Екзогенні алергічний альвеоліт

Медицина, здоров'я

П Л А Н

Поширеність 2

Етіологія 3

Патогенез 6

Гістологічна картина 7

Клінічна картина 9

Діагностика 11

Рентгенологічна картина 11
Лабораторні дані 12
Функціональні тести 12
Провокаційні тести 14
бронхоальвеолярний лаваж 15
Диференціальний діагноз. 16

Лікування 18

Профілактика і прогноз 19

Література 19

Програма: Історія хвороби. 20

Поширеність

Екзогенні алергічний альвеоліт (ЕАА), або гіперчутливапневмоніт, включає в себе групу близьких інтерстиціальних захворюваньлегенів, що характеризуються переважно дифузними запальнимизмінами легеневої паренхіми і дрібних дихальних шляхів, що розвиваютьсявідповідь на повторну інгаляцію різних антигенів, які є продуктамибактерій, грибів, тварин білків, деяких низькомолекулярних хімічнихз'єднань.

Захворювання було вперше описане в 1932 р. J. Campbell у п'яти фермерів,у яких спостерігався розвиток гострих респіраторних симптомів після роботиз вологим запліснявілим сіном. Ця форма захворювання отримала назву
"легеня фермера". Потім були описані варіанти ЕАА, пов'язані з іншимипричинами. Так, другий за значенням форма ЕАА - "легке любителів птахів" --була описана в 1965 р. С. Reed і співавт. у трьох хворих, які займалисярозведенням голубів.

ЕАА може мати різні перебіг і прогноз: захворювання може бутиповністю оборотним, але може і призводити до необоротних пошкодженьлегеневої архітектоніки, що залежить від багатьох факторів, включаючи характерекспозиції антигену, природу інгаліруемой пилу і імунну відповідь пацієнта.
Частота зустрічальності захворювання складає до 42 випадків на 100 тис.загального населення. Дуже важко визначити, у якого відсотка пацієнтів,контактують з винним агентом, розвинеться ЕАА. Однак більшістьекспертів приходять до угоди, що приблизно від 5 до 15% осіб,зазнали експозиції високої концентрації етіологічного агента,захворюють гіперчутливого пневмоніту. Поширеність ЕАА середлюдей, які мають контакт з низькими концентраціями "винного" агента, поки невизначена.

Етіологія

Причиною ЕАА є алерген, що потрапляє в організм інгаляційнимшляхом із вдихуваним повітрям. Алергеном можуть бути самі різні речовини,найчастіше спори грибів, які знаходяться в прілою сіні, кленової корі,цукровому очереті та ін Певну роль відіграють рослинна пил,білкові антигени, антигени домашнього пилу, лікарські засоби
(антибіотики, похідні нітрофурану), причому останні можуть даватирозвиток цього захворювання і при неінгаляційного шляху введення. Важливезначення мають розмір вдихуваним частинок і їх кількість; вважають, щочастинки до 5 мкм можуть легко сягати альвеол і викликати сенсибілізацію. Узв'язку з тим, що постійне вдихання тих чи інших речовин пов'язанопереважно з певною професією, окремі види ЕАА отрималиназва за професією або за родом занять хворих, число цих назвбезперервно збільшується. Деякі етіологічні агенти, відповідальні зарозвиток ЕЕА, представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.

Причинні фактори екзогенного алергічного альвеоліту

Найбільш важливими з цих агентів є термофільні актиноміцети іантигени птахів. У сільськогосподарських районах провідними причинними агентамиє термофільні актиноміцети - бактерії розміром менше 1 мкм,володіють морфологічними властивостями грибів, вони широко зустрічаються вгрунті, компості, воді, в кондиціонерах. Найбільш частими видамитермофільних актиноміцети, асоційованими з ЕАА, є Мicropolysporafaeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis,
Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Ці мікроорганізмирозмножуються при температурі 50 - 60 (С, тобто в тих умовах, якідосягаються в опалювальних системах або при гнитті органічногоматеріалу. Термофільні актиноміцети відповідальні за розвиток "легкогофермера ", багассоза (захворювання легень у працюючих з цукровимочеретом), "легкого осіб, які вирощують гриби", "легкого осіб, що користуютьсякондиціонерами "та ін

Пташині антигени представлені в основному сироватковими білками - гамма -глобуліном, альбуміном. Ці білки містяться в екскрементах, секретишкірних залоз голубів, папуг, індичок, канарок і інших птахів. Люди,доглядають за цими птахами, хворіють частіше за все при хронічномуконтакті з ними. Протеїни свиней і корів також можуть викликати ЕЕА, прикладомє захворювання, що розвивається у хворих на нецукровий діабет, нюхаютьпорошок гіпофіза - "легке осіб, нюхають порошок гіпофіза".

