Міністерство охорони здоров'я України

Дніпропетровська державна медична академія

Реферат на тему:

"Сучасні погляди на етіологію, патогенез і діагностику гепатитів"

Виконав: студент 6 курсу, 2-го мед. ф-ту, 6 десятка Ятіна В.А.

Дніпропетровськ 2002

План:

1. Класифікація хронічних захворювань печінки

2. Клінічні прояви, особливості перебігу хронічних гепатитів в залежності від етіології

3. Диференціальна діагностика невірусних і не аутоімунних хвороб печінки

4. Ускладнення хронічних гепатитів. Печінкова енцефалопатія, портальна гіпертензія, цироз печінки

5. Лікування хронічних гепатитів

Класифікація хронічних захворювань печінки
Хронічні гепатити (Chronic hepatitis) - тривалий запальнеураження печінки, яке може переходити в більш важке захворювання --цироз, залишатися без змін або регресувати під впливом лікуванняабо спонтанно. Основними критеріями для зарахування захворювання дохронічного гепатиту є збереження дифузного запалення печінкибільше 6 місяців.
У 1994 році на Х конгресі гастроентерологів, що проходив у Лос-Анджелесі,була прийнята нова класифікація хронічних захворювань печінки. В їїоснову покладено чотири основних критерії оцінки захворювання: етіологія,патогенез, ступінь активності та стадія захворювання.
За етіологічним та патогенетичної критерієм виділяють:

V хронічні вірусні гепатити

V хронічний гепатит В

V хронічний гепатит D

V хронічний гепатит С

V хронічний гепатит невстановленої вірусної етіології

V аутоімунний гепатит 1,2 і 3 типу;

V первинний біліарний цироз

V первинний склерозуючий холангіт

V хронічний лікарський гепатит

V Криптогенні хронічний гепатит (тобто хронічне захворювання печінки з характерними для хронічного гепатиту морфологічними змінами при виключення вірусної, аутоімунної і лікарської етіології).
У цю класифікацію не були включені такі хронічні захворювання якалкогольний хронічний гепатит, спадковий гепатит (недостатністьальфа-антитрипсину печінки, хвороба Вільсона-Коновалова), змішанігепатити.
Ступінь активності хронічного гепатиту. Поняття "ступеня активностіпроцесу "включає комплекс клінічних даних (жовтяниця, субфебрилітет татощо), рівень активності сироваткових трансаміназ і вираженістьзапального процесу в печінці, яка, перш за все, встановлюєтьсяза результатами морфологічного дослідження біоптату печінки. Ступіньактивності процесу може бути асоційована з поняттям тяжкості процесу. Упопередньої класифікації хронічних гепатитів (прийнятій на конгресігепатологів в м. Акапулько, 1974 р.) виділяли два морфологічні формихронічного гепатиту: хронічний персистуючий гепатит-ХПГ іхронічний активний гепатит - ХАГ. У класифікації 1994 пропонуєтьсянапівкількісний аналіз визначення індексу гістологічної активності --індекс Кноделя. При його розрахунку підсумовують виставлені бали,характеризують окремі компоненти гістологічної активності.
| Компонент гістологічної активності | Бал |
| Препортальние некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні | від 0 до 10 |
| Внутрідольковие фокальні некрози і дистрофія | від 0 до 4 |
| гепатоцитів | |
| Запальний інфільтрат в портальних трактах | від 0 до 4 |
| Ступінь вираженості фіброзу | від 0 до 4 |

При величиною індексу Кноделя від 1 до 3 балів ступінь активностіхронічного гепатиту оцінюється як мінімальна; кількість балів від 4до 8 дозволяє оцінити процес як средневираженний хронічний гепатит; від
9 до 12 балів - помірний і від 13 до 18 балів - як важкий хронічнийгепатит. Враховуючи, що ступінь вираженості фіброзу характеризуєхронизацию, а не активність процесу, деякі дослідники пропонують невраховувати цей показник при розрахунку індексу Кноделя.
Стадія хронічного гепатиту відображає тимчасове протягом процесу іхарактеризується ступенем фіброзу печінки. При цьому виділяють портальний,перипортальній (формування порто-центральних і порто-портальних септ) іперігепатоклеточний фіброз. Заключний етап розвитку фіброзу - цирозпечінки. Для кількісної оцінки ступеня вираженості фіброзу, такожрозроблені бальні системи обліку.
| Індекс фіброзу | Опис |
| 0 | відсутність фіброзу |
| 1 | слабкий фіброз |
| 2 | помірний фіброз |
| 3 | тяжкий фіброз |
| 4 | цироз |

