Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хвороб органів травлення

Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації

Затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України № 125 від 17.04.98г.

СТАНДАРТИ

(ПРОТОКОЛИ) діагностики та лікування органів травлення

Москва, 1998 р.

Автори:

3. д. і. РФ Академік МАН, проф. П. Я. Григор 'єв - зав. кафедрою гастроентерології РГМУ, керівник федерального гастроентерологічного центру. Головний гастроентеролог МОЗ Росії
Академік РАМН, проф. В. Т. Івашкін, президент Російської гастро-ентерологіческой Асоціації
Академік РАМН, проф. Ф. І. Комаров, голова правління міжрегіональної

Асоціації гастроентерологів
Проф. В. Д. Водолагін - зав. кафедрою гастроентерології РМА постдипломної освіти
Проф. А. Р. 3 л а т кип а - головний гастроентеролог Московської області
Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедри гастроентерології ВМА, головний гастроентеролог С.-Петербурга
Проф. О. Н. Ми гармати і - зав. кафедрою гастроентерології, головнийгастроентеролог медичного центру управління справами Президента
Ст. науковий співробітник ЦНІІГ П. П. Еращенко - головний гастроентеролог м.

Москви
Проф. В. А. Максимов - головний терапевт і гастроентеролог медвідділу МНТО

«Граніт»
Проф. І. С. Клемашев - головний терапевт Федерального управління медико -біологічних і екстремальних проблем при МОЗ Росії

К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ

Рецензенти:

Академік РАМН, проф. А. С. Логінов - директор ЦНІІГ, голова наукового товариства гастроентерологів Росії
Проф. А. С. Мелентьєв - головний терапевт МОЗ Росії, зав. кафедрою терапії РГМУ
Проф. П. Х. Д ж а й а ш и я - зав. кафедрою терапії РГМУ

Головні гастроентерологи Омської, Свердловської, Воронезької областей та інших регіонів (всього 11 фахівців)

Зміст

Введення
.................................................. .......................... ........................................ 5
Гастроезофагального рефлюкс з езофагітом (рефлюкс -езофагіт )..................... 8
Виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка), включаючи виразкупілоричного та інших відділівшлунка ................................................. ..... 10
Виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба дванадцятипалої кишки), включаючи виразку всіх відділів дванадцятипалоїкишки
.................................................. .......................... .................................... 10
Гастроеюнальная виразка, включаючи виразку анастомозу шлунка, що приводить і відводить петель тонкої кишки, соустя звинятком первинної виразки тонкої кишки
.............................................. 10
Хронічний гастрит антральний, фундального
................................................ 14
Целіакія (глютенчувствітельная ентеропатія, ідіопатична стеаторея,нетропічнихспру )................................................ ....................... .................. 16
Виразковий коліт (неспецифічний)
.................................................. ................. 18
Дівертикулярна хвороба товстої кишки без прориву і абсцесу
............ 21
Дівертикулярна хвороба товстої і тонкої кишки без проривуі абсцесу
.................................................. .......................... .............................. 21
Дівертикулярна хвороба кишечника неуточнений локалізації
(Дівертикулярна хворобакишечника )................................................ ......... 21
Синдром роздратованого кишечника
(СРК )............................................... ......... 22
Хронічний активний гепатит (люпоідний гепатит),НЕ класифікований в інших рубриках
................................................. 24
Хронічний віруснийгепатит ................................................. .................... ....... 24
Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом
(вірусом )........................ 24
Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента (вірусу)
........................... 24
Хронічний вірусний гепатит
С. ................................................ ....................... 24
Постхолецистектомічний синдром
(ПХЕС )............................................... ..... 27
Хронічний панкреатит алкогольної етіології
.............................................. 28
Інші хронічний панкреатит (хронічний панкреатитнеуточнений етіології, інфекційний, рецидивуючий) ................. 28
Алкогольна жирова дистрофія печінки (жирнапечінка )............................... 30
Алкогольний гепатит (гострий, хронічний)
.................................................. .. 30
Алкогольний фіброз та склероз печінки (результат попередніхжировій дистрофії і гепатиту)
.................................................. ................... 30
Алкогольний цироз печінки
.................................................. .......................... ..... 30
Жовчнокам'яна хвороба
(холелітіаз )............................................... ................. 33
Камені жовчного міхура з гострим холециститом
.............................................. 33

Камені жовчного міхура без холециститу (холецістолітіаз)
........................... 33

