ободовакишка і бльшая кривизна шлунка не пальпується.
Печінка:
Верхня межа в 5 міжребер'ї по l. Mediaclavicularis dextra
Нижня межа не виходить з-під краю реберної дуги.
Селезінка: перкуторно з 9 по 11 ребро по l. Mediaclavicularis sinistra.
Підшлункова залоза не пальпується.

6. Моделі людини анатомічні:
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечоводоточки б/б.

7. Система крові:
При натисканні над плоскими кістками болючості немає.

первинні уявлення про ХВОРИЙ

Хвора 38 років, страждає з жовтня 2000р артральгіямі летючого характеру,лихоманкою з періодами покращення. У травні 2001р під впливом сонячнихпроменів з'явилися макулопапуллезние висипання на обличчі у формі «метелики» і наін ділянках тіла. Поява в цьому сильних артральгій, збільшеннявисипань у супроводі лихоманки дозволили запідозрити ВКВ, у зв'язку зніж хвора була направлена в стаціонар. Результати дослідження
(антинуклеарних фактор 1:32; циркулюючі імунні комплекси 0.1; LE -клітини і безліч гіалінових куль в крові; лейкопенія; анеміяпідтверджують діагноз-ВКВ.

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ

10.10.01. Клінічний аналіз крові: er-3.1 * 10/l; hb-106 г/л; р-0.9%; tr-
200; leu-3.4 * 10/l; е-2%; п-1%; л-31%, м-10%; з-56%; ШОЕ-31мм/ч.
16.10.01. Клінічний аналіз крові: er-3.5 * 10/l; hb-108 г/л; р-0.9%; tr-
200; leu-3.4 * 10/l; е-1%; п-1%; л-19%, м-10%; з-60%; ШОЕ-18мм/ч.
26.10.01. Клінічний аналіз крові: er-3.5 * 10/l; hb-118 г/л; tr-320; leu-
4.0 * 10/l; п-1%; л-8%; з-73%; СОЕ - 14мм/г.

8.10.01. Біохімічний аналіз крові: об. Білок-70г/л; Cr-0.05ммоль/л; Ur-
2.4ммоль/л; Хл-3.2ммоль/л; Тр-2.1ммоль/л; Glu-4.3ммоль/л; бив. Про .-
13.4ммоль/л; АСТ-33Е/л; АЛТ-15е/л; Na-140ммоль/л; Ca-4.6ммоль/л.

9.10.01. УКДЛ: виявлені LE-клітини і безліч гіалінових куль.

9.10.01. Білкові фракції: Альбом .- 40.9%; L1-4.5%; L2-10.7%; B-12.8%;гамма-31%.

9.10.01. Ревматоїдний фактор 1: 8

1. Комплемент 20.12 од; циркулюючі імунні комплекси 0.1

9.10.01. Антинуклеарних фактор 1: 32

9.10.01. Фракції імуноглобулінів: А-6.62%; М-2.26%; G-21.91%.

10.10.01. HbsAg не виявлено.
12.10.01. HCVab не виявлено.

23.10.01. Загальний аналіз сечі: Leu 1-2 в п/з; слиз +; бактерії +.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНИЙ ДАНІ

17.10.01. УЗД: знижені ехогенності підшлункової залози. Правий нефроптоз.

11.10.01. ЕхоКГ: камери серця не розширені, товщина і рухливість стінокзвичайна. Глобальна функція ЛШ не порушена. Визначається незначнепролапс вітрила передньої мітральної стулки.
Доплера КТ: лоціруется трінкуспідальная регургітація 1ст. мітральнарегургітація 1ст. Р в легеневій артерії 21 мм.рт.ст.

9.10.01. ФГС: хронічний поверхневий гастрит.

8.10.01. ЕКГ: ознаки гіпертрофії ЛШ, органні порушення всерединішлуночкової провідності без її уповільнення.

8.10.01. Комплексне дослідження функції нирок: Cr-0.05ммоль/л; Ur-
2.4ммоль/л; К-4.6; Na-140; Cl-105; неорг. Фосфати-1.25; осмолярність
З + + 1.11; діурез 1700мл; хв. діурез 1.18мл; КФ 171.4мл; КР води 99.3%;добової втрати білка не виявлено.

10.10.01. Rg грудної клітини: легеневі поля без осередкових змін. З обохсторін синуси вільні. Серце в поперечнику не збільшено. Збільшеннявисоти ПЖ, верхівки. Аорта не змінена.

