Екстракорпоральне запліднення і трансплантація ембріона --запліднення яіцеклеткі поза організмом і пересадка роздрібнюється ембріонів впорожнину матки. До теперішнього часу вже більше 1000 дітей народилося після ЕОі ТЕ.
Незважаючи на те, що вже досягнуто певних успіхів у застосуванні цьогометоду, з огляду на дорогостоющую апаратуру та обладнання, лікарськіпрепарати в основному імпортного виробництва, цей метод в нашій країніналагоджений лише у великих науково-дослідних та клінічнихустановах.

Показання:

1) безпліддя, викликане непрохідністю маткових труб;
1) труднообъяснимое безпліддя (можливо, пов'язане стем, що ембріон не може покинути блискучу оболонку, імплантуватися і розвиватися) після проведеного повного клінічного дослідження, включаючи гормональне, ендоскопічне, імунологічне.
1) деякі форми ендометріозу,
1) олігоспермія.
1) патологія слизу цервікального каналу.

Схема лікування за допомогою методу ЕКО

Етапи

1. відбір пацієнток (див. свідчення);
1. контроль дозрівання фолікулів (трансвагінальної ехографію, дослідження
17 (-естрадіолу крові);
1. отримання ооцитів;
1. прединкубацію, запліднення in vitro, культивування, кріоконсервації;
1. ембріотрансплантацію;
1. контроль розвитку вагітності;

Умови проведення

1. збережена в повному обсязі функціональна здатність матки до імплантації і виношування вагітності;
1. відсутність протипоказань до вагітності та пологах (соматичні, психічні, генетичні захворювання);
1. збережена здатність яєчників до адекватної відповіді на стимуляцію овуляції - екзогенну і ендогенну;
1. відсутність новоутворень, запальних і анатомічних змін в органах малого тазу.

Підбір хворих

Необхідно звернути увагу на наступні фактори:
1. Вік батьків. У жінок у віці 40 років в 23 рази частіше народжуються діти з синдромом Дауна (Simpson, 1979).
1. Наявність доведеною здатності до зачаття.
1. Наявність порушень метаболізму, таких як цукровий діабет, аутоімунний тіреоідізм і дефіцит артітріпсіна, що привертають до появи анеуплоідіі у плоду.
1. Наявність анеуплоідіі. Якщо один з батьків є анеуплоідом, то збільшується ризик народження дітей з хромосомними порушеннями.
Всі подружні пари, відібрані для лікування за методом ЕКО, повинні розумітийого суть, знати про можливий ризик і продумане дати згоду на лікування.

Підготовка хворих

За 2 або 3 місяці до початку активного лікування за методом ЕКО слідпровести повне дослідження сперми, що включає бактеріологічнедослідження і посів, одночасно з дослідженням вагінальних іцервікальних мазків з метою виключення патології, викликаної гонококами,мікоплазмою, грибами, трихомонадами та іншими збудниками. Лікуванняінфекційних захворювань статевих органів робиться з метоюпопередження зараження культури, в якій проводиться запліднення, іускладнень після перенесення ембріона. Крім цього, рекомендується зробитимазки по Папаніколау з метою виключення раку шийки матки і поразкистатевих органів вірусом герпесу.
Під час предовуляторой фази дослідного циклу беруть кров дляприготування ембріокультури та проведення серологічних досліджень натоксоплазмоз, краснуху, цитомегаловірус і вірус герпесу, гепатит В ісифіліс. Також слід досліджувати кров на хромосоми для ідентифікації осібз підвищеним ризиком відтворення анеуплоідних гамет. Сироватку кровіслід досліджувати не предмет виявлення спермантітел і антитіл блискучоюоболонки.
На етапі попереднього обстеження необхідно виміряти довжинуцервікального каналу і порожнини матки за допомогою маточного зонда, з огляду нанаступний перенесення ембріона катетером.
Хоча існує думка, що при природному циклі шанси на успіхдосить великі, більшість фахівців вважають, що при
"стимулювати" циклі частота настання вагітності вище. Добревідомо, що зі збільшенням числа трансплантуються ембріонів зростаєймовірність імплантації. Але відзначено, що частота багатоплідної вагітностітакож збільшується зі збільшенням числа внесених ембріонів. Рекомендованотому введення не більше трьох ембріонів. З метою отримання найбільшогокількості яйцеклітин широко й успішно застосовують методи гормональноїстимуляції овуляції.

