холецистектомії, ретроградна МЕТОД
Показання. Холецистектомія показана у пацієнтів з підтвердженимзахворюванням жовчного міхура, який дає симптоми. Випадкове виявленняжовчних каменів або зазначене в історії хвороби легкий розладтравлення не говорять на користь операції як такої, особливо у літніх,і не виправдовують пов'язаний з нею ризик. З іншого боку, навряд чи можнавважати жовчні камені нешкідливими, тому що при досить довгого життяпацієнта можуть розвинутися ускладнення.
Передопераційна підготовка. Рекомендується приймати всередину багатовуглеводів, протеїну і рідини. У пацієнта не повинно бути респіраторноїінфекції. Роблять рентгенограму грудної клітини. Дуже повні пацієнтиповинні істотно знизити вагу за допомогою дієти, якщо у них немаєрецидивуючих нападів болю в животі. За допомогою барію необхіднообстежити весь шлунково-кишковий тракт на предмет інших розладів,наприклад діафрагмальної грижі, виразки шлунка або дванадцятипалої кишки,карциноми або дивертикула товстої кишки. Зазвичай виконуютьсігмоскопіческое обстеження.
анестезії. Рекомендується загальна анестезія з ендотрахеальної інтубацією.
Глибокої анестезії уникають за допомогою відповідних м'язовихрелаксантів. Замість загальної анестезії можна використовувати спинно-мозкову,однієї ін'єкцій або безперервним методом, У пацієнтів, які страждають великимураженням печінки, слід уникати навіть невеликої кількостібарбітуратів і ефіру, а також інших анестезуючих коштів, які можутьбути гепатотоксичності. Для літніх або виснажених пацієнтівзадовільною є місцева інфільтраційна анестезія, хоча надеяких етапах операції на додаток звичайно потрібно якийсь виданалгезії.
ПОЛОЖЕННЯ. Правильне положення пацієнта на операційному столі маєвелике значення для доброго та надійного оголення. Потрібно приготувати всенеобхідне для оперативної холангіограмми. Під пацієнтом поміщаютьрентгенівську касету, щоб вона охоплювала печінка, дванадцятипалукишку і головку підшлункової залози. Під ліву частину грудної кліткипотрібно підкласти валик, щоб область нижнього кінця загального протокивідкотилася від хребта. Роблять попередню рентгенограму, щобзабезпечити правильне розташування плівки і відкоригувати труднощі зоголенням, якщо вони є. Хоча касета не допускає використання опоридля жовчного міхура або щілини у столі в реберного краю, оголення можнаполіпшити, нахиляючи сто, поки тіло в цілому не опиниться в напіввертикальномуположенні (мал. 1). Тоді під вагою печінки жовчний міхур опуститьсянижче реберного краю. У цьому положенні допомагає також ретракція, томущо кишечник має тенденцію випадати з місця операції.
ОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА. Шкіру готують як звичайно.
розріз і оголення. Зазвичай використовують два розрізи: вертикальний високийрозріз прямого м'яза косою подреберний розріз (Мал. 2). Серединний розрізвикористовують у тому випадку, якщо інша патологія, наприклад діафрагмальнагрижа або виразка дванадцятипалої кишки, вимагає хірургічногорозгляду. Створюється враження, що молоді хірурги не так охочевикористовують поперечний розріз, як правий розріз прямого м'яза. Цесправедливо, особливо якщо реберні кути високі і вузькі, або якщонеобхідно обстежити загальний протоку. Ті, хто віддає перевагу подребернийрозріз, вважають, що він дає гарний оголення, що в перший час післяоперації дискомфорт мінімальний, а пізня післяопераційна грижатрапляється значно рідше, ніж після вертикальних розрізів. Після того,як розріз зроблений, подробиці операції однакові, незалежно від того,який тип розрізу застосовувався. Високий правий розріз прямого м'яза починаєтьсявище реберного краю, щоб розріз шкіри був трохи довшим, ніж розрізочеревини, і йде до рівня пупка. Розріз повинен перетинати кут ребер імечоподібного відростка. Потім розрізають піхва прямого м'яза і розділяютьм'язові волокна вільно і медіально, щоб можна було здійснитилатеральну ретракція всій прямого м'яза. Гостре поділ вимагається длякожного м'язового волокна, де зазвичай буває необхідно лигирование малихсудин. Затискують і Лігір все кровоточать судини. Якщо діяти зобережністю, можна зберегти більшість рухових нервів,розташованих нижче. Заднє піхва прямого м'яза і очеревину розкриваютьправоруч від мечоподібного відростка, і продовжують розріз до пупка або нижче, взалежно від товщини черевної стінки і відстані між мечовиднимвідростком і пупком. Правильно зроблений розріз оголює переднюповерхню печінки, що дозволяє краще розглянути печінку і жовчнийміхур. Якщо почати розріз у реберного краю над областю жовчного міхура, ане у серединної лінії, що прилягає до мечоподібного відростка, то операціябуде набагато складніше,
Після розтину черевної порожнини, рукою в рукавичці, змоченою теплимфізіологічним розчином, обстежують черевну порожнину, якщо немає гострої гній ноїінфекції, що зачіпає жовчний міхур. Оглядають і пальпують шлунок іособливо дванадцятипалу кишку, проводять загальне обстеження черевноїпорожнини, уважно оцінюючи розмір їжі водного отвори діафрагми.
