Всі явища в природі підкоряються загальному закону періодичності. Деньнезмінно слідує за вночі, чергуються пори року, змінюються фази місяця,робить свій кругообіг вода і хімічні елементи. Навіть життя зірок ігалактик підпорядковується певним циклів, про які, через величезнупротяжності їх у часі, ми можемо судити лише побічно. Живіорганізми, будучи невід'ємною частиною природи, не можуть не підкорятисяцього загального закону циклічності. Згадки про це зустрічаються ще вроботах Арістотеля. До числа перших спостережень періодичності функцій живихорганізмів відносяться виявлення французьким астрономом де Мераном (в
1729г.) Суворої послідовності руху листя рослин, що знаходилисяв повній темряві, і повідомлення Х. Гуфеланд (ХVIII ст.) про добове коливаннітемператури тіла. Про сезонності у прояві захворювань стосовнолюдині, ще Гіппократ писав: "Хто захоче досліджувати медичнемистецтво правильним чином, повинен зробити наступне: перш за всеприйняти до розгляду пори року, в чому кожне з них має силу ", такяк "хвороби, звичайно, є всякі за всяких пори року, аледеякі з них і швидше виявляються і найбільш загострюються тільки ввідомі пори року ". Про це ж говорив і Авіценна у своєму" Канонілікарської науки ", даючи характеристику пір року та сезонної циклічностізахворювань. Ідеї про періодичність в людському організмі знайшли яскравевідображення у вченні східної медицини (і найбільш відомої нам її галузі
- Голкорефлексотерапії) з її уявленнями про добове періоді циркуляції ворганізмі "життєвої енергії" та пов'язаних з цим різних максимумах імінімумах функціонування органів і систем.

На відміну від східної, сучасній традиційній медицині властивазначно менша оцінка значущості біологічних ритмів. Поданнясучасного лікаря формуються на основі знання фізіологічних констант,або ж лише меж їх коливань, без урахування тимчасової залежності. Разомз тим вимірювання фізіологічних показників, проведений в різний час,може дати зовсім різні результати, що служить причиною неточноюдіагностики. В кожний момент часу організм являє собою різнубіохімічну і фізіологічну сутність і терапевтичну дію, взалежно від часу його нанесення, може мати зовсім різнимефектом. Знання періодів, коли такий вплив найбільш ефективноможе дати можливість домогтися бажаного результату застосуванням меншихдоз лікарських речовин, з меншим ризиком розвитку побічних ефектів іускладнень.

Накопичений сучасною наукою в цьому відношенні досвід, об'єднаний підтерміном "хронотерапії", дозволяє рекомендувати застосування її принципів упрактичної лікарської діяльності. Про деякі з цих принципівщодо діагностики і терапії ГБ і ІХС сказано нижче.

В узагальненому вигляді добові зміни АД здорових людей характеризуютьсяпідвищенням від ранкових годин до післяполуденні і зниженням до мінімуму досередині ночі. Така залежність обумовлена не тільки фотоперіодічностью ірівнем активності людини, але і гормональними зрушеннями. Зокрема,продукція реніну і ангіотензину II у здорових людей досягає мінімуму вНаприкінці денного періоду і підвищується до максимуму в 4-8 годин ранку. У хворих ГБАД максимум зсувається на 18-19 год, але тільки навесні, влітку та восени, взимкуж цей максимум припадає на 14 годин - також як і у здорових людей. Упочаткових стадіях ГБ значно зростає добова амплітуда коливань артеріального тискуз 10 мм. рт. ст. для систолічного та 5 мм. рт. ст. для діастолічного, до
60-80 та 30-40 мм. рт. ст. відповідно. Взагалі, добові коливання артеріального тиску, взалежно від фізичного та емоційного навантаження, у здорових людей 20-60років досягають 24 мм. рт. ст. для систолічного та 18 мм. рт. ст. длядіастолічного АТ. Тому одноразові вимірювання АТ часто дають невірнірезультати. У пізніх стадіях ГБ і при супутньому атеросклеротичномуураженні судин амплітуда коливання артеріального тиску знижується і не перевищує 3-5 мм.рт. ст.

У хворих ГБ порушується добовий ритм секреції гормонів і електролітів.
Максимуми секреції адреналіну і ДОФА зміщуються до 15-ї години, норадреналіну ідофаміну до 17-18 години. При II стадії хвороби відбувається інверсія добовогоритму екскреції із сечею 17-КС і 17-ОКС. Максимум екскреції із сечею калію,натрію, магнію та фосфору у цих хворих припадає на вечірні та нічнігодини, тоді як у здорових людей він припадає на період 13-18 годин.