У процесі захворювання періоди ремісії чергуються з періодамизагострення, що визначає різноманіття клінічних проявів. Так, якщо вперіод ремісії у хворих на хронічний гепатит малої активностіклінічний стан звичайно задовільний, то в періоди загострення
(рецидивів) у них реєструється слабкість, болі в області печінки,диспептичні розлади, біль у суглобах, свербіння шкіри. При хронічномугепатиті з високою активністю клінічні прояви захворювання як вперіоди ремісії, так і рецидивів більш виражені. Активно що протікаєпроцес може привести до повної втрати працездатності. Захворюванняпротікає з вираженою жовтяницею, лихоманкою, появою печінкових знаків -
"Судинних зірочок", пальмарной еритеми.
Результатами хронічних гепатитів можуть бути - одужання, зокрема --спонтанне, тривала ремісія, цироз печінки і розвиток первинного ракупечінки.

Клінічні прояви, особливості перебігу хронічних гепатитів

Зараження вірусом гепатиту B чутливого організму призводить до розвиткуінфекції з гострим або хронічним перебігом. Гострий гепатит може протікатив жовтяничній, безжовтяничній або субклінічній формі, яку в більшостівипадків вдається діагностувати тільки за допомогою визначення серологічнихмаркерів інфікування вірусом гепатиту В.
Найбільш частим варіантом течії є гостра циклічна форма, приякої виділяють чотири періоди: інкубаційний, продромальний
(переджовтяничному), жовтяничний (розпал захворювання) і реконвалесценцію.
Тривалість інкубаційного періоду коливається від 30 днів до 6місяців (найбільш часто - 60-120 днів). Вона залежить від багатьох причин,основними з яких є: концентрація вірусу в інфікуватиматеріалі, індивідуальна чутливість організму, супутнізахворювання і т. п.
продромальний період може тривати від 1-5 днів до 1 місяця.
Характерними ознаками при цьому служать: зниження апетиту, слабкість,нудота, запори, що змінюються проносами, відчуття тяжкості, а іноді й болю вправому підребер'ї, м'язово-суглобові болі (у 50% хворих), а у частинихворих уртикарний висипання і свербіж шкіри. У заключні дніпродромального періоду збільшені печінка і селезінка. У сечі підвищуєтьсяконцентрація уробіліногена. У сироватці крові підвищена активністьтрансаміназ. Відзначається слабовыраженная лейкопенія, без змінлейкоцитарної формули.
Характерними біохімічними показниками жовтяничного періоду гострогогепатиту В є: гіпербілірубінемія; обов'язкове підвищення активностісироваткових трансаміназ (їх рівень не залежить від тяжкості захворювання) іпідвищена концентрація білірубіну. Показники Тимолова проби звичайно внормі. Під час жовтяничного періоду у периферичній крові реєструютьсялейкопенія, лімфоцитоз, зменшення показників ШОЕ до 2-4 мм/год.
У випадках, коли захворювання триває більше 6 місяців, йогорозцінюють як хронічний гепатит В. Його розвиток може тривати впротягом багатьох років. У 15-20% випадків у хворих відбувається поступове (5-20років) прогресування в цироз, а у частини з них в первиннугепатоклітинна карциному. Причини, що призводять до розвитку хронічногопроцесу, остаточно не встановлені. Вважається, що перш за все цеможе бути пов'язано з наявністю у хворого порушень в клітинній ланціімунітету і з низькою продукцією ендогенно синтезованого інтерферону.
Спектр проявів хронічного гепатиту В широкий, від слабко виражених
[хронічний лобулярний і хронічний персистуючий гепатити] до важкогохронічного гепатиту [хронічний активний гепатит з мостовиднінекрозами]. У зв'язку з цим клінічні симптоми надзвичайно разноообразни:слабкість, стомлюваність, загальна слабкість, артралгії. міалгії, уртикарнийвисипання нудота, втрата апетиту, втрата ваги при тяжкому перебігу, інодісубфебрильна температура та ін На більш пізніх етапах розвиткухронічного гепатиту, при формуванні цирозу печінки реєструєтьсяжовтяниця, темна сеча, "судинні зірочки" збільшення розмірів печінки іселезінки.
У більшості випадків на початкових етапах розвитку хронічний гепатит Впротікає без жовтяниці. Із-за відсутності або мінімальної маніфестаціїклінічних симптомів хворий не звертає уваги на своє захворювання впротягом тривалого терміну (іноді протягом кількох років). Принеускладненому плині захворювання показники активності сироватковихтрансаміназ знаходяться в межах 4 кратного збільшення в порівнянні зверхньою межею нормальних показників. При прогресуванні хронічногогепатиту В реєструється зростання показників активності трансаміназ,підвищення концентрації гаммаглобулінів сироватки крові, лужної фосфатази,гаммаглютамілтранспептідази, зниження концентрації сироваткового альбуміну,зменшення протромбінового індексу. У деяких випадках величина активності
