ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

Охорони здоров'я

Республіки Білорусь

28.03.2002 N 49

Міністерство охорони здоров'я Республіки Білорусь

Білоруська медична академія післядипломної освіти

Кафедра швидкої медичної допомоги

ПРОТОКОЛИ

ШВИДКОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

(догоспітальному етапі)

Під редакцією міністра охорони здоров'я Республіки Білорусь професора В.А. Остапенко

Мінськ, 2002 р.

ОРГАНІЗАЦІЙНО - МЕТОДИЧНА ГРУПА З ПІДГОТОВКИ ПРОТОКОЛІВ:

Постоялко Л.А., Цибіна А.К., Масло В. І., Павлович А.А. (Міністерствоохорони здоров'я Республіки Білорусь)
Баранов Л.Г., Куниця Л.Д. (БелМАПО)

Автори:
Баранов Л.Г., Авраменко Т.В., Андреев Н.А., Воронко Е.А., Євстигнєєв В.В.,
Канус І.І., Куниця Л.Д., Лебецкая С.В., Попова О.М., Пукіта В.І., Тарасевич
В.Н., Тітішін В.Е.

Розглянуто основні питання надання швидкої та невідкладної медичноїдопомоги на догоспітальному етапі. Стандарти призначені для лікарів швидкої
(невідкладної) медичної допомоги, приймальних відділень стаціонарів іполіклінік.

ЗМІСТ

ВСТУП ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... .. 6
ОБЯЗАТЕЛЬНИЕ.УСЛОВІЯ ЗАСТОСУВАННЯ СТАНДАРТІВ ... ... ... .. ... .. 6
ТАКТИКА НАДАННЯ ШВИДКОЇ (НЕВІДКЛАДНОЇ) МЕДИЧНОЇ
ДОПОМОГИ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .7
РАПТОВОЇ СМЕРТЬ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 8
НЕВІДКЛАДНІ Кардіологічний СТАНУ
ТАХІАРИТМІЯМИ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 11
БРАДІАРІТМІІ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... 13
СТЕНОКАРДІЇ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... .. 14
ГОСТРИЙ ІНФАРКТУ МІОКАРДА ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... 15
Кардіогенний Набряк легенів ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .. 16
Кардіогенний шок ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... 17
Гіпертензивних кризів ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 18
Гостра гіпертонічна енцефалопатія ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 20
Тромбоемболія легеневої артерії ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 21
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ У ХІРУРГІЇ
Переломи і вивихи ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 22
ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 28
Рани ......... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .29
ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .... 31
ПОШКОДЖЕННЯ ЖИВОТА ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .... 35
ГОСТРІ захворювання органів черевної порожнини ... ... ... ... ... ... ... 37
ГОСТРА АРТЕРІАЛЬНОГО Непрохідність МАГІСТРАЛЬНИХ СУДИН
КІНЦІВОК ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... .................................... ... ... .44
Гострий тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
І тазу ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 45
Травматичний шок ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... .45
Гострої крововтрати ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ............................. ... ... ... .. .... .48
НЕВІДКЛАДНІ акушерсько-гінекологічної СТАНУ
АБОРТ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .49
Апоплексія яєчника ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 49
Вагітність Ектопічна ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 49
ВИПАДІННЯ пуповини і ДРІБНИХ ЧАСТИН ПЛОДА ... ... ... ... ... ... ... ... 50
КРОВОТЕЧ У післяпологовому періоді ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 50
КРОВОТЕЧ маткового (гінекологічні) ... ... ... ... ... ... ... ... .. 50
Пельвіоперитоніт (тазовий перитоніт) ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .51перекрут НОЖКИ кістоми ЯЄЧНИКІВ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 51
Перфорація Гнійна УТВОРЕНЬ придатків матки ... ... ... ... .51
ПЛАЦЕНТИ щільне прикріплення, приріст .......................... ... .. 52
Предлежание плаценти ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 52
Передчасне відшарування нормально розташованої ПЛАЦЕНТИ
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .52
Прееклампсії, Еклампсія ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 53
РОЗРИВІ МАТКИ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .54
ПОЛОГИ ....... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 54
Травми статевих органів ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 56
НЕВІДКЛАДНІ Неврологічний стан
ІНСУЛЬТ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .57
Судомний синдром ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 59
Непритомність ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .62
Черепно-мозкова травма ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 63
СПІНАЛЬНА ТРАВМА ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 66
Міастенія. Міастенічні І холінергічних
КРИЗА ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 68МІГРЕНЬ
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .70
ГОСТРИЙ больовий синдром при Вертеброгенні
РОЗЛАДИ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 71
ГОЛОВНА БІЛЬ І дислокаційної СИНДРОМ при об'ємних внутрішньочерепної
ПРОЦЕСУ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 72
НЕВІДКЛАДНІ АЛЕРГІЧНІ СТАНУ
Анафілактичний шок ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .75
Кропив'янка. Ангіоневротичний набряк ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 75
БРОНХОАСТМАТІЧЕСКІЙ СТАТУС ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 76
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ ПРИ ЦУКРОВОМУ ДІАБЕТІдіабетична кетонеміческая КОМА ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .77
ДІАБЕТИЧНОЇ НЕКЕТОНЕМІЧЕСКАЯ Гіперосмолярна
Кома ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .78 гіпоглікемічних станів
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 79
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ при гострих інфекційних
ЗАХВОРЮВАНЬ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 80
Інфекційно-токсичний шок ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 80
Гіповолемічного ШОК ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 82
Гострої дихальної недостатності ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 83
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ ПРИ ускладнень грипу ... ... .... ... ... .. 86
Гостра печінкова недостатність ПРИ ІНФЕКЦІЙНИХ
ЗАХВОРЮВАННЯХ ................................. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ............ ... ..
.. 86
ГОСТРА ПНЕВМОНІЯ ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 87
ГОСТРІ ОТРУЄННЯ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. 88
ЗАГАЛЬНИЙ АЛГОРИТМ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ ... ... ... ... ... ... .. 88
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ ПРИ абстинентних синдромів ... ... ... .98
Алкогольного абстинентного СИНДРОМ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... .98
Героїнової абстинентний синдром ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 100
ІНШІ екстремальних станів
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ ПРИ термічних уражень ... ... ... 101
Перегрівання ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 104
ПЕРЕОХОЛОДЖЕННЯ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .105
Відмороження ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 107
Ураження електрострумом ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... 108
Утоплення ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... .. 109
СТРАНГУЛЯЦІОННАЯ Асфіксія ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... 110
Синдром тривалого здавлювання ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... ... 112
Невідкладних психіатричних СТАНУ ... ... ... ... ... ... ... ... .113
Загальні принципи невідкладної допомоги при гострих
РОЗЛАДИ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 113
ПОРЯДОК НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ гострих психічних
РОЗЛАДИ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 114
ПОРУШЕННЯ при психічних розладах ... ... ... ... ... ... ... ... 114
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ У ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ ... ... .... ... .124
Внутрішньочерепних ускладнень ЗАХВОРЮВАНЬ ЛОР-органів .. 130
НЕВІДКЛАДНІ СТАНУ В ОФТАЛЬМОЛОГІЇ
ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 130
ПОШКОДЖЕННЯ ОРГАНУ ЗОРУ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... 132
ПЕРЕЛІК НЕОБХІДНИХ лікарських засобів ... ... ... ... .134
ПЕРЕЛІК необхідного обладнання та
ОБЛАДНАННЯ .......................................... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... .135

