Хронічний пієлонефрит (історія хвороби )

Медицина, здоров'я

АМУРСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра факультетської терапії

Зав. кафедрою: проф. д. м. н. Наришкіна С. В.

Викладач ас. к. м. н. Круглякова Л. В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Куратор

студентка 406 групи

Легостаева М.В.

Благовєщенськ 2000

ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ (паспортна частина).

П. І. Б.: *********

Вік: 24 року

Стать: жіноча

Національність: російська

Освіта: вища

Домашня адреса: ******

Професія: вчитель

Виконувана робота і посада: інструктор в фірмі

Дата надходження: 05.09.2000г.

Дата виписки: 26.09.2000г.

Клінічний діагноз: Хронічний пієлонефрит, первинний,правобічний, у фазі активного запалення.

СКАРГИ.

На момент надходження: хвора пред'являє скарги на болі, що тягнуть впоперекової області. Часте, хворобливе сечовипускання в малихкількості.

На момент огляду: хвора пред'являти скарги на слабкий біль ниючогохарактеру у ділянці нирок. Часте сечовипускання в малих кількості.

ANAMNESIS MORBI:

Вважає себе хворою з 1980 року, коли вперше у хворої з'явивсягострий пієлонефрит, причину якого не знає. Було проведено лікування та унаступні 2 роки після спостереження в поліклінніке був поставленийдіагноз: хронічний пієлонефрит.

У 1989 році з'явилися незначні болі ниючого характеру, частехворобливе сечовипускання, пастозність особи. Хворий було запропонованосанаторно-курортне лікування в м. Анапа, яке дало позитивнірезультати.

У 1998 році з'явилися сильні приступообразні болю в поперековійобласті, які иррадиировать вниз живота. Сечовипускання було часте,хворобливе. Викликала швидку допомогу, яка доставила її в 3 міськулікарню. Було проведено обстеження, результати якого виявилися внормі. Хвору відпустили додому і призначили спазмолітики.

25.09.2000г. з'явилися сильні приступообразні болю в поперековійобласті, які иррадиировать вниз живота. Сечовипускання часте,хворобливе. Звернулася в поліклініку і була спрямована на УЗД нирок, девиявили солі в обох нирках. Хвора балу спрямована в 3 міськулікарню для обстеження і проходження лікування.

ANAMNESIS VITAE:

Народилася в Сковородино, в робітничій сім'ї першою дитиною. У розвиткуне відставала від однолітків. Пішла до школи в 7 років, вчилася добре.
Почала трудову діяльність у 22 роки.

Освіта - вища. Працює інструктором Професійні шкідливостівідсутні. Робочий день і робочий тиждень нормовані.

Перенесені захворювання: У 1984 році перенесла хворобу Боткіна. У
1989 боліла тонзилітів. Ускладнень після перенесених захворювань неспостерігає.

гінекологічного анамнезу:

Менструації почалися з 12 років, регулярні, безболісні, по п'ятьднів, через 28.

Сімейний стан: не одружена, дітей немає.

Сімейний анамнез і дані спадковості: спадковість необтяжена.

Матеріально забезпечена задовільно. Харчування регулярне,різноманітне, повноцінне. Гігієнічні норми дотримується.

Шкідливі звички: Не палить. Алкоголь вживає у свята.

Алергологічний анамнез:

Є алергічна реакція на пеніцилін, у вигляді набряку на місцівведення. На інші алергени реакцію заперечує.

гемотрансфузійних АНАМНЕЗ.

Переливання крові не було.

епіданамнезу.

Вірусний гепатит, туберкульоз, вен . захворювання, черевний і висипний Тифизаперечує.

За останні 6 місяців за межі міста не виїжджала. Контакту зінфекційними хворими не було. Стілець оформлений, регулярний, 1 раз надень.

Робила самостійно ін'єкції спазмолітиків. Група крові III Rh +

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Положенняактивне. Поведінка адекватне.

Антропометричні дані: зріст 175 см., вага 64 кг. Нормостеніческійтип конституції.

Температура тіла 36,7 С.

Шкірні покриви не змінені, звичайного пофарбування, чисті, вологі. Нігтіовальної форми, ламкість, деформація нігтьових платівок відсутній.
Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жироваклітковина розвинена помірно. Набряки на стегнах, пастозність особи.

Периферичні лімфатичні вузли: подглоточние, яремні, пахові,шийні, потиличні не пальпується

Молочні залози: правильної форми, соски симетричні, ущільнення непальпуються.

