Емпієма плеври

ПОХОДЖЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ Емпієма плеври
Термін «емпієма» - скупчення гною в природній, тобто анатомічної,порожнини - будь то плевральна або яка-небудь інша порожнину. Існуєтакож і термін «гнійний плеврит». Проте за традицією плевритилікують терапевти, вдаючись до допомоги хірургів лише за нагноєнні ексудату,змінюючи діагноз «плеврит» на «емпієма »..

ПОХОДЖЕННЯ Емпієма плеври
Збільшення кількості хворих гнійними захворюваннями легеньвідродило пішла, здавалося, на другий план проблему емпіємаплеври, з кожним днем набуває все більшу і більшугостроти. Дійсно, серед хворих спостерігалися у 88,2%
(Г. І. Лукомський 1976) емпієма плеври з'явилася ускладненням гострихі хронічних гнійних захворювань легенів і лише у 17,8% вонабула наслідком травми і внелегоч-них процесів, що призвели дометастатичний пневмонії. Таким чином, мета-абопарапневмонічних (ретроспективне розмежування їхутруднене) процес різної локалізації в переважнійбільшості служив і служить однією з основних причин емпіємаплеври. Навряд чи є необхідність спеціально виділятипоходження легеневого нагноєння. Важливі факт гнійноїдеструкції легені і, як буде показано нижче, інтенсивністьїї. Гостра н навіть тривала пневмонія в рівній міріможуть бути приводом для виникнення емпієми плеври. Однак іхронічна пневмонія таїть реальну можливість нагноєнняплевральної порожнини. Адже морфологічний субстрат хронічноїпневмонії - це деструктивний процес у легені. Клініко -морфологічні зіставлення (М. Л. Шулутко, Г 'І. Лукомський,
Т. І. Козак, 1972) дозволили встановити два основні варіантирозвитку хронічної пневмонії: з переважно торпідний із переважно прогресуючим перебігом. Хронічнаторпидной поточна пневмонія. Рентгенологічно знаходять фокусзатемнення, на фоні якого-видно зображення просвітубронхів і дрібні, часто множинні прояснення. Прибронхографії визначаються порожнини розпаду і деформованібронхи У період загострення вельми ймовірна небезпекавиникнення емпієми плеври: у 36,2% спостережень (100%-всіформи довгостроково поточних пневмоній).
Хронічна прогресивно поточна пневмонія. Рентгенологічнодіагностують негомогенное затемнення, що займало у 38%хворих частку легені, а в інших - переходили черезмеждолевую щілину на сусідню частку.
На тлі затемнення виявлялися множинні, різноївеличини і форми порожнини розпаду в 25% спостережень-сгоризонтальним рівнем або секвестром.
Як правили, має місце плевральна реакція, 34,1% - такийпитома вага хронічної прогресивно поточної пневмонії середпричин емпієми плеври.
Гангрена легкого що розвинулася в одних випадках з гостроюнекротичний бронхопневмонії, в інших - з хронічноюпрогресуючою, у 89% випадків ускладнюється емпієма плеври.
Однак відносна рідкість гангрени легені серед іншихнозологічних форм, що викликають емпієми, визначає частку їїучасті у виникненні емпієми, що дорівнює 12,5% успостереженнями.
Абсцес легені по І. С. Колеснікопу і Б. С. Віхріеву
(1973), в 9,1% випадків ускладнюється емпієма плеври, однак пригострих абсцесах цей відсоток зростає до 11. Ця форманагноепія серед інших причин емпієми зустрічається в 5%випадків.
Первинні бронхоектази в період загострення були причиноюемпієми плеври, за нашими даними, в 6,6% випадків.

Порівняно нечисленної групи складають хворіемпієма плеври, що виникла на тлі позалегеневих захворювань
(5,6%) Велика частина хворих - жінки післякримінального аборту та післяпологового сепсису, ускладнитьсяметастатичної пневмонією з наступною емпієма.
Виключити в окремих випадках первинно-метастатичнихемпіему плеври важко, особливо якщо мова йде прохворих з гострим ускладненим панкреатитом, хоча, можливо,ці емпієми плеври слід було б віднести до симпатичним.

