Хронічний тонзиліт

Медицина, здоров'я

ПЛАН.

1. Визначення поняття «хронічного тонзиліту».

2. Етіологія захворювання.

3. Класифікація.

4. Методи консервативного лікування.

5. Тонзилектомія.

6. Профілактика хронічного тонзиліту.

Серед мигдалин лимфаденоидной глоткового кільця хронічне запаленняпіднебінних мигдалин зустрічається набагато частіше, ніж всі інших разом узятих,тому під терміном «хронічний тонзиліт» завжди мають на увазіхронічний запальний процес у піднебінних мигдаликів. За даними різнихавторів, хронічний тонзиліт серед дорослого населення зустрічається в
4-10% випадків, а серед дитячого - близько 12-15%.

Під впливом несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовищазнижується опірність організму, наростають вірулентність іпатогенність мікрофлори в лакунах мигдаликів, що веде до виникненняангіни і хронічного запалення в мигдалинах. При хронічному тонзиліті вмигдалинах виявлено близько 30 поєднань різних мікробів, проте вглибоких відділах лакун зазвичай немає великої поліморфно флори; частіше тутвиявляється монофлора - різні форми стрептокока (особливо ге -молітіческого), стафілокока та ін При хронічному тонзиліті в мигдалинахможуть зустрічатися асоціації непатогенних мікробів. У дитячому віці ввіддалених мигдалинах нерідко знаходять адено-віруси, які можуть гратипевну роль в етіології та патогенезі хронічного тонзиліту. Такимчином, хронічний тонзиліт слід відносити до власне інфекційнимзахворюванням, зумовленим, в більшості випадків, аутоінфекціей.

Найчастіше хронічний тонзиліт починається після ангіни. При цьомугостре запалення в тканинах мигдаликів не зазнає повного зворотногорозвитку, запальний процес триває і переходить в хронічнуформу. У рідкісних випадках хронічний тонзиліт починається без попередніхангін. Виникненню і розвитку його часто сприяє постійнеаутоінфіцірованіе з хронічних вогнищ інфекції (каріозні зуби,хронічне запалення в області носа і приносових пазух і ін), а такожбактеріальна і тканинна місцева і загальна Аутоалерген.

Клінічна картина і класифікація. Найбільш вірогідною ознакоюхронічного тонзиліту є часті ангіни в анамнезі. Серед хвориххронічний тонзиліт «безангінная форма», за даними різних авторів,зустрічається у 2-4%. Слід зазначити, що ні одна з об'єктивних ознакхронічного тонзиліту не є повністю патогномоніч-ним. Длядіагностики захворювання необхідна сукупна оцінка всіх симптомів, такяк кожну ознаку окремо може бути обумовлений іншим захворюванням
- Глотки, зубів, щелеп, носа і ін Не можна ставити діагноз хронічноготонзиліту у момент загострення (ангіни), оскільки всі фарінгоскопіческіесимптоми будуть відображати гостроту процесу, а не хронічне його перебіг.
Лише через 2-3 тижні після закінчення загострення доцільно вироблятиоцінку об'єктивних ознак хронічного запалення піднебінних мигдалин.

У найбільшій мірі сучасним уявленням про хронічну вогнищевоюінфекції, про токсичних і алергічних процесах при хронічномутонзиліті відповідає класифікація Б. С. Преображенського (1970),кілька яка змінена і доповнена В. Т. Пальчун (1974) (табл. 1).

Найчастіше загострення хронічного тонзиліту бувають 2-3 рази на рік,однак нерідко ангіни виникають 5-6 разів на рік. У ряді випадків вонизустрічаються відносно рідко: 1-2 рази протягом 3-4 років, однак і такучастоту слід вважати великою. Нерідко хворі будь-яке побаліваніе в горлінавіть без підвищення температури тіла називають ангіною, тому в кожномувипадку необхідно уточнювати характер перенесених у минулому захворюваньгорла, причину їх виникнення, вплив на загальний стан організму,тривалість течії, особливості лікування.

