Системні васкуліти - групи захворювань, в основі яких лежитьгенералізоване ураження судин з вторинним залученням в патологічнийпроцес різних органів і тканин. При СВ є запальнеураження всіх шарів судинної стінки, часто некротизуючого характеру зрозвитком оклюзії судини, порушенням мікроциркуляції і наступної мшеміейорганів і тканин (аж до розвитку інфарктів і некрозів).
васкуліти розвиваються на тлі імунопатологічних процесів
(гіперчутливості негайного та уповільненого типу). Розрізняютьпервинні та вторинні СВ.
Незважаючи на те, що за клінічними проявами СВ можуть значновідрізнятися один від одного, є ряд спільних рис, притаманних всій групізахворювань:
1. неясність етіології
2. спільність патогенезу - порушення імунного гомеостазу з неконтрольованою виробленням аутоантитіл, утворенням імунних комплексів, що циркулюють в кров'яному руслі і фіксуються в стінці судин з розвитком важкої запальної реакції.
3. Хронічний перебіг з періодами загострень і ремісій
4. Загострення виникають під впливом неспецифічних факторів
(інсоляція, переохдажденіе, неспецифічна інфекція, вакцинація)
5. Многосістемность поразки (суглоби, шкіра, внутрішні органи)
6. Лікувальний ефект імуносупресивних препаратів (кортикостероїди, цитостатики).
Номенклатура системних васкулітів (Arthritis Rheum, 1994; 37: 187-192):
1. Васкуліти великих судин
1 гігантоклітинним артериит
2 Артерії
3 Такаясу
2. Васкуліти з ураженням судин середнього калібру
1 Вузликовий поліартеріїт
2 Хвороба Кавасакі
3. Васкуліти з ураженням судин дрібного калібру
1 гранулематоз Вегенера
2 Мікроскопічний поліангііт
3 Синдром Чардж-Строс
4 пурпура Шенлейна-Геноха
5 есенціальний кріоглобулінеміческій васкуліт
Геморагічні васкуліти (ГВ)
(Хвороба Шенлейна-Геноха)
ГВ системне запальне захворювання переважно капілярів, артеріол і венул шкіри, суглобів, черевної порожнини та нирок. ГВ захворювання нерідке, пік щорічної захворюваності відзначається навесні, частіше хворіють чоловіки і хлопчики.
Етіологія, патогенез, морфологія. Характеризується системним ураженням дрібних судин в шкірі, суглобах, шлунково-кишковому тракті та нирках, що супроводжуються крововиливами в шкіру, підслизову і субсерозні області з виразками кишечнику і загрозою прориву. Етіологія неясна. Захворювання провокують різні чинники: перенесені респіраторні захворювання, стрептококові інфекції, харчова і лікарська алергія, вакцинація, охолодження, укуси комах. Причиною васкуліту є відкладення імунних комплексів, що містять IgA, в стінці судини, це призводить до запальних ізменєїе і подальшому підвищенню проніцаемлсті судин, що й обумовлює появу геморагічного синдрому.
Клінічна картина. Хвороба розвивається гостро, у вигляді тріади: геморагічні висипання на шкірі (пурпура), артралгії та/або артрит переважно великих суглобів і абдомінальний синдром. Шкірні висипання розташовуються на розгинальних поверхнях кінцівок, частіше на ногах.
Закінчується гіперпігментацією, що зберігається досить тривалий час. Уражаються суглоби, розташовані поблизу розвитку пурпури.
Характерні летючість і симетричність поразки. Абдомінальний синдром характеризується раптово розвивається болем за типом кишкової коліки. Біль звичайно локалізується навколо пупка. Характерні блідість, змарніле обличчя, запалі очі, загострені риси обличчя, сухий язик. Хворі звичайно лежать на боці, зігнувшись, притиснувши ноги до живота, або кидаються в ліжку. Можуть спостерігатися кривава блювота, рідкий стілець нерідко з прожилками крові. Часто спостерігається гематуричний гломерулонефрит.
За перебігом виділяють гострий і рецидивуючий хронічний ГВ. Перший характеризується раптовим початком після інфекції, що протікає бурхливо з многосімптомной клінікою, часто ускладнюється гломерулонефритом. При хронічному же течії зазвичай рецидивує шкірно-суглобовий синдром.