Звичайно можна попутно виправити діафрагмальна грижу, щоб полегшитижелудочнокишечного симптоми після холецістзктоміі. Потім хірург заводитьправу руку над склепінням печінки, щоб повітря між діафрагмою і печінкоюдопоміг змістити печінка донизу (Мал. 3).
Коли допомогу асистента обмежена, можна використовувати ретрактор
Бальфура з кремальерой або звичайний ретрактор типу Холстед, щобвідтягувати реберної край справа. На круглу зв'язку накладають за жимполовинній довжини, і ще один на дно жовчного міхура (Рис. 4). Більшістьхірургів вважають за краще розділяти круглу зв'язку між зажимами половиннійдовжини, і обидва кінці повинні бути лігіровани, інакше виникне активнеартеріальна кровотеча. Відтягування до низу здійснюється за допомогоюзатискачів на дні жовчного міхура і на круглій зв'язці. Відтягують всесильніше з кожним вдихом в міру того, як печінка висувається вперед (Мал.
4). Після того, як печінка витягнуть вниз, наскільки дозволяє легкевитягування, затискачі половинній довжини тягнуть до реберної краю, щоб оголитинижні поверхні печінки і жовчний міхур (Рис. 5). Потім асистент тримаєці затиски, поки хірург готується відгородити поле. Якщо є гострезапалення жовчного міхура і він збільшений, бажано відсмоктати частинавмісту троакара, перш ніж накладати на дно зажим половиннійдовжини, інакше можна вигнати невеликі камені в міхурово і загальний про струми.
Часто можна виявити зрощення між нижньою поверхнею жовчного міхураі прилеглими структурами, ці зрощення тягнуть дванадцятипалу кишкуабо поперечну кишку вгору в область ампули. Відповідне оголеннязабезпечується асистентом, який тягне вниз теплим вологим тампоном.
Зрощення поділяють вигнутими ножицями, поки не вийде площинупозбавленого судин поділу у стінки жовчного міхура (Рис. 6). Післятого, як зроблено первинний розріз, звичайно є можливістьвідсунути ці зрощення за допомогою марлевих тампонів, які тримаютьхірургічним пінцетом (Мал. 7). Коли жовчний міхур буде звільнений відзрощень, його можна підняти, щоб оголення було краще. Щоб прилегліструктури можна було загорнути у вологі марлеві серветки, хірург вводитьсвою ліву руку долонею вниз у рану, щоб направити марлеві серветкивниз. Ці серветки вводять довгими гладкими пінцетами. Шлунок іпоперечну товсту кишку загортають, а останню марлеву серветкувводять в область отвори Уінслоу (Рис. 8). Марлеві серветки утримуютьна місці за допомогою великого ретрактора у формі Я уздовж нижнього кінця поля,або лівою рукою першого асистента, який трохи зігнутими і розсунутимипальцями злегка натискає вниз і назовні для кращого визначення областішлунково печінкової зв'язки. Після того, як поле буде належним чиномвідгороджене, хірург вводить свій лівий вказівний Палець в отвір Уінслоуі за допомогою великого та вказівного пальця ретельно пальпують цюобласть на предмет каменів в загальному протоці, а також потовщення голівкипідшлункової залози. Зажимом половинній довгі, увігнутою стороною вгору,захоплюють нижню поверхню жовчного міхура, щоб відтягнути його дохірурга (Мал. 9). Раннє накладення затисків в області ампули жовчного міхурачасто є причиною випадкової травми загального протоки. Це особливостосується випадків гострого розтягування жовчного міхура, тому що ампулажовчного міхура може йти паралельно загальному протку на значнійвідстані, Якщо накладати зажим наосліп там, де шийка жовчного міхурапроходить в протоки міхура, у затиск може випадково потрапити весь загальнийпротоку або його частина (Мал. 10). Тому завжди рекомендується накладатизажим половинній довжини досить високо на нижній поверхні жовчногоміхура, перш ніж намагатися оглянути область ампули жовчного міхура.