Схеми стимуляції суперовуляції:

1. Кломіфена цитрат призначають з 5-го дня менструального циклу протягом 5 днів у дозі 50 мг на добу. Не рекомендується застосовувати при низькій естрогенною насиченості, надлишку маси тіла, гіпертензії, гіперволемії, набряклості.
1. Тамоксифен (зітазоніум) найбільш показаний при безплідді з НЛФ. Препарат призначають у дозі 10 мг на добу протягом 5 днів. При відсутності позитивного результату дозу збільшують до 20-40 мг на добу.
1. Хоріогонін є препаратом вибору при початково низькому рівні естрогенів і НЛФ. З цією метою хоріогонін вводять внутрішньом'язово на 5,7,9-й дні циклу по 750 ОД, на 11,13,15-й дні циклу - по 1500 ОД, на 17,19,21-й дні - по 750 ОД. < br>1. Сігетін показаний оперованих жінкам з хворобою полікістозних яєчників з метою реабілітації менструальної і репродуктивної функції. Препарат використовують у дозі 100 мг/добу з 5-го по 9-й день циклу.
1. Хумегон (Прегніл) - вводять по 2 ампули, починаючи з 3-го дня циклу, з визначенням естрадіолу крові, цервікального циклу, УЗД. При досягненні фолікулом діаметру 18 мм і більше вводять ХГ.
1. Люліберін призначають одноразово в/в у дозі 100 мг напередодні передбачуваної овуляції.
1. Людський менопаузальний гонадотропін вводять в/м з 6-го по 10 день
(6,8,10-й дні) - по 150 ОД - для індукції і додаткового зростання кількох фолікул. З 3-го по 7-й день включно можлива доза по 2 ампули через день.
1. Парлодел - для індукції овуляції при нормопролактінеміі використовують за схемою: 1,25 мг (1/2 табл.) 2 рази на день протягом першого тижня, з другого тижня - по 2,5 мг (1 табл.) 2 рази на день, зберігаючи дозування надалі. На 21 день від початку лікування оцінюють вміст естрогену, прогестерону в крові і по ТФД. При відсутності овуляції дозу збільшують до 2 рази на день, а в подальшому - поступово, використовуючи емпіричний підхід до тих пір, поки не наступить овуляція і вагітність (але не більше
40 мг на добу).
1. Поєднані методи:a) пергонал по 75-150 ОД з 2-го дня циклу щодня до досягнення домінантним фолікулом зазначених розмірів 16-18 мм. Через 24-48 годин після досягнення фолікулом зазначених розмірів вводять внутрішньом'язово 5000 -
10000 ОД хоріонічного гонадотропіну. Застосування даної схеми стимуляції суперовуляції призводить до утворення до 20 фолікулів. Протягом усього цього часу жінка перебуває під постійним динамічним контролем; проводять щоденне ультразвукове дослідження з виміром діаметра фолікулів, визначення естрадіолу і лютенізірующего гормону в крові;b) кломіфену цитрат - по 50-100 мг на добу. з 3-го або 5-го дня циклу протягом
5 дн. в залежності від тривалості менструального циклу. При досягненні розмірів домінантного фолікула діаметром 17-18 мм в/м вводять 10000 ОД хоріогоніна о 22.00. Через 35-36 год виробляють аспірацію ооцитів
(ультразвукова пункція, лапароскопія);c) кломіфену цитрат - по 100 мг на добу. з 3-го по 7-й день і по 3 ампули хумегона на 6, 8, 10 дні циклу. При виникненні домінантного фолікула діаметром 18 мм і більше і рівні естрадіолу (Е2) 300-400 пг/мл на один зростаючий фолікул вводять в/м 1000 МО ХГ. Поєднані методи володіють більшою ефективністю через потенціювання дії один одним.
Для стимуляції росту фолікулів найчастіше використовують кломіфен, менопаузнийгонадотропін людини, хоріогонадотропін, фолікулостимулюючого гормон, атакож їх різні поєднання.