М'язова система: Розвинена добре. Болючості при пальпації немає.

Кістково-суглобової апарат: Без видимих змін.

Грудна клітка звичайної форми. Суглоби звичайної конфігурації, припальпації безболісні, активна і пасивна рухливість зберігається.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ.

Грудна клітка звичайної форми, симетрична. Обидві половини їїрівномірно і активно беруть участь в акті дихання.

Тип дихання - грудний. Дихання ритмічне з частотою 16 дихальнихрухів у хвилину. Грудна клітка безболісна, еластична. Ключицірозташовані симетрично. Хід ребер косою. Епігастральній кут прямий.

Хребет не деформований. лопатки розташовані на одному рівні

Топографічна перкусія легень.

Нижні межі легень.

Висота стояння верхівок по передній поверхні: справа: 3,4 см;ліворуч: 4 см; по задній поверхні: на рівні остистого відростка 7-гошийного хребця. Активна рухомість легеневих країв по l. sсapularis:праворуч 7 см; ліворуч 8 см на видиху і на вдиху.

При порівняльній перкусії в усіх відділах легень вислуховуєтьсяясний легеневий звук.

Порівняльна перкусія легень

Аускультація: над усією поверхнею легень вислуховується везикулярнедихання, на букву Ф 3:1

Побічних дихальних шумів немає.

Бронхофонія: по всіх полях вислуховується рівномірно в симетричнихточках.

ІCCЛЕДОВАНІЕ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ:

Пульс 76 ударів за хвилину, ритмічний, доброго наповнення танапруги, симетричний. При пальпації скроневих, сонних артерій верхніхі нижніх кінцівок відчувається їх пульсація. Варикозного розширення веннемає. АД 120/80 мм Hg

Огляд області серця.

Форма грудної клітини в області серця не змінена.

Верхівковий поштовх візуально не визначається.

Верхівковий поштовх визначається в 5-му міжребер'ї, на 1 см. досерединивід linea axillaris anterior, помірної сили.

Межі відносної серцевої тупості.

Права: в 4-му м/р. - На 1 см. назовні від правого краю грудини.

Верхня: на рівні 3-го ребра біля лівого краю грудини.

Ліва: в 5-му м.р. на 1 см. середини від linea axillaris anterior.

Межі абсолютної серцевої тупості.

Права: в 4-му м/р. по лівому краю грудини.

Верхня: на 4-му ребрі.

Ліва: співпадає з лівого кордоном відносної тупості серця.

Судинний пучок - в 1 -- 2-му м.р. 5 см.

Аускультація серця.

Ритм серця правильний, тони ясні, ритмічні, співвідношення тонівзбережено.

Шумов немає.

травної системи.

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору.

Десни рожеві, звичайної вологості. Мова вологий, не обкладений, звичайнихрозмірів, рожевий, сосочки виражені добре.

Порожнина рота санірувана.

Зів чистий, мигдалики не збільшені.

Живіт.

Живіт правильної форми, симетричний, черевна стінка рівномірнобере участь в акті дихання.

При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Симптом
Щоткіна-Блюмберга негативний.

Глибока пальпація: У лівій здухвинній ділянці визначаєтьсябезболісне, щільної еластичної консистенції, зміщується неурчащаясигмовидна кишка. Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній області,безболісна, рухома, злегка урчать.

Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції, на рівні пупка.

Печінка.

Печінка з-під реберної дуги не виходить. Розміри печінки по Курлову
9 * 8 * 7 см

Селезінка.

Не пальпується. Безболісна. Перкуторно відчувається по l. axillaris mediasinistra з 9 по 11-те ребро.

сечовидільної системи.

нирки не пальпуються, симптом поколачивания позитивний - праворуч,негативний - ліворуч.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Клінічний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Аналіз сечі на концентрацію.

5. Проба Амбурже.

6. Оглядова і екскреторна урографія нирок.

7. УЗД нирок.

Результати додаткових методів дослідження.

1. Нв - 140 г/л ер - 4,6 * 10 лейк. - 8,6 * 10 а/с - 7% с/я - 63% лімф. - 30% мон. - 10%

ШОЕ - 36 мм/год

2. Сечовина 4,3 ммоль/л

Креатинін - 72,6 мкмоль/л

Білірубін - 8 - 2 - 6 ммоль/л

Загальний білок - 75 г/л

Холестерин 4,6 ммоль/л

Фібриноген 5,8 г/л

Натрій - 130

Калій -- 4,2

3. Колір - солом'яний

Прозорість - неповна

Уд. вага - 1009

Білок - немає

Лейк. - 10 - 12 в полі зору

Слиз, клітини плоского епітелію

4. Уд. вага сечі - 1007, 1006, 1010

5. Лейкоцити підрахунку не підлягають - повністю покривають поле зору.