АлАТ і АсАТ може перевищувати 1000 МО/л.
Морфологічні неспецифічні маркери хронічного гепатиту В включаютьв себе: гідропічну дистрофію гепатоцитів; ацидофільні тільця (тільця
Каунстльмена); вогнища некрозу гепатоцитів; лімфогістіоцитарні інфільтрацію;фіброз портальних трактів; наявність "матовостекловідних" гепатоцитів
(морфологічний показник наявності HBsAg) і "пісочного ядра"
(морфологічний показник наявності HBcAg). Для оцінки морфологічнихзмін, також як при інших хронічних гепатитах, рекомендуєтьсязастосовувати напівкількісний показники, розраховані за індексом Кноделя із оцінкою ступеня фіброзу печінки.
При хронічному гепатиті В можуть реєструватися позапечінковіпоразки. В їх основі лежить освіта і відкладення в різних органахімунних комплексів і здатність вірусу гепатиту В до реплікації не тількив гепатоцитах, а й в інших органах і тканинах організму. Воназареєстрована в мононуклеарних клітинах (лімфоцити, моноцити) крові,кістковому мозку, лімфатичних вузлах, селезінці.
В даний час при характеристиці хроніческіго гепатиту В враховуютьяк клінічні, так і морфологічні показники, застосовуючи для цього такітерміни як: "слабовиражені", "помірний", "важкий". Крім того виділяютьдва варіанти перебігу хронічного гепатиту В - з високою і низькоюреплікативної активністю вірусу гепатиту В. Про цю активності судять повиявлення серологічних маркерів активної реплікації вірусу: ДНК ВГВ і
HBeAg.
Протягом хронічного гепатиту В виділяють три фази (періоду):
- фаза імунної толерантності (реплікативних фаза), при якійвідбувається реплікація ДНК ВГВ із синтезом антигенів вірусу: HBeAg, HBeAg і
HBsAg. Морфологічно ця фаза характеризується показниками, характернимидля хронічного пер-сістірующего гепатиту;
- фаза імунного цитолізу (сероконверсії), при якій відбувається лізисгепатоцитів, на мембрані яких є HBeAg. Під час цього періодуреєструється сероконверсії від HBeAg канти-НВе;
- фаза інтеграції. У частини хворих не відбувається лізис всіхінфікованих гепатоцитів. ДНК ВГВ інтегрується в геном гепатоцита.
Рівень реплікації вірусу зменшується, однак синтез HBsAg триває.
Для перебігу хронічного гепатиту В характерні періоди загострення іремісії, які можуть мати різну тривалість.
Гепатит D, (Hepatitis D) - Дельта-гепатит - інфекція, викликана вірусомгепатиту D (BГD), характеризується симптомами гострого ураження печінки іінтоксикації, в більшості випадків протікає важче, ніж іншівірусні гепатити. Обов'язковою умовою прояву патологічногодії BГD є наявність реплікується вірусу гепатиту В.
Патоморфологічні гепатит D не має специфічних ознак іхарактеризується загальними проявами запалення і некрозу. При цьому більшевиражені некротичні зміни гепатоцитів при відсутності чітковираженої запальної реакції. При коінфекції реєструються зміни,характерні для гострого гепатиту В. У випадках гострої суперінфекції єознаки гострого запалення і хронічного процесу, викликаного попередньоїінфекцією гепатиту В.
Гострий дельта-гепатит може закінчуватися одужанням або розвиткомхронічного гепатиту. Так само як і при інших вірусних гепатитах, великезначення для постановки діагнозу і контролю за перебігом захворювання маютьдіагностичні маркери інфікування. До них відносять: дельта-антиген,антитіла до нього класу IgG і IgM, РНК BГD.
Хронічний гепатит розвивається у 1-3% хворих, які перенесли дельта-гепатиту формі коінфекції, і у 70-80% - суперінфекції.
Хронічний дельта-гепатит не має клінічних симптомів, строгохарактерних тільки для цього захворювання. Так само як і при іншиххронічних гепатитах реєструється поліморфізм клінічних ознак:жовтяниця, слабкість, вторинні печінкові знаки - великі "зірочки" наобличчі, спині, верхньому плечовому поясі, пальмарная еритема, збільшення печінкиі селезінки з ущільненої їх консистенцією. Майже у всіх хворихреєструється геморагічний синдром - кровоточивість ясен, частіносові кровотечі, схильність до появи гематом (синців).
