Цироз печінки

Література: Б.І. Шулутко «Захворювання печінки та нирок»

Цироз печінки - «ді дефузний процес, що характеризується фіброзом іперебудовою нормальної архітектоніки печінки, що приводить до утворенняструктурно аномальних вузлів ». (з доповіді ВООЗ 1978р.)

Цироз печінки розглядається, як стадія хронічних поразокпечінки, але при формуванні діагнозу цей термін вживаєтьсясамостійно, позначаючи як би окреме захворювання (за рекомендаціями
ВООЗ).

Вузлова деформація паренхіми відрізняє цироз від гепатиту. Узалежно від того, яким шляхом цироз прогресує, говорять продрібновузлове або великовузлового цирозі. Виділяють ще один варіант цирозу --біліарний.

Від цирозу печінки щорічно у світі помирає близько 300 тисяч чоловік,причому за останні 10 років частота збільшилася на 12%
Бессимптомное протягом цирозу має місце у 12% хворих, що страждаютьхронічний алкоголізм.

Етнологія.

Заснована маса цирозів не самостійне захворювання, а цироз,що вийшов з вірусного гепатиту.

Другий, за частотою, причиною є хронічний алкоголізм.

На третьому місці стоять аутоімунні гепатити, варіантом якихє ліпоїдному гепатит.

Четверта, за частотою, причина - порушення метаболізму. Сюди відноситьсягрупа таких захворювань, як гемохрамотоз, хвороба Вільсона - Коновалова,різні стани, пов'язані з недостатністю - антитрипсину,глікогенозів, галактоземіна.

П'ята група - захворювання внутрішньо-і позапечінкових шляхів, тобтопервинні та вторинні біліарний цироз.

Рідко до розвитку цирозу може вести обструкція венозного відтоку прихвороби та синдромі Бадда - Кіарі і правошлуночковою недостатностікровообігу.

Можливий розвиток цирозу при різних паразитарних захворюваннях.

У ряді випадків етнологія не ясна, тоді ми говоримо про Криптогенніцирозах, що становлять, за деякими даними, від 20 до 30% від всіх цирозів.

Розрізняють

дрібновузлового великовузловогобіліарний
(портальний) (постелкротіческі) (первинний,

вторинний)

Принципова відмінність між дрібновузлового і крупновузловим цирозомполягає в тому, з якою швидкістю формується процес, яка частинапечінці піддається некротичних змін. Якщо некроз розвивається вчастини однієї часточки або навіть в цілій часточці, то це дрібновузлового цироз,якщо некротичним поразок піддається значна частина частки, то цевеликовузлового цироз печінки.

Якщо до процесу залучаються тільки окремі мікроскопічні часточки,то це веде до дрібного зморщування, рубціванію, поверхня печінки незмінюється і при пальпації залишається гладкою. При залученні процесі частиничастки відбувається різка деформація, і на дотик печінка стає горбистою,нерівною, її порівнюють з гроном винограду.

етнологічних відмінностей дрібно - і крупновузлового цирозу, по суті справинемає, хоча в літературі зустрічаються відомості про те, що алкогольні цирозимайже завжди дрібновузлове, а цирози, які формуються дуже швидко згострого гепатиту, найчастіше крупновузловим. Все залежить виключно відтемпів прогресування захворювання.

Патогенез.

По суті, повторюється патогенез хронічного гепатиту, однакособливістю цирозу є виникнення механізму самопрогрессірованія:утворюється рубцева тканина, порушення характеру регенерації гепатоцитів зутворенням вузлів, поява нових судинних анастомозів між ворітноївеною, печінковою артерією і печінкової веною, що приводять до здавлення і доішемії ділянок здорової тканини, аж до її ішемічного некрозу. Такимчином, виникає своєрідна «ланцюгова реакція»: некрозрегенерація --перебудова судинного русла - ішемія паренхіми, некроз, портальнагіпертензія і т.д. Рух первинного етнологічного фактора при цьому вжене обов'язково.
Масивність некрозу і темпи формування цирозу обумовлюють розвитоккрупно - або дрібновузлового цирозу.

Морфологія вузлів цірротіческой печінки.