ВСТУП

Стандарти надання медичної допомоги - це перелік своєчасних,послідовних, мінімально достатніх діагностичних і лікувальнихзаходів, що застосовуються в типовій клінічній ситуації.

Основні принципи стандартизації медичної допомоги можуть бути зведенідо наступних чотирьох пунктів:

1. Стандарти повинні бути диференційовані з урахуванням можливостейлікувального закладу (рівня надання допомоги);

2. При розробці нових стандартів слід максимально враховуватирекомендації існуючих (національних, територіальних, місцевих);

3. Затвердження стандартів слід проводити після клінічних випробуваньта обговорення фахівцями; в міру накопичення інформації стандартинеобхідно періодично оновлювати;

4. При застосуванні стандартів необхідне дотримання ряду обов'язковихумов.

ОБОВ'ЯЗКОВІ УМОВИ ЗАСТОСУВАННЯ СТАНДАРТІВ

1. Правильний вибір стандарту, відповідного клінічної ситуації.

2. Відповідність кваліфікації персоналу та обладнання рівнем наданнядопомоги.

3. Розуміння не тільки використовуваного розділу, але і стандарту в цілому
(включаючи примітки).

4. Облік специфіки невідкладного стану та індивідуальних особливостейхворого для внесення обгрунтованих змін в схему стандартного лікування.

5. Застосування мінімально можливої кількості і доз препаратів,використання регульованих способів їх введення.

6. Облік протипоказань, взаємодії і побічних ефектівлікарських засобів.

7. Надання невідкладної допомоги в максимально ранні терміни в мінімальнодостатньому обсязі.

8. Своєчасна передача хворого безпосередньо фахівцеві.

Необхідно враховувати, що спроби стандартизації діагностичного талікувального процесу викликають певний негативізм багатьох клініцистів, такяк ці спроби мають на увазі наявність "стандартних" захворювань і
"Стандартних" хворих, яких, як відомо, не буває. Але очевидно, що
"Стандартний" Гіпертензивний криз, шок або набряк легенів частіше зустрічаютьлікарі, що не мають достатнього досвіду роботи, яким важче оцінитиклінічну ситуацію в повній мірі. Саме для цієї категорії лікарів впершу чергу і призначені стандарти. Небезкорисним стандарти і дляфахівців. Так, всім відомо, що введення Гарвардського стандартумоніторингу в анестезії (1985) призвело до зниження ускладнень (уфахівців-анестезіологів) в 5 разів.