Іноді ангіни можуть бути обумовлені не хронічним процесом умигдаликах, а впливом ендогенних факторів при зниженій реактивностіорганізму або запальної патології носа і його приносових пазух,носоглотки і т. д. Зустрічаються «безангінние форми» хронічноготонзиліту, тому виявлення місцевої симптоматики відіграє визначальну рольв діагностиці захворювання.

Скарги хворих, як правило, виражені нерізко; найбільш частою єскарга на часті ангіни в анамнезі, інші скарги - неприємний запах зрота, відчуття незручності або стороннього тіла в горлі при ковтанні, сухість,поколювання і ін бувають не тільки при хронічному тонзиліті, але і прирізних формах фарингіту, каріозних зубах і т. д. Найчастіше діти скаржаться напоколювання або невелику стріляючий біль у вусі при нормальнійотоскопіческой картині.

Непоодинокі скарги на швидку стомлюваність, млявість, головний біль,зниження працездатності, субфебрильна температура. У багатьох хворих,крім ангін в. анамнезі, скарг немає.

Фарінгоскопіческімі ознаками хронічного тонзиліту є місцевіпрояви тривалого запалення в мигдалинах. На поверхню мигдаликинавколишнього тканини при хронічному тонзиліті тривалий час потрапляєгнійний вміст з лакун, яке, будучи подразником, викликаєхронічне запалення цієї тканини. При зовнішньому огляді піднебінних мигдалин інавколишнього тканини найбільш часто визначаються ознаки Гізі - гіпереміякраїв піднебінних дужок, Преображенського - валікообраз-ве потовщення
(інфільтрація або гіперплазія) країв передніх і задніх дужок, Зака --набряклість верхніх відділів передніх і задніх дужок. При одночасномуперебігу хронічного тонзиліту і хронічного фарингіту ці ознаки маютьменше значення. Нерідким симптомом захворювання є зрощення і спайкимигдаликів з піднебінні дужки і трикутної складкою.

Важливим і одним з найбільш частих ознак хронічного тонзилітує наявність рідкого казеозного або у вигляді пробок гнійного вмістув лакунах мигдаликів, іноді має неприємний запах. Потрібно мати на увазі,що в нормі мигдалини містять епідермальні пробки, які буває важковідрізнити від патологічних. Для отримання вмісту лакун здіагностичною метою найбільш поширений метод видавлювання. Однимшпателем лікар отдавлівает мова донизу, як при фарінгоскопіі, а тупим кінцеміншого надавлює на передню дужку так, що здавлює областьприкріплення мигдалини до бічної стінки глотки. Тиск здійснюється впротягом 2-3 з м'яко, але так, щоб мигдалина злегка змістилася в медіальнусторону. Цим методом слід користуватися з обережністю, оскільки призайво грубому тиску можна поранити слизову оболонку піднебінної дужки ісприяти поширенню інфекції. Інші методи (зондування лакун,діагностичне вимивання і відсмоктування їх вмісту) застосовуються рідше.

Серед місцевих. ознак хронічного тонзиліту досить частимє збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, розташованих у кутанижньої щелепи і по передньому краю груди-но-ключично-соскоподібного м'яза.
Збільшення і болючість при пальпації них відповідальності вказують на високуактивність запального процесу в мигдалинах. При оцінці цих симптомівпотрібно мати на увазі, що дані лімфатичні вузли є регіо-Нарніїяк для мигдаликів, так і для глотки, носа та приносових пазух, кореня мови.
Тому їх збільшення слід відносити тільки за рахунок хронічноготонзиліту лише за відсутності патології в зазначених органах.

Лабораторні методи діагностики хронічного тонзиліту як місцевого,так і загального характеру не мають істотного значення в розпізнаваннісамого захворювання, однак вони відіграють певну роль в оцінці впливухронічного вогнища інфекції в мигдалинах на різні органи і системи і вЗагалом на весь організм.