Камені жовчної протоки (холедохолітіаз) з холангітом (не первиннийсклерозуючий)
.................................................. .......................... ................. 33
Камені жовчної протоки з холециститом (будь-які варіанти) (холедоха-іхолецістолітіаз )................................................ ............ ............................... 33
Холецистит (без холелітіазу)
.................................................. .......................... ... 36
Гострий холецистит (емфізематозний, гангренозний, гнійний, абсцес,емпієма, гангрена жовчногоміхура )................................................ ............ 36
Хронічнийхолецистит ................................................. ................. ..................... 36
Фіброз і цироз печінки
.................................................. .......................... ........... 38
Первинний біліарний цироз печінки неуточненими
.......................................... 38
Портальна гіпертензія (зускладненнями )................................................ ............ 38
Хронічна печінкова недостатність
.................................................. ........ 38
Синдроми оперованого шлунку (демпінг тощо), тобто наслідки шлунковоїхірургії ................................................. ................... ................... 41

Список скорочень:

АлАТ - аланінамінотрансфераза

АсАТ - аспартатамінотрансфераза
ГГТП - гамма-глутамілтранспептідаза
К.Т - комп'ютерна томографія
ПХЕС - постхолецистектомічний синдром
СО - слизова оболонка
СОЖ - слизова оболонка шлунка
УЗД - ультразвукове дослідження
ЩФ - лужна фосфатаза
ЕХДЗ - етапне хроматичної дуоденальне зондування
ЭРХПГ - ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія
Я Б - виразкова хвороба
ЯБЖ - виразкова хвороба шлунка
ЯБДК - виразкова хвороба дванадцятипалої кишки

Введення

У Росії кожен десятий дорослий житель страждає, за даними реєстраціїзахворюваності, тим чи іншим захворюванням органів травлення. У деякихрегіонах вона суттєво перевищує середні показники по країні (республіки
Марій Ел, Удмуртія, Омська, Томська області, Приморський край і деякіінші регіони).

Серед хвороб стравоходу частіше за інших діагностується рефлюкс-езофагіт.
Судячи по частоті діагностування хронічного гастриту в амбулаторно-полі -клінічних умовах, очевидно, це захворювання має не менше половинидорослого населення Росії. Аналіз що надійшли до МОЗ звітівсвідчить, що як і раніше діагноз хронічного гастриту НЕпідтверджується результатами гістологічного дослідження біопсійногоматеріалу і тому не береться до уваги етіологія, ендоскопічна тагістологічна картина.

Виразкова хвороба, за звітними даними, є чи не найбільшпоширеним захворюванням серед дорослого населення. На обліку перебуваєблизько 3 млн. хворих, з них кожен 10-й був прооперований (у 10% випадків).
Часті ускладнення, особливо виразкові кровотечі, свідчать про те,що більшість хворих на виразкову хворобу не отримують адекватнумедикаментозну терапію, що є єдиним методом, що забезпечуєбезрецидивної перебіг хвороби.

Хвороби жовчного міхура та жовчних проток найчастіше асоціюються зжовчнокам'яної хворобою (ЖКБ) і тими ускладненнями, які у зв'язку з цимвиникають. Діагностика цих захворювань грунтується не тільки на клініці,але і на результатах УЗД та ендоскопічної холангиографии (ЕРХ). У багатьохрегіонах функціонують десятки кабінетів УЗД. У всіх республіканських,крайових і обласних лікарнях проводяться ЕРХ, поряд з порожниннимиопераціями на жовчному міхурі в більшості багатопрофільних лікареньвиробляються лапароскопічні холецистектомії.

Серед дифузних хвороб печінки переважають хронічні вірусні гепатитиі цироз печінки. Кількість таких хворих також досить значна, алевірусологічний діагноз за допомогою серологічних дослідженьпідтверджується рідко, особливо якщо врахувати, що при цьому необхіднодіагностувати гепатит В, С и Д по набору відповідних сироватковихмаркерів, визначати біологічний цикл вірусу і проводити відповіднуадекватну терапію. У країні є кваліфіковані кадри інфекціоністіві гастроентерологів, які, об'єднавшись, зможуть вирішувати цю проблему наміжнародному рівні.

Проаналізувати поширеність захворювань кишечника, якість їхдіагностики та лікування за звітними даними не є можливим.
Наприклад, навіть не вдається з'ясувати, як часто серед дорослого населеннязустрічається виразковий коліт: так, при рівній кількості дорослого населенняв деяких регіонах було зареєстровано одиничне кількість такиххворих, а в інших - їх кількість сягала кількох тисяч, тому що неуніфіковані методи діагностики і лікування цієї категорії хворих.