6. Нирки розташовані звичайно, тіней конкрементів не виявлено. Єгрибоподібна деформація чашок, шийки витягнуті, балія атонічна.

Контури нирок не рівні, знижене накопичення контрасту з права.

уродинамика не порушена.

Висновок: ознаки хр . пієлонефриту

7. Розміри нирок в нормі, контури нечіткі. Деформація ЧЛК, солі,гідрокалікоз, дифузні зміни в паренхімі обох нирок.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Хронічний пієлонефрит, первинний, правобічний, у фазі активногозапалення.

Обгрунтування діагнозу

З огляду з даних анамнезу захворювання гострий пієлонефрит, якийперейшов в хронічну форму, його неодноразове загострення, скарги хворого
- Тупий біль у ділянці нирок, часті й болючі сечовипусканнязміна кольору сечі та результати обстежень: позитивний симптом
Пастернатского, зрушення лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ; ваналізі сечі - солі, гіпоізостенурія, велика кількість лейкоцитів, прирентгенологічному дослідженні на оглядовому і екскреторної урографії --деформація ЧЛК і зниження накопичення контрасту праворуч, на УЗД зміни впаренхімі обох нирок, можна поставити діагноз:

Хронічний пієлонефрит, первинний, правобічний, у фазі активногозапалення.

Етіологія і патогенез.

Етіологія: Пієлонефрит - захворювання інфекційної природи,специфічного збудника не існує. Найчастіше збудникамиє: кишкова паличка, протей, ентерококи, стафілококи, синегнойнаяпаличка, клебсіела та ін Хронічний характер патології можна обьяснитьперетворенням патогенного мікроорганізму під впливом несприятливихфакторів у - L-форми.

Патогенез: Враховуються наступні умови розвитку пієлонефриту:

1. Порушення стану макроорганізму (ослаблення імунітету,перевтома, гіповітаміноз, переохолодження, масивне інфецірованіеорганізму)

2. Порушення пасажу сечі з уростазом (звуження і перегини сечоводу,нефроптоз, аномалії, здавлення ззовні)

3. Цукровий діабет, подагра, нефрокальциноз, зловживанняанальгетиками

4. Позаниркових вогнища запалення (ентерит, ангіни, пневмонії,нагноєння)

5. Воспит. урогенітальні інфекції (простатит, цистит, вульвовагеніт)

6. Порушення венозного і лімфатичного відтоку нирки.

Диференціальна діагностика

Найбільш часто встановлюють відміну хронічного пієлонефриту відхронічного гломерулонефриту, амілоїдозу нирок, нефросклероз.

ЛІКУВАННЯ

1. Дієта: обмежити гострі, пряні, смажені, копчені продукти,приправи. Обмеження кухонної солі, чергування білкової та рослинноїїжі.

Пітьє слабомінералізовані вод (Смирновская, Боржомі,
Костянтинівська)

2. Антибактеріальна терапія.

У хворої виявлено чутливість до лінкоміцину - надаєбактеріостатичну і бактерицидну дію, інгібує синтез білків.

Rp: Sol. Lyncomycini hydrochlodi 30% - 1ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. 2 мл. в/м 3 рази на добу

3. Протизапальні препарати.

Хлорид калію - підвищує вміст ацетилхоліну і збуджує СНС,збільшує виділення залозами адреналіну, виявляє помірнудіуретичну дію

Rp: Sol. Kalii chloridi 4% - 50ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/в

4. Поліпшують нирковий кровотік.

Пентоксифілін - покращує мікроциркуляцію і реологію крові.

Rp: Tab. Pentoxyphyllini 0.1 N 60

D.S. Після їжі 2 таб. 3 рази на день.

5. Уросептікі.

Фуразолідон - діє на грампозитивні і грамнегативні м/о.

Rp: Tab. Furazolidoni 0,05 N 20

D.S. По 2 таб. 4 рази на добу.

6. Уролітікі:

Цістенал - спазмолітичну, помірне сечогінну дію,розслабляє м'язові волокна стінок сечоводу і полегшує проходженнядрібних конкрементів.