КОНСУЛЬТАЦІЇ

10.10.01. Невролог: ВКВ, церебральний (вовчаковий) васкуліт.
12.10.01. Окуліст: OU-міопія незначною мірою.

ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Беручи до уваги клінічну картину захворювання, яка представленашкірними змінами у вигляді макулопапульозний висипаннями на обличчі (метелик)і на кінцівках, наростаючих при фотосенсибілізації; зміни з бокусуглобів виявляються у вигляді артралгій, які посилюються при фізичномунавантаженні; виражені загальні симптоми: слабкість, інтоксикація, підвищеннятемператури, слід припустити ВКВ. Цей діагноз підтверджують данідосліджень: антинуклеарних фактор 1:32; циркулюючі імунні комплекси
0.1; LE-клітини і безліч гіалінових куль в крові; лейкопенія; анемія.
З an. Morbi можна зробити висновок про під гострому перебігу хвороби, а результатидосліджень свідчать про високий ступінь активності процесу. Такожза даними ФГС у хворої хронічний поверхневий гастрит; УЗД виявляєправобічний нефроптоз.
Ds: Системний червоний вовчакпід гострого перебігувисокого ступеня активності.

ТЕРАПІЯ

З огляду під гострий перебіг і високу ступінь активності захворюванняхворий показана поєднана терапія гормонами і цитостатиками.
Р III
#стіл № 10
#
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно
#
Tab. Prednisoloni 5 mg
6 т вранці
4т обід
2 т ввечері
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно
#
Кальцій-Д3 1т * 2р.
#
Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р
#tab. Curantili 25mg 1т * 3р

ЩОДЕННИК Курація

Епікриз

Торіціна Віра Павлівна, 38 років рік страждає ВКВ. Перший проявзахворювання в жовтні 2000 р, коли у хворого вперше з'явилися болі ввеликих і дрібних суглобах летючого характеру, які зменшували обсягруху суглобів. Також температура тіла підвищувалася до 37,5 С, наросталаслабкість і стомлюваність, збільшилися шийні лімфатичні вузли. Рецидиввідбувся в січні 2001 р. (болі в суглобах сильні, хвора не моглавстати. Набряк колінних суглобів і суглобів кистей. Температура тіла до 38С,збільшення шийних лімфатичних вузлів). Наступне і даний загострення уВересень поновилися болі в суглобах летючі?? про характеру, температура до
38С, з'явилися плями на обличчі у формі «метелика», пальцях ніг і рук,підсилюються при фото сенсибілізації. Поступово наростали слабкість істомлюваність. Хвора звернулася в поліклініку 31, де був поставленийдіагноз: системний червоний вовчак та видано направлення на госпіталізацію.
5. 10. 2001 поступила на 1 т. о. СПбГМУ ім.
Акад. І. П. Павлова. За час перебування в стаціонарі були проведенідослідження (антинуклеарних фактор 1:2; циркулюючі імунні комплекси
0.10; в крові виявлені клітини системного червоного вовчака і безлічгіалінових куль. На ФГС-хронічний поверхневий гастрит. Оглядневролога: церебральний (вовчаковий) васкуліт), які дозволилипідтвердити й уточнити Ds:
Системний червоний вовчакпідгострого течіївисокого ступеня активності.
З огляду на підгострий перебіг і високу ступінь активності захворювання хворийпоказана поєднана терапія гормонами і цитостатиками.
Cyclofosfani 200 mg
Sol. NaCl 0.9% 200.0 в/в крапельно
#
Tab. Prednisoloni 5 mg
6 т вранці
4т обід
2 т ввечері
#
Sol. Glucosae 5% 200.0
Sol. KCl 10% 16.0
Sol. MgSO4 25% 16.0 в/в крапельно
#
Кальцій-Д3 1т * 2р.
#
Tab. Ranitidini 150mg 1т * 2р
#tab. Curantili 25mg 1т * 3р
На тлі даного лікування температура знизилася, слабкість і втомлюваністьстали менше турбувати, плями зменшуються в діаметрі і бліднуть. Надбавкау вазі на 4 кг. Планується зниження доз преднізолону.

ПРОГНОЗ

Зважаючи на те, що у хворого немає системного ураження внутрішніх органівпрогноз захворювання можна вважати сприятливим.