Геморагічний синдром також пов'язаний з ураженням гепатоцитів, при якомувідбувається порушення синтезу компонентів системи згортання крові
(протромбін, фактор VII, гепарин та ін.)
У більшості випадків хронічний гепатит дельта-супроводжується набряково -асцитичної синдромом, пов'язаним з порушенням білково-синтетичної тадезінтоксикаційної функції печінки. Типовим для захворювання є і такзвані "невмотивовані" озноби з підвищенням температури до 38-39 ° C впротягом 1-3 днів без катаральних явищ з патологічним підвищеннямактивності трансаміназ. Перебіг захворювання має хвилеподібний характер зчергуванням періодів загострення і ремісії.
При хронічному дельта-гепатиті (особливо в періоди загострення)відбувається зміна імунологічних показників: зменшення кількості Т -лімфоцитів зі зниженням їх функціональної активності, зменшенняінтерферонпродуцірующей здатності лімфоцитів.
Морфологічно хронічний дельта-гепатит має наступні ознаки:розширені портальні тракти, рясно інфільтрованою фібробластами ілімфогістіоцитарні елементами; ступінчасті і мостовидні некрози;поліморфно-дистрофічно змінені гепатоцити; гепатоцити в станікоагуляційного некрозу, не оточеного елементами запальногоінфільтрату. При важких формах хронічного дельта-гепатиту реєструєтьсяактивне розростання сполучної тканини, як в портальних трактах, так ів паренхімі печінки. Уявляється надзвичайно важливим, що більш важкіураження печінки частіше реєструються у хворих на хронічний дельта -гепатитом, у яких відсутні (або знижені) показники активноїреплікації ВГВ.
Хронічний дельта-гепатит може мати три варіанти перебігу: з повільним
(від 10 років і більше) прогресуванням у хронічний активний гепатит;швидким прогресуванням (1-2 роки) і відносно стабільним перебігомпроцесу на рівні ХАГ (до 10 років). Основним результатом хронічної дельта -інфекції є цироз печінки. Тяжке ураження печінки є причиноювисокої летальності при цій інфекції.
Гепатит C (Hepatitis С) - інфекція, викликана вірусом гепатиту С; вклінічно виражених випадках характеризується симптомами гострого ураженняпечінки, яке найчастіше перебігає з помірною інтоксикацією і вбільшості випадків закінчується розвитком хронічного гепатиту зможливим переходом в цироз і первинний рак печінки. Раніше гепатит Спозначали терміном "Гепатит ні-А, ні-В.
Однією з основних характеристик гепатиту С є часта хронизация.
Вважається, що 60-70% гострого гепатиту С закінчуються розвиткомхронічного гепатиту. Перехід гострого гепатиту С в хронічний відбуваєтьсяпоступово. Протягом кількох років наростає активність патологічногопроцесу та фіброзу печінки. Показники активності сироваткових трансаміназ умежах норми або незначно підвищені. Покизателі синтетичної функціїпечінки (кількість загального білка та альбуміну) в межах норми, аж дорозвитку цирозу печінки. До факторів, що визначають розвиток хронічногогепатиту, може бути віднесений вік хворого гострим гепатитом С.
Для хронічного гепатиту С характерна наявність в печінці лімфоїднихінфільтратів; існування пацієнтів із ВГС-віремія, але з нормальнимипоказниками сироваткових трансаміназ, що реєструється тривалий час.
Крім цього, висловлюється припущення, що в поразці печінки можеграти роль підвищений рівень відкладення заліза в клітинах печінки.
Патоморфологічні гепатит С характеризується загальними проявамизапалення і некрозу. Разом з тим, на відміну від гепатиту В або А, а такожгепатитів невірусних етіології, для гепатиту С, характерні такігістологічні ознаки як: наявність у портальних трактах щільнихлімфоцитарні агрегатів і фолікулів; інтраваскулярние синусоїдальніінфільтрати лімфоцитів або гіперплазованих Купфферовскіх клітин привідсутності вираженого некрозу гепатоцитів в безпосередньому оточенні;змінений епітелій жовчних проток; жирова дистрофія. Разом з тим,необхідно враховувати, що спектр ушкодження печінкових клітин при гепатиті
С може бути надзвичайно широкий.