Rp: Cystenali 10 ml

DS Всередину по 4 краплі за 30 хв. до їди.

7. Вітамінотерапія.

Віт.: С, В1, В12. Настоянка елеутерококу.

Вітамін С - регулює ОВ процеси, вуглеводний обмін, згортаннякрові, регенерацію тканин, бере участь у синтезі колагену.

Rp: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 5 in amp.

S. в/м 2 мл.

Вітамін В1 - володіє гангліоблокірующім дією, впливає на процесиполяризації.

Rp: Sol. Thiamini chloridi 2.5% - 1ml

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

Вітамін В12 - має високу біологічну активність, що єчинником зростання необхідного для кровотворення, активує обмін вуглеводів іліпідів.

Rp: Sol. Cyancobalamini 0.003% - 1ml.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 1 мл.

8. Фітотерапія (мучниця, звіробій, шавлія, ромашка, шипшина,нирковий чай)

У великому колличестве надають бактеріостатична, бактерицидну ісечогінну дію.

Приймати 1 раз на день. 7 - 10 днів, регулярно, щомісяця.

9. Фізіолікування (після загострення)

Магнітотерапія, лазеротерапія, ЛФК.

Рекомендовано санаторно - курортне лікування: Трускавецька, Железноводськ.

ЩОДЕННИК Курація

25.09.2000г

Скарг на момент курації НЕ пред'являти.

Состяніе задовільний, свідомість ясна. Об'єктивно: температура
ритмічні, співвідношення тонів збережено, А.Д. 120/70 мм. рт. ст. , Пульс 70уд. за хв. Живіт м'який б/б, симптом поколачивания негативний з обохсторін. Стілець, діурез у нормі.

26.09.2000г

Скарг на момент курації НЕ пред'являти.

Стан задовільний, свідомість ясна. Об'єктивно: температура
36,5, дихання везикулярне, хрипів немає, чд 16 за хвилину, тони серця ясні,ритмічні, співвідношення тонів збережено, А.Д. 110/70 мм. рт. ст. , Пульс 68уд. за хв. Живіт м'який б/б, симптом поколачивания негативний з обохсторін. Стілець, діурез у нормі.

виписаний епікризів.

Хвора Соловйова Ольга Олександрівна 24 років перебувала настаціонарному лікуванні з 05.09.2000 по 26.09.2000г. з діагнозом: хронічнийпієлонефрит, первинний, правобічний, у фазі активного запалення.

Діагноз виставлений на підставі:

(Скарг: біль ниючого характеру в поперекової області, переважноправоруч, хворобливе сечовипускання, часте в малих кількості.

(анамнезу захворювання: вважає себе хворою з 1980 року, коливперше з'явилися гострі болі в ділянці нирок і дизуричнірозлади. З приводу цього перебувала на стаціонарному лікуванні. Відзначалисянеодноразові загострення протягом всього часу. Останнє погіршення
03.09.2000г. у зв'язку з чим звернулася до поліклініки, було відправлено настаціонар.

(Даних об'єктивної огляду: пастозність особи, набряки на стегнах,позитивний симптом поколачивания - справа.

(Результатів обстеження: зсув лейкоцитарної формули вліво,збільшення ШОЕ; в аналізі сечі - солі, гіпоізостенурія, велика кількістьлейкоцитів, при рентгенологічному дослідженні на оглядовому і екскреторноїурографії - деформація ЧЛК і зниження накопичення контрасту праворуч, на УЗДзміни в паренхімі обох нирок.

Хвора отримувала лікування:
Дієтотерапія, антибіотики (лінкоміцин), протизапальні препарати
(хлорид калію), уросептікі (фуразолідон), уролітікі (цістенал), препаратиполіпшують нирковий кровотік (пентоксифілін), вітаміни (С, В1, В12),фітотерапія, фізіолікування.

Хвора виписана в задовільному стані: больовий синдромкуповані, дизуричні явищ не спостерігається.

Рекомендовано:

Дієта: обмежити гостре, солоне, смажене. Пити слабомінеральниеводи. Фізіолікування, фітотерапія, спостереження у нефролога, санаторно --курортне лікування.

ЛІТЕРАТУРА

1. «Внутрішні хвороби» - Комаров, Кукес, кошторисні 1991 рік.
2. «Внутрішні хвороби» - Тареев 1956 рік.
3. Лекційний матеріал.
4. «Лікарські засоби» Машковский 1998 рік.

Куратор

Легостаева М. В.