Попередній діагноз захворювання звичайно грунтується на даниханамнезу і фізікального обстеження хворого, а остаточний - нарезультати лабораторного та інструментального досліджень, обсяг якихзвичайно визначається лікуючим лікарем. Правильний вибір і проведення їхє однією з важких для лікаря завдань. У пропонованих медичнихстандартах автори намагалися дати відповіді на деякі питання, що виникаютьу лікаря в його практичної діяльності. Поряд з цим в стандартахпредставлені рекомендації щодо лікування з використанням життєво важливихлікарських засобів, які доцільно застосовувати в терапії того чиіншого хворого з урахуванням діагносцірованного захворювання. Обстеження талікування можуть проводитися як і амбулаторно-поліклінічних, так і встаціонарних умовах;важливо діагностичний і лікувальний комплекси будуть використані в оптимальномурежимі і забезпечити найкращий результат захворювання.

Одним з найважливіших напрямків в організації реабілітації хворих зпатологією органів травлення є створення найбільш оптимальнихрежимів діагностики і лікування, які повинні прийти на зміну безлічірозроблених в окремих установах і на різних територіях стандартівобсягу і якості обстеження і лікування гастроэнтероло-ня хворих.

Стандарти призначені для забезпечення сучасного рівня діагностики талікування даних захворювань, вони зроблять порівнянними результативедення хворих у різних лікувальних закладах країни. Медичні Стандарти
- Суттєвий гарант необхідності та достатності обсягів медичноїдопомоги в умовах фінансування, лімітованого обов'язковим медичнимстрахуванням громадян Росії.

У Стандартах використана Міжнародна класифікація хвороб десятогоперегляду (МКБ-10), яка вводиться в нашій країні з 1999 р.

Стандарти є обов'язковими для застосування в усіх медичних установах
Росії. Керівники органів та закладів охорони здоров'я всіх відомствзобов'язані ознайомити з ними виконавців. Незнання медичних стандартів неє виправданням недостатніх лікувальних дій абобездіяльності лікаря.

Однак, для забезпечення точної діагностики та адекватної терапії слідпровести консиліум фахівців і обгрунтувати доцільність використаннятих або інших методів діагностики та лікування для забезпечення лікувально -діагностичного процесу на сучасному рівні.

Стандарти визначають гарантований перелік діагностичних, лікувальних іпрофілактичних призначень, що підлягають виконанню в стаціонарі,амбулаторно-поліклінічних умовах і на дому. Стандарти вводяться з метоюуніфікації вимог лікувально-діагностичної допомоги та стандартизації їїобсягів, але вони не є посібниками надання медичної допомоги при тихчи інших захворюваннях і не замінюють відповідних посібників.

Медичні Стандарти включають: найменування захворювання, шифр за МКХ-10,визначення, перелік і кратність діагностичних досліджень, лікувальнізаходи, терміни лікування в стаціонарі та в амбулаторно-поліклінічнихумови і вимоги до результатів лікування.

СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

I. Міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10)

1. Гастроезофагального рефлюкс з езофагітом (рефлюкс-Шифр До 21.0езофагіт)
Визначення
Рефлюкс-езофагіт - запальний процес в дистальної частини стравоходу,викликаний дією на СО органу шлункового соку, жовчі, а також ферментівпанкреатичного і кишкового секретів при гастроезо-фагалиюм рефлюксі. Узалежно від вираженості і поширеності запалення виділяють п'ятьступенів РЕ, але вони диференціюються тільки на підставі результатівендоскопічного дослідження.
Обстеження Обов'язкові лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1раз на 10 днів)
Лише один раз

• Група крові

• Резус-фактор

• Аналіз калу на приховану кров

• Загальний аналіз сечі

• Залізо сироватки крові
Обов'язкові інструментальні дослідження
Лише один раз

• Електрокардіографія двократно

• езофагогастродуоденоскопія (до і після лікування)
Додаткові інструментальні та лабораторні дослідження проводяться в залежності від супутніх захворювань та важкості основного захворювання.
Консультації фахівців за показаннями. Характеристика лікувальнихзаходів Рекомендації щодо зміни стилю життя:

• спати з піднесеним не менш ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

• знизити масу тіла, якщо є ожиріння;

• не лежати після їжі протягом 1,5 год;

• не приймати їжу перед сном;
• обмежити прийом жирів;
• припинити куріння;
• уникати тісного одягу, тугих поясів;
• не приймати лікарських засобів, що роблять негативний ефект на моторику стравоходу та тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, тео-філлін), що ушкоджують слизову оболонку стравоходу (аспірин і інші НПЗЗ) та ін
При гастраезофагальном рефлюксі без езофагіту (є симптоми рефлюксной хвороби, але відсутні ендоскопічні ознаки езофагіту) на 7-10 днів призначити:домперидон (мотіліум та ін аналоги) або цизаприд (коордінакс та ін аналоги)по 10 мг 3 рази на день у поєднанні з антацидами (маалокс або аналоги) за 1-йдозі через 1 годину після їжі, звичайно 3 рази на день і 4-й раз безпосередньоперед сном.
При рефлюкс-езофагіті I і II ступеня тяжкості на 6 тижнів. всередину призначити:ранітидин (зантак та ін аналоги) 150-300 мг 2 рази на день або фамотидин
(гастросідін, Квамател, ульфамід, фамоцід та ін аналоги) - 20-40 мг 2 разина день, для кожного препарату прийом вранці і ввечері з обов'язковимінтервалом у 12 годин);маалокс (ремагель та ін аналоги) - 15 мл через 1 год після їжі і перед сном,тобто 4 рази на день на період симптомів.