У більшості хворих на хронічний гепатит С протягом тривалогоперіоду часу захворювання має безсимптомний перебіг. У 55-60% випадкахреєструються печінкові прояви захворювання. До них відносять:незначне збільшення печінки, підвищення активності сироватковихтрансаміназ (в 2-3 рази), що змінюються періодами їх нормалізації. У періодклінічно виражених симптомів захворювання хворий відзначає стомлюваність,млявість, загальна слабкість, зниження працездатності, поганий сон, почуттятяжкості у правому підребер'ї. У 40-45% випадків реєструють позапечінковіпрояви захворювання. Вважають доведеним, що змішана кріоглобулінеміяасоційована з хронічним гепатитом С. Вона реєструється у 42-96%випадків, а у 10-42% має клінічні прояви: слабкість, атралгія,пурпура, синдром Рейно, артеріальна гіпертонія, ураження нирок. До складуКріопреципітат можуть входити РНК ВГС, антитіла до білків кодованихструктурної і неструктурної частиною геному ВГС. Як іншіпозапечінкових проявів хронічної ГС-інфекції розглядають: ендокринні
(гіпертиреоз, гіпотиреоз, тиреоїдит Хашимото); гематологічні
(ідеопатіческая тромбоцитопенія, негоджкінська В-лімфома, апластичнаанемія та ін); ураження слинних залоз і очей (лімфоцитарний сіалоаденіт,виразки рогівки, увеїт); шкірні (пізня шкірна порфірія, червоний плоскийлишай, вузлувата еритема та ін); нейром'язовий і суглобові (міопатіческійсиндром, синдром Гійена-Барре та ін); ниркові (гломерулонефрит);аутоімунні (вузликовий періартеріїт). У більшості випадків позапечінковіпрояви реєструються у пацієнтів, схильних до аутоімунних реакцій. Уданий час також прийнято вважати інфікування вірусом гепатиту Спричиною розвитку гепатоклітинна карциноми.
Аутоімунний гепатит (Autoimmune hepatitis) - запалення печінковоїтканини, обумовлене аутоімунними порушеннями. До цих пір відсутняєдина точка зору про етіології цього захворювання. Синоніми аутоімунногогепатиту: іммуноагрессівний, люпоідний гепатит. В даний час дляідентифікації аутоімунного гепатиту використовуються наступні критерії:Криптогенні (невстановлена) природа гепатиту; визначення в сироватцікрові аутоантитіл; бурхлива гіпергаммаглобулінемія; ефективністькортикостероидной терапії, в результаті якої відбувається швидкезменшення рівня активності сироваткових трансаміназ та концентраціїбілірубіну.
В залежності від виявлення тих чи інших аутоантитіл виділяють три основнітипу аутоімунних гепатитів:
1-го типу - за наявності антинуклеарних антитіл, антитіл проти волоконгладкої мускулатури і актину;
2-го типу - за наявності антитіл до мікросомах клітин печінки і нирок;
3-го типу - за наявності антитіл до розчинного печінковому антигену.
У структурі аутоімунного гепатиту 85% випадків належить 1-го типузахворювання, який у вісім разів частіше реєструється у жінок, ніж учоловіків. У хворих 2-м типом аутоімунного гепатиту реєструєтьсяпідвищена частота виявлення анти-ВГС, яка, за даними різнихавторів, коливається від 48 до 100%. В залежності від наявності анти-ВГСаутоімунний гепатит поділяють на два підтипи - 2а (без анти-ВГС і РНК ВГС)і 2в (з наявністю анти-ВГС і РНК ВГС). Часте виявлення анти-ВГС дозволиловисловити припущення про роль вірусу гепатиту С в розвитку цьогозахворювання.
Клінічно аутоімунний гепатит характеризується широким спектромпроявів: від безсимптомних до важкого і фульмінантного гепатиту. Приаутоімунному гепатиті можуть бути зареєстровані різні позапечінковіпрояви.
Аутоімунний компонент може бути присутнім і при хронічних гепатитах,зумовлених вірусами гепатитів В, С і D. Про це свідчитьвиявленні в сироватці крові цих хворих аутоантитіл.
В даний час припускають, що віруси, що відповідають за розвитокгепатитів, можуть грати тригерних (тобто запускає) роль у розвиткуаутоімунного гепатиту.
В даний час постановка діагнозу аутоімунного або вірусногогепатиту має принципове значення, так як воно визначає тактикумедикаментозної терапії. Для лікування аутоімунного гепатиту застосовуютьімунодепресивні препарати: преднізолон і азітіопрін, а для лікуванняхронічних вірусних гепатитів - препарати интерферонового ряду.
Лікарський гепатит (Drug induced hepatitis) - гепатит, зумовленийтоксичну дію лікарського препарату. Етіологічним агентомлікарського гепатиту може бути практично будь-які ліки. Найбільшчасто лікарський гепатит пов'язаний з прийомом психофармакологічного коштів
(похідні фенатіозіна тощо), азатіоприну, контрацептивних препаратів,анаболічних стероїдів, транквілізаторів.
Гепатит може протікати як у гострій, так і хронічній формі. Клінічніта морфологічні прояви лікарського гепатиту найрізноманітніші.
Характерними клінічними ознаками лікарського гепатиту служатьгепатомегалія і холестаз. Тривалість жовтяничного періоду вкрайваріабельна - від 1-4 тижнів до декількох місяців.

