Міністерство охорони здоров'я України
Дніпропетровська Державна Медична Академія
Реферат на тему:
"Сучасні погляди на етіологію, патогенез і діагностику гепатитів < p> Виконав: студент 6 курсу, 2 - го мед. ф-ту, 6 десятка Сухачев В.А.
Дніпропетровськ
2002
План:
1. Класифікація хронічних захворювань печінки.
2. Клінічні прояви, особливості перебігу хронічних штатів залежно від етіології.
3. Диференціальна діагностика невірусних і не аутоімунних хвороб печінки.
4. Ускладнення хронічних гепатитів. Печінкова енцефалопатія, портальна гіпертензія, цироз печінки.
5. Лікування хронічних гепатитів.
Гепатит - це дифузний запальний процес печінки. Він може бути викликанийнаступними причинами:
· Віруси гепатиту А (HAV), гепатиту В (HBV), гепатиту С (HCV), гепатиту D (HDV), гепатиту Е (HEV), гепатиту G (HGV)
· Отрути, токсичні речовини і ліки (наприклад, гриби-поганки, передозування парацетамолу, алкоголь)
• у ряді випадків встановити причину не вдається, наприклад при аутоімунному гепатиті.
Багато вірусів викликають системне захворювання, що включає в себегепатит. Специфічні віруси гепатиту (А, В, С, D, E, G) викликаютьпошкодження головного органу-мішені, тобто печінки, однак можуть дивуватися іінші органи і тканини.
У Таблиці 1 наведено класифікацію вірусів гепатиту, а в Таблиці 2 --шляхи їх передачі.
Таблиця 1. Класифікація вірусів гепатиту
Вірус
HAV HBV HCV HDV HEV
Тип нуклеїнової кислоти РНК ДНК РНК
РНК РНК
хронизация Ні Так Так Так
Ні
Наявність вакцини Так Так Ні
Ефективна HBV вакцина Ні
Таблиця 2. Шляхи передача вірусів гепатиту
Шлях передачі Вірус
HAV HBV HCV HDV HEV
Через кишечник (їжа/питна вода) Так Ні
Ні Ні Так
Через шприци та голки Ні Так Так Так
(якщо вже є HBV) Ні
гетеросексуали Ні Так? рідко? рідко Ні
Гомосексуалісти (чоловік-чоловік) Так Так?рідко? рідко Ні
Від матері до дитини Так Так? рідко?рідко?
Гострі гепатити в більшості випадків протікають легко. При печінково -клітинної недостатності з'являється схильність до утворення крововиливіві кровотеч, а також сонливість, прогресує жовтяниця. У стаціонаріпроводять підтримуючу терапію (внутрішньовенне введення рідини),контролюють показники крові та корегують біохімічні зміни
(наприклад, дуже низькі рівні глюкози). Більшість хвориходужують, проте іноді спостерігаються випадки смерті від важкої абофульмінантний печінково-клітинної недостатності. Причинами смерті пригострому гепатиті є печінково-клітинна недостатність, кровотечі,розвиток важкої бактеріальної інфекції або ниркова недостатність.
Таблиця 3. Загальні ознаки гострого вірусного гепатиту
Вірус
HAV HBV HCV HDV HEV
Інкубаційний період 2-6 тижнів 8-24 тижня 6 -
12 тижнів варіює: коінфекція протисуперінфекції 2-6 тижнів
Найбільш інформативний метод діагностики Анти-HAV (IgM)
Анти-HBc (IgM) HCV РНК * Анти-HDV (IgM) Існують тількиекспериментальні методи
Частота хронізації гострих вірусних гепатитів представлена в таблиці 4.
Таблиця 4. Частота хронізації гострих вірусних гепатитів
Гострий вірусний гепатит, тип Частота хронізації
А 0%
У 5-10%
З 50 -80%
Д коінфекція з В суперінфекція з У 2-5% до
90%
Е 0%
Хронічні вірусні гепатити. Якщо запальний процес у печінцізберігається протягом 6 місяців, це свідчить про розвитокхронічного гепатиту. У багатьох хворих на хронічні гепатити протікаютьбезсимптомно. Діагноз може бути встановлений тільки у разі розвиткуважких ускладнень захворювань печінки або в наступних ситуаціях: якщохворий інфікує свого статевого партнера, у якого розвивається гострийгепатит; шляхом скринінгу в центрах переливання крові; при виявленніпідвищених рівнів печінкових ферментів у крові.
Симптоми, що дозволяють запідозрити хронічне захворювання печінки,включають в себе: стомлюваність; підшкірні крововиливи; жовтяниця шкіри таочних яблук; шкірний свербіж. Однак, захворювання проявляється клінічнотільки у випадку вираженого ураження паренхіми печінки.
Для підтвердження діагнозу використовують сучасні методи візуалізаціїорганів черевної порожнини.
