Хронічний риніт.
Хронічний риніт, гострий і хронічний сину зустрічаються досить часто іу структурі всієї оториноларингологічній захворюваності займають третємісце (після тонзилітів і отитів).
Хронічний риніт прийнято ділити таким чином.
1. Катаральний риніт.
2. Гіпертрофічний риніт: а). обмежений; б). дифузний.
3. Атрофічний риніт: а). простий - обмежений, дифузний; б). смердючий нежить, або Озена.
4. Вазомоторний риніт: а). алергічна форма; б). нейровегетативной форма.
Причини виникнення хронічного риніту досить різноманітні. Цеперш за все інфекція, часто повторювані гострі риніти, захворюванняприносових пазух, вплив несприятливих метеорологічних факторів,пилу, парів, газів, пилку різних рослин, тривала застійнагіперемія слизової оболонки порожнини носа при алкоголізмі, хронічнихзахворюваннях серця, судин, нирок.
В основі розвитку вазомоторного риніту лежать змінена реактивністьорганізму, функціональні зрушення в ендокринної, центральної і вегетативноїнервовій системі.
Патологоанатомічні зміни при катаральному, гіпертрофічному інавіть вазомоторний риніт мають певні загальні ознаки, істотнимчином відрізняються від атрофічного хронічного риніту. При перших трьохце - набряк та інфільтрація слизової оболонки, метаплазія епітелію наокремих ділянках. Гіпертрофічний риніт, крім того, властивіпроліферативних процесів в різних шарах слизової оболонки, гіперплазія іфіброз в епітеліальних шарі, гіперплазія кістки. Для атрофічного ринітухарактерно зникнення келихоподібних клітин, відсутність вій уепітеліальних клітин, метаплазія циліндричного епітелію в плоский,зменшення розміру та кількості слизових залоз і кровоносних судин. При Озенчисло залоз різко скорочується, в судинах спостерігається процес, близьке дооблітеруючого ендартеріїту, кісткова основа раковин розсмоктується ізаміщується сполучною тканиною.
Розглянемо клінічні прояви різних форм хронічного риніту іїх лікування.
При хронічному катаральному риніті властиві скарги на постійнівиділення з носа слизового або слизово-гнійного характеру, попереміннозакладеність то однієї, то іншої половини носа, поява утрудненогоносового дихання у горизонтальному положенні тіла, який зникає зі зміноюположення або при фізичному навантаженні.
При риноскопії відзначаються гіперемія, рясна вологість слизовоїоболонки порожнини носа; нижні і середні носові раковини набряклі, вонизвужують просвіт загального носового ходу, але не закривають його повністю. Післяанемізації (змазування слизової оболонки 3% розчином ефедрину, 0,1%розчином адреналіну) носові раковини повністю скорочуються, що івідрізняє катаральний риніт від гіпертрофічного. У носі, переважнона дві порожнини носа, є слизові або слизисто-гнійне відокремлюване.
Лікування при хронічному катаральному риніті полягає в застосуванніантибактеріальних і в'яжучих препаратів у вигляді 2% саліцилової чи 5%стрептоцидова мазі, 2-3% розчину колларгола або протарголу. Призначаютьсяфізіотерапевтичні процедури: УФО ендоназального, УВЧ, електрофорез 0,25 -
0,5% розчину сульфату цинку.
При гіпертрофічному хронічному риніті характерним єпостійне і зазвичай різко виражене утруднення носового дихання. Інодібуває більше порушений вдих чи видих, що залежить від того, передні абозадні кінці нижніх носових раковин гіпертрофована. У зв'язку з довгостроковопорушеним носовою диханням можуть з'являтися головний біль, зниженнянюху, слуху, закрита гугнявість.
При риноскопії (зміни можна виявити як при передній, так і призадній риноскопії) виявляється застійна гіперемія слизової оболонкиносових раковин, останні різко збільшені в розмірах, стикаються зперегородкою носа. Раковини можуть бути рівномірно збільшені на всьомуПротягом (дифузна гіпертрофія), або лише в області передніх (частіше) абозадніх-решт - обмежена гіпертрофія. В останньому випадку задні кінціраковин нагадують собою або бальзамового ягоду (при сосочковідной гіперплазії слизової оболонки), або - при вираженій гіпертрофії і набряку - поліп.