Через 6 тижнів. лікарський лікування припиняється, якщо наступила ремісія.
При рефлюкс-езофагіт III і IV ступеня тяжкості призначити:омепразол (зероцід та ін аналоги) 20 мг 2 рази на день вранці і ввечері, зобов'язковим інтервалом в 12 годин протягом 3 тижнів (всього протягом 8нед.);одночасно призначають всередину сукральфат (вентер, сукрат гель і інаналоги) по 1 г за 30 хвилин до їжі 3 рази на день протягом 4 тижнів. і цизаприд
(коордінакс) або домперидон (мотіліум) 10 мг 4 рази на день за 15 хвилин до їжіпротягом 4 тижнів.
Через 8 тижнів. перейти на одноразовий прийом ввечері ранітидину 150 мг абофамотидину 20 мг і на періодичний прийом (при печії, відчутті важкості вепігастральній ділянці) маалокс у вигляді гелю (15 мл) або 2 таблеток.
При рефлюкс-езофагіті V ступеня тяжкості - операція. Тривалістьстаціонарного лікування

При 1-11 ступеня тяжкості - 8-10 днів, при 111-IV ступеня тяжкості - 2-4тижнів. Вимоги до результатів лікування
В основному лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Купірування клінічних та ендоскопічних проявів хвороби (повнаремісія). При частковій ремісії рекомендується проаналізуватидисциплінованість пацієнта і продовжити лікарське лікування ще впротягом 4 тижнів. в обсязі, передбаченому для 1I1-1V ступенятяжкості рефлюкс-езофагіту, якщо при цьому виключається супутняобтяжлива протягом основного захворювання патологія.
Хворі з рефлюке-езофагітом підлягають діспансерному спостереження зпроведенням комплексу інструментально-лабораторного обстеження при кожномузагостренні.

II. Міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10)

1. Виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка), включаючи пепто-Шифр До 25 ний виразку пілоричного та інших відділів шлунка
2. Виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба двенад-Шифр До 26 цатіперстной кишки), включаючи виразку всіх відділів дванадцятипалої кишки
3. Гастроеюнальная виразка, включаючи виразку анастомозу Шифр До 28 шлунка, що приводить і відводить петель тонкої кишки, соустя з виключенням первинної виразки тонкої кишки
При загостренні Я Б зазвичай виявляється рецидивуюча виразка, хронічнийактивний гастрит, частіше - активний гастродуоденіт, асоційовані зпілоричному гелікобактеріозом.
Обстеження Обов'язкові лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1раз на 10 днів)
Лише один раз

• Група крові

• Резус-фактор

• Аналіз калу на приховану кров

• Загальний аналіз сечі

• Залізо сироватки крові

• Ретикулоцити

• Цукор крові

• Гістологічне дослідження біоптату

• Цитологічне дослідження біоптату

• уреазний тест (CLO-тест і ін)
Обов'язкові інструментальні дослідження
Лише один раз