Ультразвукове дослідження використовують для визначення розміру печінкиі селезінки. Можна також підтвердити наявність асциту і блокади системижовчовиділення. За допомогою цього методу можна виявити також камені в жовчномуміхурі. Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ)використовується у випадках, коли підозрюють порушення прохідностіжовчовивідної системи. Комп'ютерна томографія (КТГ) особливо корисна придіагностики пухлин. У печінці часто виявляють метастази, хочазустрічаються і первинні пухлини печінки. Злоякісні первинні пухлинипечінки (гепатоклітинна карциноми або гепатоми) є відомиминаслідками хронічних вірусних інфекцій.
Біопсія печінки дозволяє гістологічно оцінити тяжкість хронічногозахворювання печінки. При вивченні біоптатів виявляють різнігістологічні зміни - від мінімальних неспецифічних змін іперсистуючого хронічного гепатиту (ХГП) до більш важкого хронічногоактивного гепатиту (ХАГ). Гістологічно виявляють запалення портальноїстроми і паренхіми різного ступеня виразності в поєднанні з некрозом іфіброзом останньої.
Цироз, що характеризується незворотними рубцевих змінах такожможе бути діагностовано при біопсії. Цироз може розвинутися в результатіхронічного вірусного гепатиту або зловживання алкоголем. У хворихцирозом печінки підвищений ризик розвитку гепатоклітинна карциноми.
Однак, незважаючи на схожість клініко-морфологічних проявівхронічних вірусних гепатитів, кожен з них в залежності від етіологіїмає свої відмінні риси.
Хронічна інфекція, зумовлена вірусом гепатиту В (HBV --інфекція).
Збудник гепатиту В - ДНК-вірус, виявляється в тканиніпечінці та сироватці крові у вигляді сферичних структур діаметром 42 мм --частка Дейна. Вірус володіє трьома антигенними детермінантами. Із зовнішньогооболонкою вірусу пов'язаний поверхневий антиген вірусу гепатиту В (HBsAg), зсерцевинною частиною частки Дейна - серцевина антиген (HBcAg) і HBeAg,що є його субодиницею. ДНК геному HBV представлена подвійнийциркулярної спіраллю, один з яких неповна і може бути завершенавідповідними нуклеотидами, доставленими за допомогою ДНК-залежної ДНК -полімерази. Геном HBV може існувати в епісомальной (вільної) іхромосомальной (інтегрованої) формах. Було виділено два біологічніфази розвитку HBV: рання реплікативних і пізня інтегративна. У раннюфазу HBV-інфекції занесені в кров частки Дейна проникають через мембранугепатоцита, ДНК HBV транспортується до ядра гепатоцита, де за участювірусної ДНК-полімерази йде інтенсивне напрацювання ДНК HBV, а такожкодуються і синтезуються всі вірусні субкомпоненту (HBcAg, HBeAg, HBsAg)з наступною збіркою повного віріона.
У сироватці крові в реплікативних фазу циркулюють разом з HBsAg,
HBeAg, анти-HBc IgM та ДНК HBV-полімераза, які визнані сироватковимимаркерами фази реплікації HBV. У тканинах печінки виявляються ДНК HBV і HBcAg.
Під час цієї фази можлива елімінація HBV як спонтанна, так і привикористанні хіміотерапевтичних противірусних засобів та інтерферону.
реплікацією HBV в гепатоцитах пов'язані активність (некрози гепатоцитів)і прогресування патологічного процесу в печінці. Тривалістьцієї фази при хронічних гепатитах становить від 6 місяців до 10 і більшероків. У 10% хворих щорічно відзначається спонтанне припинення реплікації
HBV. Останнє спостерігається також при формуванні ЦП і суперінфекціївірусами гепатиту Д і С.
На більш пізніх стадіях розвитку HBV-інфекції відбувається інтеграціяфрагмента ДНК вірусу, що несе гени HBsAg в ДНК гепатоцита з подальшимкодуванням і синтезом переважно HBsAg за участю ДНК-полімеразигепатоцита. Поруч дослідників показано, що вірусна ДНК може бутиінтегрована не тільки в клітини печінки, але і в клітини підшлункової іслинних залоз, шкіри, нирок. ДНК HBV була виявлена в лейкоцитахпериферичної крові, в сперматозоїди, мононуклеарних клітинах, у слині,сечі хворих на хронічні захворювання печінки як з наявністю маркерівреплікації HBV, так і з їх відсутністю. У цю, так звануінтегративну, фазу повна реплікація вірусу припиняється. У таких хворихстає неможливою ліквідація HBsAg-носійства.