Хронічний тонзиліт слід диференціювати з гіпертрофією піднебіннихмигдаликів, доброякісними і злоякісними пухлинами, каменеммигдалики, хронічний фарингіт, туберкульозом та сифілітичного процесоммигдаликів, лептотріхозом, грибкових поразкою мигдалини, вториннимизмінами тонзіллярной тканини при мононуклеозі, агранулоцитозі та іншихзахворюваннях крові.

Лікування та диспансеризація. Тактика лікування хронічного тонзиліту восновному обумовлюється його формою: при простому тонзиліті, як правило,слід починати з консервативної терапії і лише відсутність ефекту після
3-4 курсів вказує на необхідність видалення мигдалин. При токсико -алергічної формі показана тонзилектомія, однак I ступінь цієї формидозволяє провести консервативне лікування, яке повинно бути обмежене
1-2 курсах. Якщо відсутня достатньо виражений позитивний ефект,призначають тонзилектомії. Токсико-алергічні явища II ступеня єпрямим показанням до видалення мигдалин.

Усі хворі на хронічний тонзиліт підлягають диспансерному спостереженню.
Основа диспансеризації - раннє виявлення захворювання та своєчаснесистематичне лікування його відповідно до зазначеної вище тактиці. Необхіднітакож профілактика шкідливих впливів умов праці та побуту, проведеннясанітарно-про-светітельной роботи.

Основа консервативного лікування хронічного тонзиліту - місцевевплив на мигдалики і загальнозміцнююча терапія. Для місцевої терапії,як правило, застосовується одночасно кілька методів лікування, тобтопроводиться комплексна терапія.

Методи консервативного лікування

Промивання лакун мигдаликів (метод розроблений Н. В. Белоголововим) різними антисептичними розчинами - фурациліну, борної кислоти, лактату етакредіна (риванол), перманганату калію , а також мінеральної та лужної водою, пелоідіном, інтерфероном, іодінолом и др. - проводяться за допомогою спеціального шприца з довгою зігнутої канюлею, кінець якої вводять в гирлі лакуни, після чого нагнітають промивну рідина. Вона вимиває вміст лакуни і виливається в порожнину рота і глотки, а потім відпльовувався хворим. Ефективність методу залежить від механічного видалення з лакун гнійного вмісту, а також впливу на мікрофлору і тканина мигдалини речовинами, укладеними в промивної рідини. Курс лікування складається з 10-15 промивань лакун обох мигдаликів, які проводяться зазвичай через день. Після промивання слід змастити поверхню мигдалини розчином Люголя або 5% розчином колларгола. Повторний курс проводиться через 3 місяці. Промивання антибіотиками не слід застосовувати у зв'язку з можливістю формування сенсибілізації до них, а також втрати чутливості мікрофлори до даного антибіотика, тим більше, що антибіотики не мають будь-яких переваг

Таблиця I. < p> Класифікація хронічного тонзиліту

(за Б. С. Преображенського - В. Т. Пальчун)

Хронічний тонзиліт

вин перед промиванням іншими речовинами. Протипоказаннями допромивання лакун є гостре запалення горла, носа або мигдалин ігострі загальні захворювання.

Методи видавлювання, відсмоктування і видалення вмісту лакунспеціальним гачком в лікувальній практиці мало застосовуються, оскільки вонималоефективні, а іноді і травматичні. Видавлювання вмісту лакуншпателем застосовується тільки в діагностичних цілях.
До фізіотерапевтичним методам лікування хронічного тонзиліту відносяться:ультрафіолетове опромінення, електромагнітні коливання високих і середніхабо надвисоких частот (УВЧ і СВЧ), ультразвукова терапія.

Абсолютним протипоказанням до будь-якого методу фізіотерапії єонкологічні захворювання або підозра на їх наявність.

Критерії ефективності консервативного лікування хронічного тонзилітуповинні грунтуватися на спостереженні після нього. Такими критеріями є:а) припинення загостренні хронічного тонзиліту; б) зникненняоб'єктивних місцевих ознак хронічного тонзиліту або значнезменшення їх вираженості; в) зникнення або значне зменшеннязагальних токсико-алергічних явищ, обумовлених хронічним тонзилітом.