• УЗД печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози двократно

• езофагогастродуоденоскопія з прицільної біопсією і щітковіцитологічним дослідженням
Додаткові дослідження проводяться при підозрі на злоякісну виразку, при наявності ускладнень і супутніх захворювань.
Консультації фахівців за показаннями.
Характеристика лікувальних заходів
Рекомендації хворому щодо режиму харчування і способу життя з урахуванням діагностованого захворювання.
Лікарський лікування гастродуоденальних виразок, асоційованих з
Helicobacter pylori (HP)
Обстеження та лікування хворих ЯБ може проводитися в амбулаторно -поліклінічних умовах.
Мета лікування: ерадикація HP, загоєння виразок, профілактика загострень іускладнень Я Б.
Лікарські комбінації і схеми для ерадикації HP (використовується одна зних)
Семиденні схеми:
| Омепразол (зероцід та ін аналоги) 20 мг 2 рази на день (вранці і |
| ввечері, не пізніше 20 годин, з обов'язковим інтервалом в 12 годин) + |
| кларитроміцин (коаліціада) 250 мг 2 рази на день + метронідазол (трихопол |
| та ін аналоги) 500 мг 2 рази на день наприкінці їжі. |
| |
| Омепразол (зероцід та ін аналоги) 20 мг 2 рази на день (вранці і |
| ввечері не пізніше 20 годин, з обов'язковим інтервалом в 12 годин) + |
| амоксицилін (флемоксін солутаб, хіконціл та ін аналоги) 1 г 2 рази |
| в день наприкінці їжі + метронідазол (трихопол та ін аналоги) 500 мг 2 |
| рази на день наприкінці їжі. |
| |
| Пілорід (ранітидин вісмут цитрат) 400 мг 2 рази на день наприкінці їжі + |
| кларитроміцин (коаліціада) 250 мг або тетрациклін 500 мг, або |
| амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + метронідазол (трихопол та ін |
| аналоги) 400-500 мг 2 рази на день з їжею. |
| |
| Омепразол (зероцід та ін аналоги) 20 мг 2 рази на день (вранці і |
| ввечері, не пізніше 20 годин, з обов'язковим інтервалом в 12 годин) + |
| колоїдний субцитрат вісмуту (вентрісол, де-нол і ін аналоги) 120 |
| мг 3 рази за 30 хвилин до їди і 4-й раз через 2 години після їжі перед |
| сном + метронідазол 250 мг 4 рази на день після їжі або Тинідазол 500 |
| мг 2 рази на день після їжі, тетрациклін або амоксицилін по 500 мг |
| 4 рази на день після їжі. |
| Частота ерадикації досягає 95%. |

Частота ерадикації досягає 85-90%.
Після закінчення комбінованої терапії ерадикаційної продовжити лікуванняще протягом 5 тижнів при дуоденальної і 7 тижнів при шлунковоїлокалізації виразок з використанням одного з наступних препаратів:ранітидин (зантак та ін аналоги) - 300 мг на 19-20 годин;фамотидин (гастросідін, Квамател, ульфамід, фамоцід та ін аналоги) - 40 мгу 19-20 годин.

Тривалість стаціонарного лікування
(залежить від обсягу досліджень і інтенсивності лікування)
При виразці шлунка і гастроеюнальной виразці - 20-30 днів, при виразцідванадцятипалої кишки - 10 днів. Загальний курс лікарської терапії восновному має проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Для профілактики загострень ЯБЖ і особливо Я БД К, а отже, і їхускладнень, рекомендуються два види терапії:
1. Безперервна (протягом місяців і навіть років) підтримуюча терапіяантисекреторним препаратом у половинній дозі, наприклад, приймати щоденноввечері по 150 мг ранітидину або по 20 мг фамотидину (гастросідін,Квамател, ульфамід).
Показаннями до цього виду терапії є:
- Неефективність проведеної ерадикаційної терапії;
- Ускладнення ЯБ (виразкова кровотеча або перфорація);
- Наявність супутніх захворювань, що вимагають застосування не-стероїдних протизапальних препаратів;
- Супутній Я Б ерозивно-виразковий рефлюкс-езофагіт;
- Хворі старше 60 років з щорічно рецидивуючим плином ЯБ, незважаючи на адекватну курсову терапію.
2. Профілактична терапія «на вимогу», що передбачає припояві симптомів, характерних для загострення ЯБ, прийом одного з анти -сскреторних препаратів (ранітидин, фамотидин, омепразол) в повній добовійдозі протягом 2-3 днів, а потім в половинній - протягом 2 тижнів.

* Входить в комбінований препарат, зареєстрований в Росії підназвою Гастростат
Якщо після такої терапії повністю зникають симптоми загострення, то терапіюслід припинити, але якщо симптоми не зникають або рецидиви-руют, тонеобхідно провести езофагогастродуоденоскопія та інші дослідження, якце передбачено даними стандартами при загостренні.
Показаннями до проведення даної терапії є поява симптомів Я Бпісля успішної ерадикації HP.
Прогресуюче протягом ЯБ з рецидивом виразки в шлунку або вдванадцятипалої кишці частіше пов'язане з неефективністю ерадикаційноїтерапії і рідше - з реінфекція, тобто з повторним інфікованому СО HP.
Лікарський лікування гастродуоденальних виразок, неассоціірованних з
Helicobacter pylori (HP)
(Негативні морфологічний і уреазний тести з прицільних біоптатів,взятих в антральному відділі та тілі шлунка)
Мета лікування: лікувати симптоми хвороби і забезпечити рубцювання виразки.
Лікарські комбінації і схеми (використовується одна з них)
Ранитидин (зантак та ін аналоги) - 300 мг на добу переважноодноразово ввечері (19-20 годин) і антацидний препарат (маалокс, ремагель,гастерін гель і ін) як симптоматичного засобу.
Фамотидин (гастросідін, Квамател, ульфамід, фамоцід) - 40 мг на добупереважно одноразово ввечері (в 19-20 год) і антацидний препарат
(маалокс, ремагель, гастерін-гель і ін) як симптоматичногокошти.
Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г на добу, частіше 1 г за 30 хв. до їжіі ввечері через 2 години після їжі протягом 4 тижнів., далі 2 г на добупротягом 8 тижнів.
Ефективність лікування при виразці шлунка і гастроеюнальной виразціконтролюється ендоскопічно через 8 тижнів., а при дуоденальної виразці - через
4 тижні.

