Терапія (гранулематоз )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

гранулематоз (синдром) Вегенера.

(гранульома злоякісна, гранулематоз неінфекційний некротичний)

гігантоклітинним гранульоматозне-некротичний системний васкуліт звиборчим на початку хвороби ураженням верхніх і нижніх дихальнихшляхів і легенів, а в наступним і нирок (В. А. Насонова, 1988).

Перший опис ГВ відноситься до 1931 року. H. Klinger і F. Wegener
(1936, 1939) виділили захворювання як самостійний синдром з характерноютріадою ознак: 1) некротизуючий гранулематозний васкуліт ВДШ; 2)гломерулонефрит; 3) системний некротизуючий васкуліт з ураженням артерійдрібного калібру і венозного русла.
Етіологія і патогенез.

Ідіопатичний синдром. Передбачається імунна патологія.
1. Прямий вплив гіпотетичного етіологічного фактора без участі імунопатологічних реакцій.
1. Клітинний або гуморальний імунна відповідь на аутоантигену або чужорідний антиген.
1. Освіта ЦВК з фіксацією їх у стінці судини. Відбувається активація комплементу, який шляхом хемотаксису діє на ПМЯЛ. Останні проникають у просвіт судини, порушують проникність судинної стінки, виділяють лізосомальні ферменти, що призводить до некрозу стінки судини, оклюзії просвіту.

Велике значення має реакція ГСТ з формуванням гранульом у стінках судин внаслідок взаємодії CD4 +-Т-клітин і макрофагів у відповідь на невідомий АГ. Вікові зміни стінок судин можуть сприяти
"поданням" якого-небудь тканинного АГ, за яким в нормі не здійснюється імунний нагляд.

У результаті взаємодії з АГ сенсибілізовані лімфоцити виділяють лімфокіни, які пригнічують міграцію макрофагів і концентрують їх у місцях скупчення АГ. Останні вивільняють лізосомальні ферменти, пошкоджують судинну стінку, утворюють гранульоми і гігантські клітини.
1. Імунне поразка стінки судини аж до некрозу супроводжується порушенням мікроциркуляції, підвищенням агрегації тромбоцитів, гіперкоагуляції з розвитком тромбозів і синдрому ДВС.
Патологоанатомічні зміни.

При біопсії запалених тканин носа і носоглотки - гранульоматознезміни з наявністю епітеліоїдних клітин, клітин Лангханса, гігантськихклітин сторонніх тіл, значних пошкоджень судин, зміненихеритроцитів, а також лейкоцитів різній стадії деструкції. При біопсіїлегенів і шкіри - периваскулярні запальні ексудати і відкладенняфібрину в дрібних артеріях, капілярах і венулах. Біопсія нирки - ознакивогнищевого і сегментарного гломерулонефриту різного ступеня вираженості,іноді в поєднанні з некротизуючу васкулітом. При імунохімічноїдослідженні біоптатів нирок - великі відкладення фібрину в кровоноснихсудинах і клубочках; це вказує на часткову активацію одного з ФСК --фактора Хагемана. Виявляються також ІК, обложені компонентом C1qкомплементу. Електронна мікроскопія виявляє наявність на БМ щільнихсубепітеліальний розташованих відкладень, що теж вказує на участь ІК -механізму в патогенезі захворювання.
Клініка.

Середній вік хворих близько 40 років (за даними Р. Беркоу - будь-якийвік), співвідношення жінок до чоловіків 1:1 (за даними Р. Беркоу, 1997 -
1:2).

1. Загальні прояви: лихоманка, загальна слабкість, схуднення, артралгії та

(або) міалгії, рідше артрити.

1. Поразка ВДШ: спостерігається у 90% хворих і характеризується ринітом з виразково-некротичними змінами слизової оболонки додаткових пазух, гортані, трахеї (завзятий нежить з серозно-сукровичні виділеннями, болі в області додаткових пазух, носові кровотечі, можлива перфорація носової перегородки, деформація носа по типу сідловидна, серозно-гнійний середній отит).

1. Поразка легень спостерігається у більш ніж 80% хворих (кашель з гнійно-сукровичні мокротою, кровохаркання, пневмонії зі схильністю до розпаду і утворення порожнин в легенях). У 1/3 хворих рентгенологічні ознаки можуть не супроводжуватися клінічними проявами легеневої патології.

1. Ураження нирок - швидко прогресуючий гломерулонефрит у 2/3 хворих зі значною протеинурией, гематурією, порушенням функції нирок, що супроводжуються уремією і гіпертензією.

1. Виразково-некротичне ураження шкіри (понад 40% хворих), кістково-хрящового скелета, поліморфна шкірні висипання.

