Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

А. А. ЗОЛОТАРЬОВ, Р. А. Чирик

КЛІНІЧНА КАРТИНА, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ВЫПОТНЫХ перикардиту ПЗ

МАТЕРІАЛАМИ ГОКБ < p> Вельмишановний голова, шановні колеги.

Серед захворювань перикарда найбільш частою патологією є його запальне ураження. Перикардит будь-якої етіології в процесі свого розвитку проходить ряд стадій, кожна з яких може бути більш або менш виражена. Найбільшої уваги заслуговує стадія ексудативного запалення. Це пояснюється тим, що, по-перше, освіта випоту в порожнині перикарда саме по собі може викликати синдром здавлення серця, включаючи гостро виникає серцевий констрикции, тобто тампонада серця, а по-друге, перебіг і результат ексудативно фази безпосередньо впливає на вираженість подальшої адгезивної стадії запального процесу і, таким чином, визначає прогноз захворювання і подальшу долю хворого. Тим не менш, досі не вироблено чіткої і загальновизнаною тактики в діагностиці та лікуванні хворих з выпотным перикардитом.

Метою нашої роботи є вивчення клінічної картини, ефективності діагностики, а також природного перебігу та результатів выпотных перикардитом залежно від методів їх лікування за матеріалами ОКБ і порівняння отриманих даних з даними інших авторів.

Нами було проаналізовано 16 історій хвороби хворих, які проходили лікування в ОКБ з січня 1994 р. по вересень 1997 р. по приводу ексудативного перикардиту.

Співвідношення чоловіків і жінок склало 1:1, вік хворих був від 25 до 66 років, в середньому 49 років, причому 87,5% склали люди старше 40 років. Давність захворювання на момент надходження в ОКБ коливалася від 10 днів до 8 років, в середньому складаючи 3 місяці. Гостре протягом выпотного перикардиту спостерігалося в 56,3% випадків, хронічний перебіг 43,7%.

Отримані цифри не випадкові, вони збігаються з даними інших авторів.

За даними літератури хворі пред'являють такі скарги: на задишку, болі в області серця, серцебиття, загальну слабкість, схуднення, сухий кашель, відчуття тяжкості в правому підребер'ї, збільшення окружності живота.

За нашими даними найбільш частими були скарги на задишку в стані спокою або при невеликому фізичному навантаженні (100%), загальну слабкість (75%), болі в області серця або в інших відділах грудної клітки (68,8 %).

З клінічних симптомів різні автори частіше вказують на:відсутність або зсув верхівкового поштовху; глухість серцевих тонів;розширення меж серця; набухання шийних вен; ціаноз; збільшенняпечінки; тахікардію.

У нашому спостереженні при об'єктивному обстеженні найбільш часто спостерігалося:
1. розширення меж серця (81,3%);
2. почастішання пульсу (75%);
3. глухість серцевих тонів (62,5%);
4. зсув верхівкового поштовху (56,3 %);

В опублікованих монографіях і статтях різних авторів пропонуються різні діагностичні методики. Широко використовуються ЕКГ, рентгенологічне і рентгенокімографіческое дослідження, УЗ дослідження серця. Застосовується також ЯМР-томографія, зондування порожнин серця і накладення штучного пневмоперікарда.

