Владивостоцький Державний Медичний Університет

Кафедра мікробіології, вірусології і імунології

Р е ф е р а т

Холера

Виконав : Новак А.Л.

301 гр. л/ф

Владивосток, 1998.

Етіологія

Збудник холери відноситься до роду Vibrio. Це вигнута,грам, не утворює спори паличка, яка має один полярнорозташований джгутик. За чутливості до специфічного фагу (IV тип по
Мукерджі) розрізняють два біотипів холерного вібріона - класичний
(збудник азіатської холери) і Ель-Тор. Кожен з них по 0-антигенупідрозділяється на 3 серологічних типу: Огава (АВ), Інаба (АС) і рідкозустрічається Гікошіма (АВС), що деякі автори розглядають якваріант серотипу Огава. Н-антиген холерних вібріонів - спільний для всіхсеротипів.

Холерні вібріони утворюють термолабільних екзотоксин - холероген
(відносна молекулярна маса - 82-84 кд). Він складається з комплексуважкої субодиниці А, що активує аденілатциклазу, і субодиниці В,представленої 4-6 легкими ланцюгами і забезпечує зв'язування холери-гена зрецепторами епітеліальних клітин тонкої кишки.

Біолого-патогенетичні властивості збудника

Минувши шлунковий бар'єр, вібріони потрапляють у тонку кишку зсприятливою для них середовищем і заселяють (колонізують) поверхнякишкового епітелію. Процес колонізації включає в себе хемотаксисвібріонів до шару слизу, що покриває верхівки ворсинок тонкої кишки,проникнення через цю слиз, адгезію до рецепторів на покреслений облямівкакишкових епітеліоцитів і розмноження на поверхні епітелію ворсинок ікрипт. У хворих на холеру збудник може бути виявлений на всьомуПротягом шлунково-кишкового тракту. У шлунку при рН не менше 5,5вібріони не виявляються, в калі їх концентрація досягає 106-107
(іноді ^-Ю9).

розмножилися до певної концентрації, збудник викликаєзахворювання за допомогою виробляється їм холерогена. Основну роль урозвитку хвороби відіграють вібріони, які знаходяться в тісному зв'язку зслизовою оболонкою тонкої кишки, тому що вони виділяють холероген вбезпосередній близькості від його рецепторів на епітеліальних клітинах - ган -гліозіда GM1. Після прикріплення холерного токсину до гангліозидсубодиниця А проходить через мембрани всередину епітеліальної клітини, девідбувається вивільнення фрагмента А1. Останній ензиматичні розщеплює
НАД і передає його АДФ-рібозную половину на регуляторний протеїнаденілатціклазного комплексу, що знаходиться на внутрішній стороні мембраниепітеліоцитів. У результаті відбувається активація аденілатциклази, що приводитьдо підвищення вмісту цАМФ - одного з внутрішньоклітинних стимуляторівкишкової секреції. Зв'язування холерного токсину з рецепторами наепітеліальних клітинах відбувається надзвичайно швидко (через 1-3 хв);біохімічні нзмененія в клітці є незворотними.

виникає захворювання супроводжується втратою величезних кількостейрідини з низьким вмістом білка і високою концентрацією іонів натрію,калію, хлоридів, гідрокарбонатів. Ця рідина за складом відрізняється як відексудату, так і від транссудату і ближче до складу кишкового секрету.

Сприйнятливість

До холерного вібріона сприйнятливі люди різного віку. Найчастіше і важчехворіють на холеру особи, що зловживають алкоголем або перенесли резекціюшлунка. Кислотність шлункового соку відіграє важливу роль у визначеннімінімальної інфікувати дози - в дослідах на добровольцях при нейтралізаціїшлункового соку гідрокарбонатом натрію кількість вібріонів, необхіднихдля відтворення специфічного процесу у людини, зменшується з 10 "до 104-10Ь мікробних клітин.

