Російський сімейний лікар 1997р. № 1
Стор. 39-45
У статті викладено сучасні принципи антибіотикотерапії. Наведенокласифікації пеніцилінів і цефалоксінов. Відзначено актуальністьвикористання антибіотиків останніх поколінь у практиці сімейного лікаря.

СУЧАСНІ АНТИБІОТИКИ У ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ

А.А. Зайцев, О.І. Карпов, Ю. Д. Ігнатов
Інститут фармакології Санкт-Петербурзького державногомедичного Університету ім.акад.І.П.Павлова, Росія

Сучасний період антибіотикотерапії характерізуегпся поруч взаємозалежних обставин. З'являється все більше множественнорезістентних форм збудників, причому зростає їх роль у розвитку внутрішньолікарняних інфекцій.
Спостерігаються зміни у звичній ієрархії збудників інфекційнихзахворювань, що вимагає корективів усталених схем їх лікування. Воістинувеличезний перелік антибіотиків і він постійно збільшується за рахунок новихпрепаратів, що рекламуються властивості яких не завжди виявляються вклінічній практиці і в істинні можливості яких іноді важкорозібратися. Такий стан фармацевтичного ринку дезорієнтує лікаря вплані вибору оптимального антибіотика, а дорого-визна найбільш ефективнихз них мимоволі звужує спектр використовуваних засобів і часто обумовлюєповернення до вже апробованим, звичним препаратів, що відбивається наякості лікування. Крім того, "ера вірусів" як визначають нинішній періодбагато провідних мікробіологи та інфекціоністи, перш за все вірусів -сапрофітів, постійно мешкають у навколишньому середовищі та в організмі людини,позначається на його функціональних здібностях і, стосовно доінфекцій, призводить до прогресуючого ослаблення імунітету (не плутати зі
СНІДом, що мають специфічну природу і позначається як
"документований імунодефіцит"). Це, у свою чергу, висуваєпідвищені вимоги до "потужності" антимікробної ефекту антибіотиків і впевною мірою обмежує їх вибір препаратами з бактерициднимивластивостями, при застосуванні яких розраховують в першу чергу не назахисні сили макроорганізму, а власне на здатність самогоантибіотика придушити зростання і розмноження збудників інфекції.
Серед бактерицидних антибіотиків найбільш чисельною і частовикористовуваної є група А.А. Зайцев, О.І. Карпов, Ю. Д. Ігнатов б -лктамов, які мають спільність будови і мають принципово подібниммеханізмом дії. Вони взаємодіють із специфічними білками
( "пеніцілліносвязивающіе білки" - ПСБ) цитоплазматичної мембранибактерій, пригнічує активність транспептидази, каталізують фінальний етапсинтезу клітинної стінки-з'єднання глікопептідних полімерів у ланцюжка. Упідсумку утворюються випинання клітинної стінки (клітинно-дефіцитні бактеріїабо протопластів) і внаслідок розгальмовуванням муреін гідроксилазивідбувається Аутоліз стінки мікроорганізмів. Виділяють до 8 типів ПСБ іпідтипи (а, б і т.д.) кожного з них, що розрізняються за молекулярною масою іфункціональної ролі. ПСБ існують у грампозитивних і грамнегативнихаеробів і анаеробів, набір ПСБ у різних збудників дуже індивідуальний,що власне і визначає їх неоднакову чутливість до різнихантибіотиків. Дія бета-лактамних антибіотиків орієнтованопереважно на ПСБ 1-3 типів.
По-лактами підрозділяють на пеніциліни, цефалоспорини,карбапенеми (тіенаміціни), монобактами та інгібітори б-лактамаз. Нижчепредставлені деякі характеристики препаратів кожної з цих груп,визначають їх клінічне, значення.
По-лактами