Лікування. У гострий період хвороби показані постільний режим, дієта з виключенням дратівливих речовин. Лікування переважно симптоматичне
- протизапальну, призначають анальгетики, антигістамінні препарати у загальноприйнятих дозах. При абдомінальному синдромі показаний преднізолон 150 -
300 мг на добу в/в крапельно. При зроніческом протягом рекомендованим амінохінолінові препарати, великі дози аскорбінової кислоти.
.
облітеруючий тромбангіїт або хвороба Вінівартера-Бюргера
Облітеруючий тромбангіїт є системним запальним захворюванням,при якому уражаються артерії та вени середнього калібру, головним чином,кінцівок.
Етіологія, патогенез. Точна причина захворювання невідома, серйознимфактором ризику є тривале і інтенсивне куріння. Мабуть,велике значення мають генетичні фактори.
У патогенезі захворювання основну роль відіграють імунні порушення, тонкийгенез яких ще не розшифровано, а також мікроциркуляторні іреологічні розлади.
Для хвороби Бюргера характерні сегментарні і симетричні поразкисудин. При цьому протягом уражених сегментів спостерігаються різністадії запального процесу - поліморфно-клітинна інфільтрація стінкисудин, утворення тромбів, фіброз судини.
Клініка.Прі ураженні судин нижніх кінцівок в клініці домінуєсиндром переміжною кульгавості і рецидивуючі тромбофлебіти. У хворих зураженням судин верхніх кінцівок розвивається і поступовопрогресує синдром Рейно. У деяких хворих уражаються церебральні ікоронарні судини, у цих випадках у хворих набюдаются стенокардія,дисциркуляторна енцефалопатія.
Дані лабораторних та інструментальних методов.Общепрінятие методипорушень імунологічного статусу при хворобі Бюргера частіше за все незмінені.
Верифікувати діагноз з великим ступенем імовірності можна за допомогоюангіографії. При контрастуванні судин кінцівок виявляютьсясиметричні сегментарні стенози. Ці ангіографічна картинаоблітеруючого тромбангііта відрізняється від атеросклеротичного ураженнясудин, де зміни асиметричні і посудина уражується на всьому протязі.
Леченіе.Леченіе проводиться ангіопротекторний засобами довгостроковоповторними курсами. Призначаються нікотинова кислота, компламин, продектін,андекалін. При системних проявах показані гепарин, аспірин.
При різко виражених проявах артеріальної недостатності проводитьсяхірургічна реконстркутівная терапія.
Вузликовий периартеріїт (УП)
Вузликовий периартеріїт - системний некротизуючий васкуліт з сегментарнимураженням артерій дрібного та середнього калібру. Уражаються артерії м'язовоготипу в області їх розгалуження або біфуркації. Одночасно уражаєтьсяендотелій судин, внутрішньої еластичної мембрани і периваскулярній тканини.
Уражені артерії четкообразно потовщені. Судини облітеруючий, щопризводить до ішемії та інфарктів у різних органах.
Хворіють УП переважно чоловіки.
Етіологія, патогенез.Етіологія УП точно не встановлена. Обговорюється питанняпро роль бактеріальних і вірусних агентів. Особливо переконливі дані вкористь етіологічну роль вірусу гепатиту В. У сироватці крові хворих УПчасто виявляється HBs-антиген і антитіла до нього, а також ЦВК, які містятьцей антиген. Роль провокують факторів грають ГРЗ, лікарськанепереносимість, введення вакцин і лікувальних сироваток.
За патогенезу УП відносять до імунокомплексний захворювань з активацієюкомплементу. Спостерігаються типові риси імунокомплексного запалення.
Велике значення мають гемореологічні порушення, розвиток ДВС-синдрому.
Диференціюйте ознаки
. Захворювання розвивається частіше у чоловіків.
. Болі в м'язах.
. Тривала невмотивована лихоманка.
. Невмотивоване зниження маси тіла.
. Поліневрити, інсульти, судомні напади, порушення психіки.
. Абдомінальні кризи - раптово виникають сильні болі в животі, нудота, блювота.
. Пневмонія, на його тлі з'являються астматичні напади.
. При дослідженні крові спостерігається помірна анемія, лейкоцитоз, нейтрофилез, у ряді випадків еозинофілія, прискорення ШОЕ.