Наведені порушення ритму гемодинамічних показників, обмінугормонів і електролітів можна характеризувати як стан напругищо виникає в діяльності кардіоваскулярної системи в вечірньо - нічнігодинник. Це сприяє підвищенню ризику розвитку ускладнень в цей період. УЗокрема, гіпертонічний криз з максимальною частотою розвиваються вінтервалі від 16 до 24 годин і особливо з 19 до 23 годин, а гостралівошлуночкова недостатність - від 21 до 23 години.

У хворих на ІХС відбувається зміщення піку ЧСС та систолічного артеріального тиску з 17-18годин на 15-16 годин, хвилинного обсягу серця з 19 до 16 години,діастолічного АТ з 17 до 19 годин. Таким чином, зсув максимумів цихгемодинамічних показників, які у здорових людей припадають на одну йтой же час, відбувається різнонаправлено: систолічного артеріального тиску, хвилинногообсягу, ЧСС - у бік денних годин; діастолічного АТ - у біквечірніх. Максимальна працездатність серця у хворих на ІХС фіксується в
10 год 15 хвилин, тоді як у здорових - о 17 годині 45 хвилин. Такенеузгодженість ритмів, коли в денні години активний організм потребуєпідвищеної працездатності серця, що знижується, у хворих впісляполуденні години, ще більшою мірою ускладнює стан міокарда.

У хворих на ІХС відзначаються також зрушення добових ритмів Екстракардіальніфункцій. Так, порушується ритм секреції вільних глюкокортикоїдів аж доповної його інверсії з максимумом в 24 і мінімумом в 8 годин. Зсувмаксимуму концентрації 11-ОКС з ранкових на вечірні години маєпрогностичним значенням щодо перебігу інфаркту міокарда. Гострийперіод інфаркту при цьому подовжується на 3-5 доби, підвищується ризик розвиткухронічної серцевої недостатності.

Як і при ГБ, порушення добових ритмів при ІХС можна характеризуватияк стан напруги кардіоваскулярної системи у вечірні години, щопідвищує ризик ускладнень в цей період. Цей ризик в значній міріпідвищується збоченням добової ритміки системи згортання крові. Уздорової людини максимальна згортає здатність наголошується вденні години і знижується вночі. У хворих на ІХС відбувається інверсія цьогоритму: істотне вкорочення часу рекальцифікації, протромбінового ітромбінового часу, підвищення рівня фібриногену і тромбоцитів, зниженняфібринолітичної активності та вільного гепарину починається з 17 ідосягає піку в 22-23 години. Припадають на той же час зниженняфізичної активності, підвищення артеріального тиску, а також відзначене у хворих на ІХСпідвищення рівня холестерину, тригліцеридів і загальних ліпідів у вечірніперіод 1-2 години. Для ІМ відзначаються і два додаткові піку - ранковий (8 -
11часов) та вечір (17-18 годин). Ранковий пік пов'язаний, мабуть, ззростанням гормональної активності надниркових залоз, з підвищеними вимогами досерця в період переходу від сну до активного дня, а вечірнє - з втомоюхворих до кінця дня. Однак така залежність частоти розвитку ІМвідзначається не завжди, і багато в чому залежить від статі, професії і хронотипівхворих. Так, у чоловіків "жайворонків" у віці 35-65 років виявлено три пікирозвитку ІМ - у 8, 21 і 1 годину. Мінімум ймовірності припадає на 13-14годин. У чоловіків "сов" виражений тільки вечірній пік в 20 годин, а ранковийзгладжений. У пацієнтів недиференційованого типу є приблизно рівнерозподіл частоти виникнення ІМ. Для жінок "жайворонків"максимальна ймовірність припадає на 8 і 18 годин, нічний ж піквідсутня. У жінок "сов" цей максимум фіксується в 21час, а у жінокнедиференційованого типу є достовірний підйом о 15 годині.

Імовірність розвитку ускладнень ІМ також має тимчасову залежність.
Фібриляція шлуночків найбільш імовірна в 4-10 та 17-20 годин,пароксизмальна тахіаритмія - в 15-19 годин, набряк легенів - з 19 до 3 годин,рецидив ІМ в 0-3, 15-16 і 19-21 год. Потрібно сказати, що вираженістьвечірньо - нічний гіперліпідемії і гіперкоагуляції при розвиненому інфарктізначно вище, ніж при ішемічній хворобі серця, не ускладненою ІМ. Розмір вогнища інфарктутакож має добову ритміку. При його розвитку від 0 до 4 годин і в 12-16годин площа поразки найбільша, в 8-12 годин - вогнище має середнірозміри, а в 4-8 та 20-24 години відзначаються найменші зони некрозу.