Диференціальна діагностика невірусних і не імунних захворювань печінки

При диференціювання цих захворювань слід враховувати специфічніознаки, характерні для кожного з них.
Для хвороби Вільсона характерний низький рівень церулоплазміну, низькаконцентрація міді в сироватці крові, висока концентрація міді в сечі і втканини печінки.
При первинному склерозуючому холангіті діагностичним критерієм служать
Кільця Кайзера-Флейшера. Також можна виявити локальні стриктури внутрішньо -та/або позапечінкових жовчних проток, фіброзірующій облітеруючийхолангіт.
У разі первинного біліарного цирозу слід визначити рівеньантимітохондріальні антитіл. Діагностичне значення мають цифри
АМА = 1:160, антіпіруватдегідрогеназа Е2.
Вірусна етіологія виключається або підтверджується шляхом виявленняспецифічних вірусних маркерів.
При підозрі на лікарський гепатит, першочергову роль відіграєвивчення лікарського анамнезу (прийом метилдопи, ізоніазиду,нітрофурантоїном, пропілтіоураціла). При біопсії печінки можна виявитискупчення лімфоцитів у воротах печінки, жирову дистрофію печінки, ураженнявнутрішньопечінкових жовчних проток з їх облітерацією.

Ускладнення хронічних гепатитів.
Печінкова енцефалопатія. Під цією назвою розуміють різніневрологічні і психічні порушення, які розвиваються в результатізахворювання печінки. Тяжкість церебрального синдрому залежить від форми іважкості ураження печінки і може коливатися від неврастенічнийстомлюваності і дратівливості до важкого прогресуючого ураженнямозку зі сплутаністю і втратою свідомості. Прогресуючі церебральніпорушення, як правило, розвиваються у хворих з тяжкими хронічнимизахворюваннями печінки, особливо у хворих з штучно створенимпортокавальним анастомозів. У патогенезі цих порушень провідне значеннянадається патології церебрального метаболізму певнихнейротрансміттеров, зокрема катехоламінів і серотоніну. Данапатологія розвивається в результаті накопичення в крові та мозку (внаслідокпорушення функції печінки та/або попадання крові з ворітної венибезпосередньо в загальну циркуляцію) токсичних азотистих з'єднань, у томучислі біологічно активних ароматичних амінів (тирамін), що єпопередниками помилкових трансмітерів, таких як октопамін, які законкурентному механізму можуть заміщати в синапсах нормальнінейротрансмітери і призводити до порушення церебральних функцій.
Клінічна картина складається з двох симптомів - змін психіки ірухових розладів. Порушення психіки, іноді позначаються як
"епізодичний сопор", розвиваються раптово, особливо після прийому з їжеювеликої кількості тваринного білка (м'ясо чи риба) або застосуванняпрепаратів, що містять аміак. Вони полягають у своєрідному змінусвідомості, коли хворі перестають орієнтуватися в навколишньому, здійснюютьневмотивовані вчинки. Такі стани зазвичай тривають від кількохгодин до кількох днів і іноді прогресують до печінкової коми. Проте, що трапилося хворі не пам'ятають. Поступово знижується пам'ять, розвиваютьсязміни в емоційній сфері і деменція. Рухові порушенняпредставлені екстрапірамідними симптомами. Найбільш частим єтремтіння, схоже з тремтінням у хворих гепатоцеребральная дистрофією.
Тремтіння поширюється на м'язи рук - астеріксіс. Відзначаються такожбрадикінезія, м'язова ригідність. Менш характерні симптоми - підвищеннясухожильних рефлексів, патологічні знаки, мозочкова атаксія,дизартрія. Перелічені порушення повільно прогресують.
Розвиток неврологічної патології, як правило, супроводжуєтьсязначним збільшенням концентрації октопаміна в крові, сечі та мозковоїтканини, а також вміст аміаку в крові. Відзначено схожістьморфологічних змін у мозку при гепатоцеребральная синдромі ігепатоцеребральная дистрофії (див.). Патологічні змінипереважно локалізуються в стріарном відділі підкоркових вузлів іглибоких шарах мозкової кори.
Гепатоцеребральная синдром необхідно диференціювати відгепатоцеребральная дистрофії, на відміну від якої синдром розвивається, якправило, в літньому віці на тлі важкого захворювання печінки. На першійплан в клінічній картині виступають зміни психіки.