КЛАСИФІКАЦІЯ
Під терміном «обмежені емпієми» розуміють такі емпієми,в утворенні яких приймала участь одна стінкаанатомічної порожнини; в тих випадках, коли емпієма залучалидва і більше стінок анатомічної порожнини, вона розцінюваласяяк поширена. «Тотальний» позначалися емпієми,що охоплюють всю плевральну порожнину і обов'язковотягнулися від діафрагми до купола плеври. ЦілкомЗвісно, під поширеністю мається на увазі некількість гною, бо тотальна порожнину емпієми може міститийого менше, ніж порожнину поширеною емпієми, як цебуває при піопневмотораксе, і навпаки. Терміни «тотальну»,
«Розповсюджена», «обмежена», на наш погляд,характеризують протяжність порожнини як такої, але не тяжкістьпроцесу. Мабуть, недостатня чіткість цих визначеньзмусила Р. П. Аскерханова дати інше тлумаченняперерахованих вище понять. Автор позначає ними величинуфункціонального зменшення легені (колапс на13 -обмежена емпієма, колапс на 12 - поширена,колапс на 23 - тотальна емпієма). Відображення ступеняколапсу легені, крім більш об'ємного уявлення пророзмірах порожнини емпієми, дозволяє до певної міриопосередковано судити про порушення дихання. Тому у розвиткуідеї Р. Л. Аскерханова виявилося можливим використовуватиелементи запропонованої ним класифікації з опорою на об'єктивніанатомічні орієнтири: плащ, стовбур і ядро легкого.
До колапсу I ступеня віднесені ті випадки емпієма, де легкепідібгані в межах анатомічних меж плаща, до колапсу, IIступеня - емпієми, в яких легке підібгані в межах стовбура,і до колапсу III ступеня - емпієма випадки, в яких легкепідібгані в межах ядра.

Таким чином, щоб охарактеризувати інтенсивність гнійногопроцесу як в легкому, так і в плеврі, ввели в класифікаціюзагальні типові синдроми: гнійна резорбтивних лихоманка ігнійне резорбтивна виснаження, що визначають реакцію у відповідьорганізму, спроможну бути ефемерної аботривалою, резковираженной.

Характеристика по протяжності: обмежена - • залученняоднієї стінки порожнини плеври; поширена - залучення двохі більше стінок порожнини плеври; тотальна - залучення всієїплевральної порожнини від діафрагми до купола плеври.
Характеристика ступеня колапсу легені: I стопень - колапс легеневоїтканини в межах плаща; II ступінь - колапс легеневої тканини в межахстовбура; III ступінь - колапс легеневої тканини аж до ядра.

КЛІНІКА Емпієма плеври

Навряд чи можна стверджувати, що клінічна картина емпіємиплеври відрізняється безліччю патогномонічних симптомів,особливо загальних, властивих саме гнійного запалення плеври.
Відповідна реакція організму адекватна тій чи іншій мірібудь-якого гнійного процесу, хоча і має індивідуальні риси,характеризують анатомічна будова ураженого органу,будь. то плевра або плеври і легке.

ЗАГАЛЬНІ Клінічні прояви

Типовим відповіддю на будь-яку форму нагноєння і в томучислі плевральної порожнини є гнійно-резорбтивнихлихоманка, в основі якої лежать фактори нагноєння, резорбції -всмоктування продуктів розпаду тканин і життєдіяльностімікроорганізмів, фактор втрати. Різні етапи перебігу хворобиможуть висувати на перший план ту чи іншу симптоматику,обумовлену що переважає в даний момент фактором, будь товтрата або резорбція, а може бути, обидва чинники разом узяті.
Перехід в гнійно-резорбтивна виснаження відбувається поволі,без чітких клінічних рубежів, іноді повільно, інодістрімко - протягом декількох днів, особливо примасивних гнильних процесах гангренозний типу,захоплюючих легке і плевральну порожнину разом.
Абсолютно ясно, що ступінь гнійно-резорбтивна лихоманки,. так само як і інтоксикації, може бути різною, починаючи від легкої і закінчуючи важкою і важкої. Клінічне розмежування і диференціальна діагностика ускладнені.
Іноді кілька днів по тому після кризи пневмонії, коли вже більшість емпієма має витоком саме їх, знову з'являються озноби, болю в боці, задишка, висока температура.
Можливо, що це рецидив запалення легкого . Однак невдовзі, після 3-5. Днеі триваючих ознобом, виявляється виразне притуплення неркуторного звуку в нижній половині грудної клітини, частіше ззаду, на лопатки і паравертебрально лініях.
Слабшає голосове тремтіння і дихання. Одним словом, проявляються ознаки накопичується в плевральпой порожнини рідини. В інших випадках картина розігрується приховано.
Здавалося б, благополучно перенесене запалення легкого не приносить очікуваного одужання, навпаки, поступово посилюються задишка, познабліваніе, іноді з'являється колоти в боці, підвищення температури. Ще одним варіантом перебігу може бути паралельний розвиток пневмонії та гнійного ексудату в порожнині плеври.