. Практично завжди є зміни сечі - протеїнурія, гематурія, циліндрурія.
. Вирішальні методи дослідження - ангіографія та біопсія шкіри, м'язів, нирок. На Ангіограма виявляються аневризми судин нирок, печінки і інших внутрішніх органів, характерне ураження артерій дрібного та середнього калібру. У біоптату м'язів і шкіри - ознаки васкуліту.
Леченіе.В даний час найбільш ефективними лікарськими засобамидля лікування УП вважаються глюкокортикоїди і імунодепресанти. Початковідози глюкокортикоїдів 60-100 мг на добу, при досягненні позитивногоефекту досить швидко слід переходити на більш низькі і підтримуютьдози. Застосування глюкокортикоїдів часто лімітується такими ознаками яквисока гіпертензія і ниркова недостатність. У зв'язку з цим длятривалого, багаторічного лікування більш показані цитостатичні засоби --циклофосфан, азатиоприн. Вони призначаються спочатку по 150-200 мг/добу, потімпо 50-100 мг. Одночасне застосування цитостатиків і глюкортікоідов дозволяєзастосовувати менші дози тих і інших і визнається більш ефективним. Зметодів активної терапії в даний час все більш широко застосовуєтьсяплазмаферез з метою елімінації ЦВК.
У комплексній терапії УП застосовуються також антикоагулянти (гепарин),антиагреганти (курантил, аспірин). Для лікування гіпертензії і нирковихпоразок застосовуються інгібітори ферменту (каптоприл,еналаприл) і антагоністи кальцію (ніфедипін).
гранулематоз Вегенера
гранулематоз Вегенера - системний гранульоматозне-некротичний васкуліт,при якому спочатку уражуються верхні дихальні шляхи і легені, а потімнирки.
Етіологія, патогенез. Етіологія хвороби точно не встановлена, якпускових механізмів описуються носоглоткову інфекція, прийом антибіотиківпротягом тривалого часу. Обговорюється роль вірусної інфекції.
У патогенезі захворювання основу складають імунні порушення. Відзначаєтьсягіперреактивність гуморального імунітету. Підвищується вмістсироваткових і секреторних IgA, виявляються циркулюючі іфіксовані імунні комплекси.
Патоморфологічні в судинах різного калібру або поруч з нимивиявляються характерні гранульоми з великою кількістю гігантськихклітин. Найчастіше вони виявляються у верхніх дихальних шляхів і легенів.
У нирках також можуть бути гранульоми, але частіше розвивається дифузнийгломерулонефрит.
Клініка. Найбільш характерним проявом є ураження верхніхдихальних шляхів. З'являються болі в приносових пазухах, гнійні,кров'янисті виділення з носа, виразки слизової оболонки носа. Нерідкорозвивається перфорація носової перегородки і в зв'язку з цим сідлоподібнадеформація носа.
Майже завжди уражаються легені. Відзначається кашель, кровохаркання, задишка ібіль у грудної клітини, об'єктивно ознаки ущільнення легеневої тканини.
Досить швидко можна виявити ураження нирок, спочатку тільки за допомогоюлабораторних даних - гематурія, протеїнурія, циліндрурія. Досить швидкорозвивається картина ниркової недостатності.
Можуть бути також ураження шкіри, очей, серця.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень. При дослідженні кровівідзначається лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Позитивні гострофазових реакції.
Підвищується вміст IgG, IgA, часто виявляються ревматоїдні фактори,
ЦВК.
В аналізах сечі постійно виявляються протеїнурія і гематурія. Припрогресуванні ниркової патології швидко наростає олігурія, азотемія.
При рентгенологічному дослідженні придаткових пазух виявляється їхзатемнення. Дуже часто, іноді навіть без клінічних проявів,виявляються зміни при рентгенологічному дослідженні легень.
Визначаються множинні, двосторонні інфільтрати, нерідко з ознакамирозпаду.
Вирішальне значення для діагностики васкуліту має гістологічнедослідження біоптатів слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, легень, нирок.
Виявляються гігантоклітинним гранульоми, ознаки запалення і некрозу.