Лікування при хронічному гіпертрофічному риніті хірургічне. Придифузної гіпертрофії воно полягає в припікання раковин електричнимструмом - гальванокаустіка, у впливі на раковини наднизькимтемпературами (кріовоздействіе), в ультразвукової дезінтеграції нижніхносових раковин. Хірургічне втручання, що здійснюється заобмеженою гіпертрофії, називається конхотомія. Збільшену частинараковини видаляють ріжучої носової петлею з попередніми надрізом їїконхотомія або за допомогою однієї тільки петлі без надрізу.
При простому атрофічному риніті характерні скарги на сухість в носі,утворення корок на слизовій оболонці, періодичне невеликекровотеча з носа. Як правило, кровотеча зупиняється безлікарських втручань, мимовільно або від застосування таких простихзаходів, як введення в ніс ватного кульки з вазеліном, притиснення крила носа дойого перегородці.
Процес атрофії може носити обмежений характер і локалізуватисяпереважно в передній частині перегородки носа - rhinitis siccaanterior, або бути поширеним на всю порожнину носа (тоді, окрімперерахованих раннє скарг, хворі нерідко відзначають зниження нюху).
При риноскопії видно блідо-рожевий слизова оболонка, суха,матова, покрита нетовстий кірками жовтувато-зеленого кольору. У переднійчастини перегородки носа слизова оболонка особливо стоншена, іноді можнавиявити тут перфорації. Дослідження нюху виявляє його зниження втією чи іншою мірою - гіпосмію.
Лікування при цій формі риніту консервативне, комплексне - місцеве іспільне. Місцево призначаються краплі, мазі з розм'якшують, дратівливими,дезінфікуючими засобами.
Із засобів загального впливу призначають біогенні стимулятори (алое,пелоідін, - підшкірно, внутрішньом'язово, внутріраковінно), вітаміни A, D ігрупи B, препарати йоду, заліза.
Хорошим стимулюючим і поліпшуючим трофіку слизової оболонки порожнининоса дію має випромінювання гелій-неонового лазера, яке стало всамий останній час включатися в комплекс терапевтичних заходів придистрофічних процесах у слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів.
Особливе місце займає така форма хронічного риніту, як смердючийатрофічний нежить, або Озена.
Озена як захворювання відома дуже давно, деякі хвороби можутьзрівнятися з нею за давністю віку. Згадки про смердючим нежитіє в індусів і єгиптян ще в XXX в. до н.е. У медичній літературісмердючий нежить описаний Гіппократом (460 р. до н. е..), "Цельсій" (I століттян.е.), Гален (II століття н.е.). У ті далекі часи причиною смердючогонежиті вважали зіпсовані соки, що випливають з голови; в середні віки йогопов'язували з сифілісом, який тоді був широко поширений у Європі, івідносили Озен до парасіфілітіческім захворювань.
Незважаючи на те що захворювання відомо дуже давно і його вивченняприсвячена велика кількість досліджень, не все ще повністю ясно. Першза все це відноситься до етіології та лікування. Що ж до клінічноїкартини озени, то вона чітка, конкретна, яскрава і дозволяє обгрунтованопроводити диференційний діагноз.
Для озени характерно: а). різка атрофія не тільки слизової оболонки, але і кістковогоскелета порожнини носа; б). наявність в носі товстих корок із специфічним, вкрай неприємнимзапахом; в). аносмія.
(у перший період захворювання аносмія зазвичай обумовлена корками,покривають нюхову вистилку; надалі вона стаєесенціальній, що пов'язане з атрофією нюхової області).
Для паталогоанотоміческой картини на початку захворювання характернонаявність у подепітеліальном шарі густого круглоклітинна інфільтрату. Заміру наростання атрофії інфільтрація змінюється розвитком щільноїфіброзної, волокнистої тканини і гіалінових безструктурні прошарків. При цьомуслизова оболонка витончується і ущільнюється. Ці щільнісполучнотканинні новоутворення здавлюють судини і залози, викликаютьмісцевий ендартеріїт і ендофлебіт; Кавернозна тканина запустівають, настаєжирове переродження і атрофія більшості залоз і залізистих клітин.
Циліндричний епітелій перероджується в плоский ороговіваючий на більшійчастини слизової оболонки носа. Кістковий поверхневий шар носових раковинмістить безліч остеокластів (клітини розсмоктуючі кістка).