Вузли цірротіческой печінки не мають нормальної часточкової структури іоточені фіброзної тканиною. Їх часто називають «регенеративними» або
«Гіперпластичними»; ці терміни відображають скоріше патогеніческіехарактеристики і не мають морфологічного значення. Вони не можуть бутиістинно регенеративними, оскільки відновлення нормальної тканини печінкимісця не має. Гістологічним доказом їх зростання звичайно єформа гепатоцелюлярний платівок, що перевищують товщину клітини, при цьомуможе відрізнятися тиск на сусідні структури. Деякі вузли можутьмістити портальні тракти і еферентні вени, аномально розташовані повідношенню один до одного. Ці структури можуть бути або предсуществующімі,або сформуватися заново. Точно невідомо, яким чином розвиваютьсяцірротіческіе вузли, однак можливо, що в цьому беруть участь кількамеханізмів. Ймовірно відновлення зростання після некрозу, розчленовування часточокв результаті фіброзу і зміни структури, що асоціюється з судинноїперебудовою. Темпи розвитку фіброзу і аномальних паренхіматозних вузлівваріюють в залежності від форми хронічного захворювання печінки.
Наприклад, при тривалій закупорки жовчних потоків і гемохромотозеархітекторіка паренхіми змінюється незначно, і вузли формуютьсяпізніше. На противагу цьому при розвитку алкогольного цирозу абоцирозу внаслідок вірусного гепатиту нормальна структура часточоквтрачається на ранній стадії.

Клінічні прояви.

Виділяють декілька синдромів:

1. Больовий синдром, як правило, пов'язаний з дискінезією жовчних шляхів або з некротичними змінами в печінці (особливо подкапсульнимі).

2. Синдром жовтяниці обумовлений або механічним порушенням відтоку жовчі внаслідок внутрішньопечінкового холестоза, або некротичними змінами і всмоктуванням зв'язаного білірубіну в кров.

3. Синдром портальної гіпертензії - має дуже велике значення в синдромі ворітної вени. Він проявляється на варикозне розширення вен в стравоході, прямій кишці і на передній черевній стінці; асцитом і спленомегалією. Остання може, супроводжується гіперспленізмом, тобто порушенням функції селезінки

У клінічному плані розділення хронічного гепатиту і цирозу представляє чималі труднощі. При наявності у хворого портальної гіпертензії зазвичай не виникає питання, цироз це або гепатит.

Діагностичні труднощі проявляються тоді, коли портальної гіпертензії клінічно немає. Критерії цирозу мізерні. Першим клінічною ознакою, дуже невизначеним, є незворотній характер перебігу процесу. Як тільки відбувається деформація часточки і зближення портального тракту і центральної вени, відразу ж процес стає самогенерірующім, і це самопрогрессірованіе є найбільш характерною рисою цирозу. Коли клінічно видно, що патологічний процес виходить з фазою загострення, коли захворювання визначено взяло прогресуючий перебіг - це, як правило, вже цироз.

Другим симптомом є ущільнення печінки. При хронічному гепатиті печінка великої щільності не досягає, процеси фіброзу виражені нерізко. При цирозі печінки фіброз великий. Щільна печінка - це теж ознака її цирозу.

Третім симптомом є нерівність її поверхні. При дрібновузлове цирозі цей симптом може не виявлятися, але при великовузлового горбистість, нерівність поверхні печінки визначається ще до клінічних проявів портальної гіпертензії.

Загальна картина біохімічних показників більш згладжена, ніж при активному хронічному гепатиті (не буває високих показників активності амінотрансфероза, разючих підскоку змісту глобуліну)

Найбільш надійним способом встановлення ступеня активності залишається, мабуть, морфологічний. Активність захворювання, що визначається при біопсії, оцінювали як слабку, проте слід пам'ятати, що ступінь активності може змінюватися в процесі лікування.

Відзначимо деякі особливості критичних проявів при цирозах різної етнології. Так при вірусному цирозі можливо протягом ряду років латентний перебіг. Такий варіант іноді створює складності у верифікації такого цирозу як наслідок хронічного гепатиту (або Криптогенні). Загострення не такі гострі в порівнянні з гепатитом.

Більш значна спленомегалія. Можливий варіант фульмінаітного

(блискавичного) течії з формуванням важкої паренхіматозної жовтяниці.

холестатичний варіант, поєднується з високою активністю ферментів, відзначений неухильним прогресуванням, неможливістю зворотного розвитку. Такі цирози погано піддаються лікарської терапії.

