НОВОСИБІРСЬК
МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ
ФАКУЛЬТЕТ УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ
РЕФЕРАТ
хронічний катаральний отитів у дітей
КЕРІВНИК:
К.М.Н. ПАНТЮХІН І.В.
ВИКОНАВЕЦЬ:
КОВАЛЬОВ О.Н.
НОВОСИБІРСЬК 1998
Хронічний катаральний отит, як часто зустрічається патологія вдитячому віці, що не має тенденції до зменшення, продовжує викликатиінтерес у оториноларингологів.
Вихід гострого запалення в середньому вусі можливий в трьох варіантах. Убільшості хворих гостре запалення в середньому вусі завершуєтьсяодужанням з повним відновленням слухової функції. Другий варіант --це розвиток антріта або антромастоідіта із застосуванням інтенсивнихтерапевтичних або хірургічних прийомів. Вихід може бути двояким:одужання або формування хронічного процесу. І третє значнугрупу складають діти з часто рецидивуючим середній отит,переважно катаральної форми. Захворювання тривалістю до 3тижнів вважається гострим, від 3 до 8 тижнів - підгострим і більше 8 тижнів --хронічним катаральним отит.
При одужання після одноразово перенесеного гострого отитуспостереження за дитиною не потрібно. У випадку розвитку ускладнення - антрітаабо антромастоідіта, за дитиною триває спостереження та інтенсивнелікування в стаціонарі. Зовсім в інших умовах перебувають діти зрецидивуючим, хронічним катаральним отит. Ця група, черезнедооцінки лікарем і батьками потенційної можливості розвиткуадгезивного або ексудативного процесів в барабанної порожнини, залишається позаполя зору лікаря після поліпшення, удаваного одужання. При частоповторюваних гострих середніх отитах батьки нерідко проводять лікуваннясамостійно, вже відомими їм лікарськими засобами, не вдаючиськожен раз до консультацій і рекомендацій оториноларинголога. Поступовоорганізація запального секрету - транссудату веде до утвореннярубців в барабанної порожнини, які фіксують барабанної перетинки і ланцюгслухових кісточок. Наслідок цього - порушення слухової функції, тобтопоразку звукопровідного апарату і розвиток кондуктивної приглухуватості. Арубцювання у вікнах напередодні й равлики веде до сенсоневральної приглухуватості.
Аналізуючи і порівнюючи ряд показників роботи в дитячому відділенніполіклініки № 27 з даними багатьох авторів, зроблено ряд висновків:
- на диспансерному обліку спостерігається 32 дитини з хронічним катаральним отит, при обслуговуванні населення - 6000 чоловік.
- 60% дітей захворіли гострим отит в перші два роки свого життя.
- Кількість захворювань вуха у дітей досягала від 2 - 3 до 8 разів на рік.
- Тривалість захворювання не менше 2 років.
- Приблизно у 70% дітей (23 особи) процес був двостороннім.
- У більшості хворих загострення хронічного отиту тривало до 12 днів і при звичайній терапії наступало чергове одужання, поліпшення.
- У семи дітей отити були затяжними і доводилося застосовувати антибіотик - амоксиклав.
- Рецидиви і загострення хронічного отиту наступали в різні терміни.
При отоскопії у дітей виявляються типові зміни , характернідля тубоотіта - каламутність або потовщеною, втягнути барабанноїперетинки, короткий світловий конус, нечіткість контурів слуховихкісточок. У літературі відзначаються випадки крейдового (вапняного) відкладенняі нерідко рубцеві зміни барабанної перетинки.
У патогенезі хронічного катарального отиту особливе місце належитьпорушення функції слухової труби. Зміна аерації барабанної порожнини,розвиток в ній негативного тиску тягне за собою транссудації зсудин слизової оболонки. У той же час, порушення прохідності слуховийтруби перешкоджає евакуації як транссудату, так і запальногоексудату з барабанної порожнини. Крім того, в порушення функції слуховоїтруби слід враховувати і факт рефлекторної регуляції її просвіту.
Нервнорефлекторние елементи барабанної перетинки і мукопереоста середньоговуха сигналізують в центральну нервову систему про зміни тиску вбарабанної порожнини. При запальних процесах в середньому вусі механізмрефлекторної регуляції просвіту слухової труби порушується. Цеобставина досить істотно для евакуації ексудату із середнього вуха,для заміщення віддаленого ексудату повітрям, для аерації барабанноїпорожнини, що надзвичайно важливо для відновлення звукопроведенія.