Починаючи з останньої чверті минулого століття, існують дваконкуруючі групи теорій етіології озени: інфекційних і неінфекційних.
Прихильники перше, інфекційної теорії вважають першопричиною озенимікробний фактор, а порушення діяльності вегетативної нервової системи іендокринної систем, конституціональні особливості організму, соціальні такліматичні умови розглядають як супутні моменти,що сприяють розвитку захворювання.
Прихильники ж неінфекційної теорії етіології озени вважають їїпервинно нейродистрофічні захворюванням, зумовленим зниженням тонусусимпатичного відділу вегетативної нервової системи. Це призводить до атрофіїслизової оболонки і кісткового скелету носа, на тлі якої відбуваєтьсябурхливий розвиток різних видів патогенних і умовно-патогеннихмікроорганізмів. Результатом їх діяльності є руйнування білківтканин з утворенням індолу, скатол, сірководню. Продукти розпаду білкаі визначають поганий запах з носа.
В даний час більше прихильників має інфекційна гіпотезаетіології озени, згідно з якою головна роль відводиться мікроорганізму --клебсиелл озени (Klebsiella ozaenae). Вона належить до капсулообразующімграмнегативних бактерій, має форму палички з заокругленими кінцями,довжиною 1-5 мкм, товщиною 0,5 мкм, джгутиків колебсіелли не мають, суперечка неутворюють. Бактерії роду Klebsiella включають в сімейство ентеробактерій іподіляють на 3 види: 1) Klebsiella rhinoscleromatis є збудникомсклероми; 2) Klebsiella ozaenae - збудник озени, 3) Klebsiellapneumonae. Цей останній вид клебсиелл високополіморфен; за певнихумовах його представники можуть викликати у людини сепсис, пневмонію (такзвана фрідлендеровская пневмонія), гострі кишкові захворювання,пієлонефрит, перитоніт, менінгіт та ін Крім клебсиелл, у хворих Озенчасто виявляють коринебактерії і протей, кількість же Кокова формзначно зменшено порівняно з нормальною мікрофлорою слизовоїоболонки носа.
Озен необхідно диференціювати головним чином з наступними двомазахворюваннями.
1. Простий атрофічіскій риніт - атрофія обмежується лише слизовою оболонкою і не захоплює кісткові стінки, немає поганого запаху з носа.
2. Сифіліс, при якому можливі неприємний запах з носа і утворення корок, на відміну від озени характеризується утворенням гуми або перфорації в кістковому відділі перегородки носа, западіння спинки носа, позитивними специфічними серологічними реакціями - реакцією Вассермана, реакцією иммунофлюоресценции
( РІФ), реакцією іммобілізації блідих трепонем (РІБТ) та ін
Лікування хворих Озен переважно симптоматичне і складаєтьсяз кількох моментів.
1. Видалення корок з порожнини носа шляхом її промивання 2% розчином бікарбонату натрію, 1% розчином перекису водню, 0,1% розчином пермагната калію, 1% розчином ДІОКСИДИН.
2. Введення в порожнину носа на 2-3 години тампонів з йод-гліцерином, з маззю А.В. Вишневського, з 5% емульсією синтоміцин, антибактеріальної маззю, що включає сік каланхое.
3. Здійснення фізіотерапевтичних процедур - аероіонотерапії, аерозольних інгаляцій; в суміші для інгаляцій можуть входити ферментні препарати - трипсин, рибонуклеазу, коллагеназа, а також стрептоміцин або тетрациклін.
4. Застосування парентерально стрептоміцину або антибіотиків тетрациклінового ряду, нікотинової кислоти.
Як симптоматичного лікування озени запропоновані і хірургічнівтручання, щоб зменшити просвіт порожнини носа. Для цього підслизову оболонку перегородки носа, дно носа і бічної стінки вводятьшматочки сітчастого лавсану, тефлону, капрону, акрилової пластмаси.
Трансплантат нерідко відриваються і, мабуть, тому операції широкогозастосування не знайшли. За кордоном досить велике поширення набулаоперація часткового або повного закриття ніздрів.
Ще одна форма хронічного нежитю - вазомоторний риніт. У першуполовині нашого сторіччя цю форму називали нервово-судинних нежиттю,іноді неправдивим ринітом, бажаючи підкреслити його незапальної природу.