Пеніциліни. Класифікуються на природні (Біосинтетичними) інапівсинтетичні препарати (табл. 1), мають вельми істотніфармакокінетичні і спектровие особливості. Перші чітко виражені уприродних пеніцилінів і визначають їх шлях і частоту застосування. Відомо,що "родоначальник" групи бензилпеніцилін (пеніцилін G) у виглядіпереважно Na солі вводиться парентерально, причому йогонетривалий період полуелімінаціі зумовлює необхідністьвведення кожні 4 години, незалежно від разової дози. Рівень концентраціїпеніциліну в крові залежить від стану печінки і нирок і призниження їхньої функції період полуелімінаціі антибіотика може збільшуватисядо 16-30 - годин. Біцилін (1, III, V) - препарати пролонгованоїдії, а феноксіметілпеніціллін - перший кислотостійкою пеніциліндля ентерального застосування. Природні пеніциліни є препаратамивузького спектру дії і в даний час зберігають гарну активність увідносно більшості штамів грампозитивних та грамнегативнихкоків (за винятком стафілококів - див. нижче). Corynbacteriumdiphtheriae. Teponema palidum. Враховуючи, що провідне місце середзбудників позалікарняних пневмонії займають пневмококи (St.pneumoniae),бензил-пеніцилін, як і раніше розглядається серед препаратів першого рядудля лікування інфекцій дихальних шляхів, хоча в останні рокипростежується явна тенденція до наростання резистентності пневмококів іінших мікробів до антибіотика. Високочутливі до препарату більшістьанаеробів (за винятком Bacteroides fragilis), включаючи різні види
Clostridium, у той час як грамнегативні бактерії, зокрема Proteusmirabilis і Е.coll гальмуються антибіотиком тільки в дуже високихконцентраціях.
Серед напівсинтетичних пеніцилінів важливу роль свого часу зігралиметіцилін, оксацилін, діклоксаціллін та інші "антистафілококова"антибіотики, що володіють стійкістю до продукуються мікробами ~ б -лактамаз (пеніциліназа). Пеніциліназу-продукують штами в 15-80разів більш чутливі до метициліну, ніж до бензил-пеніциліну, в тойтоді як останній перевершує напівсинтетичні препарати за активністюпроти інших чутливих до нього мікроорганізмів. Найбільша
"антистафілококовий" активність властива діклоксацілліну, іншіантибіотики цієї групи приблизно однаково ефективні, але відрізняються закислотоустойчивости парантерально використовуються метіцилін і нафціллін).
Останній забезпечує в ЦНС концентрацію, достатню для лікуваннястафілококового менінгіту.
Спектровие недоліки цих, а також природних пеніцилінів були впевної міри усунені після створення ампіциліну, який дав початокпеніцилінів широкого спектру дії. Крім коків (за виняткомстафілококів), ампіцилін і його ефіри пригнічують більшістьграмнегативні збудників (мінімальна інгібуюча концентрація - МІКблизько 1,5 мкг/мл), крім синьогнійної палички, клебсиелл, серрацій ідеяких інших. З ефірів, які гідролізуються в ампіцилін в процесівсмоктування в організмі, пролонгованим ефектом володіє бакапміціллін (2рази на добу); Амоксицилін відрізняється меншою активністю при шігелліозе ібільш тривалою дією. Властивості пеніцилінів різних групоб'єднує комбінований препарат ампіокс (ампіцилін + оксацилін). Дожаль, карбеніцилін та інші так звані "антіпсевдомонадние"антибіотики в наші дні не проявляють достатньої активності протибільшості штамів Pseudomonas aeruginosa.
Виділяють також напівсинтетичні пеніциліни з переважноюактивністю проти грамнегативних мікроорганізмів, призначені дляборотьби з ентеробактеріями (табл. 1). Примітно, що вони зв'язуються зіншими "рецепторами" (ПСБ) мікробної клітини, ніж інші пеніциліни,тому проявляють синергізм при комбінуванні з р-лактамнимиантибіотиками. Як і 'антіпсевдомонадние "пеніциліни, вони застосовуютьсяпарентерально 4-6 разів на добу.
Круг показань для застосування антибіотиків групи пеніциліну доситьширокий і, крім інфекцій дихального тракту, вклю-чає в себебактеріальний ендокардит, Бакті-тивнотериторіального менінгіт, гнійно-септичні забо-Леваном шкіри, м'яких тканин і малого тазу, різні форми гонококовомуінфекції і сифіліс, лептоспіроз, газову гангрену і деякі інші.