При розробці цих стандартів ми виходили з того, що змістстандарту має залежати від рівня надання допомоги.

Пропонується виділити 5 рівнів надання невідкладної допомоги надогоспітальному етапі:

1-й - самодопомога, доступна хворому в рамках індивідуальної програми,підібраної лікуючим лікарем;

2-й - допомога, яку можуть надати лікарі амбулаторно-поліклінічнихустанов нетерапевтіческого профілю (спеціалізовані диспансери,консультації та ін .);

3-й - допомога, доступна в амбулаторно-поліклінічних закладівтерапевтичного профілю, багатопрофільних поліклініках, офісі лікаря загальноїпрактики;

4-й - допомога, доступна лікарям лінійних бригад швидкої (невідкладної)допомоги;

5-й - допомога, яку можуть надати лікарі спец. бригад швидкої
(невідкладної) допомоги.

Слід особливо підкреслити, що невідкладна допомога дуже різноманітна,щоб поміститися в рамках будь-яких схем, алгоритмів або стандартів.
Тому і в екстрених випадках лікування повинне грунтуватися на клінічномупідході і бути спрямована на хворого, а не тільки на хвороба, синдром абосимптом. Разом з тим при нестачі часу, об'єктивної інформації тадосвіду роботи в ургентних ситуаціях осмислене використання стандартівполегшує надання невідкладної допомоги і підвищує її якість.

ТАКТИКА ШВИДКОЇ І НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Стандарти тактики швидкої та невідкладної медичної допомогипередбачають першочерговим облік показів до доставки хворих
(потерпілих) бригадами СМП в приймальні відділення стаціонарів і амбулаторно -поліклінічні установи.

Правильне тактичне рішення забезпечує доставку хворого
(потерпілого) до профільної лікувальної установи, визначення оптимальногообсягу швидкої медичної допомоги в оптимальні терміни, звільненнястаціонарів від надмірної і невиправданої завантаження непрофільними хворими,виняток розвитку жізнеопасних ускладнень у зв'язку з неправильним виборомтактичного рішення бригадою СМП.

Доставка в стаціонари підлягають всі хворі та постраждалі з явнимиознаками загрозливих для життя станів і загрозою розвитку небезпечних для життяускладнень, при неможливості виключення приховано протікають ускладнень,патологічних процесів та ускладнень, які потребують стаціонарного режимудіагностичних і лікувальних технологій, а також хворі, що представляютьнебезпеку для оточуючих з інфекційно-епідемічним та психіатричнимкритеріям, що раптово захворіли та постраждалі з вулиць і з громадських місцьабо повторно звернулися за швидкої або невідкладною медичною допомогою впротягом доби.

Доставка в амбулаторно-поліклінічні установи підлягають хворі іпостраждалі при відсутності ознак загрозливих для життя станів, прогнозуїх розвитку та зі збереженою повністю або частково здатністю досамостійного пересування, які не потребують проведення термінових стаціонарнихдіагностичних і лікувальних заходів.

При виконанні виклику в суспільно-небезпечних умовах, при загрозі життюта здоров'ю хворого (потерпілого), його оточення і медперсоналу, а такожпри соціальної небезпеки самого хворого (потерпілого) бригада швидкої абоневідкладної допомоги зобов'язана звернутися за допомогою і сприянням у виконаннілікувально-тактичного рішення до органів внутрішніх справ відповідно допорядку, прийнятому в даному регіоні.

При наданні допомоги та доставки в стаціонари хворих і потерпілих,що знаходяться під слідством, судом або відбувають покарання, супровідпрацівників органів внутрішніх справ, а також порядок прийому та передачідокументів і цінностей хворих (потерпілих) за участю бригади СМП подвостороннім актів - є обов'язковою умовою виконання виклику.

При відмові хворого від госпіталізації лікар швидкої чи невідкладноїдопомоги: а) при жізнеугрожающем стані - викликає спеціалізовану бригаду,здійснює активну відвідування через 3 години самостійно або передаєдиспетчеру служби активний виклик для виконання іншою бригадою; б) при прогнозі розвитку жізнеопасних ускладнень - передає активнийдзвінок дільничної службі.

При відмові амбулаторно-поліклінічного закладу прийняти хворого
(потерпілого) для лікування через необхідність госпіталізації або привиявленні у пацієнта при його обстеженні в поліклініці (травмпункті)показання до госпіталізації лікар (фельдшер) СМП зобов'язаний оформити напрямна стаціонарне лікування з вказівкою обгрунтованого діагнозу для передачі встаціонар.

Порядок посвідчення прийому хворого (потерпілого) в стаціонаріпередбачає розпис чергового лікаря (фельдшера, медсестри) приймальноговідділення в карті виклику бригади СМП із зазначенням дати і часу прийомупацієнта і завірення цього запису штампом приймального відділення стаціонару.