Енуклеація жовчного міхура починають з поділу очеревини на нижнійстороні жовчного міхура і далі вниз до області ампули. Очеревину зазвичайрозрізають ножем або довгими ножицями Матценбаума. Розріз обережнопродовжують вниз уздовж печінково-дванадцятипалої зв'язки (Рис. 11 і 12). Здопомогою тупого поділу марлею область ампули вивільняють у напрямку вниз до області протоки міхура (Мал. 13). Чітко визначивши ампулужовчного міхура, знову накладають затискач на нижню поверхню жовчногоміхура нижче області ампули.
витягаючи ампулу, визначають протоки міхура за допомогою поділумарлею (Мал. 13), Потім позаду протоки міхура пропускають довгийпрямокутний затиск, Кінці затиску обережно розводять, у той час яквказівний палець хірурга робить зустрічний тиск на верхню сторонунижнього кінця жовчного міхура. Повільно і з великою обережністю міхуровопротока ізолюють від загального (Мал. 14). Міхурово артерію ізолюютьаналогічним чином за допомогою довгого прямокутного затиску. Призначному витягненні жовчного міхура вгору і гнучкому жовчному протоці, віннерідко різко вигинається вгору, і його можна прийняти за продовженняпротоки міхура. За таких обставин може статися травма аборозрізання загального протоки, коли накладають прямокутний затискач напередбачуваний протоки міхура (Рис. 15 і вставка). Така катастрофаможе статися, коли у худих пацієнтів оголення здається занадто легкимз-за крайньої мобілізації загального протоки.
ізолювавши протоки міхура, його ретельно пальпують, щоб переконатися,що через накладання затискачів в нього або до загального протока не потрапили камені, іщо жоден не залишився непоміченим в культі протоки міхура. Перш, ніжнакласти прямокутний затиск, відзначають розмір протоки міхура. Якщопротоки міхура роздутий, або від пальпації створюється враження, що вжовчному міхурі є такі дрібні камені, що вони могли б з легкістюпройти через нього, рекомендується виконати холедохостомію. Незалежно нівід чого, звичайно роблять холангіограмму через протоки міхура після йогоподілу (Глава 75, Рис. 24). Через те, що протоки міхуразначно важче розділити між двома близько накладеними прямокутнимизажимами, поблизу від початкового прямокутного затиску накладають затиск половинній довжини. Завдяки своєму вигину напівдовгому зажимідеально підходить для направлення ножиць вниз при поділі пузирногопротоки (Мал. 16). При можливості, якщо протоки міхура НЕ закупоренийсерйозним запаленням, його й міхурово артерію ізолюють окремо,щоб можна було їх окремо лігіровать. Ні в якому разі не можнанакладати прямокутний затискач на передбачувану область пузирногопротоки, сподіваючись, що можна охопити однією лігатурою і міхурово артерію, іпротоки міхура. Дивно, наскільки багато додаткового пузирногопротоки може проявитися, коли його витягують, виконуючи тупе поділмарлею. Поле холангіограмми протоки міхура Лігір пронизливим швом
(Мал. 17). Якщо міхурово артерію не розділив чи до протоки міхура, то їїтепер ретельно ізолюють прямокутним зажимом, таким же як той, якийвикористовувався при ізолювання протоки міхура (Мал. 18). Міхуровоартерію слід ізолювати якомога далі від області печінковогопротоки. У цій області ніколи не можна накладати зажим наосліп, інакшеможна затиснути і розрізати печінкову артерію, розташовану в місціаномалії, і це призведе до фатального результату (Рис. 19). Аномаліїкровопостачання в цій області зустрічаються настільки часто, що треба завжди мати на увазі таку можливість. Міхурово артерію поділяють між такимиж зажимами, як ті, що використовувалися при поділі протоки міхура
(Мал. 20). Міхурово артерію потрібно перев'язати відразу ж, як тільки їїрозділять, щоб уникнути можливих труднощів під час видалення жовчного міхура
(Мал. 21). При бажанні лигирование протоки міхура можна відкласти дотого моменту, поки не буде лігірована міхурово артерія. Деяківоліють лігіровать міхурово артерію, а протоки міхура залишати цілимдо тих пір, поки жовчний міхур не буде повністю відокремлений від печінковихтканин. Такий підхід зводить до мінімуму можливу травму проточною системи,тому що повне оголення досягається до поділу протоки міхура.