Паркан яіцеклеток

Існує кілька методів забору яіцеклеток для запліднення. Ооцитиможуть бути отримані при лапароскопії, мінілапаротоміі або шляхом аспіраціїфолікулів під контролем УЗД.

Методика лапароскопії

Премедикація і загальна анестезія проводяться також, як і при звичайнійлапароскопії.
У черевну порожнину вводиться газова суміш, що містить 5% CO, 5% O, 90% N.
Аспірацію предовуляторного фолікула виробляють довгою голкою (24 см),зігнутої під кутом 45 із зовнішнім діаметром1, 3 мм і просвітом в 1,1 мм.
Голка проводиться через канюлю, введену в черевну порожнину в точці,розташованої на середині між лобковим зчленуванням і пупком за середньоюлінії живота.
Для аспірації фолікула застосовується знижений тиск. Точка пункціїфолікула повинна розташовуватися в неваскулярізованной області або примикатидо стромальних елементів яєчника для того, щоб запобігти витокуфолікулярної рідини з переповненого фолікула. Зібрана фолікулярнарідина може бути відразу досліджено на вміст у ній яйцеклітини

Обробка яйцеклітини

Предовуляторная яйцеклітина людини може бути виявлена неозброєнимоком по наявності в аспірату масивних і клейких пластівців розміром до 5 мм ібільше. Однак важливо переконатися, що яйцеклітина дійсно знаходиться вцих пластівцях шляхом їх перегляду в препараціонном мікроскопі.
Яйцеклітина 2 рази обмивається запліднюючої середовищем, яка видаляєбільшу частину фолікулярної рідини. Потім вона переноситься у краплірівноважної запліднюючої Середовища під стерильне парафінове масло. Уяк запліднюючої середовища застосовується розчин Тіроде, що міститьпіруват, альбумін, антибіотики.

Приготування сперматозоїдів

Для отримання свіжої сперми, чоловіка хворий просять зібрати свій еякулят встерильний контейнер в окремій кімнаті. Сперму з урахуванням її розрідження прикімнатній температурі розводять в 2 змивах запліднюючої середовища. Видаленнянасіннєвий плазми роблять у такий спосіб. Невелика кількість спермирозводять в 4-кратному обсязі запліднюючої середовища, потім суспензіюсперматозоїдів центріфугіруют, видаляють надсадочную рідина, ресуспензіруютгрудочку сперматозоїдів і повторюють цю процедуру. Отриманий таким чиномгрудочку сперматозоїдів знову ресуспендіруют, визначають їх концентрацію ірухливість і доводять ці параметри до значень, які вважаютьсястандартними для процедури запліднення яйцеклітини.

Запліднення

Потім сперматозоїди переносять у спеціальний термостат, де вже знаходятьсяяйцеклітини. При осіменіння на 1 яйцеклітину додають 200000-300000сперматозоїдів.
Процес культивування відбувається в спеціальному середовищі з абсолютноювологістю, при температурі 37оС у розчині з рН, що дорівнює приблизно
7,6, в атмосфері, яка містить 5% СО2, 5% О2 і 90% N2. Яйцеклітину залишають усуспензії сперматозоїдів на 6-18 год
Наступні морфологічні особливості яйцеклітини, більшість яких можебути виявлено за допомогою мікроскопа, можуть визначити ознаки подіїзапліднення:
1. Виштовхування другого полярного тільця в жовтковим простір.
1. Цитоплазма яйцеклітини стискається, відступаючи від оболонки.
1. У ранній стадії запліднення в цитоплазмі яйцеклітини може спостерігатися головка, серединний сегмент і хвіст сперматозоїда. Ці ознаки можуть відзначатися тільки при сильному збільшенні, використовуючи фазово-контрастну методику.
1. У більш пізні стадії (близько 12-18 годин після інсемінації) в цитоплазмі можуть бути чоловічі та жіночі проядра.