Однак у зв'язку з багаторічним застосуванням та розвитком до них резистентностіраніше чутливих збудників потрібне застосування пеніцилінів в
"мегадозах", що можливо у зв'язку з їх низько токсичністю. Так звичайнимє використання бензілпе-ніцілліна натрієвої солі в добових дозах
15 - 25 млн ОД, причому доведено, що тільки при перевищенні цих дозвиникає реальна загроза порушень кровотворення, нефропатії, нейро -токсичних і деяких інших важких ускладнень, особливо у літніх і ухворих з порушеннями видільної функції нирок. Саме пеніцилінирозглядаються в якості антибіотиків вибору на всіх термінах вагітності.
На жаль, невід'ємний супутник пеніцилінів - алергічні реакції,які бувають сповільненого і негайного типів, проявляються як правилокропив'янкою (імовірність розвитку анафілактческого шоку не більше 0,04%) івимагають визначення індивідуальної чутливості до препаратів групи.
Загальний недолік пеніцилінів, та й практично всіх сучаснихантибіотиків, полягає в їх недостатню ефективність протистафілококів. Обумовлено це не стільки продукцією пеніцилінази, скількиздатністю стафілококів змінювати структу-ру та аффинитет ПСБ (особливо,
ПСБ2), дефіцит-те продукування бактеріями аутоліті-чеських ферментів,які активуються пеніцилінами, порушенням проникненняметаболізму клітини бактерій, на які не впливають анти-біотікі ідеякими іншими механізмами. Настільки множинні механізми мінливостістафілококів призвели до того, що від 20 до 50% з них є не тільки
(бензил) пеніціл-лінорезістентнимі, а й метіціллінорезістентнимі. І якщодля придушення перший МІК метициліну становить 4-6 мкг/мл, то дляінгібування друга - понад 12,5 мкг/мл?
Інгібітори б-лактамаз. Серед способів боротьби з резистентністю бактерій,пов'язаної з продукцією ними бета-лактамаз, найбільш ефективним вважаютькомбінування антибіотиків з інгібіторами цих ферментів. Самі інгібіториб-лактамаз в звичайних дозах не чинять антимікробної дії, протенеоборотно зв'язуються з ферментами і инактивируют їх ( "суїцидні"інгібування).
У клініці використовуються три інгібітора б-лактамаз:сульбактам, клавуланова кислота і тазобактам. Найбільш вивчені наступні їхкомбінації з пеніцилінами: уназин (ампіцилін + сульбактам), АУГМЕНТИН
(амоксицилін + клавулановаая кислота) та тіментін (тикарцилін +клавуланова кислота), тазоцін (піперацилін + тазобактам). Відомий такожпрепарат сульперазон, що представляє собою поєднання сульбактаму зцефалоспоринових антибіотиком цефаперазоном. Серед перерахованих препаратівнайбільш широким спектром антимікробної активності має тазоцін.
За даними останніх років, частка пеніцилінів серед використовуванихантибіотиків становить 15-20% і неухильно зменшується. На зміну приходятьбільш ефективні антимікробні засоби, зокрема, цефалоспорини.
Цефалоспорини. Застосовуються з початку 70-х років і заслуговують все більшевизнання фахівців різних клінічних дисциплін. Досить сказати,що за кордоном кожен другий антибіотик, який призначається з тих чи іншихсвідченнями, є цефалоспоринів. В даний час група нараховуєбільше 30 напівсинтетичних препаратів і постійно розширюється. Незважаючи нате, що цефалоспорини відносяться до в-лактамних антибіотиків і маютьпринципово подібний до пеніцилінами механізм бактерицидної дії, вониперевершують пеніциліни з антибактеріальної активності, а такожпоказниками фармакокінетики і характеризуються вкрай низькою токсичністю.
Фармакодинамічні переваги цефалоспоринів пояснюються особливостямиїх будови, обумовлюють кращу проникність через зовнішні шариклітинної стінки мікроорганізмів, можливість впливу на інші ПСБ, більшустійкість до плазмідних і хромосомальним в-лактамаз грампозитивнихі грамнегативних збудників інфекцій.