Серед грибкових антигенів при ЕЕА найбільше значення має Aspergillusspp. Різні види Aspergillus пов'язані з розвитком таких захворювань, як
"легке варщіков солоду", "легке сироварів", субероз (хвороба,розвивається у працюючих з корою коркового дерева), а також "легкефермера "," легке осіб, що користуються кондиціонерами ". Aspergillus fumigatusможе стати причиною розвитку альвеоліту в міських жителів, тому щоє частим мешканцем сирих непровітрюваних теплих приміщень.

Прикладом ЕАА, пов'язаних з реактогеннимі хімічними сполуками,є захворювання у осіб, зайнятих у виробництві пластмас, поліуретану,смол, барвників. Найбільше значення мають діїзоцианата, фталіковийангідрит.

Причини ЕАА значно відрізняються в різних країнах і регіонах. Так, у
Великобританії серед форм ЕАА переважає "легке любителів хвилястихпапуг ", у США -" легке користуються кондиціонерами і зволожувачами "(15
- 70% всіх варіантів), в Японії - "літній тип" ЕЕА, етіологічно пов'язанийіз сезонним зростанням грибів виду Trichosporon cutaneum (75% всіх варіантів). Увеликих промислових центрах (у Москві), за нашими даними, в даний часпровідними причинами є пташині та грибкові (Аspergillus spp.) антигени.

Патогенез

Необхідною умовою розвитку ЕАА є інгаляція антигенногоматеріалу певних розмірів у достатній дозі і протягомпевного часового періоду. Для того щоб відбулася депозіціяантигену в дрібних дихальних шляхах і альвеолах, антиген повинен матирозміри менш 5 мкм, хоча можливий розвиток захворювання і при абсорбціїрозчинних антигенів з частинок великих розмірів, які осіли в проксимальнихвідділах бронхіального дерева. Більшість людей, що піддалися експозиціїантигенного матеріалу, що не хворіють ЕАА, що передбачає, крім зовнішніхфакторів, участь у розвитку захворювання і ендогенних факторів, якіпоки вивчені недостатньо повно (генетичні фактори, особливостіімунної відповіді).

ЕАА справедливо вважається імунопатологічні захворюванням, в розвиткуякого провідна роль належить алергічних реакцій 3-го і 4-го типів
(за класифікацією Gell, Coombs), має значення і неімунного запалення.

Імунокомплексні реакції (3-й тип) мають основне значення на ранніхетапах розвитку ЕАА. Освіта імунних комплексів (ІК) відбувається insitu в інтерстиції при взаємодії інгаліруемого антигену і IgG.
Локальна депозіція ІК викликає гостре пошкодження інтерстицію і альвеол,характеризується нейтрофільних альвеолітом і підвищенням судинноїпроникності. ІК ведуть до активації системи комплементу і альвеолярнихмакрофагів. Активні компоненти комплементу підвищують проникність судин
(С3а) і надають хемотаксичні дію на нейтрофіли та макрофаги (С5а).
Активовані нейтрофіли та макрофаги виробляють і вивільняютьпрозапальні та токсичні продукти, такі як кисневі радикали,гідролітичні ферменти, продукти арахідонової кислоти, цитокіни (такіяк інтерлейкін-1-IL-1, фактор некрозу пухлини a - TNF-a). Ці медіаториприводять до подальшого пошкодження і некрозу клітин і матричних компонентівінтерстицію, підсилюють гострий запальний відповідь організму і викликаютьприплив лімфоцитів і моноцитів, які в подальшому підтримують реакціїгіперчутливості уповільненого типу. Доказами розвиткуімунокомплексних реакцій при ЕАА є: терміни запальної відповідіпісля контакту з антигеном (4 - 8 год); виявлення високих концентраційпреципітуючих антитіл класу IgG у сироватці і в бронхоальвеолярномурідини (БАЛ) хворих; виявлення в гістологічному матеріалі легеневоїтканини при гострому ЕАА імуноглобуліну, компонентів комплементу і антигенів,тобто всіх складових ІК; класичні шкірні реакції Артюса у хворих
ЕАА, що викликаються високоочищеним препаратами "винних" антигенів;підвищення числа нейтрофільних лейкоцитів у БАЛ після інгаляційнихпровокаційних тестів.