Вимоги до результатів лікування

Купірування клінічних та ендоскопічних проявів хвороби (повнаремісія) з двома негативними тестами на HP (гістологічний іуреазний), які проводяться не раніше 4-х тижнів після скасуваннялікарського лікування, а оптимально - при рецидив виразки.
При частковій ремісії, для якої характерна наявність незарубцевавшейсявиразки, необхідно проаналізувати дисциплінованість хворого щодорежиму лікування і продовжити лікарську терапію з внесенням до неївідповідних коректив. Якщо виразка зарубцювались, але при цьому зберігаютьсяактивний гастродуоденіт і інфікований-ність СВ HP, то це також означаєвідсутність повної ремісії. Такі хворі потребують лікування, включаючиерадикаційної терапію.
Профілактичному лікуванню підлягають хворі ЯБ, що перебувають під диспансернимспостереженням, з відсутністю повної ремісії. Якщо у диспансерного хворого
ЯБ протягом 3-х років немає загострень і він знаходиться в стані повноїремісії, то такий хворий підлягає зняттю з диспансерного обліку і влікуванні з приводу ЯБ, як правило, не потребує.

III. Міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10)

1. Хронічний гастрит антральний, фундального Шифр До 29.5

У новітній Міжнародної класифікації гастрит (гастродуоденіт)розглядається з урахуванням етіології, патогістологічних і ендоскопічнихзмін і тяжкості процесу.
Переважають гастрити (гастродуоденіти), асоційовані з НР-інфекційного їй, аатрофічний, як правило, - аутоімунний, нерідко виявляється В "--дефіцитної анемією. Виділяються гастрити, асоційовані з жовчю іліками, гранульоматозне, еозинофільні та інші форми гастритів.
Обстеження Обов'язкові лабораторні дослідження
Лише один раз
• Загальний аналіз крові
• Аналіз калу на приховану кров
• Гістологічне дослідження біоптату
• Цитологічне дослідження біоптату
• Два тесту на HP
• Загальний білок та білкові фракції
• Загальний аналіз сечі
Обов'язкові інструментальні дослідження
Лише один раз
• езофагогастродуоденоскопія з прицільної біопсією і щіткові цитологічним дослідженням
• УЗД печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози
залежно від проявів основної хвороби і передбачуваних супутніхзахворювань.
Характеристика лікувальних заходів
При гастритах (і гастродуоденита), асоційованих з HP, з виразково -подібної диспепсією лікарське лікування включає одну з наступнихерадикаційної схем:
Семиденні схеми:
| Пілорід (ранітидин вісмут цитрат) 400 мг 2 рази на день + |
| кларитроміцин (коаліціада) 250 мг 2 рази на день або тетрациклін 500 мг 2 |
| рази на день, або амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + метронідазол |
| (трихопол) 500 мг 2 рази на день. |

| Омепразол (зероцід та ін аналоги) 20 мг 2 рази на день + |
| кларитроміцин (коаліціада) 250 мг 2 рази на день або тетрациклін 500 мг 2 |
| рази на день, або амоксицилін 1000 мг 2 рази на день + метронідазол |
| (трихопол) 500 мг 2 рази на день. |
| |
| Фамотидин (гастросідін, Квамател, ульфамід, фамоцід) 20 мг 2 рази на |
| день або ранітидин 150 мг 2 рази на день + де-нол 240 мг 2 рази на |
| день або вентрісол - 240 мг 2 рази на день + тетрацикліну гідрохлорид |
| 500 мг у таблетках 2 рази на день з їжею або амоксицилін 1000 мг 2 |
| рази на день |
| Десятиденні схеми: |
| Ранитидин (зантак) 150 мг 2 рази на день або фамотидин 20 мг 2 рази на |
| день, або омепразол (зероцід) 20 мг 2 рази на день + калійна сіль |
| двозаміщений цитрату вісмуту * 108 мг в таблетках 5 разів на день з |
| їжею + тетрацикліну гідрохлорид * 250 мг в таблетках 5 разів на день з |
| їжею + метронідазол * 200 мг в таблетках 5 разів на день з їжею |