Наведені в цьому виданні стандарти містять свідченнятранспортуванні в стаціонари або амбулаторно-поліклінічні установирізного профілю залежно від характеру патологічного процесу.

РАПТОВОЇ СМЕРТЬ

Діагностика

Відсутність свідомості і пульсу на сонних артеріях, бліді шкірніпокриви, трохи пізніше - припинення дихання, широкі, не реагують насвітло зіниці.

Диференціальна діагностика

Причини раптової коронарної смерті: фібриляція шлуночків (у 80%випадків), асистолія або електромеханічна дисоціація, кардіоміопатії
(10-20 %).

Фібриляція шлуночків розвивається раптово, симптоми з'являютьсяпослідовно: зникнення пульсу на сонних артеріях, втрата свідомості,одноразове тонічна скорочення скелетних м'язів, порушення і зупинкадихання. Реакція на своєчасну серцево-легеневу реанімаціюпозитивна, на припинення серцево-легеневої реанімації - швидканегативна.

Електромеханічна дисоціація при масивної тромбоемболії легеневоїартерії розвивається раптово (часто в момент фізичної напруги) іпроявляється припиненням дихання, відсутністю свідомості і пульсу на соннихартеріях, різким ціанозом верхньої половини тіла, набуханням шийних вен. Присвоєчасному початку серцево-легеневої реанімації визначаються ознаки їїефективності.

Електромеханічна дисоціація при розриві міокарда і тампонаді серцярозвивається раптово, звичайно на тлі тривалого, рецидивуючогоангінозний нападу. Ознаки ефективності серцево-легеневої реанімаціївідсутні. У нижчих частинах тіла швидко з'являються гіпостатіческіеплями.

Невідкладна допомога

1. Негайне проведення закритого масажу серця з частотою 80-90компресії в 1 хв (більш ефективний метод активної компресії-декомпресіїза допомогою кардіопампа).

2. ШВЛ доступним способом (співвідношення масажних і дихальних рухів
5: 1, а при роботі одного реанімують - 15: 2), забезпечитипрохідність дихальних шляхів (закинути голову, висунути нижнющелепа, ввести повітропровід, за свідченнями - санувати дихальніе шляху):

- використовувати 100% кисень;

- інтубіровать трахею (процес інтубації не повинен бути більше 30-40 с);

- не переривати масаж серця і ШВЛ більш ніж на 30 с.

3. При фібриляції шлуночків і неможливості негайноїдефібрілляциі:

- прекардіальний удар;

- при відсутності ефекту продовжити серцево-легеневу реанімацію, якможна швидше забезпечити можливість проведення дефібрілляциі.

4. Катетерізіровать центральну (периферичну) вену.

5. Адреналін (адреналін) по 1 мг кожні 3-5 хв проведення серцево -легеневої реанімації.

6. Як можна раніше - дефібрілляциі 200 Дж;

- при відсутності ефекту - дефібрілляциі 300 Дж;

- при відсутності ефекту - діяти відповідно до п. 7.

7. Діяти за схемою: ліки внутрішньовенно - масаж серця і ШВЛ,через 30-60 секунд:

- дефібрілляциі 360 Дж;

- лідокаїн 1,5 мг/кг - дефібрілляциі 360 Дж;

- при відсутності ефекту -- через 3-5 хв повторити ін'єкцію лідокаїну втій же дозі - дефібрілляциі 360 Дж;

- при відсутності ефекту - орнід (бретиліум тозілат) 5 мг/кг --дефібрілляциі 360 Дж;

- при відсутності ефекту - через 5 хв повторити ін'єкцію орнід
(бретиліум тозілата) в дозі 10 мг/кг - дефібрілляциі 360 Дж;

- при відсутності ефекту - новокаїнамід (прокаїнамід) 1 г (до 17мг/кг) - дефібрілляциі 360 Дж;

- при відсутності ефекту - магнію сульфат 2 г - дефібрілляциі 360 Дж;

8. При асистолія:

- якщо неможливо точно оцінити електричну активність серця,діяти за пп. 1-7;

- якщо асистолія підтверджена в двох відведеннях ЕКГ - виконати пп.1,
2, 4, 5;

- при відсутності ефекту вводити атропін через 3-5 хв по 1 мг донастання ефекту або загальної дози 0,04 мг/кг;

- якомога раніше налагодити електрокардіостимуляції;

- усунути можливу причину асистолія (гіпоксія, гіпо-абогіперкаліємія, ацидоз, передозування ліків та ін);

- іноді ефективно введення 240-480 мг еуфіліну (амінофіліном).

9. При електромеханічної дисоціації:

- виконати заходи відповідно до пп. 1, 2, 4, 5;

- встановити і коректувати можливу причину (масивна ТЕЛА - см.відповідний стандарт, тампонада серця - перікардіоцентез, гиповолемия
- Інфузійна терапія і т. д.).