імунні реакції, опосередковані Т-лімфоцитами (4-й тип), включають CD4 +
Т-клітинну гіперчутливість уповільненого типу і CD8 + Т-клітиннуцитотоксичність. Реакції клітинного типу розвиваються через 24 - 48 годинпісля експозиції антигену. Цитокіни, що вивільнилися в результатіімунокомплексного пошкодження, особливо TNF-a, індукують експресіюадгезивних молекул на клітинних мембранах лейкоцитів і ендотеліальнихклітин, що значно збільшує подальшу міграцію лімфоцитів імоноцитів у вогнище запалення. Відмінною особливістю реакційуповільненого типу є активація макрофагів гамма-інтерфероном,секретується активованими лімфоцитами СD4 +. Тривала антигеннастимуляція підтримує розвиток реакцій клітинного типу і веде доформування гранульом і активації фібробластів ростовими факторами, і впідсумку, до надлишкового синтезу колагену та інтерстиціальній фіброзу.
Доказами реакцій 4-го типу є: наявність Т-лімфоцитів пам'ятіяк в крові, так і в легенях хворих ЕАА; гістологічне підтвердження припідгострий і хронічному перебігу ЕАА у вигляді гранульом, лімфомоноцітарнихінфільтратів і інтерстиціального фіброзу; на моделях тварин зекспериментальним ЕАА показано, що для індукції захворювання необхідноприсутність Т-лімфоцитів CD4 +.

Гістологічна картина

Частим ознакою ЕАА є неказіфіцірующіеся гранульоми, якіможуть бути виявлені в 67 - 90% випадків. Ці гранульоми відрізняються відтаких при саркоїдозі: вони менше за розміром, менш чітко окреслені,містять більшу кількість лімфоцитів і супроводжуються поширенимипотовщеннями альвеолярних стінок, дифузними лімфоцитарні інфільтратами.
Елементи органічного матеріалу зазвичай відсутні, іноді можутьвиявлятися невеликі фрагменти сторонніх часток. Наявність гігантських клітині тілець Шаумана є корисним ознакою, але воно неспецифічні для ЕАА.
Гранульоми зазвичай вирішуються протягом 6 міс. за відсутності повторногоконтакту з антигеном. Іншим характерною ознакою захворювання єальвеоліт, основні запальні елементи якого - лімфоцити,плазматичні клітини, моноцити і макрофаги. Пінисті альвеолярнімакрофаги переважають у люмінальних відділах, тобто всередині альвеол, у тойчас як лімфоцити - в інтерстиції. На ранніх стадіях ЕАА може бутивиявлений інтраальвеолярний фібринозний і білковий випіт. Морфологічнізміни можуть також використовуватися і у малих дихальних шляхах. Вони включаютьв себе облітеруючий бронхіоліт, перибронхіальних запальніінфільтрати, лімфатічекіе фолікули. Гранулематоз, альвеоліт і бронхіолітскладають так звану тріаду морфологічних ознак при ЕАА, хочавсі елементи тріади знаходять не завжди. Васкуліт при ЕАА зустрічається вкрайрідко і був описаний при фатальний кінець захворювання (D. Barrowcliff, 1968).
При розвитку легеневої гіпертензії відзначається гіпертрофія Медії артерій іартеріол.

При хронічному перебігу ЕАА виявляють фібротіческіе зміни,виражені в різному ступені. Іноді фіброз асоційований з помірноюлімфоцитарною інфільтрацією, погано окресленими гранульоми, в цьому випадкудіагноз ЕАА також можна припустити за даними морфологічногодослідження. Однак гістологічні зміни при хронічному ЕАА часто невідрізняються від таких при інших хронічних захворюваннях інтерстиціальнихлегенів. Так званий неспецифічний легеневий фіброз може бути кінцевимпроявом універсальних реакцій на фактор, що ушкоджує при цихзахворюваннях. При далеко зайшли стадіях відзначаються зміниархітектоніки легеневої паренхіми за типом "стільникового легкого".

Клінічна картина

Хворіють переважно люди, які не мають схильності доалергічних реакцій. Захворювання розвивається зазвичай після тривалихконтактів з джерелами алергену, протягом яких відбуваєтьсясенсибілізація організму.