При аутоімунному (атрофічному) гастриті з мегалобластної анемією,підтвердженої дослідженням кісткового мозку і зниженим рівнем вітаміну В ^
(менше 150 пг/мл), лікарське лікування включає: внутрішньом'язове введення
1 мл 0,1% розчину оксікобаламіна (1 000 мкг) протягом 6 днів, далі - в тійже дозі протягом місяця препарат вводиться 1 раз на тиждень, а в подальшомудовгостроково (довічно) 1 раз на 2 міс.
При всіх інших формах гастриту (гастродуоденита) проводитьсясимптоматичне лікування з використанням наступних комбінацій препаратів.

| При язвенноподобной | гастроцепін 25-50 мг 2 рази вдень + маалоке ** 2 |
| диспепсії | таблетки або 15 мл (пакет) 3 рази на день через 1 |
| | Годину після їжі |
| Домперидон (мотіліум) або цизаприд (коордінакс і др.аналогі) 10 мг 3-4 При |
| симптомах гипомоторная рази на день перед їжею дискінезії + маалоке ** 2 |
| таблетки або 15 мл (пакет) Зразу в день через 1 чай після їжі |

* - Входить до складу препарату, зареєстрованого в Росії під назвою
Гастростат.
** - Можна замінити гасталом, ремагелем, фосфалюгель, протабом, гелусіл -лаком та іншими антацидами з аналогічними властивостями.
Тривалість стаціонарного лікування
- 10 днів, але з урахуванням етіології та вираженості клініко-морфологи-ческмхпроявів хвороби строки стаціонарного лікування можуть бути змінені,основному ж лікування повинне проводитися в амбулаторно-полі-клнпічсскіхумовах за участю самого хворого (раціональний режим способу життя іхарчування).
Вимоги до результатів лікування
Відсутність симптомів, ендоскопічних та гістологічних ознакактивності запалення та інфекційного агента (повна ремісія).
Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічнихознак активності процесу без ерадикації HP.
Хворі активним гастритом (гастродуодснітом), що асоціюється з HP, іаутоімунним гастритом підлягають диспансерному спостереженню.

IV. Міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10)

1. Целіакія (пнотенчувствітельная ентеропатія, ідіопаті-Шифр До 90.0 чна стеаторея, нетропічних спру) Визначення
Целіакія - хронічне і прогресуюче захворювання, що характеризуєтьсяді4) фузной атрофією СО тонкої кишки, яка розвивається в результатінепереносимості білка (глютену) клейковини злаків. Тяжкість захворюванняоцінюється в залежності від вираженості синдрому маль-абсорбції ітривалості хвороби.
Обстеження Обов'язкові лабораторні дослідження
Лише один раз
• Загальний аналіз крові
• Ретикулоцити
• сироваткового заліза, феритин
• Загальний аналіз сечі
• Копрограма
• Бактеріологічне дослідження калу
• Гістологічне дослідження біоптату
• Сироваткові імуноглобуліни
• Холестерин крові
• Загальний білок та білкові фракції
Обов'язкові інструментальні дослідження
Лише один раз
• УЗД. печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози
Двократно
Езофагогастродуоденоскопія і прицільна біопсія СО з дистальному-го відділудванадцятипалої або тонкої кишки
Характеристика лікувальних заходів
Аглютеновая дієта на все життя - повністю виключається житньо-пшеничнийхліб, круп'яні і кондитерські вироби з борошна, ковбаси, сосиски, м'ясніконсерви, майонез, морозиво, вермішель, макарони, шоколад, пиво та інпродукти, що містять злаки. Вирішуються продукти з рису, кукурудзи, сої,молоко, яйця, риба, картопля, овочі, фрукти, ягоди, горіхи. Включення враціон м'яса, вершкового та рослинного масла, маргарину, кави, какао, чаюзалежить від індивідуальної переносимості цих продуктів.
За наявності анемії призначають всередину сульфат закісного заліза (12-20 мг надобу), фолієву кислоту (5 мг на добу) і кальцію глюконат - 1,5 г на добу.
Лікування хворих глютеновою ентеропатією з урахуванням ступеня тяжкості синдромупорушеного всмоктування включає відновлення метаболічних порушень.