Про перехід реплікативної фази в інтегративну свідчитьсероконверсії HBeAg в HBeAb, зникнення з сироватки крові ДНК HBV, ДНК -полімерази і HBcAg з тканини печінки. Інтеграція геному HBV в геномгепатоцита супроводжується настанням клінічної та гістологічноїремісії хронічних захворювань печінки аж до формування хронічногобезсимптомного носійства HBsAg з мінімальними змінами тканини печінки.
Клінічні варіанти хронічної HBV-інфекції включають: хронічнийактивний гепатит (ХАГ В), хронічний персистуючий гепатит (ХПГ В),лобулярний хронічний гепатит (ХЛГ В), асимптоматичною ( "здорове")носійство HBsAg, цироз печінки (ЦП), первинний рак печінки (ПРП),вузликовий периартеріїт
Мутанти вірусу гепатиту В. мутантний HBV був ідентифікований ухворих, негативних по HBeAg і позитивних по анти-HВe, у яких тим неменше зберігалася віремія і часто спостерігався розвиток більш важкого ішвидкопрогресуючим захворювання печінки. У таких хворих з триваючоюреплікацією вірусу і важким ураженням печінки порушується секреція HBeAg.
Мутований вірус може викликати як гостре, так і хронічне захворюванняпечінки. Мутація відбувається в преядерном ділянці геному HBV. При зараженнімутантним вірусом, а також при суперінфіцірованіі HDV і HCV виявляєтьсяатиповий профіль сироваткових маркерів реплікативної фази розвитку HBV
Інфекція, викликана вірусом гепатиту С (HCV-інфекція). Вірус гепатиту
З-флавовірус, геном якого представлений одноцепочной РНК. Геном HCVнеоднорідний. Виділяють декілька штамом вірусу, класифікація якихпредставлена в таблиці 10.
Таблиця 10. Генотипування вірусу гепатиту С (класифікація)
Типи HCV
Simmonds (автор) Okamoto (автор)
1a I
1б II
2а III
2б IV
3а V
3б VI
4 -
5 -
Примітка: Штам HCV - 1б - є найбільш агресивнимштамом.
При реплікації HCV в сироватці крові виявляються анти-HCV класу
IgM і РНК-HCV, при припиненні реплікації - протягом тривалого часуможуть виявлятися тільки анти-HCV IgG. Реплікація вірусу гепатиту С завждипоєднується з наявністю некрозів гепатоцитів (з активністю) іпрогресуванням захворювання.
Хронічна HCV-інфекція. Хронічну HCV-інфекцію діагностують принаявності постійно підвищених рівнів АЛТ в сироватці і наявності анти-HCV та
РНК-HCV протягом більше 6 місяців. Однак коливання рівнів трансаміназ зперіодами їх повної нормалізації можуть утруднити встановлення діагнозу.
Крім того, рівні анти-HCV не завжди залишаються підвищеними, тому дляпідтвердження діагнозу необхідне визначення РНК-HCV. Для уточненняхарактеру пошкодження печінки може бути використана біопсія печінки.
Клінічні варіанти хронічної HCV-інфекції включають ХАГ С, ХПГ С,цироз печінки, первинний рак печінки. У більшості хворих на хронічнийгепатит С перебігає безсимптомно, проте у частини з них прогноз серйозний іможе розвинутися тяжкий прогресуючий перебіг захворювання. Протягомодного-двох декад приблизно в 80% випадків розвивається цироз печінки і підвищеноризик розвитку ПРП. Поганим діагностичною ознакою у даних хворихє жовтяниця.
Діагноз. У багатьох випадках діагноз встановлюють при скринінгудонорської крові, появі ознак декомпенсированного цирозу.
Визначення активності АлАТ у сироватці і анти-HCV - найбільш важливідослідження при HCV-інфекції. Вдосконалений метод ELISA,розроблений на цей час, є чутливим і специфічнимметодом діагностики HCV-інфекції. За допомогою цього методу вдається виявитимаркери інфекції, які з'являються на більш ранніх стадіях хвороби, щоможе бути корисно для диференціальної діагностики гострої і хронічноїінфекції у деяких хворих.
Методів прямого визначення антигену HCV поки не існує, тому
HCV-РНК залишається на сьогоднішній день найбільш інформативним маркеромвіремії і можливості передачі інфекції. Для підтвердження наявності HCV-РНКв сироватці використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР). За допомогою цієїреакції виявляють вірусну РНК в крові та інших тканинах у хворих навіть здуже низьким рівнем реплікації вірусу.
Інфекція, зумовлена вірусом гепатиту D (HDV-інфекція). Вірусгепатиту D - невеликий (35-37 нм) дефектний РНК-вірус, що використовує воболонкою HBsAg вірусу гепатиту В, локааклізуется в ядрахгепатоцитів. Його реплікація, Ви повинні бути HBsAg, навіть якщоостанній присутній в надзвичайно низької концентрації. Серологічнимимаркерами дельта-інфекції є антитіла до дельта-антигену класу JgM і
JgG, при цьому останні при хронізації процесу довгостроково визначаються ввисокої концентрації.