Вихід аутоімунного (ліпоїдному) гепатиту формується в цироз, природно, у молодих жінок і вже цим він не схожий на звичайний вірусний цироз. Останній, як відомо, переважає у чоловіків, та й вік старшого віку. Дуже цікавий факт виявлення у таких хворих гепатиту HLA - B5 і HLA - BW54. Лікування цирозу нагадує поява ліпоїдному гепатиту. Так само висока активність, виражені некротичні зміни в тканинах печінки, часто паренхіматозна жовтяниця. Такі форми цирозу, на жаль, майже не дають ремісії, виразні і значні системні прояви.

Алкогольний цироз. Майже у Ѕ хворих самопочуття протягом довгого часу залишається гарним. Неісключено, що це пов'язано з ейфорією від алкоголю і анестетичних властивостей останнього. Довгий час навіть самий

«безневинно синдром» астеновегетативний - виглядає дуже скромно. Як обвал розвиваються всі прояви алкогольного цирозу - від локальнопеченочних до проявів ураження шлунково-кишкового тракту, нервової системи.

Заслуговують на особливу увагу пізні клінічні симптоми уражень печінки. Це так звані печінкові знаки, до яких відносяться телеангіоектозіі, ил судинні зірочки, і польмарная еритема (почервоніння опуклою частині долоні). До розряду цих симптомів відносяться збліднення нігтів і розвиток «барабанних паличок», які особливо часто зустрічаються при біліарний цироз печінки, а так само різні прояви геморагічного діатезу, вираженість яких може бути невелика, але все-таки вони мають місце у вигляді петехій.

Дуже характерний зовнішній вигляд хворого: колір шкіри завжди брудно-сірий, темний, настільки специфічний, що не дозволяє зробити інших припущень. До пізніх знаків відносять ще й самі різноманітні ендокринні розлади.

Дуже важливим у діагностиці захворювань печінки є врахування чинників ризику, до них відносяться хворі: перенесли гострий вірусний гепатит, або мали контакт з хворим на вірусний гепатит; зазнали переливання крові , особливо повторним; оперативні втручання.

Особи, що зловживали алкоголем, повинні обов'язково спостерігатися, у зв'язку з можливими більш частими ураженнями печінки, при цьому маються на увазі не тільки специфічні алкогольні ураження

( алкогольний гепатит, алкогольний цироз ил жирова дистрофія печінки).

У літературі є відомості про те, що вірусні захворювання печінки часто поєднуються з алкоголізмом. Цей зв'язок не дуже зрозуміла, є дані, що захворювання печінки будь-якого походження посилюють схильність до зловживання алкоголем. Можлива і така зв'язок, але справа в іншому. Відомо, що існує вірусоносійство НВs-антигену, але не кожна людина, яка заразилася вірусом, стане хворим з хронічним захворюванням печінки. Зловживання алкоголем може призвести до того, що вірусоносійство виллється в захворювання.

А.Ф. Блюгер, у своїй книзі про печінки, писав: «як правило - стверджує гепатолог, - кожен алкоголік« засуджений »до цирозу або раку печінки (хоча немає правил без винятку)». Але для цих фінальних форм необхідний щодо довгий період зловживання алкоголем

(роки). А, враховуючи те, що зазвичай алкоголіки страждають багатьма захворюваннями, то багато хто з них просто не доживають до цирозу і раку печінки, а так само слід пам'ятати про тривалий прихованому періоді.

Ускладнення при цирозі печінки:

1. Ішемічний некроз - може бути вогнищевим або супроводжуватися коагуляційний некрозом невеликих груп клітин або залучати цілі вузли або центри вузлів. Він часто (проте не в усіх випадках) є наслідком кровотеч шлунково-кишкового тракту.

2. Сідероз - інтенсивні відхилення у печінкових клітинах може виникнути після обхідного системи ворітної вени.

3. Непрохідність жовчних проток може виникнути в результаті

ЖКБ або викривлення внутрішньопечінкових жовчних проток.

Гістологічно помітний холестоз може також розвинутися в результаті медикаментозного лікування.

4. Інфекція при цирозі - підвищений ризик інфікування вірусами й бактеріями, що виявляється при гістологічних дослідженнях.

Лікування.

Перше - це охоронний режим. Хворі не вимагають строгопостільного режиму, але виключається будь-яка фізична навантаження (надмірна),тому що вона різко підвищує метаболізм в печінці, що в патологічних умовахможе бути несприятливим фактором. Коли ж є портальнагіпертензія, виражений варикоз вен стравоходу або гемороїдальних вен,хворих потрібно захистити від найменших зусиль, які можуть виявитисяфатальними.