Клінічні особливості

Інкубаційний період при холери триває від 1 до 5 днів. Клінічніпрояви холери дуже варіюють, і тяжкість клінічного перебігувизначається ступенем зневоднення. Захворювання починається зазвичайраптово. Першим клінічно вираженим ознакою холери є понос.
Типові холерні випорожнення представляють собою водянисту, мутнувато -білувату рідина з плаваючими пластівцями, нагадують за зовнішнім виглядомрисовий відвар і не мають запаху. М'язова слабкість і судоми в литковихм'язах - ранні симптоми холери. Слідом за рідким стільцем з'являється ряснаповторна блювота, швидко приводить до декомпенсованому ексікозу. Шкірніпокриви стають ціанотичний, холодними на дотик, риси обличчязагострюються, очі й щоки западають. Шкіра кистей рук зморшкувата ( «рукипрачки »), голос сиплий, аж до афонії. У хворих з тяжкою формою холеринаголошується гіпо-терм. Через її сталості термінальна форма холери (IVступінь дегідратації) отримала назву «алгідная». Алгід
(декомпенсованій зневоднення) супроводжується порушенням діяльностіосновних систем організму - серцево-судинної, дихальної,сечовидільної.

Імунологічна діагностика

Виявлення антигену. Збудник холери і його специфічні антигени
(корпускулярний, розчинна, холероген) виявляють у фекаліях, блювотнихмасах, крові, дуоденальному і кишковому вмісті, жовчному міхурі, воб'єктах навколишнього середовища (змиви з різних предметів), у воді відкритихводоймищ, стічних водах, гідробіонтах і ін

Із сучасних методів індикації антигенів холерного вібріона найбільшупоширення набула РНГА, чутливість якої з антитільнийеритроцитарних діагностикумами становить 105-101 'бактерій в 1 мл або
0,04 мкг/мл 0-антигену. При клінічно виражених формах холери, коли векскрементах хворих міститься величезна кількість вібріонів (10'-109 в 1мл), пряма дослідження фільтратів прогрітих на водяній бані випорожнень в
РНГА з антитільний діагностикумів дозволяє дати відповідь про наявністьспецифічного антигену вже через 2 - 3 ч. блювотні маси хворих,випорожнення вібріононосітелей і контактних осіб, що містять меншукількість вібріонів, доцільно досліджувати після попереднього 6 --годинного підрощування на 1% пептонов воді. При дослідженні випорожнень іблювотних мас виявилося, що лише в 52% випадків діагноз холери бувпідтверджений бактеріологічно у хворих, в анамнезі значної частинияких було вказівка на вживання антибіотиків при появі першихознак захворювання. За допомогою РНГА захворювання холерою вдалосядодатково встановити ще у 21% хворих [Поляков И. И. и др., 1973].
При дослідженні випорожнень, вмісту кишечника і жовчного міхурапомерлих від гострих кишкових захворювань, випорожнень здорових осіб і пробводи зазвичай в практичних умовах спостерігали повний збіг результатівсерологічного і бактеріологічного методів дослідження, що дозволяєвважати РНГА з антитільний еритроцитарних діагностикумів достатньонадійним експрес-методом при масовому обстеженні на холеру.

Деякими авторами при індикації специфічних антигенів холерноговібріона віддається перевага РТНГА. Холерні діагностикуми для цієїреакції готують з баранячих або людських О (I) групи еритроцитів,сенсибілізованих холерними 0-антигенами. Чутливість методу -
104-106 бактерій в 1 мл при дослідженні нативних випорожнень і 10'-105 --після попереднього підрощування. Мінімальна кількість 0-антигену,виявляються за допомогою РТНГА, так само 0,04-0,16 мкг/мл. РТНГА даєпозитивні результати у 91% хворих на холеру, у 40% ре-конвалесцентов і
12% контактували з хворими, 0-антиген холерного вібріона може бутивизначений через 1 міс від початку захворювання у фекаліях у всіх перехворілилюдей, а через 5-6 міс - у половини обстежених, що, мабуть,свідчить про більш тривалої екскреції специфічного антигену внежиттєздатною формі. Збіг результатів бактеріологічного методу і
РТНГА, за різними даними, спостерігається у 63-100% випадків. Наявніматеріали дають підставу вважати за доцільне широке випробування РТНГА.