Виділяють два основних типи інфекції: коінфекція і суперінфекція.
Коінфекцією називають одночасне інфікування HBV і HDV, наприклад, унаркоманів, що користуються однією голкою. При цьому може розвинутися тяжкийгострий гепатит, проте хронічне носійство спостерігається в таких випадкахрідко. Суперінфекцій називають інфікування вірусом гепатиту Dхронічного носія HBV. У цьому випадку може розвинутися гострий гепатит звисоким ризиком його хронізації та розвитку швидкопрогресуючим ХАГ зпереходом у цироз. З огляду на необхідність наявності HBV для реплікації HDV,
HBV-вакцина захищає і від HDV-інфекції. Клінічні форми хронічної HDV -інфекції включають ХАГ Д, цироз печінки і рідко ХПГ Д і ПРП.
У хворих на хронічні вірусні захворювання печінки дуже важливопроводити диференціальну діагностику з аутоімунним гепатитом.
ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ
Хронічний гепатит С (ХГС) - це дифузне захворювання печінки продол -жітельностью 6 і більше місяців, причиною якого є вірус гепатиту
С.
Клінічна діагностика
Критеріями для постановки діагнозу є збільшення печінки іселезінки, гіперферментемії і анти-ВГС в крові терміном не менше 6 місяців,при виключенні інших хронічних захворювань печінки, згідно зміжнародною класифікацією 1994 року. Точний характер ураження печінки, асаме, ступінь некрозу-запальних змін і стадію фіброзу,дозволяє визначити біопсія печінки. Результати дослідження біопсії печінкидають точку відліку у конкретного хворого.
Наявність або відсутність РНК ВГС, як правило, не є діагностичнимкритерієм хронічного гепатиту С і визначає фазу процесу (активний,неактивний).
Лікування
Лікування хворих на хронічний гепатит С повинно проводитися в центрах,що забезпечують дотримання правил санепідрежиму, фахівцями-гепатологи
(інфекціоністами та гастроентерології).
При наявності у хворих тяжких супутніх захворювань пацієнтам повиннопроводиться лікування ХГС гепатологи спільно з фахівцями згіднопрофілю захворювання пацієнта (урологом, онкологом, кардіологом,ендокринологом, венерологом та ін.)
У більшості випадків лікування ХГС може здійснюватися в амбулаторно -поліклінічних умовах.
ІФН-терапія
ІФН-терапія безумовно показана:
- дорослим хворим від 18 до 60 років,
-- при постійному підвищенні рівнів АЛТ,
- за наявності РНК ВГС у крові,
- за наявності в біоптаті печінки помірно вираженого запальногопроцесу або фіброзу.
У разі наявності перелічених вище показань до ІФН-терапії,першорядним завданням клініциста є оцінка можливої ефективностідля конкретного пацієнта. Підставою для призначення монотерапії ІФН можеслужити наявність таких чинників, які вказують з великою часткою ймовірностіна кінцевий сприятливий лікувальний ефект: молодий вік на моментзараження (до 40 років), жіноча стать, відсутність надмірної ваги,підвищеного рівня заліза і?-ГТП в сироватці крові, підвищені рівні АЛТ,наявність помірного ступеня активності процесу і мінімального фіброзу заданими біопсії печінки, невисокий рівень РНК ВГС і не «1» генотип ВГС.
Відсутність цих факторів може розглядатися як показання до призначеннякомбінованої терапії. Стандартної монотерапією альфа-ІФН євведення 3 млн. МО препарату тричі на тиждень протягом 12 місяців, приумови зникнення РНК ВГС через 3 міс. від початку лікування. У випадкахвиявлення РНК ВГС після 3 міс. лікування продовжувати терапію за вказаноюсхемою недоцільно.
При відсутності показань до ІФН-терапії необхідне проведення динамічногоспостереження та базисного, в основному симптоматичного, лікування (особливо присупутніх захворюваннях). Контрольні дослідження біохімічнихпоказників крові доцільно досліджувати 1 раз на 3 міс.: РНК ВГС,білковий спектр крові, протромбін і альбумін - 1 раз на 6 міс.; УЗД і? --фетопротеїн - 1 раз на 12 міс. У випадках проведення лише базисної терапіїпри динамічному обстеженні рекомендується провести повторну біопсіюпечінки через 4-5 років.
Протипоказання до призначення ІФН-терапії представлені в інструкції ззастосування комерційних препаратів ІФН.
Оцінка (моніторинг) ефективності ІФН-терапії при ХГС.
Включає в себе наступні показники: рівень АСТ або АЛТ, наявністьабо відсутність РНК ВГС, часовий фактор.