Лікування. Основним препаратом для лікування гранулематоз Вегенера єциклофосфан. Спочатку його призначають протягом 2-7 днів залежно відтяжкості процесу в/в у дозі 5-10мг/кг, далі протягом 2-3 тижнів внутрішньо по
1-2 мг/кг, потім у підтримуючих дозах 25-50 мг в день до 1 року. Припогану переносимість препарату можна застосувати азатиоприн.
На початкових етапах лікування разом з ціклофосфаном призначається преднізолонпо 20-30 мг/добу, при ураженні шкіри і міокарда до 40 мг/добу.
Синдром Гудпасчера являє собою своєрідне поєднання алергічноговаскуліту судин малого кола і нирок. Клінічно проявляється симптомамигеморагічної пневмонії з високою лихоманкою, кровохарканням,рентгенологічно виявляється дрібновогнищевий дисемінацією, інфільтратами влегенів і симптомами гломерулонефриту, який, як правило, носитьшвидкопрогресуючим характер з масивної протеинурией, гематурією,набряками, злоякісної артеріальною гіпертензією. Фінал хворобихарактеризується наростаючою гіпохромною анемією і нирковоюнедостатністю.
Загальні принципи терапії системний васкулітів
Можна виділити кілька основних етапів в лікуванні системних васкулітів.
1. Швидке придушення імунної відповіді в дебюті захворювання - індукція ремісії.
2. Тривала не менше 0,5-2 років підтримуюча терапія іммуносупрессантамі в дозах, достатніх для досягнення клінічної та лабораторної ремісії захворювання. Швидке купірування імунної відповіді при загостреннях захворювання.
3. Досягнення стійкої, повної ремісії васкуліту, визначення ступеня пошкодження органів або систем організму з метою їх корекції, проведення реабілітаційних заходів.
Багато західні дослідники вказують на необхідність дотриманняпевної послідовності при лікування васкулітів:
1. індукція ремісії з використанням короткого курсу агресивної терапії
(ЦФ, ГК, плазмаферез, ВВІГ);
2. підтримання ремісії;
3. лікування в період загострення.
Глюкокортикоїди
Протягом уже більше 40 років ГК є найпотужнішими з існуючих уНині протизапальних препаратів, які використовуються длялікування захворювань людини.
В даний час ГК широко використовуються для лікування васкулітів. Вонипризначаються практично при всіх їхніх формах.
Цитотоксичні препарати
Для лікування системних васкулітів використовуються цитотоксичні препаратитрьох основних класів: алкілуючі агенти (циклофосфамід), пуриновіаналоги (азатиоприн), антагоністи фолієвої кислоти (метотрексат). Останнів низьких дозах не мають явної цитотоксичною активністю.
Внутрішньовенне ІМУНОГЛОБУЛІН (ВВІГ)
Останнім часом для лікування васкулітів застосовують імуноглобулін, що вводитьсявнутрішньовенно. Цей препарат використовується в клінічній практиці для терапіїаутоімунних захворювань протягом вже більше 15 років.
Плазмаферез
Його механізми дії пов'язані з поліпшенням функціональної активностіретикулоендотеліальної системи, видаленням аутоантитіл, ЦВК і запальнихмедіаторів з кровоносних судин.
При системних васкулітах плазмаферез у поєднанні з ГК застосовують для лікування
УП, асоційованого з вірусом гепатиту В, есенціальнїйкріоглобулінеміческого васкуліту, гранулематоз Вегенера.
Комбінована терапія васкуліти
Результати клінічних досліджень свідчать про низьку ефективністьмонотерапії ГК при системних некротизуючим васкулітах (гранулематоз
Вегенера, мікроскопічний поліангііт), що характеризуються важким,швидкопрогресуючим ураженням судин дрібного калібру. У цих випадкахпроводиться комбінована терапія ГК і ЦФ, включаючи пульстерапію ними.
В даний час є тенденція до більш раннього призначенням цих группрепаратів.
ІНШІ ПРЕПАРАТИ І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
Пентоксіфілін (трентал) - інгібітор ксантіновой фосфодіестерази, якийпокращує доставку кисню до тканин при периферичних судиннихзахворюваннях людини.
Циклоспорин А
Поряд з імуносупрессівной активністю, ЦсА у фармакологічнихконцентраціях проявляє оп-ределенние протиовоспалітельние ефекти.