Серед низки існуючих класифікацій цефалоспоринових антибіотиківнайбільшого поширення набуло їх підрозділ на створення
(покоління), засноване в першу чергу на мікробіологічних критеріях
(табл. 2). Важливим принципом такого підрозділу є можливістькласифікувати цефалоспорини за показаннями до застосування, причому це неозначає, що попередня генерація застаріла і може бути заміненанаступної.
Цефалоспорини 1 покоління володіють високою активністю протигрампозитивних коків (за винятком метицилінрезистентні) і рядуграмнегативних бактерій-Н.influenzea, Klebsiella pneumoniae, Е.coli,
Proteus mirabilis, тобто є антибіотиками порівняно вузького спектрудії, займаючи за цим критерієм як би "проміжне" положення міжприродними пеніцилінами і цефалоспоринами П покоління. До стандартнихцефалоспоринів 1 покоління належить цефазо-лин (кефзол) який маєнайнижчі МІК серед антибіотиків цієї групи у відношенні чутливихмікроорганізмів і найбільш сприятливу фармакокінетику, періодполуелімінаціі (ТО, 5) складає 120 хв. З огляду на спектр діїпрепаратів цього покоління, а також зважаючи на що існує в даний часрезистентності у ряду пацієнтів, їх доцільно розглядати якбазових антибіотиків для профілактики і лікування інфекцій середньої тяжкості,викликаних внутрішньолікарняними збудниками.
Цефалоспорини П покоління мають широкий спектр антимікробноїдії. Практично не поступаючись антибіотиків пре-дидущей групи звпливу на грампозитивні коки, вони значно перевершують їх поактивності щодо грамнегативних збудників. Вони ефективніпроти Moraxella catarrhalis, більшості ентеробактерій, у тому числі
Proteus Indol +, проти Serratia і резистентних до ампіциліну Н.1п11іепгаеза рахунок ще більш високої проникності крізь верхні шари клітинноїмембрани і підвищеної стійкості до в-лактамаз грамнегативнихбактерій. До них резистентні ентеро-коки, синегнойная паличка, деякіз анаеробів. Без перебільшення можна констатувати, що всіпредставлені в табл.2 цефалоспорини П покоління є високо -ефективними антибіотиками, гідними самого широкого застосування приінфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів, середнього вуха, сечовивіднихшляхів, кісток, шкіри і м'яких тканин. Разом з тим, фармакодинамічні тафармакокінетичні особливості окремих препаратів визначають їхперевагу в тих чи інших клінічних ситуаціях.
Серед цефалоспоринів П, покоління призначених для ентеральногозастосування, оптимальною сумою властивостей володіє препарат цефаклор (цеклор).
Наявність атома хлору в цефемном ядрі зумовило підвищення активностіцефаклор, причому за спектром протидії мікробного дії він перевершує іцефазолін, і ампіцилін. Важливо підкреслити, що цефаклор володіє найвищимефектом проти М. influenzае, яка характеризується наростаючоюрезистентністю до більшості інших антибіотиків (як вважають, за рахунокосвіти аномальних ПСБ) і виходить на одне з перших місць середзбудників позалікарняних пневмоній. Біодоступність цефаклор (95%) - нарівні ін'єкційних антибіотиків - він трохи зв'язується з білкамиплазми, що визначає його створення високих концентрацій у різнихорганах і тканинах. Наприклад, його концентрація в слизовій бронхів і врідині середнього вуха досягає 65% від рівня в плазмі, що в кілька разівперевищує МІК у відношенні пневмококів і гемофі-льно палички. Цефаклорпрактично в неізме-ненном вигляді виводиться через нирки, і його концентраціяв сечі в 15-20 разів вище, ніж МІК для Е.coll - основного збудникаінфекцій даної локалізації. Позитивні цефаклор слід віднести йогобезпека (частота кишкових дисбактеріозів не більше 3-4%). Препаратвипускається в привабливою для дітей лікарській формі - у виглядіполуничного сиропу, що робить цефаклор антибіотиком першого ряду дляамбулаторної та клінічної практики, в першу чергу в педіатрії.