Необхідно враховувати, що поліпшення по якомусь одному з перерахованихкритеріїв і навіть повний успіх по двох, хоча по праву і відноситься допозитивну динаміку, але не може вважатися підставою для зняттяхворого з диспансерного обліку та припинення лікування. Тільки повнелікування, реєстроване протягом 2-х років, дозволяє припинити активнуспостереження. Якщо реєструється лише поліпшення перебігу захворювання
(наприклад, уражень ангін), то відповідно до прийнятої лікувальною тактикоювиробляють тонзилектомії. Видалення мигдаликів є радикальним методомлікування хронічного тонзиліту. Після тонзилектомії хворий перебуває підспостереженням протягом 6 місяців.

тонзилектомії (повне видалення мигдаликів з прилеглої сполучноїтканиною - капсулою) може мати такі свідчення:
1) хронічний тонзиліт простий і токсико-алергічної форми I ступеня за відсутності ефекту від консервативного лікування;
2) хронічний тонзиліт токсико-алергічної форми II ступеня;
3) хронічний тонзиліт, ускладнений паратонзіллітом;
4) тонзіллогенний сепсис.

Абсолютнимі протипоказаннями до тонзилектомії є важкізахворювання серцево-судинної системи з недостатністю кровообігу
II-III ступеня, ниркова недостатність з загрозою уремії, важкий цукровийдіабет з небезпекою розвитку коми, високий ступінь гіпертонії з можливимрозвитком судинних кризів, гемофілія (геморагічні діатези) та іншізахворювання крові і судинної системи (хвороба Верльгофа, хвороба Ослера іін), що супроводжуються кровотечею і не піддаються лікуванню, гострі загальнізахворювання, загострення загальних хронічних захворювань.

Тимчасово протипоказано видалення мигдаликів при наявності каріозних зубів,запалення ясен, гнійничкових захворювань, під час менструації, востанні тижні вагітності.

При хірургічному лікуванні хронічного тонзиліту підготовка хворого дооперації проводиться в основному в амбулаторних умовах. Вона включаєлабораторні дослідження (загальний аналіз крові, у тому числі визначеннякількості тромбоцитів, час згортання крові і час кровотечі,аналіз сечі), вимірювання артеріального тиску, ЕКГ, огляд стоматологом,терапевтичне обстеження, при виявленні патології - оглядвідповідним фахівцем.

У переважній більшості випадків тонзилектомія виконується під місцевимзнеболенням в сидячому положенні. При необхідності її роблять підінгаляційним інтубаційної наркозом.

тонзилектомії починають з проникнення вузьким распатором за капсулумигдалики. Далі елеватором отсепаровивают на всьому протязі переднюдужку і верхній полюс мигдалини, потім елеватором отсепаровивают заднюдужку. За допомогою затискача мигдалину відводять медіально і отсепаровиваютвеликий гострою ложкою до нижнього полюса. Нижній полюс відсікають петлею. Накровоточать судини накладають затискачі, а потім кетгутовие лігатури. Зазакінчення операції домагаються повного гемостазу, з цією метою нішіобробляють гемостатичну пастою. Хворого відправляють на сидячій каталців палату і укладають в ліжко, зазвичай на правий бік. На шию кладуть міхурз льодом, що через 1-2 хвилини змінно зміщується то на одну, то наінший бік шиї. У перший день після операції хворий не їсть, присильною жадобі дозволяється зробити кілька ковтків води. Ліжковий режимтриває 1-2 діб.

Профілактика хронічного тонзиліту здійснюється у двох аспектах --індивідуальному і громадському. Індивідуальна профілактика полягає взміцнення організму, підвищення його стійкості до інфекційнихвпливів і несприятливих умов зовнішнього середовища, перш за все, дохолоду.

Громадське профілактика є проблемою гігієнічної та спрямованана боротьбу з мікробної та іншої засміченістю навколишнього середовища, включаючи такожборотьбу за оздоровлення праці та побуту.