1. Поліартралгіі, рідше артрити.

1. Ураження інших органів і систем. Очі уражаються в 15% випадків - епісклерит, періорбітальний гранульома з екзофтальм і втратою зору внаслідок ішемії зорового нерва. ПНС - у 15% асиметрична полінейропатія. Серце - у 5% хворих перикардит.

Ураження міокарда або коронарних артерій, а також шлунково-кишкового тракту не характерно. Порівняно рідко уражується ЛА, ЛУ, статеві органи.

Виділяють дві форми - локалізовану і генералізовану. Прилокалізованої формі уражаються переважно ВДШ (або очі):утруднене носове дихання, завзятий нежить з неприємним запахом,скупчення кров'яних корок в носі, носові кровотечі, осиплість голосу;перелічені симптоми то згасають, то загострюються. При генералізованоїформі мають місце лихоманка різної вираженості, озноби і поти,поліморфні висипу і геморагії, надсадний нападоподібний кашель з гнійно -кров'янистої мокротою, картина пневмонії з нахилом до абсцедуванням іпояви випоту, наростання легенево-серцевої недостатності, симптомиураження нирок (протеїнурія, гематурія, ниркова недостатність),можливі артрити, артралгії та міалгії, анемія, нейтрофільний лейкоцитоз,прискорення ШОЕ. Може бути Хондрит вушних раковин, ІМ внаслідок васкуліту,асептичний менінгіт і ознаки гранулематозного ураження ЦНС

У ряду хворих поразку ВДШ, легенів, ПНС, нирок розвивається ввідсутність гломерулонефриту. Такі випадки відносять до обмеженого варіанту
ГВ. Слід підкреслити, що виділення клінічних варіантів ГВ умовно,так як переважно ураження того чи іншого органу може бути лишестадією прогресування хвороби.

У перебіг хвороби виділяють 4 стадії:

I. Риногенних гранулематоз (гнійно-некротичний, виразково-некротичний ріносінуіт, назофарингіт і ларингіт з деструкцією кісткової і хрящової перегородки, очниці).

II. Легенева стадія - поширення процесу на легеневу тканину.

III. Генералізоване поразка - зміна ДП, легень, нирок, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту

(афтозний стоматит, глосит, диспептичні розлади).

IV. Термінальна стадія - ниркова та серцево-легенева недостатність, що призводить до загибелі протягом року від початку хвороби.
Діагностика.

Приблизно 25% хворих у початковій стадії не мають ознакураження нирок та легень і лише у 50% хворих ГВ діагностується вперші 3-6 місяців від початку хвороби, а у 7% це захворювання недіагностується навіть протягом 5-16 років від появи перших клінічнихсимптомів.нормохромная анемія, тромбоцитоз, нейтрофільний лейкоцитозприскорення ШОЕ, підвищення рівня С-рп, що корелюють з активністьзахворювання. Може бути виявлений РФ в 50% випадків (неспецифічний маркерактивності ГВ)рівень сироваткових Ig в межах норми, підвищення вмісту ЦВК,гіпокомплементемія; поява АТ до мембрани клубочків не характерноантінейтрофільние цитоплазматичні антитіла - у 40-99% хворих.
Специфічність антитіл до протеїназ (КАНЦ) для діагностики ГВ досягає 98
%, Проте чутливість коливається 33-99%. АНЦА виявляються у 30-40
% Хворих з обмеженими або генералізованими формами ГВ в періодремісії, у 70-80% хворих під час активності і у 80-99% з активнимгенералізованим ГВ (Т. В. Бекетова, 1995). Є дані, що підвищеннятитрів АНЦА може передувати появі клінічних ознак загостреннябіопсія легень (біопсія придаткових пазух малоінформативна) - відкритабіопсія інфільтративних або порожнинних утвореньбіопсія нирок дозволяє визначити ступінь їх ураження, що вкрай важливодля раннього виявлення ниркової патології

Класифікаційні критерії діагнозу ГВ (Leavitt RY et al, 1990)

2 критерію і більше володіють специфічністю 92% і чутливістю
88%. Вирішальне значення має біопсія. При відсутності останньої або принаявності складності виконання, неінформативно отриманих даних --вводиться додатковий критерій - кровохаркання (чутливість 87%,специфічність 93%).
Диференціальна діагностика.
Генералізований варіант.