З препаратів для парентерального застосування виділяється цефамандол
(мандол) який за даними in vitro є найактивнішим серед цефалоспоринів проти метицилінрезистентні стафілококів, і в цілому поєднує хорошу активність відносно грампозитивних і грамнегативних збудників. Після одноразового введення його діюча концентрація зберігається не менше 4-х годин, причому досягаються високі рівні в жовчі, легочной тканини, клапанах серця та інших органах і середовищах організму. Наприклад, його вміст у кістках досягає 1/3 від концентрації препарату в крові. Цефамандол найбільш раціонально використовувати при життєво небезпечних інфекціях - сепсисі, перитоніті, пневмонії, а також при інших інфекційних ускладненнях (крім менінгіту) і для інтраопераційної профілактики інфекцій. Необхідно відзначити, що хоча є успішний клінічний досвід використання цефамандол при метицилінрезистентні стафілококової інфекції, у випадку мікробіологічного підтвердження такого процесу рекомендується припинити навіть успішну емпіричну терапію цефамандолом і перейти на ванкоміцин. Примітна особливість цефамандол, як і цефаклор, полягає в тому, що препарати можна застосовувати без корекції дозування навіть при помірній нирковій недостатності.
Інші цефалоспорини П покоління-цефуроксим аксетил і цефаксіітін, порівнянні з цефамандолом за впливом на грамнегативних збудників, але поступаються йому по антікокковой активності. У той же час, цефаксіітін найбільш ефективний проти бактероїдів, зокрема, Bacteroides fragilis.
Ця спектровая особливість цефокситин обумовлює його перевагу перед іншими цефалоспоринами при інфекціях в акушерсько-гінекологічній практиці.
• Найбільш важка загальна характеристика цефалоспоринів IIIпокоління, оскільки практично кожен представник цієї групи маєістотні особливості. Це є причиною спроб виділення і IVпокоління цефалоспоринів, яка поки не є загальновизнаним. У ціломуу цефалоспоринів, віднесених до III покоління, спектр антимікробноїактивності "зміщений" убік грамнегативних збудників і анаеробів,тобто їх можна розглядати як препарати порівняно вузького спектрудії. Такий антибіотик як цефтазидим (кефадім) виділяється високоюстійкістю до р-лактамаз, продукуються грамнегативною флорою,активністю in vitro проти синьогнійної палички, його МІК становить 0,5-2мкг/мл і за цим показником він перевершує всі інші антибактеріальнікошти. В даний час у великих клінічних центрах Росіїспостерігається наростання резистентності Pseudomonas aeruginosa до цефтазідіму,тому у випадку важкого інфекційного процесу, викликаного синьогнійноїпаличкою, доцільно поєднувати цей цефалоспорин з "атіпсевдомонаднимі"аміноглікозидами (тобраміцином, амікацин). Цефтазидим відрізняючи-ється такожвисокої проникаючої здатністю в різні органи і тканини, в тому числічерез гематоенцефалічний бар'єр. Після внутрішньовенного або внутрішньом'язовоговведення ефективна МІК зберігається не менше 12 годин, що дозволяє приінфекціях середньої тяжкості застосовувати цефтазидим 2 рази на добу. Цейвиявився ефективним при лікуванні менінгіту, а також при лікуваннівнутрігоспітальних інфекцій, спричинених полірезистентними грамнегативнимимікроорганізмами, а також при інфекціях сечовивідних шляхів, шкіри, кісток ііншої локалізації.
Основні особливості інших цефалоспоринів III покоління полягають унаступному. Латамоксеф, поряд з виразним дією на грамнегативніаероби (крім Pseudomonas aeruginosa), володіє вираженою активністюпроти бактероїдів і клостридій. Цефоперазон не потребує корекції дозуваннянавіть при тяжкій нирковій недостатності, проте він часткововиводиться з жовчю в кишечник і може бути причиною дисбактеріозів.
Цефтриаксон зручний у зв'язку з надзвичайно тривалим для цефалоспоринівперіодом полуелімінаціі (480 хв) і, відповідно, пролонгованимдією ефектом, але він слабо впливає на синегнойную паличку. На жаль,останнім часом спостерігається зниження ефективності цефотаксиму натрію,пояснюється підвищенням до нього резистентності грамнегативних бактерій урезультаті його багаторічного нераціонального застосування.
Усі цефалоспорини добре переносяться і типові для р-лактамнихантибіотиків алергічні реакції при їх застосуванні бувають рідше іпротікають, як правило, легше, ніж при використанні пеніцилінів.
Імунологічні показано, що приблизно у 20% пацієнтів можливаперехресна з пеніцилінами гіперчутливість, однак клінічно цепроявляється в 5-10% випадків. Сучасні цефалоспорини не роблятьнефротоксичної дії, рідко викликають диспепсичні розлади ізміни нормальної мікрофлори кишечнику. Препарати, що містять у бічнійланцюга N-метілтіотетразоловую групу (цефамандол, цефоперазон, латамоксеф),можуть викликати помірну гіпопротромбінемія у кахектічних хворих, якалегко купірується препаратами вітаміну К. Вкрай низьку токсичністьцефалоспоринів ілюструють такі цифри: якщо максимальна разова дозацефамандол у людини при перерахуванні на масу тіла не досягає 100 мг/кг,то початкові ознаки інтоксикації проявляються в експерименті в дозі понад
1000 мг/кг. Тому гіперчутливість до цефалоспоринів єєдиним абсолютним протипоказанням до їх застосування.
Ще однією групою антибіотиків, які активно використовуються як наамбулаторному, так і стаціонарному етапах, є макроліди.
Макроліди взаємодіють зі специфічними "рецепторами" субодиниці 50 $рибосом бактерій (точніше, з її 23S р-РНК компонентом), блокуютьтранслокації рибосом і тим самим порушують синтез білка мікробної клітиною.
Мають переважно бактериостатическим дію відноснопорівняно широкого спектру збудників: грампозитивні (включаючипеніцілліназопродуцірующіе стафілококів і Corynebacterium diphtheriae) іграмнегативні (гонококи, гемофільної і коклюшна палички, бруцели,легионелли, деякі штами Campylobacter) бактерії, а також мікоплазм,хламидою, рикетсій і спірохет, причому можуть пригнічувати розвиток штамів,стійких до пеніцилінів, тетрациклінів і левоміцетину. До макролідів малочутливі більшість ентеробактерій і синегнойная паличка. Важливопідкреслити, що для макролідів не характерна перехресна стійкість зантибіотиками інших груп і у високих дозах вони можуть надаватибактерицидну дію.