Якщо зажим або перев'язка на міхурово артерії соскочат, і виникнесильна кровотеча, печінкову артерію можна стиснути великим і указутільних пальцями лівої руки в шлунково-печінкової зв'язці, щоб тимчасовопризупинити кровотеча (Мал. 22). Асистент може здійсню шити полевідсмоктування, і поки хірург продовжує стискати печінкову артерію, можнанадійно і точно накласти кровоспинні затискач на місце кровотечі.
Уважно оглядають кукси міхурово артерії і протоки міхура, іперед тим, як продовжувати операцію, ще раз оглядають загальний протоку,щоб переконатися, що його не зігнули чи інакше як-небудь не пошкодили.
Занадто часто травми проток бувають викликані накладенням затискачів наосліп вполе кровотечі, що викликає таке страшне ускладнення як стриктура.
Ніколи не можна приймати як щось само собою зрозуміле класичноанатомічні взаємозв'язки в цій галузі, оскільки в цій критичнійзоні нормальні варіації зустрічаються набагато частіше, ніж у будь-який інший.
Після того, як будуть перев'язані протоки міхура і міхурово артерія,починають видалення жовчного міхура. Розріз, спочатку зроблений нанижній поверхні жовчного міхура на відстані за мірно 1 см від краюпечінки, продовжують вгору навколо дна (Мал. 23). Можна легко виявитиплощину набрякового розщеплення за допомогою введення декількохмілілітрів фізрозчину між серозним і серозно-м'язових шаром, використовуючицю площину розщеплення для раз поділу. Важливо відокремити серозний шарскальпелем або ножицями уздовж бічних і медіальних країв жовчногоміхура, щоб не відривати жовчний міхур від печінкових тканинвитягуванням. Якщо це про зійде, оголіє чутлива поверхняпечінки, що може при вести до неможливості перітонеалізіровать ложіпечінки. Хірург лівою рукою тримає затиск, накладений на жовчний міхур, іножицями обережно розрізає вільну ареолярную тканину між жовчнимміхуром і печінкою. Це дозволяє відокремити жовчний міхур від його ложа, нерозрізаючи великих судин. Перш, ніж дно жовчного міхураостаточно видалено з його гнізда в печінці, можна скористатися йоговитяжкою для ТОГО, щоб край печінки зберігався у вивернутому положенні,що сприяє оголення глибших частин поля. Щоб закритивідкрите ложі жовчного міхура на нижній поверхні печінки, накладаютьвузлові шви з тонкого шовку 0000 (Мал. 25). Ці шви зав'язують знизувгору в міру того, як жовчний міхур перестають натягувати, відокремлюючи йоговід печінки. Взявся до останньої перитонеальне приєднання меду жовчнимміхуром і печінкою.