У цьому дослідженні було проведено:
5. загальноклінічне обстеження всім хворим (загальний аналіз крові і сечі, біохімічне дослідження крові, ЕКГ), причому запальна реакція відзначалася у 81,3% хворих, порушення процесів реполяризації виявлено у
10 хворих (62,5%), а зниження вольтажу електрокардіограми було відзначено тільки в 4 випадках (25%).
6. Всім хворим з выпотным перикардитом були виконані рентгенографія органів грудної клітини та УЗД серця. Розширення меж серця на оглядовій рентгенограмі спостерігалося у 15 хворих (93,8%). При проведенні УЗД у всіх 16 хворих відзначалося наявність рідини в порожнині перикарда, причому у
5 хворих (31,3%) кількість рідини було визначено як значне, а у 4 хворих перикардіальний випіт поєднувався з ознаками адгезивного процесу в порожнині перикарда (25 %).
7. 4 хворим була виконана ЯМР-томографія середостіння, при якій наявність ознак адгезивного процесу в порожнині перикарда було визначено у 3 з них.
8. У 7 хворих було проведено рентгенокімографіческое дослідження, яке виявило в 5 випадках (31,3%) або відсутність пульсації або значне зниження амплітуди зубців кімограмми.
9. Одним з найбільш цінних діагностичних методів є пункція серцевої сорочки, що має також виражений лікувальний ефект. При надходженні в ОКБ пункція порожнини перикарда була виконана у 11 хворих, причому рідина була отримана в 9 випадках (81,8%), після чого виконувалася катетеризація порожнини перикарда по Сельдінгеру. Сумарно було отримано від 500 мл до 2600 мл рідини, в середньому 1200 мл виділень, що в 66,7% випадків було серозно-геморагічним, і в 88,9% випадків містило пластівці фібрину. У всіх випадках при дослідженні отриманої рідини реакція Рівальта була позитивною і вміст білка перевищувало
30 г/л.
10. У 5 хворих після евакуації випоту з діагностичною метою було накладено пневмоперікард. Після цього виконувалася рентгенографія органів грудної клітини, в результаті чого у 2 хворих було виявлено наявність адгезивного процесу перикарда.

Різні автори по-різному підходять до питання лікування хворих звыпотным перикардитом. Одні (Йонаш В., 1963; Гогін Є.Є., 1991) рекомендуютьконсервативну тактику в поєднанні з перикардіальний пункціями, ставлячипитання про операцію після переходу процесу в адгезивні стадію і появіконстриктивному синдрому. Інші ж (Гуща А.Л., 1969; Корольов Б.А. іспівавт., 1987) рішуче виступають за оперативне лікування в більш раннітерміни - вже на 14 -30 день від початку захворювання, при появі першихознак порушення кровообігу. Треті ж (Біляєв П.А., 1965),рекомендуючи оперативне лікування, взагалі висловлюються проти повторнихпункцій, вважаючи, що подібні маніпуляції лише прискорюють розвитокадгезивного процесу в порожнині перикарда.

У нашому випадку всім хворим з выпотным перикардитом проводилося консервативне лікування. Оперативному лікування були піддані 4 хворих. Свідченням до операції у 3 з них послужило неефективність консервативної тактики лікування, а також діагностований до втручання факт переходу запального процесу в адгезивні стадію. У 1 хворого операція була виконана за життєвими показаннями у зв'язку з наростаючою тампонадою серця. Всім 4 хворим була виконана субтотальна перікардектомія з успішним результатом.

Крім 4 прооперованих хворих перехід перикардиту в адгезивні стадію був діагностований ще у 4 хворих, однак вони не були прооперовані через нетолерантності до операції у зв'язку з наявністю важких ускладнень основного захворювання та супутньої патології.

Всі 16 хворих були виписані з ОКБ з поліпшенням. Віддалені результати ексудативного запалення перикарда вдалося простежити у 10 хворих.

Виходячи з наявних даних, можна зробити висновок, що у 50% хворих з выпотным перикардитом запальний процес перейшов у стадію адгезивні, клінічно маніфестував серцевою недостатністю, причому всі ці хворі лікувалися за допомогою перикардіальний пункцій.