Біохімічна ремісія наприкінці лікування - нормалізація рівнів АСТ і
АЛТ відразу після закінчення терапії;
Повна ремісія наприкінці лікування - нормалізація рівнів АСТ і АЛТ ізникнення РНК ВГС із крові відразу після закінчення терапії;
Стабільна біохімічна ремісія - збереження нормального рівня АСТі АЛТ через 6 міс. і більше після припинення терапії;
Стабільна повна ремісія - збереження нормального рівня АСТ і АЛТ,а також відсутність РНК ВГС через 6 міс. і більше після припинення терапії;
У випадках досягнення стабільної повної ремісії через 6 міс. післязакінчення лікування рекомендується продовжити спостереження за хворим не менше 2 --х років з періодичністю 1 раз на півроку і подальшої біопсією печінки.
Рецидив хвороби - підвищення рівня АСТ і АЛТ і/або поява РНК ВГСв крові після припинення лікування.
Відсутність лікувального ефекту - відсутність нормалізації рівня АСТ або
АЛТ та/або збереження РНК ВГС у крові протягом 3 міс. після початку лікуваннята/або в кінці лікування.
Будь-який досягнутий ефект на монотерапію ІФН має бути врахованийклініцистом, тому що має значення для подальшої тактики лікування. Моніторингбезпеки терапії при ХГС проводиться аналогічно гострого ГС.
Комбінована терапія
Рекомендованою до застосування комбінованої терапією єпоєднання альфа-інтерферону з рибавірином для наступних категорій хворих
ХГС: - пацієнтів, у яких виявлено несприятливі прогностичнічинники, що вказують на низький рівень ефективності монотерапії ІФН іякі не лікувалися раніше препаратами інтерферону; - пацієнтів, у якихвідбувся рецидив після припинення лікування інтерферонами.
Моніторинг ефективності та безпеки комбінованої терапії аналогічнийтакому при проведенні монотерапії ІФН і додатково включає в себетестовий контроль на вагітність з метою її виключення протягом всьогоперіоду лікування і 4-6 міс. після його закінчення. Ефективністькомбінованої терапії у хворих, які не відповідали на монотерапіюінтерфероном, в даний час знаходиться в стадії вивчення. Пацієнти можутьбрати участь у дослідженні різних схем лікування в рамках Протоколуклінічних випробувань.
Лікування урсодезоксіхоліевой кислотою (УДХК) Використання УДХК влікуванні ХГС є допоміжним засобом. Основним показанням дляпризначення УДХК слід вважати наявність холестазу. Поєднання зінтерферонами не збільшує ефективність альфа-інтерферонів відносноелімінації ВГС, але може зменшити частоту біохімічного рецидивузахворювання.
Лікування хронічного гепатиту С у хворих з аутоімунними порушеннями.
Терапія противірусними препаратами в даний час знаходиться в стадіїнакопичення клінічного досвіду. Лікування, особливо препаратами інтерферону,слід призначати строго індивідуально, бажано в рамках Протоколуклінічних випробувань, що забезпечує безпеку терапії. При вираженійклінічної та лабораторної картині аутоімунного захворювання, особливоаутоімунного гепатиту, перевагу на початку лікування слід віддатипреднізолонотерапіі.
Лікування хронічного гепатиту С у дітей. Програма лікування дітей з ХГСповинна включати в себе лише ті препарати, безпека та ефективністьяких не викликає сумніву. Зважаючи на уповільненого перебігу хронічногогепатиту С і того, що ефективність застосування інтерферонів у дітейзнаходиться у стадії вивчення, ІФН-терапію дітям доцільно призначати врамках Протоколу клінічних випробувань.
Варіанти лікування хронічного гепатиту С в стадії вираженого фіброзуабо компенсованого цирозу печінки (клас А по Чайльд-Пью) Лікуванняподібного контингенту хворих залишається проблематичним через невеликуефективності сучасних терапевтичних засобів і поганий їхпереносимості.
Кращим є призначення комбінації альфа-інтерферону зрибавірином в рамках Протоколу клінічних випробувань. За відсутностіефекту або наявності протипоказань до рибавірину може застосовуватисятривала монотерапія ІФН з метою отримання і збереження біохімічноговідповіді. Така стратегія може сповільнювати прогресування хвороби, пригнічуючифіброгенез, і знизити ризик розвитку раку печінки. Обов'язковим ємоніторинг досліджень, що включає крім щомісячного контролюбіохімічних і клінічних показників крові визначення концентраціїпротромбіну,?-фетопротеїну та УЗД кожні 6 місяців.
