Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Реферат

Подагра

Новіков Андрій 546 гр.

Рецидивуючий гострий артрит периферичних суглобів, викликаний відкладеннямв суглобах, сухожиллях і навколишніх тканинах кристалів урати мононатріювнаслідок перенасичення рідин організму сечової кислотою. Артрит можеставати хронічним і деформуючим. Не у всіх осіб з гіперурі-кеміейрозвивається подагра. Чим більше ступінь гіперуріке-ми Академії та її тривалість,тим більше вірогідність відкладення кристалів і виникнення атак подагри.

Патофізіологія
Плазма насичується сечовий кислотою при концентраціях вище 7,0 мг% (при рН
7,4, нормальної концентрації натрію і температурі 37 ° С). Майже у всіхсучасних клінічних лабораторіях сечову кислоту прийнято визначатиавтоматизованим високоспецифічний методом з використанням уриказа.
Рівень уратів у жінок в дітородному періоді приблизно на 1 мг% менше, ніжу чоловіків; після менопаузи він стає у жінок таким же, як у чоловіків.
Оскільки розчинність уратів при 30 ° С складає тільки 4 мг%, відкладенняголчастих кристалів урати мононатрію відбувається головним чином убезсудинних тканинах (наприклад, в хрящі) і у відносно слабковаскулярізованних структурах (сухожиллях, зв'язках), в дистальнихпериферичних суглобах і в сильно охолоджується місцях, наприклад у вушнихраковинах. У разі тривалої важкої хвороби кристали урати мононитка -фия можуть накопичуватися і в центрально розташованих круп-дих суглобах, атакож у паренхімі внутрішніх органів, таких як нирки. Тофусів називаютькристалічні агрегати великих розмірів, які вже на початку видно нарентгенограмах: статутів у вигляді «пробійника», а пізніше - у вигляді підшкірнихтелиці, які видно на-віч або пальпуються. При кислих шаченіях рН сечісечова кислота легко випадає в осад,) бразуя дрібні пластинчастікристали, здатні об'єднува-мться в дрібні конкременти та каміння. Це можеприводити до) бструкціі сечовивідних шляхів.
Стійка гіперурикемія найчастіше викликається зниженою точкової екскрецієюуратів, особливо у хворих, які тривалий час фінімающіх сечогінні засоби, атакож при ниркових за-юлеваніях, що призводять до зниження швидкості клубочковоїфільтрації. До гіперурикемії може призвести і підвищений Інтеза пуринів;останній іноді буває первинної аномалі-й, а іноді - наслідкомприскореного оновлення нуклеопро-еінов за таких гематологічнихзахворюваннях, як лімфо-ia, лейкоз або гемолітична анемія, а також приінших бо-езнях, пов'язаних з прискоренням проліферації і загибеліклітин (наприклад, при псоріазі). У більшості хворих на подагру причинапідвищеного синтезу сечової кислоти de novo залишається неясною. У деякихвипадках накопичення урати обумовлено дефіцитом ферменту гіпоксантин-гуанін -фосфорібо-зілтрансферази або підвищеною активністю ферменту Фос -форібозілпірофосфат-синтетази. Дефіцит перший з них призводить доутворенню каменів у нирках, невропатії і вираженої ранньої подагрі, а йогоповна відсутність - також і до неврологічним аномалій, хореоатетоз,спастичності, уповільнення розумового розвитку і нав'язливого прагнення досамоушкодження (синдром Леша-Найхана, см. гл. 206). Пурин харчовогопоходження теж впливають на рівень сечової кислоти в крові. Помітнепідвищення сечової кислоти часто слідує за переїданням, особливо якщо цьомусупроводжує вживання алкоголю. Етиловий спирт викликає розпад нуклеоті -дов в печінці та збільшує утворення молочної кислоти, яка, як іінші органічні кислоти, блокує секрецію уратів в нирковихканальцях. Однак дієта із суворим обмеженням пуринів здатна знизитирівень сечової кислоти в крові лише ненабагато (приблизно на 1 мг%).
Рівень уратів в крові відображає величину позаклітинного пулу уратів, якийоновлюється один раз за кожну добу;третину уратів виводиться з калом, дві третини - з сечею. У нормі після трьохднів нізкопуріновой дієти добова екскреція сечової кислоти з сечеюстановить 300-600 мг, а при звичайному раціоні 600-900 мг. Таким чином,їжа служить джерелом приблизно 450 мг сечової кислоти на добу.