Амінохінолінові препарати
Ці препарати рідко використовуються для лікування васкулітів. Вони не належать допрепаратів першого ряду. Проте численні протизапальніефекти делагила і гідроксіхлорохіна (плаквенил) дозволяють рекомендуватиїх до включення в комбіновану терапію васкулітів.
Ензимна ПРЕПАРАТИ
Останнім часом для лікування судинних захворювань використовують препарати,які є комбінацією ферментів рослинного і тваринногопоходження.
Противірусні препарати
При деяких формах васкулітів важливе значення в патогенезі має інфекціявірусами гепатиту В і С. При наявності маркерів реплікації цих вірусівпоказано призначення препаратів інтерферону (реальдерон, ІФ-a), у поєднанніз ГК і плазмаферез.
АСПІРИН
Аспірин (ацетилсаліцилова кислота) є одним з основнихфармакологічних засобів, що застосовуються для терапії різних станів зпідвищеної агрегацією тромбоцитів.
Дипіридамол
Дипіридамол найбільш часто застосовується в поєднанні з аспірином длязбільшення ефекту останнього.
Тиклопідин
Тиклопідин (тиклид) є дезагрегірующім препаратом.
Гепарин
При деяких формах васкулітів корекція порушень мікроциркуляціїдосягається призначенням гепарину. Цей препарат особливо показаний пригемморагіческом васкуліті.
Простациклін
При УП після введення стабільного аналога простагландину I - ілопростата --відзначали повне зникнення дигітальну некрозів малих розмірів безнаступних дефектів м'яких тканин.
Вазапростан
Вазапростан (альпростаділ, простагландин Е) - препарат, що володієчисленними біологічними властивостями. Він регулює і модифікуєпроцеси синтезу інших гормонів і медіаторів.
Периферичні вазодилататори
Для зменшення вазоконстрикції при Васко-літах використовуються периферійнівазодилататори та блокатори повільних кальцієвих каналів типу коринфар
(ніфедипіну) та їх аналогів.
ДАПСОН
Е.Н. Семенкова і О.Г. Кривошеєв вважають найбільш ефективним використанняпрепарату сульфонового ряду дапсона в дозі 100-200 мг/добу тривало впоєднанні з пентоксифілін для лікування геморагічного васкуліту.
Колхіцин
Препарат пригнічує рухливість і хемотаксис нейтрофілів їх прилипання доендотелію та діапедез в зону запалення.
Колхіцин перешкоджає вивільненню гістаміну з тучних клітин, синтез нимихемотоксіческіх факторів, у тому числі лейкотрієну В.
При хворобі Бехчета призначення колхіцину (0,5-1,5 мг/добу) зменшуєчастоту і тяжкість загострень захворювання і його прогресування.
Імунотерапія
В даний час розробляються нові підходи до імунотерапії цихзахворювань. Вони пов'язані з використанням моноклональних антитіл до широкогоспектру мембранних антигенів мононуклеарних клітин і ендотелію, цитокіни,природним лігандами цитокінової рецепторів і розчинних антагоністівцитокінів або хімічних речовин, що володіють імуномодулюючуактивністю.
ДІЄТА
Важливе значення в лікуванні геморагічного васкуліту має гіпоантігеннаядієта. При есенціальній кріоглобулінеміческой пурпурі іноді ефективнадієта з низьким вмістом білка.
МІСЦЕВЕ ЛІКУВАННЯ
У ряді випадків при виразкових ураженнях шкіри важливе значення має місцевелікування, яке повинно бути етапним.
ІНШІ АСПЕКТИ васкулітів.
Інші аспекти ведення хворих з васкулитами пов'язані із залученням для їхлікування фахівців різного профілю. Розвиток ускладнень при цихзахворюваннях, як правило, вимагає узгоджених дій терапевтів,нефрологів, отоларингологів, невропатологів, хірургів, окулістів та інцих ситуаціях особливо важливим є єдиний підхід до лікування васкулітів.
Література
1. В.І. Маколкін, С.І. Овчаренко «Внутрішні хвороби», Москва,
«Медицина», 1999
2. Ф. І. Комаров «Діагностика та лікування внутрішніх хвороб», Москва,
«Медицина», 1999
3. http://www.soros.karelia.ru/projects/1998/diagnostika/revmato/
4. http://www.volgadmin.ru/vorma/archiv/7/91.htm