інтерферонотерапії хворих на хронічний гепатит С з супутнімизахворюваннями. За останні роки вироблені чіткі критерії обгрунтуванняпризначення інтерферонотерапії при хронічному гепатиті С. Це в першучергу профілактика розвитку цирозу печінки (ЦП) і гепатоцеллюлярноїкарциноми (ГЦК), як результатів хронічного гепатиту. У пацієнтів безсупутньої патології схеми застосування ІФН відпрацьовані і підхід до лікуванняуніфікований. Лікування хворих з супутньою патологією вимагає особливоїпідходу, тобто вироблення спеціальної тактики інтерферонотерапії. Цей дужеважливий принцип індивідуалізації лікування допомагає прорахувати співвідношеннядоцільність/безпека і уникнути необгрунтованої терапії та їїускладнень у хворого на хронічний гепатит С та супутнімзахворюванням. У зв'язку з цим важливо переконатися в тому, що терапіяінтерфероном дійсно обгрунтована у даного конкретного пацієнта
(наявність реплікації ВГС, наявність стійкого або хвилеподібного підвищенняактивності АЛТ, у поєднанні з помірною або вираженою активністю гепатитуза даними морфологічного дослідження печінки).
При визначенні показань до лікування інтерфероном у пацієнта з гепатитом С ісупутніми захворюваннями дуже важливо оцінити, яка патологія єведучої. Вирішальним фактором може служити темп прогресуваннясупутнього захворювання. При наявності супутнього захворювання зшвидкої прогресією від терапії інтерфероном гепатиту С в більшостівипадків слід утриматися через ризик ускладнень інтерферонотерапії,які можуть у свою чергу збільшити темп прогресії супутньогозахворювання.
Терапія інтерфероном хронічного гепатиту С у ВІЛ - інфікованихпацієнтів. Обгрунтуванням призначення інтерферону у даної групи пацієнтівє наявність активного гепатиту С (підвищення активності трансаміназ,
РНК ВГС у сироватці, морфологічні дані, що свідчать про активнийхронічному гепатиті).
Лікування інтерфероном у цієї категорії хворих можна проводити в рамкахклінічних випробувань за відсутності симптомів ВІЛ-інфекції та вираженоїімуносупресії (вміст CD4 + клітин більш 500/мкл). При цьому повиннівикористовуватися стандартні дози препаратів. За умови ретельногомоніторингу за рівнем CD4 + клітин і РНК ВІЛ можливо проведеннякомбінованого лікування: ІФН + рібавірін.
Перспективними є дослідження з безпеки і ефективностіпроведення антиретровірусної терапії у поєднанні з терапією інтерфероном у
ВГС-ВІЛ коінфікованих пацієнтів. Їх метою є розробка чіткихпоказань до такої терапії, заснованих на комплексі показників: результатівпункційної біопсії печінки, імунного статусу, стадії ВІЛ-інфекції з урахуваннямрівня вірусного навантаження і генотипу ВГС.
Лікування хронічного гепатиту С у хворих на туберкульоз. Ефективністьі безпеку лікування інтерфероном хронічного гепатиту С у хворихна туберкульоз не вивчена. Кандидатами на проведення інтерферонотерапії поприводу хронічного гепатиту С в рамках клінічних випробувань звикористанням стандартних доз ІФН можуть бути хворі на туберкульоз встадії ремісії, що мають клініко-лабораторні та морфологічні ознакиактивно поточного гепатиту С.
Лікування хронічного гепатиту С у хворих алкоголізмом і наркоманією.
Умовою призначення інтерферонотерапії гепатиту С може бути тільки повнийвідмова від вживання алкоголю. Терапія інтерфероном осіб, що продовжуютьвживати наркотики внутрішньовенно, недоцільна з-за високого ризикуреінфіцірованія та ускладнень інтерферонотерапії на тлі наркотизації.
Умовою призначення інтерферону особам, які вживали наркотики, може бутитільки повна відмова від вживання наркотиків та наявність 2-х місячного періодуремісії від останнього вживання наркотику, відсутність психічної іфізичної залежності, що вимагає лікарської терапії, відсутністьдепресії.
Лікування зазначених категорій пацієнтів має проводитися з використаннямстандартних доз ІФН.
Лікування хронічного гепатиту С у пацієнтів з патологією нирок
Принципово відрізняються підходи до призначення ІФН-терапії у хворих зхронічною нирковою недостатністю (ХНН), що знаходяться на програмномугемодіалізі, в залежності від планованої трансплантації нирки. У хворих,яким не планується пересадка нирки, лікування ІФН призначається за наявностіморфологічно виражених змін у тканинах печінки, тому що активність АЛТ НЕвідображає в більшості випадків активність ХГС. Пункційна біопсія печінки уних проводиться з урахуванням загальноприйнятих протипоказань. Пацієнтам з ХГС,які перебувають у ході підготовки до пересадки нирки, можна призначати ІФНбез урахування даних морфологічного дослідження печінки, у стандартній дозі,після кожного сеансу гемодіалізу, в рамках Протоколу клінічних випробувань.
Застосування рибавірину у цієї категорії хворих протипоказане у зв'язку зризиком накопичення метаболітів рибавірину в еритроцитах.