10. Госпіталізувати хворого.

11. Після фібриляції шлуночків - спеціальні заходи з профілактикирецидивів (див. розділ "Інфаркт міокарда ").

Серцево-легеневу реанімацію можна припинити якщо:

- спостерігаються стійка асистолія, що не піддається медикаментозномудії або багаторазові епізоди асистолія;

- при використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності
СЛР протягом 30 хв.

Серцево-легеневу реанімацію можна не починати:

- в термінальній стадії невиліковного захворювання (якщобезперспективність СЛР заздалегідь зафіксована документально);

- якщо з моменту припинення кровообігу пройшло більше 30 хв;

- при попередньо документованої відмові хворого від серцево -легеневої реанімації,

Основні небезпеки і ускладнення:

1) після дефібрілляциі - асистолія, що триває або рецидивуюча фібриляція шлуночків, опік шкіри;

2) при ШВЛ -- переповнення шлунка повітрям, регургітація, аспірація шлункового вмісту;

3) при інтубації трахеї - ларинго-і бронхоспазм, регургітація, пошкодження слизових оболонок, зубів, стравоходу;

4) при закритому масажі серця - перелом грудини, ребер, пошкодження легенів, напружений пневмоторакс;

5) при пункції підключичної вени - кровотеча, пункція підключичної артерії, лімфатичного протоку, повітряна емболія, напружений пневмоторакс;

6 ) при внутрішньосерцевої ін'єкції - пошкодження коронарних артерій, гемотампонада, поранення легені, пневмоторакс;

7) гіпоксична кома, енцефалопатія;

8) дихальний і метаболічний ацидоз.

Примітки

Всі лікарські засоби під час серцево-легеневої реанімаціїнеобхідно вводити внутрішньовенно швидко.

За відсутності доступу до вені адреналін (адреналін), атропін, лідокаїн
(збільшивши рекомендовану дозу в 1,5-3 рази) вводити в трахею (черезінтубаційну трубку або щитовидної-персневидно мембрану) в 10 млізотонічного розчину натрію хлориду.

внутрішньосерцевих ін'єкції (тонкою голкою, при суворому дотриманні техніки)допустимі тільки у виняткових випадках, при неможливості використовуватиінші шляхи введення лікарських засобів.

Натрію гідрокарбонат за 1 ммоль/кг (3 мл 4% розчину на 1 кг маситіла), потім по 0,5 ммоль/кг кожні 5-10 хв застосовувати при тривалійсерцево-легеневої реанімації при гіперкаліємії, ацидозі, передозуваннітрициклічних антидепресантів, гипоксическом лактоацидозу.Тому (обов'язковеадекватнаяч ШВЛ).

При асистолія або агональну ритмі після інтубації трахеї і введеннялікарських засобів, якщо причина не може бути усунена, вирішити питанняпро припинення реанімаційних заходів з урахуванням часу, що пройшов відпочатку зупинки кровообігу (30 хв).

НЕВІДКЛАДНІ Кардіологічний СТАНУ

ТАХІАРИТМІЯМИ

Діагностика

Виражена тахікардія, тахіаритмія.

Диференціальна діагностика - по ЕКГ. Розрізняють непароксізмальние іпароксизмальні тахікардії; тахікардії з нормальною тривалістюкомплексу QRS і тахікардії з широким комплексом

Невідкладна допомога

Екстрене відновлення синусового ритму або корекція частотискорочення шлуночків показані тільки при тахіаритмія, ускладнених гостримпорушенням кровообігу, загрозу припинення кровообігу або повторнихпароксизмах з уже відомим медикаментозним способом придушення. Уінших випадках - забезпечити інтенсивне спостереження і планове лікування.

1. При припиненні кровообігу - СЛР за стандартом "Раптовасмерть ".

2. Шок або набряк легенів, спричинені тахіаритмій, є життєвимипоказаннями до електроімпульсної терапії (ЕІТ), для чого:

- провести премедикацію (оксигенотерапія; фентаніл 0,05 мг, абопромедол (трімеперідін) 10 мг, або анальгін (метамізол натрію) 2 гвнутрішньовенно);

- медикаментозний сон (діазепам 5 мг внутрішньовенно і по 2 мг кожні 1-2хв до засипання);

- контроль серцевого ритму;

- ЕІТ (при тріпотіння передсердь, надшлуночкової тахікардії починати з
50 Дж; при мерехтіння передсердь, мономорфной шлуночкової тахікардії - зі
100 Дж; при поліморфної шлуночкової тахікардії - з 200 Дж);

- використовувати добре змочені прокладки або гель;

- у момент нанесення розряду з силою притиснути електроди до грудноїстінці;

. наносити розряд в момент видиху, дотримуючись правил техніки безпеки;

- при відсутності ефекту повторити ЕІТ, подвоївши енергію розряду;

- при відсутності ефекту повторити ЕІТ розрядом максимальної енергії;

- при відсутності ефекту ввести антиаритмічний препарат, показанийпри даній аритмії (див. нижче), і повторити ЕІТ розрядом максимальноїенергії.