Позитивну оцінку при діагностиці холери отримав МФА, що дозволяєвиявляти холерні вібріони при утриманні їх не менше 10 ° в 1 мл.
Використовувати МФА доцільне при дослідженні нативного матеріалу відхворих та трупів. У хворих на холеру позитивні результати за допомогою МФАбули отримані протягом 2 годин у 70-90% спостережень при повному збігу зрезультатами бактеріологічного аналізу. Застосування МФА при дослідженніводи і змивів можливо лише після попереднього підрощування абоконцентрування матеріалу. Представляється перспективним використанняіммунотушевой забарвлення холерних вібріонів.

Для виявлення антигенів холерного вібріона застосовують агрегат гемаг -глютінаціонную пробу (АГГ). В основі її лежить використання для агрегації іфіксування білків імунної сироватки на еритроцитах хімічної речовиниз групи Діазосполуки у вигляді препарату діазоль чорного С. Еритроцити,сенсибілізовані агрегованими білками холерної 0-сироватки, володіютьвисокою специфічністю і чутливістю. З їх допомогою вдається визначити
0,01-0,005 мкг/мл «цілісного» розчиненого антигену, виготовленого зметоду Буавен, і 4000-480 000 клітин холерного вібріона в мікробнихсуспензії. Це дозволяє вважати АГГ одним з найбільш чутливихімунологічних методів, який виправдав себе під час обстеження людей. Здопомогою АГГ 0-антиген холерного вібріона виявлено у 88,2% хворих на холеруі 78,3% вібріононосітелей, причому в титрах 1: 40 і вище 0-антигенвизначений у 76,1% хворих і у 57,1% вібріононосітелей. Серологічноактивний компонент ендотоксин виявляють у високих титрах, частіше уважких хворих і в перші 3-5 днів хвороби. У період реконвалесценціїкількість антигену в сироватці крові знижується, але у 33% хворих вінзберігається до 20-25 днів [Покровський В. І., Малєєв В. В., 1978]. Длявизначення холерогена, крім біопроб, використовують та імунологічніметоди - РНГА і АГГ. У дослідах з безклітинним супернатантамі культурхолерних вібріонів поріг чутливості обох методів становив
0,01-0,005 мкг/мл.

антитільний відповідь. Інфікування людини холерним вібріоном веде домісцевим і системного відповіді. Клінічно виражене захворювання на холерусупроводжується зростанням рівня сироваткових антимікробних (аглютинативна івібріоцідних) і токсіннейтралізующіх антитіл, як правило, вже до кінця 1-йтижні після появи симптомів хвороби. Аглютиніни до холерного вібріонадо 4-го дня захворювання виявляють у 35,7% хворих, на 8-й день - практичноу всіх (98,6%). Рівень аглютиніни досягає максимуму на 2-му тижнізахворювання (на 11-15-й день титри, рівні 320 і вище, реєструють у 71%хворих), а потім різко падає. Титри вібріоцідних антитіл такожзбільшуються до 8-10-го дня захворювання і після 3 тижнів (іноді трохираніше) починають знижуватися, досягаючи початкового рівня через 2-7 міс.
У дітей до 4 років падіння вібріоцідних титру антитіл відбувається швидше, ніжу старшій віковій групі (5-14 років), досягаючи вихідного рівня вже через
3 міс. Динаміка титрів токсіннейтралізующіх антитіл має схожий характер
- З'являючись в кінці 1-го тижня, вони досягають максимуму між 2-й і 3-йтижнями, а з 21-го дня знижуються.

Зміст сироваткових IgM і I gG протягом хвороби можна порівняти заналогічними показниками в контрольній групі, хоча є дані прозбільшення рівня IgM у гострій стадії і зниженні його в періодреконвалесценції. Деякі дослідники не встановили різниці взміст IgA при надходженні хворих у стаціонар і в стадіїреконвалесценції; інші відзначають підвищення його рівня у перехворіли
[Покровський В. І., Малєєв В. В., 1978; Адамов А. К., 1981]. Сказане недає достатніх підстав стверджувати, що зміна рівня сироватковихімуно-глобулінів при холері носить специфічний характер.