Виділяють три типи перебігу захворювання: гострий, підгострий і хронічний.
Гострий ЕАА зазвичай розвивається після масивної експозиції відомогоантигену в домашніх, виробничих або навколишніх умов. Симптомиз'являються через 4 - 12 год і включають в себе лихоманку, озноб, слабкість,тяжкість в грудній клітці, кашель, задишку, болі в м'язах і суглобах. Мокротау пацієнтів буває рідко, а якщо є, то вбога, слизова.
Частим симптомом також є фронтальні головні болі. При оглядіпацієнта часто виявляють ціаноз, при аускультації легенів - крепітація, більшвиражену в базальних відділах, іноді можуть бути присутніми і свистячіхрипи. Перераховані симптоми зазвичай вирішуються протягом 24 - 72 год,проте часто повторюються знову після нового контакту з "винним"антигеном. Задишка при фізичному навантаженні, слабкість і загальна млявість можутьзберігатися протягом декількох тижнів. Типовим прикладом гострого перебігу
ЕАА є "легеня фермера", коли симптоми з'являються через кількагодин після контакту з запліснявілим сіном. ЕАА діагностується доситьрідко, часто передбачається атипова пневмонія вірусної або мікоплазмовійприроди, і правильний діагноз багато в чому залежить від настороженості лікаря. Уфермерів диференційний діагноз гострого ЕАА проводиться з легеневимимікотоксикозів (або токсичним синдромом органічного пилу), яківиникають при масивної інгаляції спор грибів. На противагу хворимгострим ЕАА майже всі пацієнти з мікотоксикозів мають нормальнурентгенограму, в сироватці відсутні преципітуючих антитіла.

підгостра форма розвивається при менш інтенсивної хронічноїекспозиції "винних" антигенів, що частіше відбувається в домашніх умовах.
Характерним прикладом є ЕАА, пов'язаний з контактом з домашнімиптахами. Основними симптомами є задишка при фізичному навантаженні,швидка втомлюваність, кашель із слизової мокротою, іноді лихоманка вдебюті захворювання. У легенях, звичайно в базальних відділах, вислуховуєтьсям'які крепітація. Диференціальний діагноз зазвичай проводиться з саркоїдозта іншими інтерстиціальними захворюваннями легень.

Якщо вдихання пилу відбувається тривалий час і доза інгаліруемогоантигену невисока, може розвинутися хронічна форма ЕАА. Нерозпізнанийабо неліковані підгострий ЕАА також може перейти в хронічну форму.
Характерним симптомом хронічного альвеоліту є прогресуючазадишка при фізичному напруженні, часом супроводжується анорексією тавираженим зниженням маси тіла. Згодом у пацієнтів розвиваютьсяінтерстиціальний фіброз, легеневе серце, дихальна та серцеванедостатність. Непомітно початок симптомів і відсутність гострих епізодівчасто ускладнюють розмежування ЕАА з іншими й?? терстіціальнимізахворюваннями легенів, зокрема, таким, як ідіопатичний фіброзірующійальвеоліт. Тахіпное і крепітація також часто виявляються при хронічному
ЕАА. Свистячі хрипи можуть спостерігатися при обструкції дихальних шляхів, алене є характерною ознакою захворювання, однак у деяких пацієнтівздатні призвести до помилкових діагностичним висновків. При хронічномупротягом ЕАА часто спостерігається зміна кінцевих фаланг пальців рук у вигляді
"годинних стекол" і "барабанних паличок". У недавньому дослідженні Sansores
(1990) і співавт. симптом "барабанних паличок" був виявлений у 51% з 82пацієнтів з хворобою "легкого любителів птахів". Слід зауважити, щопрогресування захворювання спостерігалося у 35% пацієнтів з симптомом
"барабанних паличок" і лише у 13% пацієнтів без нього. Таким чином,симптом "барабанних паличок" є частим ознакою хронічного ЕАА іможе служити передвісником несприятливого результату.

Діагностика

Рентгенологічна картина

Зміни на рентгенограмах легень можуть варіювати від нормальноїкартини у випадку гострих і підгострих клінічних форм до картини вираженогопневмосклерозу та "стільникового легкого". Рентгенологічна картина може бутинормальної навіть за наявності гипоксемии, виражених змін функціональнихтестів і гранулематозний змін в гістологічному матеріалі (М. Arshad іспівавт., 1987). В одному з досліджень, присвяченому аналізу 93 випадків ЕАА,
S. Monkare і співавт. виявили, що рентгенологічна картина буланезміненій в 4% випадків і мінімально зміненою у 25,8%. Цімінімальні зміни включали в себе деяке зниження прозоростілегеневих полів - картина "матового скла", яка легко "проглядається"при первинному обстеженні. Рентгенологічна картина істотнорозрізняється при різних варіантах перебігу і стадіях захворювання. При гострихі підгострих формах найбільш частими знахідками є зміни у виглядізниження прозорості легеневих полів за типом "матового скла",поширених вузликово-сітчастих затемнень. Розміри вузликів зазвичай неперевищують 3 мм і можуть залучати всі зони легенів. Часто вільними відвузликових поразок залишаються верхівки легень і базальні відділи (Р. Cook іспівавт., 1988). Рентгенологічні зміни при гострому перебігу ЕАА зазвичайвирішуються протягом 4 - 6 тижнів при відсутності повторного контакту з
"винним" алергеном. Як правило, поліпшення рентгенологічної картинипередує нормалізації функціональних тестів, такого, зокрема, якдифузійна здатність легенів. При хронічному альвеоліті частіше виявляютьдобре окреслені лінійні тіні, виражені інтерстиціальні зміни,вузлові затемнення, зменшення розмірів легеневих полів, при далекозайшли стадіях - картину "стільникового легкого".