3. При клінічно значуще порушення кровообігу (артеріальнагіпотензія, ангінозний біль, що наростає серцева недостатність абоневрологічна симптоматика), повторних пароксизмах аритмії з ужевідомим способом придушення - проводити невідкладну медикаментознутерапію. При відсутності ефекту, погіршення стану (а в такихвипадках і як альтернатива медикаментозному лікуванню) - ЕІТ (п. 2).

3.1. При пароксизмі надшлуночкової тахікардії:

- масаж каротидного синуса (або інші вагусних прийоми);

- немає ефекту - АТФ 10 мг внутрішньовенно бодюсом;

- немає ефекту , через 2 хв - АТФ 20 мг внутрішньовенно болюсом;

- немає ефекту, через 2 хв - верапаміл 2,5-5 мг внутрішньовенно;

- немає ефекту, через 15 хв -- верапаміл 5-10 мг внутрішньовенно;

. немає ефекту, через 20 хв - новокаїнамід (прокаїнамід) 1000 мг (до

17 мг/кг) внутрішньовенно зі швидкістю 50-100 мг/хв (при тенденції до гіпотензії - в одному шприці з 0,1 -0,3 мл 1% розчину мезатон (фенілефрину);

- може виявитися ефективним поєднання АТФ або верапамілу з вагусних прийомами.

.

3.2. При пароксизмі мерехтіння передсердь для відновлення синусовогоритму:

- новокаїнамід (прокаїнамід) (п. 3.1.), або дигоксин (строфантин)
0,25 мг з 10 мл Панангін внутрішньовенно повільно, або спочатку дигоксин зПанангін (калію і магнію аспарагінату).

Для зниження частоти скорочення шлуночків:

- дигоксин (строфантин) 0,25 мг внутрішньовенно повільно, або верапаміл 10мг внутрішньовенно повільно або 40-80 мг всередину, або обзидан (пропранолол) 5мг. в/венно;

3.3. При пароксизмі тріпотіння передсердь:

- ЕІТ (п. 2);

- при неможливості ЕІТ - зниження частоти скорочення шлуночків здопомогою дигоксину або верапамілу (п. 3.2);

- для відновлення синусового ритму ефективно введення новокаїнамід
(прокаїнаміду) (п. 3.1); при цьому слід враховувати небезпеку різкогозбільшення частоти скорочення шлуночків.

3.4. При пароксизмі мерехтіння передсердь на фоні синдрому WPW:

- внутрішньовенно новокаїнамід (прокаїнамід) 1000 мг (до 17 мг/кг) зшвидкістю 50-100 мг/хв, або аймалін 50 мг, або аміодарон 300 мг (до 5мг/кг) внутрішньовенно повільно, або ЕІТ;

- серцеві глікозиди, блокатори (-адренорецепторів, антагоністикальцію групи верапамілу протипоказані!

3.5. При пароксизмі антідромной реципрокного АВ-тахікардії:

- внутрішньовенно повільно новокаїнамід (прокаїнамід) (п. 3.4), або аймалін
50 мг, або аміодарон 300 мг.

3.6. При тахіаритмії на тлі синдрому слабкості синусового вузла длязниження частоти скорочення шлуночків - внутрішньовенно повільно 0,25 мгдигоксину (строфантину).

3.7. При пароксизмі шлуночкової тахікардії:

- лідокаїн 80-120 мг (1-1,5 мг/кг) і кожні 5 хв по 40-60 мг (0,5-0,75мг/кг) внутрішньовенно повільно до ефекту або загальної дози 3 мг/кг;

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або новокаїнамід (прокаїнамід) (п. 3.4);

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або магнію сульфат 2 г внутрішньовенноповільно;

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або орнід (бретиліум тозілат) 5 мг/кгвнутрішньовенно (протягом 10 хв);

- немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або через 10 хв орнід (бретиліум тозілат)
10 мг/кг внутрішньовенно (протягом 10 хв).

3.8. При двобічної веретеноподібної тахікардії:

- повільне внутрішньовенне введення 2 г магнію сульфату (принеобхідності повторно через 10 хв) або ЕІТ.

3.9. При пароксизмі тахікардії неясного генезу з широкими комплексами
QRS (якщо немає показань до ЕІТ) - лідокаїн (п. 3.7), немає ефекту - АТФ (п.
3.1), немає ефекту - ЕІТ (п. 2) або новокаїнамід (прокаїнамід) (п. 3.4),немає ефекту - ЕІТ (п. 2).

4. При гострому порушенні серцевого ритму, крім повторних пароксизмів звідновленим синусовим ритмом, показана екстрена госпіталізація.