Головним диференційно-діагностичною ознакою є відсутністьпорушень мідного обміну і рогівкового кільця Кайзера - Флейшера.
Лікування. Поряд з лікуванням основного захворювання необхідні заходи,спрямовані на зменшення інтоксикації продуктами мозку кишковоготравлення. Рекомендується дієта з обмеженням тваринного білка. Припортокавальном анастомозі з їжі виключають м'ясо і рибу. Сприятливийдію має глутамінова кислота, яка нейтралізує з'єднанняаміаку. Деякі автори рекомендують також часті рясні клізми ічасткову стерилізацію вмісту кишечника за допомогою антибіотиків
(неоміцин), що зменшує утворення в кишечнику азотистих з'єднань.
Відзначено позитивний вплив на психічні та невротичні проявизахворювання L-ДОПА.
Для лікування печінкової енцефалопатії, в тому числі печінкової коми, ізапобігання церебральних ускладнень після накладення портокавальногоанастомозу запропоновано також введення левулези і амінокислот з розгалуженоюланцюгом (L-валін, лейцин).
Синдром портальної гіпертензії-симптомокомплекс, що характеризуєтьсяпідвищенням тиску в басейні ворітної вени, розширенням природнихпорто-кавальних анастомозів, асцитом, спленомегалією. Розрізняютьпозапечінкові форму портальної гіпертензії, коли перешкода до кровотокулокалізовано у впеченочних відділах ворітної вени (підпечінкова) або увнеорганних відділах печінкових вен (надпечінкова), внутрішньопечінковий
(перешкода кровотоку локалізовано в самій печінки) і змішану формипортальної гіпертензії. Виділяють також гострий і хронічний синдромипортальної гіпертензії.
Утруднення кровотоку в ворітної вени призводить до розширення її анастомозів,при цьому при підпечінкової формі портальної гіпертензії в основномуналагоджуються портопортальние шляху колатерального кровообігу (в обхідмісця перешкоди), а при внутрішньо-і надпечінкова формі - портокавальние
(з ворітної вени в нижню і верхню порожнисті): виникає варикознерозширення вен стравоходу і шлунку, гемороїдального сплетення, розширюютьсяповерхневі вени, що розходяться в різні боки від пупка (симптом голови
Медузи). Внаслідок застою крові, підвищення тиску в ворітної вени, атакож гіпоальбумінемії утворюється асцит, збільшується селезінка.
Симптоми, перебіг. На ранній стадії протікає безсимптомно, у більш пізніхвипадках характерна поява асциту, розширення гемороїдальних і підшкірнихоколопупочних вен (у вигляді "голови Медузи"), виникнення повторнихгемороїдальних або профузний стравохідно-шлункових кровотеч; останнінерідко є причиною загибелі хворих.
Діагноз (опосередковано) підтверджується контрастною рентгенографією стравоходу
(виявляється його варикозне розширення вен). Більш точним євимірювання тиску в стравохідний венах (через езофагоскопа), однак частішепроводиться спленоманометрія; при портальної гіпертензії тиск вселезінці (тотожне такому в ворітної вени) зростає з 70-150 до
300 - 600 мм вод. ст. і більше. Рідше з цією ж метою проводятьтрансумбілікальную портомано-метр. Спеціальні рентгенологічні методи
-спленопортографія і трансумбілікальная портогепатографія-в необхіднихвипадках дозволяють уточнити рівень і (приблизно) причину порушенняпортального кровотоку.
Перебіг і прогноз визначаються характером захворювання, що викликалопортальну гіпертензію, і приєднанням ускладнень, найбільш грізною зяких є стравохідно-шлункову кровотечу. Попередженнявеликої кількості асцитичної рідини та призначення великих доздіуретиків хворим на хронічні захворювання печінки з синдромом портальноїгіпертензії може спровокувати виникнення печінкової коми. Привідсутності хірургічного лікування хворі, у яких спостерігалося стравохідно -шлункову кровотечу, живуть не більше 1-1,5 років.
Лікування хірургічне (найчастіше накладення портокавального абоспленоренального анастомозу). Хворим з портальної гіпертензієюпротипоказані фізичні навантаження
Цироз печінки (Liver cirrhosis) - хронічне прогресуюче захворюванняз ознаками функціональної недостатності печінки і портальноїгіпертензії, тобто порушення гемодинаміки в системі портальної вени. Цирозпечінки характеризується дифузним процесом, фіброзом з поразкою всіхчастин печінки.
Цироз печінки може мати як вірусну, так і невірусних етіологію