Комп'ютерна томографія (КТ) є більш чутливим методомвізуалізації ЕАА. КТ дозволяє виявляти невидимі при звичайнійрентгенографії вузлові затемнення, зони "матового скла", "стільниковізміни ". У дослідженні D. Hansell і співавт. була показана достовірнакореляційний зв'язок між вираженістю зниження прозорості легеневихполів за даними КТ і функціональними показниками - залишковим об'ємом ійого ставленням до загальної ємності легень.

Лабораторні дані

Під час гострих атак ЕАА в лабораторних аналізах крові виявляєтьсяпомірний лейкоцитоз, у середньому до 12 - 15? 103 на 1 мл. Іноді лейкоцитозможе досягти 20 - 30? 103 на 1 мл. Часто відзначається зрушення лейкоцитарноїформули вліво. Еозинофілія виявляється рідко і якщо є, то частонезначна. У більшості пацієнтів відзначаються нормальні значення ШОЕ,проте в 31% випадків цей показник досягає 20 - 40 мм/год і в 8% - понад
40 мм/год (S. Moncare, 1984). Часто виявляють підвищені рівні загальних IgG і
IgM, іноді також підвищений рівень загального IgA (C. Aznar і співавт., 1988). Удеяких хворих також виявляють помірне підвищення активностіревматоїдного фактора. Досить часто відзначають підвищення рівня загальної ЛДГ,що може відображати активність запального процесу в піренхіме легких
(S. Matusiewicz і співавт., 1993).

Особливе значення при ЕАА має виявлення специфічних преципітуючихантитіл до "винному" антигену. Найчастіше використовують методи подвійнийдифузії по Оухтерлоні, мікро-Оухтерлоні, зустрічного іммуноелектрофореза іімуноферментні методи (ELISA, ELIEDA). Преципітуючих антитілавиявляються у більшості пацієнтів, особливо при гострому перебігузахворювання. Після припинення контакту з антигеном антитіла виявляютьсяв сироватці протягом 1 - 3 років (Y. Cormier і співавт., 1985). Прихронічному же течії преципітуючих антитіла часто не виявляються.
Можливі й хибно позитивні результати; так, у фермерів, які не маютьсимптомів ЕАА, антитіла виявляють у 9 - 22% випадків (Y. Cormier іспівавт., 1989; Е. Tercho і співавт., 1987), а серед "любителів птахів" - в 51%
(С. McSharry і співавт., 1984). У пацієнтів з ЕАА рівень преципітуючихантитіл не корелює з активністю захворювання і може залежати від багатьохчинників, наприклад у курців він істотно нижче (K. Anderson і співавт.,
1988). Таким чином, присутність специфічних антитіл не завждипідтверджує діагноз ЕАА, а їх відсутність не виключає наявність захворювання.
Однак виявлення преципітуючих антитіл може допомогти в діагностиці ЕАА,коли є припущення про наявність ЕАА, побудоване на клінічнихданих, а природа "винного" агента неясна.