Основні небезпеки і ускладнення:

- припинення кровообігу (фібриляція шлуночків, асистолія);

- синдром МАС;

- гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);

- артеріальна гіпотензія;

- порушення дихання на введення наркотичних анальгетиків абодіазепаму;

- опіки шкіри при проведенні ЕІТ;

- тромбоемболія після проведення ЕІТ.

Примітки.

Невідкладне лікування аритмій проводити тільки за зазначеними показниками. Заможливості впливати на причину і підтримують аритмію фактори.

ЕІТ при частоті скорочення шлуночків менше 150 за 1 хв не показана.

При вираженій тахікардії і відсутності показань до терміновоговідновлення серцевого ритму доцільно знизити частоту скороченняшлуночків.

Перед введенням антиаритмічних засобів слід застосовувати препаратикалію та магнію.

Прискорений (60-100 в 1 хв) ідіовентрікулярний або АВ-ритм, якправило, є заміщають і застосування антиаритмічних засобів непоказано.

Надання невідкладної допомоги при повторних, звичних пароксизмахтахіаритмії проводити з урахуванням досвіду лікування попередніх пароксизмів іфакторів, які можуть змінити реакцію хворого на введенняантиаритмічних засобів. У випадках, коли звичний пароксизм аритміїзберігається, але стан хворого стабільний, госпіталізація може бутивідстрочена за умови забезпечення активного спостереження.

БРАДІАРІТМІІ

Діагностика

Виражена брадикардія -49 і менш ударів в 1 хв.

Диференціальна діагностика - по ЕКГ.

Розрізняють синусова брадикардія, СА - і АВ - блокади. Приімплантованою ЕКС ефективність стимуляції оцінюють у спокої, змініположення тіла і навантаженню.

Невідкладна допомога

Інтенсивна терапія необхідна при синдромі МАС, шоку, набряку легень,артеріальної гіпотензії, ангінозній болю, наростанні ектопічноїшлуночкової активності.

1. При синдромі МАС або асистолія - проводити СЛР за стандартом
"Раптова смерть".

2. При брадикардії, що викликала серцеву недостатність, артеріальнугіпотензію, неврологічну симптоматику, ангінозний біль або зі зменшеннямчастоти скорочення шлуночків або збільшенням ектопічної шлуночковоїактивності:

-укласти хворого з піднятими під кутом 20 ° нижніми кінцівками;

. атропін через 3-5 хв по 1 мг внутрішньовенно (до ліквідації брадіарітміі або загальної дози 0,04 мг/кг);

. негайна черезшкірна або черезстравохідна ЕКС;

- оксигенотерапія;

- при відсутності ефекту або можливості ЕКС - повільне внутрішньовенневведення 240-480 мг еуфіліну (амінофіліном);

- при відсутності ефекту - внутрішньовенне крапельне введення (в 250 мл 5%розчину глюкози) 100 мг дофаміну (допаміну), або 1 мг адреналіну
(адреналіну), поступово збільшуючи швидкість до оптимальної частотискорочення шлуночків.

3. Контролювати ЕКГ при рецидивуванні брадіарітміі.

4. Госпіталізувати після стабілізації стану.

Ускладнення:

- асистолія шлуночків;

- фібриляція шлуночків;

- набряк легенів;

- ускладнення ЕКС: перфорація правого шлуночка.

СТЕНОКАРДІЇ.

Діагностика

Нападоподібний, стискаюча або давить біль за грудиною на висотінавантаження (при спонтанної стенокардії - в спокої), що триває 5-10 хв
(при спонтанної стенокардії - більше 20 хв), що проходить при припиненнінавантаження або після прийому нітрогліцерину. Біль іррадіює в ліве
(іноді і в праве) плече, передпліччя, кисть, лопатку, в шию, нижнющелепа, надчеревній області. При атиповим перебігом можливі іншілокалізація або іррадіація болю (від нижньої щелепи до надчеревній області),еквіваленти болю (важко пояснювані відчуття, нестача повітря), збільшеннятривалості нападу. Зміни на ЕКГ можуть бути відсутні. Оцінканападів стенокардії через призму нестабільної стенокардії з урахуваннямкласів важкості.

Диференціальна діагностика. У більшості випадків - з гостримінфарктом міокарда, кардиалгії.

Невідкладна допомога

1. При ангінозний нападі:

- посадити хворого з опущеними ногами;

- таблетки нітрогліцерину або аерозолі по 0,4-0,5 мг під язик тричічерез кожні 3 хв;

- корекція артеріального тиску і серцевого ритму.

2. При зберігається нападі стенокардії:

. оксигенотерапія;

. адекватне знеболення наявними засобами;

. реєстрація ЕКГ

- при стенокардії напруги - анаприлін (пропранолол) 40 мг під язик
(5-10 мг внутрішньовенно), при варіантної стенокардії - ніфедипін 10 мг підмову або в краплях всередину;

. гепарин 10 000 ОД внутрішньовенно (при відсутності протипоказань);

. 0,125 г ацетилсаліцилової кислоти всередину, попередньо розжував.