Проведені дослідження показують, що хворі з выпотным перикардитом потребують більш активної тактики ведення, зі спостереженням у динаміці та використанням сучасних діагностичних методик, а також з розширенням показань до оперативного лікування при переході процесу в адгезивні стадію і появі ознак порушення кровообігу.
11. Стадії перикардиту: 1) ініціальна; 2) фібринозно (шум тертя перикарда); 3) ексудативна; 4) адгезивна. (Гогін, 1991)
12. На сухий кашель (62,5%), серцебиття (56,25%) і на лихоманку (50%).
Почуття ваги в правому підребер'ї відзначали 37,5% хворих.
13. При цитологічному дослідженні пунктату еритроцити в значній кількості визначалися в 66,67% випадків, тоді як лейкоцити
(нейтрофіли) у значній кількості відзначалися лише в 22,22% випадках.
Невелика кількість лімфоцитів в пунктаті було у 3 хворих ( 33,33%).
14. Консервативне лікування: включає антибіотикотерапію (100%), застосування глюкокортикоїдних гормонів (62,5%).
15. Інтраопераційно у всіх 4 хворих спостерігався адгезивний процес в порожнині перикарда: потовщення перикардіальний листків у всіх 4, наявність спайок і зрощень між листками серцевої сорочки у 3 хворих. При гістологічному дослідженні операційного матеріалу тільки в 1 випадку була доведена туберкульозна природа перикардиту, в інших 3 випадках адгезивний процес був визначений як неспецифічне запалення.
16. У 6 хворих (37,5%) ексудативний перикардит був ускладнений НК, причому в
66,67% випадків відзначалася НК2А або НК2Б, а у 4 хворих (25%) був ускладнений
ЛСН. З супутньої патології найбільш часто спостерігалося поєднання з пневмонією (18,75%), плеврит (31,25%), миготливої аритмії (18,75%).
Кардіальний цироз печінки -1. ІХС, СН -2.
17. Необхідно відзначити такі недоліки, як рідкісне застосування рентгенкімографіческого дослідження, ЯМР-томографії, накладення штучного пневмоперікарда при діагностиці выпотных перикардитом і, що важливіше, їх переходу в адгезивні форму. Також можна вважати недостатнім застосування глюкокортикоїдів, не використання накладення пневмоперікарда з лікувальною метою і з метою профілактики адгезивних процесів в порожнині серцевої сорочки.
18. Найбільше число було хворих з перикардитом нез'ясованої етіології
(43,75%) 8 хворих, наступне місце за частотою зайняли туберкульозні перикардити (25%). Посттравматичні (закрита травма грудної клітини) -
АІ - 2 хворих. Постінфарктний - 1 хворий. Бактеріальний неспецифічний
(контактний перехід з плеври) Гр + - 1 хворий.
19. Загальна тривалість перебування катетера - 3 -10 днів - аспірація надзвичайно небезпечні.
В 1 випадку (гнійний перикардит) - вводилися канаміцин, імазімаза, преднізолон (в ЦРЛ).
20. Виходячи: 4 прооперованих - благополучно

1 - загинула від прогресуючої констрикции

2 - загинули від раку правої легені

1 - сприятливо

2 - виражена констрикции
Скаргизадишка при физич. навантаженні 11 біль в області гр. клітини 5задишка в спокої 5 біль в області серця 6сухий кашель 10 заг. слабкість 12схуднення 2 набряки (ноги, обличчя) 4збільшення живота 2 серцебиття 9тяжкість в пр. п/р 6 лихоманка 8
Об'єктивнозсув Вт 9 глухість серд. тонів 10відсутність Вт 1 розширення гр. серця 13ціаноз і акроціаноз 8 набубнявів-е шийних вен 9гепатомегалія 6 асцит 2гідроторакс 6 анасарка 1збільшення темп-ри 8 зниження артеріального тиску 2тахікардія 12 ШТ перикарда 7
Діагностикалейкоцитоз до 11 5 прискорення ШОЕ 5лейкоцитоз понад 11 2 зсув вліво 1зр-е серомукоїд 4 протеїнурія 3лейкоцитурия 5 Ер в сечі 1
ЕКГпорушення репол-ії 12 Змен-е вольтажу 4
Рентген ЯМР-т (4)Расш-е тіні серця 15 потовщений-е і спайки 3
УЗДрідина 16 адгезія 4в т.ч. у знач. кол-ве 5 після пун-ії адгезія 2
Рентген-кімог-ия (7) Пневмоперікард (5)знач. Змен-е ампл-ди 5 адгезія 2
Пункціїдо ОКБ одноразово - 2 двократно - 1в ОКБ (11 хворих) рідину в 9 випадках
Обсяг ексудатдо 500 мл 3 серозний 2
500 -1000 мл 3 серозно-геморагіч 6
1000 -2000 мл 2 гнійний 1понад 2000 мл 1 фібрин 8