Значимість принципів хронотерапії для лікування ГБ ілюструють наступнідослідження.

Призначення хворим діхлотіазіда в дозі 50-75 мг на день дає найбільшийгіпотензивний ефект при прийомі до 14 годин, тоді як прийом його в 6 годинведе до підвищення артеріального тиску.

З 120 хворих ГБ II стадії по 40 хворих отримували монотерапіюклофеліном, анаприлін і допегітом. Причому частина хворих лікувалитрадиційним способом - по 1 таблетці 3 рази на день, а частина отримували 50 -
70% добової дози за 1,5-2 години до початку підйому АТ, що було визначенозаздалегідь, індивідуально для кожного пацієнта.

При хронотерапії стійкий гіпотензивний і клінічний ефект бувдосягнутий в 2,5 рази швидше з використанням менших доз препаратів і 4-6кратним зниженням частоти ускладнень і явищ передозування.

Не менш вражаючі результати були отримані в іншому дослідженні, вякому клофелін призначався в 17 годин і фуросемід о 10 годині. Стійкийефект був досягнутий на 2-3 день, скоротився час перебування хворих устаціонарі, а вартість лікування знизився в 6 разів.

Яскравий хроноеффект виявлено при призначенні хворим ГБ нітритів. Прийомцих препаратів в нічний час значно більшою мірою знижує ударний іхвилинний об'єм крові, тонус артерій, частішає ЧСС.

У залежності від часу доби по-різному ефективні у хворих ГБоксигенотерапія і бальнеологічні процедури. Кисень краще призначати в
14-15 годин, лікувальні ванни - у післяобідній час. Голкорефлексотерапіяволодіє швидким і стійким ефектом при її проведенні в 11-13 годин інайменш ефективна в 13-15 годин.

При хронотерапії ІХС було відзначено, що прийом ізоптіна о 9 годині знижує
ЧСС лише на 3.6 ударів за хвилину при незначному зниженні артеріального тиску, в той часяк при прийомі його в 15 і 20 годин ЧСС знижується на 12 ударів на хвилину,надаючи в 2 рази більш виражений гіпотензивний ефект.

Літні люди з порушенням кровообігу найбільш чутливі дострофантину вранці, а до коргликон вдень і вночі.

При нападах стенокардії, що розвиваються в першій половині дня,найкращий ефект дають нітрити, у другій половині - (-блокатори, а дляпопередження вечірніх і нічних нападів переважніше використанняантагоністів кальцію.

У зв'язку з підвищенням ризику розвитку, профілактику ІМ доцільнопроводити в період 18 - 22 ч. При вже розвиненому ІМ, з метою профілактикиускладнень і попередження нападів стенокардії спокою рекомендуєтьсядодаткове призначення антиаритмічних і антиангінальних препаратів в
22 год, а серцевих глікозидів та гіпотензивних препаратів не тільки вранці,але і в 17 - 18 ч. Прийом серцевих глікозидів в першу добу ІМ слідзрушити на ніч, а вранці та вдень призначати (-блокатори.

Хронотерапевтіческій підхід дозволяє домагатися ефекту меншимидозами препаратів особливо цінний в ситуаціях коли розвиток побічних ефектівпрепаратів найбільш небезпечно. Зокрема це відноситься до лікування серцевимиглікозидами вагітних жінок страждають вадами із серцевоюнедостатністю. Тут лікареві доводиться виробляти більш досконалутактику терапії з метою зниження ризику для плоду і матері. Дигітоксин вдозі 0.75 мг у вагітних жінок з мітральним стенозом та серцевоїнедостатністю найбільш ефективний при введенні в 20.30. Трофічніпрепарати (панангін, АТФ, В6) слід вводити в 6-7 і в 18-19 год, з огляду нате, що важкі порушення ритму розвиваються головним чином від 8 до 12 год іу вечірній час. Кесарів розтин при миготливої аритмії якасприяє виникненню тромбоемболій, особливо під час операції,раціональніше проводити з 12 до 15 і з 24 до 3 год коли ризик цьоговтручання мінімальний.

Деякі хронопатологіческіе особливості діагностики та лікування ГБ і ІХС.