(алкогольний, токсичний - при тривалому прийомі ліків, аліментарний іт. д.). У етіологічної структурі цирозів печінки вірусні інфекції,перш за все гепатити В, С і D за даними різних авторів займають від 1 до
38%. Цироз печінки формується після гострого гепатиту В у 0,5 - 1,0%хворих; у 20 - 30% хворих з хронічною дельта-інфекцією і зхронічний гепатит С.
Морфологічним ознакою захворювання є наявність регенераторніпаренхіми-і сполучно-тканинних септ, що з'єднують нормальні поля іцентральні відділи часточок печінки. Залежно від величини регенераторнівузлів паренхіми виділяють мікромодулярний (мелкоузелковий, не більше 1 см вдіаметрі) і макромодулярний (крупноузелковий, до 5 і більше см в діаметрі)цироз печінки. При всіх видах захворювання реєструється дистрофія і некрозгепатоцитів, їх регенерація, проліферація жовчних проток, мезенхімальних -клітинна інфільтрація сполучної тканини, активація зірчастихендотеліоцитів, колапс і гіперплазія сполучної тканини
Для цирозу печінки характерне тривале (багаторічна) протягом зпоступовим посиленням симптомів захворювання, що відображають функціональнунедостатність печінки і гіперплазію. Як вважає більшістьдослідників, цироз печінки має незворотний характер.
На початку забо?? Еван хворі відзначають підвищену стомлюваність, слабкість,зниження апетиту і диспептичні розлади. До характерних симптомівцирозу печінки відносять гепатомегалії, в більшості випадків печінкаущільнена, з загостреним краєм. У половини хворих реєструєтьсяспленомегалія.
Для клінічної постановки діагнозу важливе значення представляють такзвані "зовнішні ознаки цирозу печінки", до яких відносять: судинні
"Зірочки" і "стрілки", пальмарную еритему, "печінкові долоні", змінанігтьових фаланг: "барабанні палички", "вартові скла", трофічнірозлади, суху шкіру з землистим відтінком, збільшення грудних залоз учоловіків, атрофію яєчок, розширення вен передньої стінки живота, втратуволосяного покриву в пахвовій області і на лобку.
У переважній більшості хворий цирозом печінки худне з одночаснимнакопиченням перитонеальній рідини. Фігура хворого з вираженимпатологічним процесом приймає характерну форму "фігуру павука"
(великий живіт при худих руках і ногах). У пізніх періодах захворюваннянаголошується пастозність і набряклість гомілок. Підвищення температури (вбільшості випадків субфебрильна) протягом декількох тижнівреєструється більш ніж у половини пацієнтів.
Майже постійно при цирозі печінки - зміна периферичної крові:зменшення числа формених елементів, анемія, зниження кількостітромбоцитів і лейкоцитів, збільшення ШОЕ. Як правило, у хворих відзначаютьсяпідвищені рівні амінотрансфераз, проте, їх показники перевищують нормув 2-3 рази. Реєструється помірна гіпербілірубінемія. У сироватці кровівідзначається зниження концентрації альбуміну, гіпергаммаглобулінемія.
Характерні низькі показники сулемовой проби.
Для цирозу печінки типова кореляція між активністю патологічногопроцесу і вираженістю клінічних проявів. Залежно відздатності організму справитися з проявами захворювання виділяютькомпенсовані, суб-і декомпенсовані цироз печінки. Характернимускладненням цирозу печінки є печінкова кома, при якій гине
40 - 95% хворих, а також кровотечі з верхніх відділів шлунково -кишкового тракту. Крім того, часто реєструються вторинні інфекції:сепсис, пневмонії, перитоніт. У 5 - 20% випадків переходить у цироз печінкипервинний рак печінки.
При цирозі печінки частота виявлення серологічних маркерівінфікування вірусом гепатиту В близька до частоти їхнього виявлення при ХАГ.
Причому, для хворих на цироз печінки характерна тривала персистенція вкрові HBsAg і значно менша частота виявлення HBeAg. Серед хворихцирозом печінки з наявністю HBsAg антитіла до дельта-антигену вдаєтьсятестувати більше, ніж у 60% пацієнтів; анти-ВГС серед хворих цирозомпечінки з HBsAg виявляються в 5 - 10% випадків, а без наявності цього антигену в
43 - 65%, що свідчить про широке поширення вірусу серед даноїгрупи хворих і можливої етіологічної зв'язку вірусу гепатиту C зрозвитком цирозу печінки.

Лікування хронічних