Хворим, які зазнали алотрансплантації нирок, призначати ІФН для лікуванняхронічного гепатиту С не рекомендується, тому що це може підвищити ризиквідторгнення трансплантата. У цієї категорії хворих перспективнимпредставляється вивчення ефективності монотерапії рибавірином.
Лікування інтерфероном хронічного гепатиту С у хворих на цукровийдіабет
Ефективність і безпека застосування препаратів ІФН для лікування гепатиту
С у хворих на цукровий діабет, що одержують інсулін, не вивчена. У хворихдіабет лікування інтерфероном слід проводити з використаннямстандартних доз в рамках клінічних досліджень. Протипоказанням долікування інтерфероном є декомпенсований цукровий діабет.
Лікування інтерфероном хворих на хронічний гепатит С та гемофілію
Хворим з важкою формою гемофілії проведення інтерферонотерапії НЕрекомендується (у зв'язку з високим ризиком освіти гематом в місцяхін'єкцій). При гемофілії легкої і середньої тяжкості, наявності клініко -лабораторних показників активності гепатиту С в рамках клінічнихдосліджень можливе проведення ІФН-терапії з використанням стандартнихдоз препарату. Перспективним є вивчення ефективності комбінації ІФН
+ Рібавірін. Пункційна біопсія печінки пацієнтам з гемофілією НЕпроводиться.
Лікування інтерфероном хворих на хронічний гепатит С з онкологічнимизахворюваннями. Лікування хронічного гепатиту С у пацієнтів зонкологічними захворюваннями може проводитися з використаннямстандартних доз ІФН в рамках клінічних досліджень при дотриманнінаступних умов: клініко-лабораторні та морфологічні показникиактивності гепатиту С, ремісія по основному захворюванню, відсутністьпроменевої терапії або хіміотерапії.
Вагітність і гепатит С. Питання перинатальної (вертикальної)передачі ВГС-вірусної інфекції (від матері до плода під час вагітності)залишаються поки що не до кінця вивченими. Зараження дитини можливо, якщо уматері є під час вагітності та пологів активна вірусна реплікація.
При цьому в крові жінки обов'язково виявляють РНК ВГС. Але навіть у цихвипадках вертикальний механізм передачі реалізується лише в 4-10% випадках,тобто більшість новонароджених не інфікується під час вагітності тапологів.
Горизонтальна передача ГC-вірусу можлива при тісних контактах матері ідитини, особливо в перші місяці життя, і пов'язана з мікротравматизаціяслизових та шкірних покривів. При відсутності пошкодження молочної залози
(тріщин) у породіль дитина може перебувати на грудному вигодовуванні.
Виявлення анти-ВГС у вагітної жінки не є показанням доштучного переривання вагітності або пологів за допомогоюкесаревого розтину.
Лікування гепатиту С під час вагітності этиотропными препаратами непроводиться. При термінах обстеження дітей, що народилися від матерів з анти-
ВГС, необхідно враховувати, що материнські анти-ВГС можуть циркулювати вкрові дитини до 1,5 років. Внаслідок цього, не рекомендується проводитираннє (до 1 року життя) або часте обстеження дітей на анти-ВГС, тобтовиявлення їх до 1-1,5 років може сприяти помилкової діагностики гепатиту
С у дитини. У більшості дітей, народжених від матерів з анти-ВГС, до 1,5років анти-ВГС зникають.
Спектр «відкритих питань», що вимагають вивчення.
Головним, все ще не вирішеним, залишається питання про створення вакцини протигепатиту С і наступні питання:
Клініка
1. Що є критерієм повного одужання при гострому гепатиті С?
2. Які фактори сприяють прогресуючого і непрогрессірующему природному перебігу процесу при ВГС-інфекції?
3. Чи можливе повне одужання після проведеної специфічної терапії?
4. Які морфологічні зміни в осіб зі стабільною клініко-біохімічної і вірусологічної ремісією - спонтанної і після лікування?
Діагностика
5. Яке значення антитіл до білків, які кодуються різними зонами РНК ВГСпри різних формах ВГС-інфекції?
6. Чи є і які вони - нові діагностичні ознаки ОГС та ХГС ввідсутність жовтяниці?
III. Епідеміологія
7. Причини територіальної нерівномірності поширення гепатиту С?
8. Яка активність природних шляхів передачі ВГС?
IV. Служба Крові
9. Який залишковий ризик інфікування реципієнтів компонентами кровідонорів?
V. Лікування
10. Незважаючи на те, що індуктори інтерферону і непарентеральная форма інтерферону рекомендовані МОЗ РФ до застосування у хворих ОГС та ХГС, учасники конференції вважають за необхідне продовження вивчення ефективності цих препаратів у контрольованих дослідженнях.