Якщо умови дозволяють, слід зробити операційну холангіограмму,щоб переконатися в повному очищення проточної системи (Рис. 24). Колизапланована ця процедура, то протоки міхура НЕ Лігір, поки не видаленийжовчний міхур і не зближуючись ложі печінки. Потрібно спочатку залишитизайву довжину протоки міхура, щоб спростити цю процедуру. Маленькиммоскітні зажимами захоплюють кінець розділеного протоки міхура, покизнімають прямокутний затискач. Оскільки клапани Хейстера зазвичай заважаютьвведенню невеликий поліетиленової трубки в протоки міхура, цей каналпотрібно очистити введенням н?? великого металевого зонда. Шприц зфізіологічним розчином, а також розбавлене контрастний засіб слід з'єднатидвостороннім адаптером в закриту систему, щоб повітря не потрапляло впротоки. Поліетиленова трубка розміром 190 заповнюється фізіологічним розчином поміру того, як її вводять на коротку відстань до загального протоку. Трубкузакріплюють у протоки міхура одним швом, зав'язаним на хірургічнийвузол. Забирають всі марлеві тампони, зажими та ретракторов, і анестезистповертає стіл у горизонтальне положення. Вводять 5 мл контрастногоскладу концентрації 20 - 25% і роблять рентгенівський знімок. Обмеженікількості розведеного розчину не допускають облітерації маленьких каменівусередині проток. Роблять другу ін'єкцію 15 - 20 мл, щоб повністюрозмітити проточну систему і забезпечити прохідність фатерова соска.
Трубку потрібно змістити латерально, а дванадцятипалу кишку обережнозрушити вправо, щоб отримати чітку рентгенограму без скелетноїсистеми або трубки з контрастним засобом. Якщо відзначені сумнівнітіні, роблять дві рентгенограми для порівняння. Якщо є відросток, йоговидаляють протягом перерви, необхідного для прояву рентгенограми.
Якщо не передбачено ніяких інших досліджень, трубку винімиот, апротоки міхура Лігір близько загального протоки.
Якщо була розділена кругла зв'язка, її знову зближують і крім тогоусувають щілину в серповидної зв'язці. Потім уздовж лінії швів кладуть теплийвологий марлевий тампон, щоб переконатися, що немає підтікання і полезовсім сухе. В ложі печінки поверх закриття можна накласти якийськоагулянт. Як додатковий засіб. допомагає відгородитицю область, можна використовувати великий саль нік, притиснувши його до ліжкажовчного міхура. Зазвичай роблять культуру жовчі жовчного міхура.
ЗАКРИТТЯ. Стіл розташовують горизонтально, і перед тим, як при ступитидо закриття, прибирають валики або подушки, використані для підняттяреберного краю, щоб не було зайвого натягу на структури черевноїстінки. Кожен хірург може виконувати закриття звичним йому методом. Якщовикористовувався поперечний розріз або косий розріз Кохера, розвантажують швине потрібні, але якщо використовувався звичайний правий Парамедіанні розріз,особливо у людей похилого віку і ситих пацієнтів, або якщо передбачаютьсякардіореспіраторної проблеми, доцільно розглянути розвантажують шви.
Деякі уникають дренування, коли поле сухе і немає свідченьпротікання з додаткових проток.
Залишають маленький м'який гумовий дренаж уздовж щілини в печінці, звідкибув видалений жовчний міхур. Цей дренаж проходить по отвору Уінслоу ірозташовується в кишені Моррісона вище нирки і латерально до хребетномустовпа. Рекомендується виводити цей дренаж назовні через окрему колотурану, яка розташована так, щоб забезпечити косою тракт без згинаннянавколо краю печінки. Дренаж прикріплюють до шкіри шовковим швом і шпилькою.
післяопераційного догляду. Пацієнта кладуть у напів-Фаулерово положення ічасто перевертають з боку на бік. Баланс рідини підтримуютьвнутрішньовенним введенням лактату Рінгера. Можна давати антибіотики. Завибору можна робити постійне відсмоктування шлунка протягом 24 - 48 годин,
Коли трубка буде вийнята, дієту швидко збільшують. Пацієнту дозволяютьвставати з ліжка в перший після операційний день. Кожен день потрібноуважно оглядати нижні кінцівки, щоб виключити наявністьглибокого венозного тромбозу через сприйнятливості таких пацієнтів долегеневої емболії. Якщо немає витоку жовчі, то гумовий дренаж знімаютьчерез 24 - 28 годин, а якщо витік є, то дренаж не знімають, поки неутворюється синусних тракт, на що звичайно йде 3 - 7 днів. Пацієнтповинен поступово додавати до дієти ті види їжі, які дохолецистектомії викликали неприємні відчуття.