7. захворювання з легенево-нирковим синдромом: УП (виключається за даними біопсії шкірних висипань, локалізації уражень судин, еозинофілія не типова для ГВ, а для поліартриту не характерно гранульоматозне запалення тканин носа і легенів), мікроскопічний поліартеріїт, синдром Churg-Straus, синдром Гудпасчера, геморагічний васкуліт,

ВКВ (АНАТ, LE-кл, зниження рівня комплементу), стрептококова пневмонія з гломерулонефритом, підгострий БЕ у фазі судинного ураження нирок (полож. посіви крові, мінливі кардіальні шуми) < p> 8. ангіоцентрічние іммунопроліфератівние захворювання: лімфоматоідний гранулематоз, ангіоцентріческая злоякісна лімфома

9. захворювання з гранулематоз: гранульома серединної лінії голови, саркоїдоз, берріліоз, туберкульоз, системні мікози, сифіліс, проказа

10. СНІД

11. підгострий екстракапіллярний гломерулонефрит (при переважному ураженні нирок)
Локальний і обмежений варіант.

12. інфекції ВДШ (мікобактеріози, мікози, гельмінтози, актиномікоз, сифіліс), пухлини (Сквамозна карцинома, екстранодальная лімфома), інгаляційне вплив ЛВ (кокаїн)

13. гранульоматозне інфекції легенів (мікобактеріози, мікози) можуть поєднуватися з васкулітом і некрозом, біопсія легень повинна проводитися тільки після отримання негативних результатів культурального дослідження.
Лікування.
1. Застосування циклофосфаміду.

В/венно в дозі 5-10 мг/кг протягом 2-3 днів, а при необхідності 7днів з наступним переходом на прийом внутрішньо по 1-2 мг/кг протягом 2-3тижнів, потім у підтримуючої дозі 50-25 мг на добу протягом до 1 року ібільше (В. А. Насонова). Р. Беркоу (1997) рекомендує швидкі в/ютьсяінфузії одноразових доз через кожні 2-3 тижні. Необхідний контроль ОАМ,для профілактики геморагічного циститу - велику кількість рідини 2,5-3 лрідини на добу.

Протипоказання: агранулоцитоз, непереносимість препарату, сепсис.

Е.Н. Семенкова (1988) рекомендує поєднане застосуванняциклофосфаміду та преднізолону. Спосіб введення циклофосфаміду залежить відгостроти захворювання, у гострій фазі препарат вводиться в/венно. Придосягненні клінічного ефекту - нормалізації температури, зменшення абозникнення інфільтратів легенів, нормалізації функції нирок і зниженняпротеїнурії, гематурії, нормалізації гемоглобіну, сповільнення ШОЕ - хворіпереводяться на інтермітуючої прийом препарату (по 200 мг кожні 1-3 дні)з поступовим зниженням дози преднізолону до підтримуючої.

| Препарат, | Тривалість, місяці |
| мг/добу | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7-12 | 13-18 | 19-24 |
| Преднізолон | 60 | 40 | 30 | 20 | 20 | 20 | 15 | 10 | 10 |
| Азатіоприн | | | | | | | | 150 | 150 |
| Циклофосфамід | 200 | 150 | 100 | 100 | 100-7 | 100-7 | 100-7 | | |
| | | | | | 5 | 5 | 5 | | |

За даними G. Hoffman (1992), у зв'язку з можливістю рецидиву лікуванняциклофосфамідом слід продовжувати не менше 2-3 років, а глюкокортикоїдиможна скасувати через 12-24 місяці. При швидкопрогресуючих формахпоказана пульс-терапія циклофосфамідом.

В незалежних дослідженнях було показано, що пульс-терапію неслід застосовувати у хворих з важким швидкопрогресуючим варіанті ГВ.

При непереносимості циклофосфаміду, а також за відсутності важкогоураження нирок і легень можна проводити сочетанную терапію метотрексатом
(20 мг на тиждень) і преднізолоном.

Показано ефективність лікування циклоспорином (W. Gross, 1994).

Є повідомлення про позитивний ефект лікування людськимдонорським полівалентний імуноглобуліном (Е. Н. Семенкова, О. Г. Кривошеєв,
1995).

Для профілактики інфекційних ускладнень з боку ВДШ - триметоприм
(160-480 мг на добу)/сульфометаксозон (800-2400 мг на добу)
2. Плазмаферез і гемосорбція.

Рекомендуються при гострих формах гранулематоз Вегенера, поганопіддаються лікуванню імунодепресантами, особливо при швидкопрогресуючимперебігу з ураженням нирок і непереносимістю цитостатиків.
Прогноз.

При відсутності лікування - середня тривалість життя 5 міс.
Причини смерті: ДН, ниркова недостатність, інтеркурентних інфекції.
Поєднана терапія ціклофосфаном і ГЛК призводить до ремісії в 4 роки у 93%хворих, а деяких до 10 років (Семенкова Е.Н., 1989).