Клінічна картина
Гострий подагричний артрит виникає несподівано. Він може бутиспровокований легкої травмою, переїданням або алкогольним ексцесом,хірургічною операцією, перевтомою, емоційним стресом,інтеркурентних захворюванням, наприклад інфекцією або оклюзії судин.
Першою скаргою буває гостра, часто починається вночі біль в одному абодекількох суглобах. Біль посилюється і часто стає нестерпним.
Фізікальне дослідження виявляє ознаки, що нагадують гостру інфекціюсуглоба: припухлість, підвищення температури шкіри і її почервоніння, крайнюхворобливість. Шкіра над ураженим суглобом натягнута, вона гаряча,блискуча, червона або пурпурна. Найчастіше уражається плюснефаланговийсуглоб великого пальця (звідки і назва подагра - «біль у стопі»), аленерідко запалюються також суглоби плюсни, гомілковостопний, колінний,променевозап'ястний і ліктьової. Спочатку буває вражений тільки один суглоб, алепри повторних атаках можуть одночасно або послідовно втягуватисякілька суглобів. Іноді відзначаються лихоманка, озноб, тахікардія, загальнаслабкість і лейкоцитоз.
Перші атаки зазвичай тривають лише по кілька днів, але в подальшомунапади можуть затягуватись до кількох тижнів (якщо не проводитьсялікування). Місцеві скарги і симптоми поступово стихають, і функція суглобіввідновлюється. Безсимптомні інтервали можуть бути різної тривалості,в міру прогресування хвороби вони мають тенденцію зменшуватися. Якщо невживати профілактичних заходів (див. нижче), то може відбуватися закілька нападів на рік, і з часом іноді з'являються ознакихронічного ураження суглобів з незворотними ерозіями і деформаціями. Утаких випадках часто відзначається обмеження рухів у багатьох суглобахкистей і стоп; плечові, крестцовоподвздошние, гру-діноключічние суглоби ішийний відділ хребта уражаються рідко. Відкладення уратів частоутворюються в стінках синовіальних сумок і сухожильних піхвах.
Збільшуються тофусы на кистях і стопах можуть розкриватися звивільненням меловідних кристалічних мас уратів.

Діагноз

Клінічна картина гострого подагричного артриту настільки характерна,що попередній діагноз звичайно може бути встановлений на підставіанамнезу та огляду хворого. Підвищення рівня сечової кислоти в сироватцікрові (більше 7 мг%) підкріплює діагноз, але не є специфічнимознакою. Патогномонічні для подагри присутність в тканинах або всиновіальної рідини ігловідних уратних кристалів, що знаходяться ввільному стані або фагоцитуючі-ванних. При дослідженні вполяризаційному мікроскопі з компенсатором кристали урати мононатріювиявляють сильне негативне двулучепреломленіе і «гаснуть» (зливаються зкольором фону), коли їх довга вісь стає паралельна осях схрещенихполяризатора і аналізатора.
Діагностичною ознакою колись вважали швидко настає (в межах
24 ч) лікувальний ефект колхіцину. Проте зараз йому не надають такезначення; виявилося, що яскравий ефект препарату відзначається при атакахподагри не завжди, і в той же час колхіцин може бути ефективний припсевдоподагре, кальціфіцірующем тендиніті і ряді інших захворювань.
Рентгенологічне дослідження уражених суглобів може виявити
«Пробійника» в субхондральной кістки, частіше в перші плюснефаланговомсуглобі. Перш ніж відкладення уратів стануть помітними на рентгенограмах,вони повинні досягти не менше 5 мм в діаметрі. Ці зміни не відносяться дочисла специфічних або діагностично цінних, але завжди передуютьпояви підшкірних тофусів.
При псевдоподагре (див. нижче) кристали пірофосфату кальцію дигідрату, тежщо викликають гострий синовіт, володіють позитивним двулучепреломленіем.
Крім того, відкладення кальцію виявляються рентгенологічно в суглобовомухрящі (особливо в колінних суглобах), і хвороба зазвичай протікає легше, ніжподагра. За напад гострої подагри можна помилково прийняти гострийсептичний артрит, однак у цьому випадку посів синовіальної рідинивиявляє бактерії. Вулиць молодого віку подагру можуть нагадуватиураження суглобів при ревматичної атаці і ювенільному ревматоїдномуартриті. До числа нерідких захворювань відноситься паліндромний ревматизм (длянього характерні гострі напади запалення одного або декількох суглобів).
Він частіше зустрічається у чоловіків середнього або похилого віку; артрит прице може розвиватися ще більш раптово, ніж при подагрі, а біль можебути настільки ж сильною. Напади, зумовлені локальним відкладеннямфібрину, спонтанно і повністю проходять через 1-3 дні. При паліндромномревматизмі часто виявляється ревмато-ідний фактор у сироватці крові (хоча іпри подагрі цей тест позитивний у 10% хворих); в ряді випадків у хворихз вреіменем розвивається ревматоїдний артрит. Синовіальну і кістка у хворихпаліндромним ревматизмом отримати труть Іноді подагричні тофусы можутьвідкладатися у вузол Гебердена, особливо у літніх жінок, які приймають ттонні кошти.
Прогноз
Якщо діагноз встановлений рано і пацієнт слід рекомед ціям лікаря,сучасна терапія дозволяє більшості ба них вести нормальне життя.
Певний восстанома структури суглобів може бути досягнута і в далекозашедд випадках. Вдається усунути тофусы, поліпшити функцію сус bob ізапобігти прогресуюче ураження нирок. Па гра зазвичай протікаєважче, якщо перші симптоми співаючи »ються у віці до 30 років. У 10-20%хворих розвивається мо кам'яна хвороба. Можливі ускладнення у вигляді обструнсечових шляхів, вторинної інфекції і тубулоінтерстіціа них поразок.
Нелікування прогресуюча дисфункція чек часто поєднується з гіпертензією,на цукровий діабет i іншими розладами, що посилюють нефропатію, що <більше порушує виведення уратів, прискорює патологічес процеси в суглобахі становить серйозну загрозу для ж ні.