З огляду на величезну роль дисфункції слухової (євстахієвої) труби врозвитку та перебігу будь-якого отиту велика увага приділяється стануносоглотки. Аденоїдні вегетації нерідко прикривають глоткові отвірслухової труби, а хронічний аденоидит сприяє запалення євстахієвоїтруби, що приводить до порушення її дренажної і вентиляційної функцій.
Тому дітей з гіперплазією носоглоткову мигдалини слід віднести групіпідвищеного «ризику» розвитку кондуктивної приглухуватості.
Велика увага при підготовці дитини до планової аденотоміїприділяється бесід з батьками про необхідність і ефективності операції.
Звичайно не слід обмежуватися однією операцією, так як вонарезультативна в 50% і, незважаючи на усунення механічної обструкціїслухової труби в носоглотці, не завжди вирішує проблему тубарной дисфункціїу дітей.
Подальша тактика полягає в медикаментозної санації носоглотки ісереднього вуха, поліпшення і відновлення прохідності євстахієвої труби.
Один з методів широко використовуються в поліклінічної практиці --продування по методу Політцера. Олива вушного балона вводять в передденьноса справа і притримують її другим пальцем лівої руки, а перші притискаютьліве крило носа до носової перегородки. Вводять оливу отоскопії в зовнішнійслуховий прохід обстежуваного, а іншу - в своє вухо і просять хвороговимовити слово "пароплав". У момент виголошення голосного звуку стискаютьбалон. У момент продування, коли вимовляється голосний звук, м'яке піднебіннявідхиляється кзади і відокремлює носоглотку, повітря входить в закриту порожнинуносоглотки і рівномірно тисне на всі стінки. Частина повітря з силою проходитьв гирла слухових труб, що визначається характерним звуком в отоскопії.
Аналогічно проводиться продування лівої половини носа.
Визначення прохідності євстахієвих труб проводиться способом
Вальсальви. Дитина робить глибокий вдих, а потім просять зробитипосилене надування при щільно закритому роті і затиснутому носі. Під тискомвидихається слухові труби розкриваються і повітря з силою входить добарабанну порожнину, що супроводжується легким тріском у вухах, що відчуваєтьсяхворою дитиною. Обмеження рухливості перетинки можна побачити за допомогоюворонки Зігля.
У деяких випадках, у дітей старше 7 років, проводиться катетеризаціяслухових труб з введенням сумішей муколітіки, судинозвужувальних ікортикостероїдних коштів. Пропис однією з найбільш часто застосовуєтьсясуміші: 1 мл хімотрипсину, 5 крапель 0,1% розчину адреналіну і 5 крапельдексаметазону.
З фізіотерапевтичних процедур перевага віддається ендоуральномуелектрофорез з лідазу або фонофорез з хімотрипсин до 10 разів.
При неефективності проведеного лікування дитини направляють нагоспіталізацію в ЛОР-відділення, де проводять тімпанопункцію абошунтування барабанної перетинки, з введенням перерахованих препаратів ісумішей в порожнину для купірування запального процесу і 0,1% розчинатропіну для блокування секреції слизових залоз барабанної порожнини.
У лікуванні хронічного отиту стали застосовувати новий антибіотик --амоксиклав. В основі його дії лежить принцип комбінації антибіотикаамоксициліну (з пеніцилінового ряду) з препаратом, що перешкоджаєпояви резистентних форм бактерій - клавуланової кислотою. Ця кислотає потужним необоротним інгібітором По-лактамази, ферментувиділяється мікроорганізмами і викликає руйнування антибіотика.
Препарат випускається в Югославії в різних формах і, зокрема, ввигляді приємного на смак сиропу, що особливо приваблює його застосування вдитячій практиці. Препарат має гарний спектром дії і призначаєтьсяза відсутності алергії до пеніциліну. Курс лікування розрахований на 7,максимум 10 днів (одна дитина), а поліпшення слухової функції і тенденція донормалізації барабанної перетинки оцінювалися як клінічнеодужання.
Важливим етапом у профілактиці кондуктивної приглухуватості у дітей єогляд сурдолог і проведення аудіологічної дослідження зімпедансометрія. У поліклінічної практиці метод динамічноїімпедансометрія використовується в діагностиці стану структур середнього вухаі як об'єктивного контролю за адекватністю лікування тубарнойдисфункції.
В основі методу лежить реєстрація акустичного імпедансу, тобтоопору, який зустрічає звукова хвиля на шляху розповсюдження поакустичної системі зовнішнього, середнього та внутрішнього вуха. Акустичнийімпедансометрія дозволяє зареєструвати тиск в середньому вусі, станфункції слухової труби, ступінь рухливості барабанної перетинки,цілісність і ступінь рухливості ланцюга слухових кісточок, порігакустичного рефлексу і деякі види неорганічного ураження слуху.