Розподіл зиготи

Після завершення періоду інсеменаціі яйцеклітину переносять в рівноважнукраплю середовища по парафінове масло. Середа складається з свіжоприготованогорозчину Ham F10 з додаванням 15% сироватки крові хворої. Зростаючийембріон людини культивується при температурі 37оС в атмосфері,містить 5% СО2, 5% О2 і 90% в середовищі з рН, що дорівнює 7,3.
Про нормальному розвитку ембріона в культурі свідчить появаділяться клітин приблизно однакового розміру і форми, якірівномірно заповнюють більшу частину простору в межах блискучоюоболонки. Ділення клітин має бути наростаючим і спостерігатися під часчітко визначеного часу. Так, ембріон повинен містити 2 клітини через
35-46 годин, 4 клітини через 51-63 години, 8 клітин через 68-86 годин післяінсемінації, а стадія 16 клітин повинна бути досягнута в межах 84-112годин після.
Якщо клітини розвивається ембріона мають неправильну форму або відходять відблискучої оболонки, або ж швидкість ділення клітин істотно відрізняєтьсявід описаної вище, то розвиток ембріона вважається патологічним і віннепридатний для перенесення в порожнину матки.

Перенесення ембріона

Оскільки в більшості випадків ембріон переноситься в порожнину матки на стадії
8 або 16 клітин, то це означає, що ембріон людини перед імплантацієюповинен бути в культурі протягом 3-4 діб.
Ембріон в 0,05 мл культурального середовища обережно засмоктується в стерильнийкатетер діаметром 1,4 мм. Потім катетер проводиться через цервікальний каналв порожнину матки, де в області дна ембріон вивільняється з катетера. Зметою полегшення проведення цієї процедури катетер слід розмістити подовжині для контролю положення його кінця в порожнині матки. Крім цього,слід дуже акуратно маніпулювати шийкою матки, щоб уникнути скороченням'язів матки.

Контроль підтвердження вагітності

Для контролю ранніх строків вагітності, що розвивається, проводять динамічневизначення-субодиниці хоріонічного гонадотропіну, яке допомагаєвизначити вагітність з 7-9-го дня після ПЕ. При настанні вагітностіза жінками ведеться постійне спостереження методами, прийнятими для веденнявагітності та пологів жінок з обтяженим акушерським анамнезом.
Повинно проводитися серійне ультразвукове обстеження плоду. На 1-7-йтижні вагітності визначається положення амніону і серцева діяльністьплоду. Після цього контроль повинен проводитися на 20-й ,28-му тижні ідалі з метою визначення ступеня розвитку плоду. На підставі отриманоїінформації можна спостерігати характеристики росту плода протягомвагітності і виявити певну патологію розвитку скелета. Пункціюамніону можна виробляти приблизно на 16-му тижні вагітності. Такимчином, може бути визначений каріотип і рівень (-фетопротеінів,визначає наявність дефектів розвитку нервової трубки плода.

Список літератури:

1. Нікітін А.І. "Акушерство і гінекологія", 1989, № 8, с. 10-13
2. Ниркова В.І. "Акушерство і гінекологія", 1991, № 6
3. Малевич К.И., Русакевич П.С., "Лікування та реабілітація при гінекологічних захворюваннях", Мінськ, 1994
4. Пшеничникова Т.Я., "Безпліддя в шлюбі", Москва, 1991
5. Акунц К.Б., "Актуальні питання безпліддя у шлюбі", Єреван, 1979
6. Пшеничникова Т.Я., "безплідних шлюбів (проблеми і перспективи)", М. 1989
7. Машковский М.Д., "Лікарські засоби", М. 1993
8. Орлова В.Г., "Стимуляція овуляції гонадотропінами", Акуш. і гін. № 9,
1988
9. Манушлова І.А., "Сучасні принципи лікування ендокринного безпліддя",
Рад. мед. № 6, 1986
10. Пепперелл Р. Дж., "Безплідний шлюб", М. 1986
11. Савельєва Г.М., "Довідник з акушерства та гінекології", М. 1992