Зазначений спектр дії в повному обсязі притаманний "еталонного"представнику групи макролідів - еритроміцину. Він застосовується ентерально іпарентерально, хоча у зв'язку з низькою кіслотостабільностью його оральнабіодоступність варіабельна і для підтримання терапевтичної концентрації вкрові необхідні 4 прийоми на добу. Добре проникає в різні органи ітканини, метаболізується в печінці і первинно екскретується з жовчю,тому без особливих побоювань може призначатися при нирковій недостатності.
Фармакокінетика препарату обумовлює його побічні ефекти:диспепсичні розлади, порушення функції печінки. Алергічніреакції еритроміцин викликає рідше, ніж пеніциліни.
Еритроміцин застосовується вже багато років, за даними in vitro до нього швидкорозвивається резистентність бактерій, плазмідні ферменти яких метіліруют
(инактивируют) його рибосомальні "рецептори". Однак при порівняльнихклінічних дослідженнях еритроміцину з новими макролідами виявляється їхрівна ефективність (до 90%) при гострих бронхо-легеневих захворюваннях.
Тому еритроміцин, як і раніше, рекомендується як засіб першого виборупри амбулаторних бронхітах і пневмоніях, зокрема, через високуактивності проти внутрішньоклітинних збудників, якої не мають б -лактами, а також при непереносимості останніх. Однак неслід постійно призначати еритроміцин одного й того ж пацієнта приповторюваних простудних захворюваннях, що нерідко має місце вамбулаторній практиці. Еритроміцин досить ефективний при лікуванніхламідіозу (альтернатива тетрациклінів) і іноді застосовується в комплекснійтерапії виразкової хвороби шлунка. Він належить до антибіотиків, яківважаються порівняно безпечними при вагітності.
Макроліди "нового" покоління не дуже відрізняються від еритроміцину поспектру дії, але мають з ним неповну пе-рекрестную стійкість,поліпшену фармакокінетику і підвищений профіль безпеки. Так,стійкість Staph.aureus до йоза-міціну (або джозаміцин - вільпрафену)значно менше, ніж до еритроміцину або амоксициліну, що дозволяєвважати йоза-міцін препаратом першого вибору для лікування неускладненійпневмонії, викликаної "банальною" флорою. Він не зв'язується з цито-хромом Р-
450 - важливим компонентом метаболічних систем, що крім іншогосприяє незмінності метаболізму теофіліну, часто застосовується вяк супутнього кошти при інфекціях дихальних шляхів.
Кларитроміцин (коаліціада) - кислотостійкою макролідний антибіотик,близький за хімічною будовою і спектру дії до еритроміцину.
Кларитроміцин в організмі біотрансформіруетая з утворенням 14 --гідрокси (В) епімера, що володіє синергічний дією, що кількапідвищує його анти-мікробну активність в порівнянні з еритроміцином. Кращевсмоктується з шлунково-кишкового тракту і, у зв'язку з тривалим періодомполуелімінаціі його, можна призначати 2 рази на добу. Подібніфармакокінетичні властивості та схема властиві застосування препаратурокситроміцин (рулід).
На відміну від зазначених вище макролідів дірітроміцін (дінабак) створюєзначно більші концентрації в тканинах організму, в порівнянні зплазмою. Терапевтичні тканинні концентрації дірітроміціна зберігаються до
3-х діб, що дозволяє не тільки призначати цей антибіотик 1 раз на добу,але і в ряді випадків обмежуватися короткими, до 5 днів, курсами лікування. Уостанні роки зросло значення макролідів при респіраторних інфекціях узв'язку зі збільшенням поширеності внутрішньоклітинних збудників
(С.pneumoniae, М.pneumoniae, Legionella) і М.catarrhalis, які продукують р -лактамази. Висока ефектність сучасних макролідів (близько 90%) прихламідіозі і їх вважають важливими засобами лікування урогенітальних інфекцій.
Традиційно до макролідоподобним антибіотиків відносять препарат азитромицин
(сумамед), хоча він має лише загальне схожість з їх структурою і єпохідним азалідів. Азитроміцин має бактерицидну дію і такожособливо активний проти внутрішньоклітинних збудників респіраторних таурогенітальних інфекцій. Незважаючи на тривалий період полуелімінаціі --близько 68 годин-і збереження після одноразового прийому максима-льнотерапевтичної концентрації азитроміцину в тканинах до 5 днів, найбільшаефективність досягається не при одноразовому, а при лікуванні цим курсомпрепаратом (1 раз на добу).
Більшість нових макролідів переносяться краще, ніж еритроміцин. Цепов'язано з тим, що при їх "конструюванні" вдалося уникнути утворенняметаболітів, що активують відповідальні за тонус і моторику кишечникарецептори. У результаті частота ускладнень з боку шлунково-кишковоготракту при використанні дірітроміціна, рокситроміцину, азитроміцинузнаходиться в межах 5% проти 20%. для еритроміцину. У цілому, переносимістьмакролідів порівнянна з такою для р-лактамних антибіотиків.
Таким чином, у практиці сімейного лікаря можуть бути використаніантибіотики різних груп, різні за своєю активністю і спектруантимікробної дії. Досить велика частина препаратів можезастосовуватися на амбулаторному етапі як перорально, так і парентерально.
Адекватність лікування досягається раціональним вибором антибіотика на основізнання його основних клініко-фармако-логічних властивостей з урахуваннямлокалізації інфекційного процесу, на підставі виделенногопредполагаемогозбудника та стану хворого.
Схема 1. Класифікація пеніцилінів