Лікування
Лікування переслідує наступні цілі: 1) купірувати ост атаку за допомогоюпротизапальних препаратів; 2) г дотвратіть рецидиви гострих атак
(якщо вони занадто час щоденним профілактичним прийомом колхіцину; 3) гдотвратіть подальше відкладення кристалів урати монс трія і усунути вжеіснуючі тофусы (що досяг (шляхом зниження концентрації уратів врідинах органіж Потрібна також профілактика ураження нирок і можливоївалідізаціі внаслідок ерозії кісток і суглобів хряща. Специфічнатерапія визначається стадією і тя стю захворювання. Крім того, необхіднолікування сопутс чих подагрі гіпертензії, гіперліпідемії і ожиріння.
Гостра атака. Зазвичай відзначається виражений лікув] ефект колхіцину. Біль усуглобі, як правило, починає <їхати вже через 12 годин і проходить через 36-48години після початку Л1 вання. Колхіцин призначають внутрішньо по 1 мг кожні 2 год до тихi поки не буде куповані напад або поки не розвинеться ДШ або блювота.
Важкі напади можуть зажадати застосований 4-7 мг колхіцину (в середньому 5мг). Не слід застосовувати 6i ше 7 мг колхіцину в межах 48 ч. Препаратчасто викликає арею, і в таких випадках корисна опійної-бензойна настоянки 5мл всередину кожні 2-4 ч. При виражених побічних pea »ях з бокушлунково-кишкового тракту колхіцин мо вводити в/в. Дозу 1 мг розводять 0,9%розчином NaCI і мед) але вливають 20 мл суміші; при цьому добова доза неповинна i вишать 2 мг. У тих випадках, коли безпосередньо перед внугвенним застосуванням колхіцину хворий приймав цей прем з профілактичноюметою всередину, можливе різке угнетенш стномозгового кровотворення зсмертельним результатом. При тих проносах, викликаних колхіцином, можуть виникатиУгрі ющіе життя порушення електролітного балансу, особ] хворих похилоговіку.
При гострих атаках подагри ефективні нестероїдні тівовоспалітельниекошти. Ці препарати в повних су них дозах зазвичай призначають під час їдипротягом 2 і. днів. До них відносяться індометацин, ібупрофен, напроктолметін (натрієва сіль), пироксикам і суліндак. У тих б них, у якихнирковий кровоток істотно залежність простагландину Ед, застосування цихкоштів може визват] народжує життя гіперкаліємію (приклад гіпоренінемічего гіпоальдестеронізма) найбільший ризик наражаються
™ ті люди і хворі в стані обезводнення, особливо за наявності ванамнезі ниркових захворювань. Це ускладнення може розвиватися не тількипри лікуванні подагри. Лікувальна дія при гострому подагричний артритчинить так-* е аспірація синовіальної рідини з подальшим введеннямефірів кортикостероїдів.
Використовується преднізолону тебутат в дозі від 10 до 50 мг залежно відрозмірів ураженого суглоба. Досить ефективно однократне внутрішньом'язовевведення кортикотропіну (АКТГ) у дозі 80 ОД, особливо доцільне вразі нападу подагри у хворого після операції, коли неможливий прийомлікарських засобів всередину. У рідкісних випадках доводиться використовуватикомбінації різних препаратів.
Крім лікарської терапії хворим рекомендуються спокій і рясне питво,щоб запобігти можливому зневоднення і зменшити осадження уратів внирках. Для анальгезії може знадобитися додаткове призначення кодеїну
(30-60 мг) або меперідіна (50-100 мг) всередину кожні 4 ч. Корисно такожтимчасове мінування ураженого сегмента кінцівки.
Застосування лікарських засобів, що знижують концентрацію сечової кислоти всироватці крові, повинно бути відкладено до тих пір, поки гострі симптомизапалення не вщухнуть повністю.
Межпріступний період. Частоту гострих атак можна зменшити прийомом колхіцину
- Від 1 до 4 таблеток (по 0,6 мг) на добу, з урахуванням переносимості таефективності. При появі перших ознак атаки додатковопризначається 1 -2 мг колхіцину, що дозволяє в більшості випадківзапобігти її розвиток.