Етіологічна класифікація (Е. Е. Гогін, 1979)
1. Інфекційні:

21. ревматичні;

22. туберкульозні;

23. бактеріальні (неспецифічні - кокова, в т.ч. при пневмонії, септичні; специфічні - бр. тиф, дизентерія, холера, бруцельоз, Сиб. виразка, чума, туляремія)

24. викликані найпростішими;

25. грибкові;

26. вірусні;

27. риккетсіозних.
2. Асептичні перикардити:

28. алергічні;

29. ДЗСТ;

30. захворювання крові і геморагічні діатези;

31. злоякісні пухлини;

32. травматичні;

33. при променевому впливі;

34. АІ - постінфарктний, посткоміссуротомние, постперікардотомние;

35. при порушенні обміну речовин - уремії, подагрі;

36. лікування ГЛК;

37. гіповітаміноз С.
3. Ідіопатичні перикардити.
Клінічна класифікація (З. М. Волинський).
1. Гострий перикардит:
38. сухий (фібринозний);
39. ексудативний (выпотной) - серозно-фібринозний, геморагічний, гнійний, гнильний, холестериновий

40. з тампонадою серця;

41. без тампонади серця
2. Хронічний перикардит:
42. выпотной;
43. адгезивний:

44. бессимптомний;

45. з функціональними порушеннями серцевої діяльності;

46. з відкладенням вапна - панцирні серце;

47. з екстраперікардіальнимі зрощення;

48. констриктивний перикардит.

Е.С. Валігура, 1978:

1. Хронічний ексудативний здавлюють перикардит з помірними порушеннями гемодинаміки або бессимптомний;

2. хронічний здавлюють (рубцевий) перикардит;

3. панцирні серце (звапніння перикарда).
49. хронічний - можливий парадоксальний пульс - зменшення пульсової хвилі на вдиху; збільшена щільна печінка (псевдоцірроз Піка);
50. тріада констриктивному перикардиту - вагомо, 1935 - мале тихе серце, асцит, підвищений ЦВД.
Лікування.
1.Постельний режим до 3-4 тижнів за наявності випоту
2.Етіологіческое лікування: а/б - бактерії; ГЛК - ВКВ, Цитостатики - РА, ЛГМ
3.НПВС - протизапальний, знеболюючий, легкий іммунносупрессірующій ефект. Індометацин або вольтарен 0,025 3-4 р/д п/їжі
4.ГЛК - при ДЗСТ, ревматичному процесі 3 ст активності, синдром
Дресслера, важкий ідіопатичний ендокардит - 30-40 мг/добу. Чи не призначається - при гнійних перикардиту і перикардиту, обумовлених пухлиною.

1.Пункція порожнини перикарда (за E. Davis, 1996):

Положення хворого: лежачи на спині з піднятим на 30 головним кінцем
51. обробка та відмежування серветками ділянки шкіри в області мечоподібного відростка;
52. точка введення - 0,5 см ліворуч від верхівки мечоподібного відростка;
53. анестезія шкіри та підшкірної клітковини;
54. введення голки 25 калібру 7,5 см на шприці через шкіру;
55. приєднання проводу грудного відведення електрокардіографа зажимом
«Алігатор»

56. просування голки вглиб грудної клітини під кутом 45 до поверхні грудної клітини, направляючи її заду, у бік лівого плечового суглоба.
Постійно підтримуйте розрідження в шприці.
57. поява на ЕКГ негативних комплексів QRS свідчить про контакт з епікардом;
58. просунути голку глибше через епікардом в порожнину перикарда. Поява підйому сегмента ST свідчить про контакт з міокардом
6. Лікування набряково-асцитичної синдрому обмеження солі до 2 г/добу; фуросемід 80-120 мг/добу з верошпирон 100-200 мг на добу.