Дієта повинна бути повноцінною, яка містить 2 гр. Білка на 1 кг маситіла хворого, жирів - до 1,5 гр./кг. маси тіла хворого, при чому 50% зних рослинного походження, 400-500 гр. вуглеводів
Необхідно наситити організм вітамінами (В2, В6, В12, фолієва кислота). Припризначення дієти необхідно враховувати індивідуальні звички хворого,переносимість харчових продуктів і супутні захворювання органівтравлення.

Терапія ліками.
Гепатопротектори. Есенції - його вводять парентерально або приймають peros.
Покращує функціональний стан гепатоцитів,. Ущільнює патологічнопарозние мембрани клітин і їх органели. Випускається в ампулах по 5 me
(250мгр активної речовини) і по 10 me (1000мгр). У капсулах длявнутрішнього вживання в дозах 175 і 300 мгр. Тривалість прийому неменше двох місяців.

Силімарин (легалон, карсил)гепатопротектор, поліпшує обмінні процеси, так само показаний на всіх етапахрозвитку патологічного процесу в печінці. Використовують у вигляді таблеток
(драже) по 35 або 70 мгр. Можна брати і в розчині в Ѕ ч.ложки 3 разина день.

Сілібор, за механізмом д-ия близький досилімарину; продукт рослинного походження. Таблетки по 40 мгр,приймати 3 рази на день, протягом 3-6 місяців.

Катерген (ціаніданол-3) належить доантиоксидантів. Він інгібує перекисне окислення ліпідів, пов'язуєвільні радикали, нормалізує функцію лізосом гепатоцитів, зменшуєявище кишкової інтоксикації.

Група безбілкових печінковихгідролізаторах (сірепар, прогепар, ріпазон) заслуговує на особливу увагу.
Препарати вводять внутрішньом'язово. Вони сприяють регенерації паренхімипечінки, попереджають жирову інфільтрацію, мають детоксикуючихдією, усувають печінкову гіпоксію, проте їх не рекомендуютьприймати при активному процесі. Після перевірки чутливості хворого допрепарату його вводять в/м по 5 me/добу (поступово підвищуючи дозу від 2 до 5me) протягом трьох тижнів.

- інтерферон: 3-5 млн. МО три рази натиждень протягом шести місяців, або 3 млн. Ме три рази на тиждень протягомшести місяців, 2 млн МО з тією ж кратністю введений наступні три місяці
1 млн МО три рази на тиждень, протягом трьох місяців - в/м. Для підвищенняефективності терапії використовується комбінація альфаінтерферона з іншимипротивірусними препаратами (рібавіранол). імуностимулятори.

Вітаміни В2-5-15 мгр, вітамін В12-200мкгр. Цю суміш (в різних шприцах) рекомендується вводити парентеральночерез день.

Комбінація цітостатіна імурана (ізатіопріна)і - при цирозі печінки невірусних походження зберігає актуальністьсамостійна терапія преднізолоном 30-40 мгр/добу, курс не менше 1 року.

При первинному беліарном цирозі додатково використовують холестирамін
(4гр в молоці), парантерально жиророзчинні вітаміни: К-10 мгр кожнічотири тижні, D-100 тис ОД в/м кожні 4 тижні, А-25 тис. ОД всерединущоденно, препарати кальцію до 1 гр. щоденно, роблять спроби корекціїімунних порушень Д-пеніциламін.

Трансплантація печінки - частотапересадки печінки приблизно 7% від усіх пересадок у дорослих та 29% у дітей.
Виживаність протягом року досягла 60-75% у дорослих, а у дітей -90%.
Найбільша тривалість життя у хворих оперованих з приводуцирозу печінки, склала 8 років.

Профілактика.

Сувора ізоляція і ТЩательное лікування хворих на гострий віруснийгепатит; контроль за донорами, шприци та голки повинні бути одноразові,антиалкогольна пропаганда, контроль за застосуванням ліків; диспансернеспостереження за особами, які перехворіли на гострий вірусний гепатит.

Вакцинація - імуностимуляція. Вторинна профілактика - періодичнікурси гепатопротекторів, дієта, періодичні контрольні огляди, оцінкарівня амінотрансфераз, холестерину, толерантності до глюкози.