Лікування при стійкої ремісії

• Аглютеновая дієта довічно
• Раз на квартал - 20-ти денний курси полівітамінними препаратами (ундевіт або квадевіт, або комплевіт та ін)
• За показаннями - Поліферментні препарати (креон або панцитрат і др.аналогі)
Лікування за відсутності ремісії
1-2 ступеня тяжкості (діарея з поліфекаліей, зниження маси тіла, гіпо-вітамінози, ознаки дефіциту Са та ін)
• Аглютеновая дієта постійно
• Повноцінне ентеральне харчування
• Анаболічсскіе гормони (ретаболил та ін аналоги)
• Ферментні препарати (креон, панцитрат та ін аналоги)
• З урахуванням клінічних проявів гіповітамінозів парентеральне введення вітамінів Вр У,,, нікотинової кислоти та ін
• Лікування бактеріальної контамінації тонкої кишки та дисбактеріозу товстої кишки антибактеріальними (фуразолідон, інтерікс тощо) і бактеріальними
(біфікол та ін) препаратами у вигляді послідовних курсів.
3-я ступінь тяжкості, що виявляється разом з класичними симптомами також і набряками, включає
• Терапію глюкокортикоїдами (преднізолон і ін)
• Парентеральне харчування
• Корекцію порушень білкового, ліпідного та водно-електролітного обміну
(див. відповідний розділ).
Тривалість стаціонарного лікування
- 21 день (на період інтенсивної терапії), а в основному - хворі повиннілікуватися в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Вимоги до результатів лікування та практичні рекомендації
Кінцева мета - повна ремісія, яка зазвичай настає при адекватномулікуванні не пізніше 3-х міс. від початку терапії.
При відсутності поло?? ітельного відповіді на аглютеновую дієту в першійтри місяці необхідно:
- Виключити з раціону молочні продукти;
- Призначити всередину на 5 днів метронідазол (трихопол та ін аналоги) -
1 г на добу.
Якщо були виключені всі інші причини слабкої відповіді на аглютеновую дієту,то необхідно додатково провести 7-денний курс лікування преднізолоном
(20 мг на добу).
Хворі підлягають обов'язковому диспансерному спостереженню з щорічнимоглядом та обстеженням.

V. Міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10)

1. Язіенниі коліт (неспецифічний) Шифр До 51
Визначення
Виразковий коліт (ЯК) - некротизуючу запалення СО товстої і прямої кишки,характеризується загостреннями. Частіше зустрічається проктит, ніж тотальнийколіт, і залежно від вираженості і поширеностінеспецифічного некротизуючого запалення виділяють легку (і основному,проктит), середньої тяжкості (в основному, проктосігмоі-дит) і важку (восновному, тотальний коліт) форми; можливо гострий перебіг хвороби.
Можливі ускладнення (профузні кровотеча, перфорація, токсичнаднлатація товстої кишки) та асоційовані з ними захворювання
(склерозуючий холангіт та ін.)
Обстеження Обов'язкові лабораторні дослідження
• Громад аналіз крові (при відхиленні від норми дослідження повторювати 1 раз на 10 днів)
Лише один раз
• Калин, натрій крові; кальцій крові
• Група крові
• Резус-фактор
• Копрограма; кал на приховану кров
• Гістологічне дослідження біоптату
• Цитологічне дослідження біоптату
• Посів калу на бактеріальну флору
• Загальний аналіз сечі
Двократно (у разі наявності патологічних змін при першійдослідженні)
• Холестерин крові
• Загальний білірубін і фракції
• Загальний білок і фракції
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• сироваткового заліза
Додаткові лабораторні дослідження
• Коагулограма
• Гематокрітное число
• Ретикулоцити
• Сироваткові імуноглобуліни
• Дослідження на ВІЛ
• Кров на маркери гепатитів В і С
Обов'язкові інструментальні дослідження
Лише один раз
• Ректороманоскопія з біопсією СО прямої кишки
Додаткові дослідження в залежності від важкості перебігу основної хвороби, її ускладнень і супутніх захворювань.
Лише один раз
• УЗД черевної порожнини і малого тазу
• ЭРХПГ
• Рентгенографія черевної порожнини
Обов'язкові консультації фахівців: хірурга, гінеколога. Характеристикалікувальних заходів Легка форма (переважно проктит)
1. Преднізолон всередину 20 мг на добу протягом місяця, далі поступоваскасування (по 5 мг на тиждень).
2. Мікроклізми з гідрокортизоном (125 мг) або преднізолоном (20 мг) двічіна добу протягом 7 днів.
3. Сульфасалазин всередину 2 г або салазопірідазін 1 г, або месалазін (Меза -кол, Салофальк та ін аналоги) 1 г на добу тривало (протягом багатьох років).
Среднетяжелой форма (переважно проктосигмоїдит)
1. Преднізолон всередину 40 мг на добу протягом місяця, далі поступоваскасування (по 10 мг на тиждень).
2. Мікроклізми з гідрокортизоном (125 мг) або преднізо