Природні

Пеніцилін g (пеніциліну натрієва і калійні солі)

Феноксіметілпеніціллін

Біцилін (I 111 V)
Напівсинтетичні

1. Пеніцілліназоустойчівие з переважною активністю проти грам (+) мікроорганізмів ( "антистафілококова")

метициліну

оксацилін

Клоксацилін

Діклоксаціллін

Флоксаціллін

Нафціллін
2. Широкого спектру дії (за винятком пеніцілліназообразующіх стафілококів та синьогнійної палички)

Ампіцилін і його ефіри (бакампіціллін, гетаціллін, півампіціллін, талампіціллін, епіціллін)

Амоксицилін

Комбінований - ампіокс (ампціллін + оксацилін)
3. Широкого спектру дії з додатковою активність проти синьогнійноїпалички (антіпсеводомонадние "), карбеніцилін

тикарцилін

азлоциліном

мезлоциліном

піперацилін

Апалціллін

Сульбеніціллін
4. З переважної активністю протиграмнегативних мікроорганізмів (ентеробактерій) Меціллінам

Півмеціллінам

Вакмеціллінам

Ацідоціллін
Схема 2. Класифікація цефалоспоринів

Перше покоління (з переважною активністю проти грам (+)мікроорганізмів):

Цефазолін

цефалотин

Цефрадін

цефадроксил

Цефалексин
Друге покоління (широкого спектру дії):

цефаклор

Цефамандол

Цефроксітін

Цефуроксим
Третє покоління (з переважною активністю протиграм (-) мікроорганізмів та деяких анаеробів):

Цефтазидим

Цефоперазон

Цефтриаксон

Цефотаксим

Латамоксеф

цефіксим

цефподоксим

Примітка: Назви препаратів наведені відповідно до міжнародноїноменклатурою. Їх найбільш поширені комерційні назви
(синоніми), вказані в тексті.