Специфічна активність імуноглобулінів різних класів залежить відформи та тривалості інфекційного процесу при холеру. Антитіла всироватці крові перехворіли належать, переважно до IgM. Увібріононосітелей продукуються, навпаки, високоактивні IgG-антитіла.
Активність IgA-антитіл в сироватці крові вібріононосітелей незначновище в порівнянні з хворими. Чим важче протікає захворювання, тим вищеактивність продукуються антитіл, що відносяться до іммуноглобулі-нам класу М,і нижче активність IgG-антитіл.

Найпростішим і легко відтворюваним методом визначення антимікробнихантитіл є РА з живими культурами холерного вібріона, алечутливість цієї реакції обмежена. Діагностичні титри (1:
: 40 і вище) з'являються, як правило, до кінця 1-го тижня захворювання, алелише у 19,7% хворих на холеру. Дослідження парних сироваток, отриманих зінтервалом 7-10 днів при наявності 4-кратного і більше наростання титрівантитіл збільшує частоту позитивних результатів до 89,6%

Набагато більше значення приділяється в даний час виявлення виб -ріоцідних антитіл. Вібріоцідний тест (Вт) є більш чутливим упорівняно з РА, даючи високі титри, особливо у реконвалесцентів холери (до
1: 100 000). Треба, однак, мати на увазі, що вібріоцідние антитіла (титридо 1: 1000) можуть виявлятися і в сироватках невакцинованих здоровихлюдей, ніколи не хворіли на холеру, і в осіб, інфікованих бруцели,
Yersinia enterocolitica 09, цітробактером. Аглютиніни щодо меншечутливі до такої неспецифічної стимуляції. Як і РА, Вт дозволяєреєструвати підйом специфічних антитіл (4-кратний і більше) у 90-95%хворих з бактеріологічно підтвердженим діагнозом холери [Watanabe Y.,
1974].

В якості антигену в РА і ВТ використовують холерні вібріони обохсеротипів. При необхідності користуватися одним перевагу віддаютьсеротипу Огава, який частіше, ніж Інаба, вступає в перехресні реакції згетерологічним серотипів холерного вібріона і рідше дає неспецифічніреакції з мікробами інших родин.

Хоча ці серологічні реакції є найбільш чутливими,необхідність застосування в них живих вібріонів створює певнітруднощі при масових обстеженнях. Тому найбільшої увагизаслуговують антигенні еритроцитарні діагностикуми, які дозволиливпровадити в практику РНГА і РТНГА. Ці реакції мають достатнючутливістю і специфічністю, дозволяючи виявляти антитіла ухворих і перехворіли на холеру в титрах 1: 640-1: 1280. Спостережуванівідмінності в титрах при паралельному використанні РНГА і Вт обумовленіголовним чином відмінностями у фізико-хімічної природи виявляються антитіл:
IgG-антитіла більш ефективно виявляють бактерицидну методом (Вт), IgM -антитіла - в РНГА.

Для виявлення антитоксинів в сироватках застосовують РН, результати якоївраховують з відсутності холерогенного ефекту в перев'язаною петлі тонкоїкишки дорослих кроликів, у кишечнику крольчата-шмаркачів, на шкірі морськихсвинок (кроликів) в дослідах in vivo і по відсутності цітото-ногодії в культурі клітин СНТ і Y-1 - в дослідах in vitro. Найбільшстандартизовані шкірна проба і модель перев'язаною кишкової петлі. У 73%хворих в ендемічних по холері районі за допомогою шкірної проби виявленодіагностично значуще 9-кратне і більше збільшення титрівтоксіннейтралізующіх антитіл. Частота сероконверсії вібріоцідних антитіл іаглютиніни в цій же групі хворих була вищою і склала 98 і 88%відповідно [Watanabe Y., 1974].

Аналіз титрів антитоксичних антитіл при діареї нехолерной етіологіїпоказав, що в пробах сироваток, взятих в гострій стадії хвороби, вониколивалися від