11. Необхідно удосконалити і впровадити «уніфіковані» карти моніторингу дослідження »хворих гострим і хронічним гепатитом С, які отримують лікування противірусними препаратами.
| Можна рекомендувати в даний час | Необхідно вивчати |
| Гострий гепатит С | Гострий гепатит С |
| 3 млн МО альфа-ІФН тричі на тиждень протягом | Оптимальна схема і тривалість |
| 6 міс. | ІФН-терапії (щоденне введення, |
| | Більше 6 міс.). |
| Хронічний гепатит С | Хронічний гепатит С |
| Стандартна монотерапія? - Інтерфероном - 3 | Дослідження нових схем |
| млн МО тричі на тиждень у хворих з | монотерапії ІФН (щоденне |
| сприятливими для ефективності | введення, підвищення дози). |
| прогностичними ознаками протягом 12 | |
| міс., якщо РНК ВГС перестає виявлятися | |
| через 3 міс. від початку лікування. | |
| Комбінована терапія а-ІФН-3 млн МО | Дослідження ефективності |
| тричі на тиждень з Ребетол 1000-1200 мг. | комбин-рова терапії у |
| Щодня для наступних категорій хворих: | категорії «неответівшіх» на |
| 1. Чи не отримували раніше ІФН-терапії. | ІФН-терапію. |
| 2. З рецидивом після скасування ІФН-терапії. | |
| | Вивчення ефективності |
| | Парентеральних форм а-ІФН у дітей. |
| | Вивчення ефективності та |
| | Безпеки нових препаратів, не |
| | Затверджених для лікування ГС |
| | (Імуномодуляторів, |
|| противірусних, біодобавок і |
| | Тощо). |
| | Вивчення ефективності |
| | Комбин-рова терапії а-ІФН с |
| | Ремантадином. |
| | Вивчення ефективності та |
| | Безпеки етіотропної терапії |
| | ХГС в осіб: |
| |-З аутоімунними порушеннями; |
| |-З тяжкими супутніми |
| | Захв-ваніямі; |
| |-З мікст-гепатити (B і D); |
| |-У ВІЛ-інфікованих. |
| Цироз печінки | Цироз печінки |
| Тривала монотерапія ІФН за умови | Вивчення ефективності |
| збереження позитивного біохімічного | комбінованої терапії а-ІФН с |
| відповіді під час лікування. | рибавірином. |
| УДХК у випадках розвитку холестазу. | |
Сучасне лікування хронічних гепатитів та цирозів печінкигрунтується на таких основних напрямах: етіологічної (усуненняабо придушення причини захворювання); впливі на механізми, якіобумовлюють прогресування патологічного процесу; корекціїпорушень, пов'язаних зі зміною функції печінки; зменшення вираженостіхворобливих симптомів і терапії (профілактиці) ускладнень.
При дифузних захворюваннях печінки, як і при будь-якому патологічномупроцесі, показаний ряд спільних заходів. У строгій постільного режимубільшість хворих не потребують, за винятком виражених ознакзагострення (виразного холестазу, підвищення активності аланінтрансаміназибільше ніж у 4-5 разів в сироватці крові в порівнянні з нормою). Склад дієтиу хворих досить широкий. Повністю повинен бути виключений алкоголь, в періодзагострення обмежуються копченості, смажені страви, тугоплавкі жири
(сало). Разом з тим, жири є природним жовчогінну засобом, ітому їх частка в добовому раціоні (масло, маргарин) повинна становитиблизько 35% від загальної калорійності. Кількість білка (рослинного ітварини) рекомендується в межах фізіологічної норми (80-100 г/добу),а вуглеводів - 400 - 500 г/добу.
При прогресуючої печінкової недостатності добовий раціон білказменшується до 40 г/добу. Кількість кухонної солі при затримці рідини
(портальна гіпертензія) обмежується до 2 г/добу. Наявність холестазуістотно обмежує засвоєння жиророзчинних вітамінів (A, D, Е).
Крім того, при дифузних захворюваннях печінки підвищена потреба ввітаміни С, В6, В12, що необхідно враховувати при розробцііндивідуальної дієти.
Тривалий час Етіотропна терапія хронічного гепатиту і цирозупечінки була ускладнена. Це було пов'язано з тим, що не було достатньоданих про причини розвитку цих захворювань. Тільки в 1994 році провіднимигепатологи було запропоновано одним з основних класифікаційних принципівпри дифузних захворюваннях печінки вважати етіологічний. В даний часвстановлено, що провідним етіологічним чинником у розвитку хронічногогепатиту і цирозу печінки є Гепатотропні віруси (В, С, D, G) зпарентеральним шляхом їх передачі. Причина аутоімунного гепатиту яксамостійного захворювання поки ще недостатньо ясна. Механізм йогорозвитку пов'язаний з реакціями в імунній системі, пов'язаними