Функціональні тести

Функціональні зміни неспецифічні і подібні з такими при іншихінтерстиціальних захворюваннях легенів. Найбільш чутливимфункціональним зміною є зниження дифузійного здатності легень
(ДСЛ), що також є і хорошим предиктором кисневого транспорту --зниження ДСЛ добре відображає вираженість десатурации під час фізичногонавантаження. Порушення газообміну зазвичай відображають гіпоксемія у спокої,збільшується при фізичному навантаженні, збільшений альвеолоартеріальнийградієнт Р (А-а) О2 і нормальний або незначно знижений парціальнийнапруження СО2 в артеріальній крові. На ранніх стадіях захворювання, якправило, спостерігається нормальне напруга О2 в артеріальній крові, однаквже відзначається зниження сатурації під час фізичного навантаження. Змінипоказників функціональних легеневих тестів при гострому перебігу ЕАА зазвичайз'являються через 6 годин після експозиції антигену і демонструютьрестриктивні тип порушення вентиляції. Зміни функції зовнішнього диханняіноді можуть протікати двофазне: негайні зміни по обструктивномутипу, включаючи зниження об'єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ1), зниженнякоефіцієнта Тіффно (ОФВ1/ФЖЕЛ); ці зміни зберігаються близько години, апотім через 4 - 8 год змінюються на рестриктивні тип вентиляції: зниженнялегеневих об'ємів - загальної ємності легень (ОЕЛ), життєвої ємності легень
(ЖЕЛ), функціональної залишкової ємності (ФОЕ), залишкового об'єму легенів
(ООЛ). Коефіцієнт Тіффно в межах нормальних значень, може бутизниження максимального среднеекспіраторного потоку (МСЕП 25 - 72), щовідображає наявність обструкції на рівні дрібних дихальних шляхів. Прихронічному ЕАА найбільш характерною зміною є такожрестриктивні патерн: зниження статичних об'ємів легень, зниженнялегеневого комплаенcа, ДСЛ легенів. Іноді при хронічних зміниописують підвищення комплаенс і зниження еластичної віддачі, щохарактерно для обструкції дихальних шляхів при емфіземі (R. Seal і співавт.,
1989). Приблизно у 10 - 25% пацієнтів виявляють ознакигіперреактивності дихальних шляхів.

Пошкодження альвеол при інтерстиціальних захворюваннях легенів відображаєзниження кліренсу техніці (99mТс), міченого DTPA, з легень у кров. S.
Bourke і співавт. (1990) виявили, що швидкість кліренсу техніці булазмінена у 20 некурящих голубівників, які мали нормальні показники
ДСЛ і ОЕЛ. Необхідне подальше вивчення даного методу на великій вибірціхворих ЕАА для підтвердження ролі тесту кліренсу 99mТс-DTPA в рутиннійклінічній практиці. Ще не показано наявність кореляції між змінами
ФВД і прогнозом ЕАА. Пацієнти з вираженими функціональними змінамиможуть повністю одужати, тоді як у пацієнтів з невеликимифункціональними вадами в дебюті захворювання може надаліспостерігатися прогресуючий перебіг захворювання з розвитком фіброзу таобструкції дрібних дихальних шляхів.

Провокаційні тести

Інгаляційні тести були вперше проведені J. Williams (1963) в клініці
Brompton; йому вдалося відтворити симптоми гострого ЕАА. Аерозолі длятестів були приготовлені з пилу запліснявілого сіна, з екстрактівзапліснявілого сіна і з екстрактів актиноміцети, ізольованих ззапліснявілого сіна. У кожному випадку хвороба "відтворювалася" уфермерів, які мали ЕАА в анамнезі. Інгаляційні тести з екстрактами з
"доброго сіна" у пацієнтів з "легким фермера" чи з екстрактамизапліснявілого сіна у здорових людей не приводили до появи симптомівзахворювання.

Можливі наступні варіанти реакцій:

1) відтворення повної картини гострого альвеоліту із загальними талегеневими порушеннями, коли відсутні ознаки обструкції дихальнихшляхів, але розвивається рестриктивні тип легеневих порушень - зниженняпоказників дифузії (зменшення величини фактора переносу окису вуглецю,зниження РО2 при нормальному РСО2), підвищення еластичної роботи дихання,зменшення легеневих об'ємів;

2) ізольовані легеневі порушення рестриктивно типу, що розвиваютьсятакож через 4-8 год,

3) при залученні в процес бронхіол до зазначених вище типами реакційприєднуються порушення обструктивного типу, причому спочатку можерозвинутися бронхоспастичні реакція щодо негайного типу, а потім --явища альвеоліту, іноді виявляється тільки бронхоспастичні реакція;

4) відсутність ефекту.