3. Залежно від болю, віку, стану:

- фентаніл (0,05-0,1 мг), або промедол (трімеперідін) (10-20 мг), абобуторфанолу (1-2 мг), або анальгін (метамізол натрію) (2,5 г) з 2,5-5 мгдроперидола повільно внутрішньовенно.

4. При шлуночкових екстрасистолія III-V градацій:

- лідокаїн внутрішньовенно повільно 1-1,5 мг/кг, потім кожні 5 хв по
0,5-0,75 мг/кг до ефекту або сумарної дози 3 мг/кг. Для продовження ефекту
- Лідокаїн до 5 мг/кг внутрішньом'язово.

5. При нестабільній стенокардії або підозрі на інфаркт міокарда --госпіталізувати хворого.

Основні небезпеки і ускладнення:

- гострий інфаркт міокарда;

- гострі порушення серцевого ритму або провідності;

-- артеріальна гіпотензія (і тому числі лікарська);

- гостра серцева недостатність;

- порушення дихання при введенні наркотичних анальгетиків.

ГОСТРИЙ ІНФАРКТУ МІОКАРДА

Діагностика

Характерні загрудинний біль з іррадіацією в ліве плече, передпліччя,лопатку, шию, нижню щелепу, надчеревній область; порушення серцевогоритму і провідності; реакції на прийом нітрогліцерину немає. Можу бутиваріанти початку захворювання: астматичний (серцева астма, набряк легенів);арітміческій (непритомність, раптова смерть, синдром МАС); цереброваскулярних
(гостра неврологічна сімптоматіка); абдомінальний (біль у надчеревнійобласті, нудота, блювота); малосимптомно (невизначені відчуття в груднійклітці).

Диференціальна діагностика

У більшості випадків: тривалий напад стенокардії, кардіалгії,
ТЕЛА, гострі захворювання органів черевної порожнини (панкреатит, холецистит таін), розшаровує аневризма аорти.

Невідкладна допомога:

Показано:

1. нітрогліцерин таблетки або аерозоль по 0,4-0,5 мг сублінгвально,повторно.

2. Для знеболювання (в залежності від віку, стану):

- нейролептаналгезія: фентаніл 0,05-0,1 мг, або морфін до 10 мг, абопромедол (трімеперідін) 10-20 мг, або буторфанолу 1-2 мг з 2,5-5 мгдроперидола внутрішньовенно повільно;

- при недостатній аналгезії - внутрішньовенно дробове введення морфіну, ана тлі підвищеного артеріального тиску - 0,1 мг клонідину.

3. Для відновлення коронарного кровотоку:

- якомога раніше (у перші 6, а при рецидивирующей болю до 12 год відпочатку захворювання) - стрептокіназа 1 500 000 МО внутрішньовенно крапельно вПротягом 30 хвилин після струминного введення 90 мг преднізолону;

- якщо не вводили стрептокиназу - гепарин 5 000 ОД внутрішньовенно струминнопотім внутрішньовенно крапельно (1 000 ОД/ч):

- ацетилсаліцилова кислота 0,25 г (розжувати).

4. При ускладненнях - див. відповідний стандарт.

5. Госпіталізувати негайно.

Основні небезпеки і ускладнення:

- гострі порушення серцевого ритму і провідності аж дофібриляція шлуночків;

- рецидив ангінозній болю;

- артеріальна гіпотензія (у тому числі медикаментозна);

- гостра серцева недостатність (набряк легенів, шок);

- артеріальна гіпотензія, алергічні, арітміческіе, геморагічніускладнення при введенні стрептокінази;

- порушення дихання при введенні наркотичних анальгетиків;

- розрив міокарда, тампонада серця.

Примітки.

Для надання невідкладної допомоги (у перші години захворювання або приускладненнях) показана катетеризація периферичної вени.

Буторфанолу слід призначати тільки за відсутності можливостівикористання традиційних наркотичних анальгетиків.

Кардіогенний Набряк легенів

Діагностика

Характерні: задуха, інспіраторная задишка, посилюються в положеннілежачи, що змушує хворих сідати; тахікардія, акроціаноз,гіпергідратація тканин, сухі свистячі, потім вологі хрипи в легенях,рясна піниста харкотиння, зміни ЕКГ (гіпертрофія йди перевантаження лівогопередсердя і шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса та ін.) В анамнезі --інфаркт міокарда, гіпертонічна хвороба, хронічна серцеванедостатність.

Диференціальна діагностика

У більшості випадків кардіогенний набряк легень слід диференціюватиз ТЕЛА, бронхіальною астмою.

Невідкладна допомога

1. Загальні заходи:

- оксигенотерапія (з піногасники);

- при частоті скорочення шлуночків понад 150 ударів за 1 хв - ЕІТ, аменше 50 ударів за 1 хв - ЕКС;

- при рясному утворення піни - 2 мл 96% розчину етанолу вводять втрахею.

2. При нормальному артеріальному