Принцип роботи приладу заснований на факті того, що рівень обсягузвукового тиску є функцією обсягу замкнутої порожнини. Зовнішнійслуховий прохід герметично закривається обтуратором імпедансу, дезміни рівня обсягу звукового тиску пов'язані зі зміною обсягузамкнутої порожнини. У замкнуту порожнину подається звук частотою 220 ГЦ --низькочастотний «зондуюче» тон, а мікрофон реєструє рівень обсягузвукового тиску, відбитого барабанною перетинкою й стінками слуховогопроходу.
Обстеження при акустичної імпедансометрія включає проведення трьохтестів.
1. Тимпанометри дозволяє об'єктивно виміряти рухливість барабанної перетинки, тиск в середньому вусі і виявити перфорації барабанної перетинки.
2. Статичний компліанс дозволяє діфферінціровать фіксацію ланцюга слухових кісточок від її розриву. При Тимпанометри компліанс визначають при вимірюванні тиску повітря в зовнішньому слуховому проході.
Зміна тиску повітря в зовнішньому слуховому проході + _ 200 ммводяного стовпа створюється приладом, а зумовлене цим змінакомпліанса записується графічно у вигляді тімпанограмми.
Реєстрація симетричною кривої, пік якої відповідає тиску вобтурірованной частини зовнішнього слухового проходу, рівному атмосферному --позначають тип А. мОм, опір в звукопровіднихсистемі
-200 -100 0 100
200 мм водяного стовпа
Тип В, коли максимальна величини компліанса проявляється принегативному тиску. Така уплощенная крива має місце приексудативному і адгезивному отитах, вроджених аномалії розвитку середньоговуха, тобто при порушенні вентиляційної та дренажної функції слуховоїтруби, у слідстві організував ексудату в барабанної порожнини. Дляперфорації перетинки характерна крива типу В, розташована на більшвисокому рівні акустичної провідності.
-200 -100 0 100
200
Тип С: при порушенні вентиляції середнього вуха і виникненні в ньомунегативного тиску пік зміщується у бік негативного тиску.
Це пояснюється тим, що мінімальна твердість барабанної перетинки,якої відповідає максимальне значення акустичної провідності,відзначається в тому випадку, коли негативний тиск у обтурірованнойчастини зовнішнього слухового проходу відповідає негативного тиску впорожнинах середнього вуха. При отоскопії барабанна перетинка втягнута, ввнаслідок порушення вентиляційної функції.
-200 -100 0
100
Тімпанограмми типу С мають три різновиди:
. Негативний тиск у порожнинах середнього вуха від - 50 до -100 мм водного стовпа.
. Тиск від -100 до - 200 мм водяного стовпа.
. Тиск вище - 200 мм водяного стовпа, що відображає різке зниження рухливості барабанної перетинки.
У деяких конструкціях акустичних імпедансометрія передбаченовимірювання акустичної провідності при більш високих частотах
«Зондуючого» тони і тоді можуть реєструватися криві типу Д --що говорять про рубцевих зміни барабанної перетинки.
-200 -100 0 100
200
3. Поріг акустичного рефлексу стапедіальной м'язи відображає об'єктивно обмірювану гучність для скорочення м'язів середнього вуха, це дозволяє діагностувати і диференціювати кондуктивні форми приглухуватості в більш ранньому віці.
Хворі хронічним катаральним отит після проведеного лікуванняпотребують тривалого, ретельному та правильному диспансерному спостереженніоторінолярінголога та сурдології, тому що захворювання схильне дорецидиву.
Тільки застосовуючи передові методи обстеження, нові лікарськіпрепарати, ставлячись до пацієнта чутливо і уважно можна добиватисятривалих, а часом і стійких ремісій, попереджати порушення слуховоїфункції у дітей.
Список літератури:
- Козлов. М. Я. Дитяча сурдоаудіологія. М. Медицина 1989.
- Першінова Л. Я. Флюктуірующая приглухуватість у дітей. Актуальні питання клінічної ОТИАТРІВ. 1985.
- Цурікова Г. П. Застосування амоксиклавом у дітей. ;
- Меркулова Е. П. Реабілітація слуху у дітей після аденотомії.
Сборник: Порушення слухової і вестибулярної функції. Санкт-
Петербург. 1993.
- Шевригін Б. В. Дитяча амбулаторна оториноларингологія.
-----------------------< br>1,5
1,0
0,5
0
1,0
0, 5
0
1,0
0,5
0
1,0
0,5
0??