На відміну від пацієнтів з бронхіальною астмою провокаційні тести при
ЕАА не викликають негайних симптомів або змін легеневих функцій.
Однак 4 - 6 годин по тому у пацієнтів з позитивною відповіддю з'являютьсязадишка, слабкість, підвищення температури, озноб, крепітація в легенях. Придослідженні ФЗД виявляють значне зниження ЖЕЛ і ДСЛ. Ці змінизазвичай вирішуються протягом 10 - 12 год (J. Fink, 1986). Матеріали, яківикористовують для тестів, готують з пилу "підозрілого" матеріалу або зекстрактів суміші антигенів субстанцій, отриманих за допомогою різниххімічних процесів. У кожному випадку інгаліруемие агенти є сумішшюрізних матеріалів і часто містять неспецифічні іррітанти. Уданий час не існує доступних комерційних стандартизованих,високоочищених, специфічних антигенів для провокаційних тестів. Більшетого, не існує стандартизованих методів для проведення тестів абонадійних показників доза - відповідь. У чутливих пацієнтів після тестуможе розвинутися виражене загострення захворювання. Нерідко спостерігаєтьсязначна гіпоксемія, можливо, тому багато пацієнтів неохоче йдуть надослідження. Через пізню розвитку симптомів і функціональних змін,а також через потребу частого проведення спірометрії і дифузійнихтестів провокаційний тест займає досить багато часу. В данийчас прийнято оцінювати результати тестів щодо зниження ЖЄЛ, збільшення числалейкоцитів у крові, підвищення температури тіла. На щастя, постановкадіагнозу ЕАА рідко вимагає проведення таких процедур і провокаційні тестизвичайно проводяться тільки в дослідницьких установах. Однак придеяких обставин, коли потрібно переконливий доказпричинного фактора захворювання (з економічних або соціальних причин),проведення провокаційних тестів стає необхідним. Одним з варіантівтаких тестів може вважатися спостереження за пацієнтом в його природнихпрофесійних або побутових умовах. У хворих з хронічним перебігом ЕААчасто не спостерігається істотної зміни симптомів, за виняткомвипадків контакту з масивною дозою "винного" антигену, тому тестинатуральної експозиції можуть викликати у пацієнтів відомий скептицизмприводу причини свого захворювання.

бронхоальвеолярний лаваж

бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) відображає клітинний склад дистальнихвідділів дихальних шляхів і альвеол. Найбільш характерними знахідками БАЛпри ЕАА є збільшення числа клітинних елементів (приблизно в 5 разів) зпереважанням лімфоцитів, які можуть становити до 80% від загального числавсіх клітин БАЛ. Лімфоцити представлені в основному Т-клітинами, більшістьз яких у свою чергу є лімфоцитами CD8 + (цитологічні ісупресорні Т-лімфоцити). Відношення CD8 +/CD4 + менше одиниці, у той часяк при саркоїдозі становить 4,0 - 5,0. Найчастіше подібна картина БАЛхарактерна для підгострого і хронічного перебігу ЕАА. Якщо лаваж проведено вперіод до 3 діб після контакту з "винним" антигеном, то склад БАЛ можевиглядати зовсім інакше - виявляють підвищення числа нейтрофілів безсупутнього лімфоцитоза. Часто в БАЛ при ЕАА також відзначається підвищенезміст тучних клітин. Їх число може перевищувати нормальний рівень вдесятки разів. Як правило, гладкі клітини виявляються при недавньої експозиціїз антигеном (не пізніше 3 міс). Вважається, що саме число тучних клітиннайбільш точно відображає активність захворювання та ступінь активаціїпроцесів фіброгенеза (L. Bjermer і співавт., 1988). При подостром протягом
ЕАА в БАЛ можуть бути присутніми плазматичні клітини.

Велике значення для визначення активності захворювання маєзміст неклітинних компонентів БАЛ, таких як імуноглобуліни,альбумін, проколаген-3-пептид, фібронектину, вітронектін, муцин-антигени (KL-
6), протеїни сурфактанту SP-A, SP-D. (Milman N., 1995)

Диференціальний діагноз.

Диференціальний діагноз потрібно проводити з дисемінованийураженнями легень (альвеолярним і метастатичним раком, міліарнийтуберкульозом, саркоїдоз та іншими фіброзірующімі альвеоліту,аспергільозі та ін.)

Ракове пораженіелегкіх відрізняється від екзогенного алергічногоальвеоліту відсутністю зв'язку захворювання з впливом екзогенногоалергену, неухильним прогресуванням і більшою вагою течіїзахворювання, особливостями рентгенологічних ознак ураження легень,відсутністю в сироватці крові преципітуючих антитіл до якого-небудьалергену.

міліарний туберкульоз легень відрізняється від екзогенного алергічногоальвеоліту відсутністю зв'язку із зовнішніми антигенами, більш вираженоюважкістю та тривалістю перебігу захворювання, особливістюрентгенологічних проявів, позитивними серологічними і шкірнимиреакціями з туберкульозним антигеном, відсутністю в сироватці кровіпідвищених титрів преципітуючих антитіл до якого-небудь екзоаллергену,який може призвести до алергічного альвео-літу.