Вазомоторний риніт в останні 2-2,5 десятиліття зустрічається дуже часто,частіше за всіх інших форм хронічного риніту разом узятих. Наприклад, такимвидом вазомоторного риніт, як сезонний алергічний риніт, або поліноз,страждають близько 80 млн. осіб населення нашої планети.
Для вазомоторного риніту характерна тріада симптомів: утруднененосове дихання, рясні (іноді профузні) слизові або серознівиділення з носа, напади чхання.
Розрізняють 2 форми вазомоторного риніту: алергічну (у ній щевиділяють сезонний нежить, або поліноз) і нейровегетативной.
При алергічної формі причиною захворювання можуть бути: пилокрізних рослин, харчові продукти, будь-які лікарські засоби,домашній пил, волосся, перо птиці, дафнії, бактерії тощо Всі вони єалергенами, якщо у людини є до них підвищена чутливість
(сенсибілізація). В основі розвитку алергічної форми вазомоторногориніту лежить специфічна реакція між алергеном тканинними антитілами, врезультаті якої виділяються хімічно активні речовини (гістамін,ацетилхолін, серотонін та ін), що сприяють клінічних проявахзахворювання.
У виникненні нейровегетативной форми вазомоторного риніту головнароль відводиться функціональних змін центральної нервової системи,автономної нервової системи, ендокринної системи. У результаті цьогослизова оболонка носа дає неадекватні реакції у відповідь навіть на звичайніфізіологічні роздратування її.
Алергічна і нейровегетативной форми вазомоторного риніту помітновідрізняються і по ріноскопіческой картині.
Для алергічної форми характерна наявність набухлости слизовоїоболонки, що виникає не за рахунок переповнення кров'ю (венозна гіперемія),а в результаті рясної пропотеваемості транссудату з капілярів.
Слизова оболонка порожнини носа бліда, іноді біла, воскоподібним,атонічная. Середні носові раковини набряклі, нагадують поліпи. Змазуванняслизової оболонки судинозвужувальними засобами не дає такого скорочення,як при нейровегетативной формі. При останній, слизова оболонка зазвичайсинюшно, нерідко на цьому тлі визначаються сизі або блакитні ділянки --плями Воячек.
Перш ніж призначити лікування хворим вазомоторний риніт, їх слідпроконсультувати у алерголога. Виявлення алергену дозволить провестиспецифічну гіпосенсібілізацію, що полегшить подальше лікування і зробитьйого позитивний результат більш ймовірним.
Якщо алерген не виявлено або виявлено поліаллергія, то призначаютьнеспецифічну гипосенсибилизирующие терапію у вигляді коштів загального тамісцевого впливу. Для цього використовують антигістамінні препарати,
(-амінокапронову кислоту, 10-30% розчин тіосульфату натрію, препаратикальцію, аскорбінову кислоту, атропін, беллоід або белласпон, 5% розчининтал.
Місцеве лікування включає застосування димедрол-гідрокортизонової мазі,
1% інталовой мазі, аерозолю Бекотид, фізіотерапевтичні засоби:електрофорез 1% розчину димедролу, 1% розчину Інта, ультрафонофорезсуспензії гідрокортизону, гідрокортизонової мазі, електрофорез 1% розчинухлориду кальцію по коміркової методикою, аероіонотерапії, загальнаультрафіолетове опромінення, вплив на слизову оболонку лазернимвипромінюванням.
При вазомоторний риніті може бути вторинна гіпертрофія носовихраковин. Тоді вдаються до хірургічного втручання: гальванокаустікеносових раковин, кріовоздействію, ультразвукової дезінтеграції нижніхносових раковин, конхотомія.
Слід сказати і про рефлексотерапії при вазомоторний риніті. Вонавиготовляється у вигляді акупунктури, електропунктури, електроакупунктури,внутріносових н?? вокаінових блокад.
Хворі вазомоторний риніт повинні відмовитися від тривалогозастосування судинозвужувальних крапель в ніс, дотримувати правильний режим дня зчергуванням роботи і відпочинку, стежити за чистотою повітря в житлових та робочихприміщеннях.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Пальчун В.Т., Крюков А.І. Оториноларингологія. М: Літера, 1997.
2. Солдатов І.Б. Лекції з оториноларингології. М.: Медицина, 1994.
3. Керівництво по оториноларингології під. ред. Солдатова І.Б. М.:
Медицина, 1994.