Колхіцин не уповільнює прогресування ураження суглобів, зумовленевідкладенням тофусів. Цього можна досягти тільки при стійкій нормалізаціїметаболізму сечової кислоти та зниження її рівня в крові шляхом підвищенняекскреції уратів (за допомогою урикозуричних коштів) або шляхом блокуваннясинтезу сечової кислоти алопуринолом; при вираженій тофусной подагріможна використовувати комбінацію обох типів лікарських засобів. Кошти,знижують рівень сечової кислоти в крові, показані для хворих на подагруза наявності тофусів, стійке підвищення рівня сечової кислоти в сироватці (більше 9 мг%), стійких ознаки ураження суглобів (навіть при відносноневеликий ги-перурікеміі) або при порушеннях функції нирок.
Засоби, що знижують рівень сечової кислоти в крові, лтжни призначатисятільки після стихання гострого запаленняна тлі щоденного прийому колхіцину. Це пов'язано з тим,про гіпоурікеміческіе кошти в перші тижні їх застосувати-
| я можуть призводити до гострих атак подагри; ці атаки нерідко відбуваються підчас зниження рівня сечової кислоти в крові. При тривалому застосуванніколхіцину можливий розвиток невтопатіі або міопатії. При гіпоурікеміческойтерапії слід періодично визначати рівень сечової кислоти аляконтролю за ефективністю лікування. Вибір конкретного препарату і йогодозування повинні забезпечувати істотне зниження концентрації сечовоїкислоти в крові. Для розсмоктування тофусів можуть знадобитися місяці абороки.
З урикозуричних засобів призначають пробенецид (таблетки по 0,5 г) абосульфінпіразон (таблетки по 100 мг). Оптимальну дозу підбирають так, щобпідтримувати концентрацію урати в крові на нормальному рівні. Стартовадоза - по полтаблеткі 2 рази на день; поступово дозу збільшують до 4таблеток в день. Сульфінпіразон має більш сильним урі-козуріческімдією, ніж пробенецид, але більш токсичний. Саліцилати протидіютьурикозуричних ефекту обох препаратів, тому їх слід уникати; вяк анальгетик застосовують ацетамінофен.
Гальмування синтезу сечової кислоти, що викликається алопуринолом в дозі
200-600 мг на добу (у декілька прийомів), теж забезпечує зниження її рівняв крові. Крім блокування ферменту (ксантиноксидази), відповідального засинтез сечової кислоти, алопуринол також пригнічує надлишковий синтезпуринів de novo. Це має особливе значення при сечокам'яної хвороби
(обумовленої відкладенням уратів) і при значних порушеннях функціїнирок. За допомогою алло-пурінола вдається домогтися розчинення вжеутворилися сечокислих каменів. Побічними ефектами можуть бути невеликіпорушення з боку шлунково-кишкового тракту, шкірні висипання та лейкопенія.
У тих випадках, коли це є, може використовуватися екстракорпоральнаультразвукова ли-тотріпсія.
Допоміжні методи лікування. Додатковий прийом рідини (> 3 л вдень) корисний всім хворим на подагру, особливо при схильності до утвореннясечокислих каменів у мо-чевиводящіхся шляхах. У цих випадках рекомендуєтьсятакож ощелачіваніе сечі за допомогою бікарбонату натрію або Тріна-трія цитрату
(5 г три рази на день). Гіпоурікеміческіе кошти настільки ефективнознижують рівень сечової кислоти в крові, що суворого обмеження пуринів вдієті зазвичай не потрібно. У межпріступний період хворим з ожирінням потрібновживати заходів до зниження ваги тіла. Великі тофу-си можуть бути видаленіхірургічним шляхом, інші ж (за винятком тих, оболонка якихзазнала значного фіброзу) зазвичай поступово розсмоктуються на тліадекватної профілактичної терапії.
Ідіопатична гіперурикемія
Питання про специфічному лікуванні при бессимптомной ги-перурікеміі, несупроводжується подагру, мало вивчений. Вважають, що щоденне застосуванняпробенециду або суль-фінпіразона показано тільки особам молодше 40 років, уяких спостерігається стійка гіперурикемія (> 9 мг%), за умови, щодобова екскреція уратів з сечею нормальна, а якщо вона підвищена, слідпризначати алопуринол.