Особливостями фіброзірующіх альвеоліту при системнихураженнях сполучної тканини є васкуліт і многоорганностьпоразки. У випадках, коли диференційний діагноз особливо важкий,наприклад при хронічному перебігу алергічного альвеоліту, виробляютьбіопсію легеневої тканини з гістологічним дослідженням біоптату.

Диференціальну діагностику проводять з саркоїдоз, при якому немаєзв'язку з професією, уражаються не тільки легені, але й інші органи,розвивається гіперкальційурія, рентгенологічно в грудній клітці частовиявляється збільшення прикореневих лімфовузлів, наголошується слабка абонегативна реакція на туберкулін, позитивна реакція Квейма, єгістологічне підтвердження саркоідозного процесу.

ЕАА слід диференціювати від легеневого аспергільозі, який зазвичайпоєднується з бронхіальною астмою; при рентгенологічному обстеженні влегень, як правило, виявляють минущі несегментарние тіні; повторнізагострення захворювання приводять до утворення проксимальних бронхоектазів;іноді відбувається закупорка бронха слизом, що містить міцелій грибка ваналізі крові і харкотиння, - еозинофілія; шкірні проби і провокаційні тестиз аспергіллезнимі алергенами є позитивними.

Необхідно диференціювати альвеоліт від пневмоній інфекційногопоходження, для яких характерний зв'язок із застудою, рентгенологічно
- Сегментарно або часткове затемнення при крупозної і часточковоїінфільтрація при вогнищевою пневмонії.

Лікування

Ключовим елементом і основою лікування ЕАА є виключення контакту з
"винним" агентом. Необхідно підкреслити, що у деяких пацієнтівремісія захворювання може наступити і не дивлячись на подальші контакти зантигеном (S. Bourke і співавт., 1989). На моделях тварин було показано,що хронічна експозиція може призводити до десентізаціі і розвиткуімунної толерантності. Такий імунну відповідь потребує подальшоговивчення. Все-таки основну увагу слід зосередити на елімінації
"винного" агента. Для досягнення адекватного контролю необхідні системавиробничої гігієни, що включає використання масок, фільтрів,вентиляційних систем, зміну навколишнього середовища і звичок. Розпізнаванняі рання діагностика ЕАА дуже важливі, тому що прогресуваннязахворювання можна запобігти. При збереженні контакту з антигеномможливий розвиток серйозного і незворотного хронічного захворювання. Пригострих, важких і прогресуючих формах захворювання рекомендованопризначення глюкокортикостероїдів. Спочатку високі дози після досягненняклінічного ефекту поступово зменшуються. Так як прогноз ЕААпрактично непередбачуваний при первинній діагностиці захворювання,преднізолон часто призначають вже на першій ступені терапії. При гостромупротягом ЕАА може бути достатньою доза преднізолону 0,5 мг на 1 кг маситіла хворого протягом 2 - 4 тижні. Емпірична схема при подостром іхронічному перебігу ЕАА включає преднізолон в дозі 1 мг/кг протягом 1 - 2міс з подальшим поступовим зниженням дози до підтримуючої (5-10мг на добу). Преднізолон відміняють при досягненні клінічного поліпшення або привідсутності клінічного і функціонального відповіді на нього. Якщо в періодзниження дози преднізолону відбувається погіршення перебігу захворювання, тослід повернутися на попередню ступінь терапії. При резистентностізахворювання до кортикостероїдів іноді призначають Д-пеніциламін і колхіцин,проте ефективність такої терапії не доведена. У пацієнтів з доведеноюгіперреактивністю дихальних шляхів може бути корисним використанняінгаляційних бронходилататорів. Одержано обнадійливі результативикористання циклоспорину та інгібіторів ліпоксигенази приекспериментальному ЕАА на моделях тварин (W. Kopp і співавт., 1985). Припояві ускладнень проводиться симптоматична терапія: кисень придихальної недостаточночті, антибіотики при бактеріальному бронхіті,діуретики при застійної серцевої недостатності та ін

Профілактика і прогноз

Первинна профілактика альвеоліту включає висушування сіна,використання відкритих силосних ям і гарне провітрювання виробничихприміщень. Необхідність дотримання гігієнічних норм стосуєтьсявиробничих і інших приміщень, в яких утримуються тварини і птиці.
Потрібно ретельний догляд за кондиціонерами і зволожувачами повітря.

Вторинна профілактика екзогенного алергічного альвеолітуполягає у припиненні контакту з алергенами осіб, які пройшли лікування поприводу алергічного альвеоліту. У тих випадках, коли хвороба пов'язана зумовами роботи, необхідна зміна професії.

Прогноз алергічного альвео