У клініку хворі потрапляють значно пізніше. До цього часуманіфестують симптоми нагноєння як загального, так і місцевогоплану. Особа хворих при емпіємі носить характерні ознакизагального запалення в організмі: легкий рум'янець, що покриваєщоки, швидше свідчить про запальний фокусі, ніжпро сприятливий перебіг захворювання. Деяка настороженістьв очах, флюктуірующіе крила носа і беруть участь в актідихання м'язи шиї завершують вигляд страждає. Звичайно, такбуває не завжди. Маленькі емпієми - обмежені, I-IIмірою, майже не позначаються на зовнішньому вигляді.

Прогресуюча гнійно-резорбтивних лихоманка, що переходить в виснаження, незалежно від обсягу порожнини емпієми, але з супутнім руйнуванням легеневої тканини - «емпієма з деструкцією легеневої тканини» - істотно змінює вигляд хворого. Відчуженість в очах пастозність особи, запалі щоки, контурірующіеся вени шиї, дихання ротом, підсушений, трохи лакований мову, іноді смердючий запах з рота довершують картину. У більш пізніх періодах, коли на перший план виступає фактор втрати, а симптоми інтоксикації згладжуються, хворий виглядає як тяжко голодуючий

Суха, пеллагроідная шкіра, блідість шкірних покривів, пальці у вигляді барабанних паличок і нігті, як вартові скла , зустрічаються з великою постійністю. Двосторонні емпіемние процеси або односторонні з прогресуючим розпадом легеневої тканини нерідко маніфестують ціанозом, зрідка геморагічний діатез у вигляді поліморфних экхимозов передніх і бічних поверхонь гомілок, тулуба. Старим лікарям був відомий симптом Бо, що свідчить про поступальний течії важкого захворювання. Суть симптому полягає в наявності поперечних, які йдуть через весь ніготь борозенок і смужок що з'являються від нігтьового ложа і пересуваються до вільного краю у міру росту нігтя. Потрібно сказати, що неодноразово, бачачи такого роду деформацію нігтьових платівок,, але не віддаючи собі звіту в їх суті, ми лише ретроспективно/пов'язали цей симптом з важкими формами гнійно-резорбтивної виснаження.

Температура тіла - один з найважливіших ознак гнійно-ре-зорбтівних процесів. Протягом початкового періоду і далі, за відсутності повноцінного лікування, температурні реакції можуть бути досить значними, протікаючи по реміттірую-щему типу, у вигляді неправильних хвиль з тенденцією до ранкового зниження, не що досягає, однак, нормальних чи навіть субнормальний цифр. При переході в гнійне виснаження відбувається інверсія температурної кривої.

Ранкова та вечірня температура тіла коливається в незначних межах, на рівні субфебрильной (37,5-38 ° С) або, що прогностично погано, нормальних цифр з незначними до полуградуса розмахами.

Схуднення наступає відносно повільно, в першу чергу за рахунок жирових депо, що виснажуються в процесі інтоксикаціїі гіпертермії. У міру втрати білка, падіння маси тілапосилюється, створюється дисонанс з належною масою
Набряки нижніх кінцівок, іноді значні, а зрідка іасцит властиві крайнім, на межі з виснаженням, форм гнійно -резорбтивна лихоманки. У цих випадках можна було спостерігатихворих з «сухими», «скелетообразнимі» ногами. Значнийнабряк гомілок досить част при емпієма з деструкцією легеневоїтканини. Походження його швидше за все гіпопротеїнемії-. чеський,що в свою чергу обумовлено гіповолемією. Звичайно, можливийі серцевий генез, але раціональне парентеральне харчування,надійний захист, нівелювання резорбтивної факторадосить швидко вели до зникнення набряків. Вибірковістьлокалізації та постійна паралелізм з гіпо-та діспротеіне -міей, що посилює дисфункцію системи білок - вода --електроліти, затвердили нас у думці про волемічний генезінабряків. За І. В. Давидовського, набряки супроводжують гнійно -резорбтивна лихоманці в 8-10%, цей відсоток підвищується до 70при гнійному виснаженні

Головний біль завжди повинні бути предметом ретельного дослідження - повноцінного неврологічного, рентгенологічного (рентгенограми черепа) і електроенцефалографічного. Двічі причиною головних болів виявився метастатичний абсцес мозку і обидва рази - у-хворих емпієма плеври з деструкцією легеневої тканини. Болі в грудях частіше обумовлені змінами парієтальної плеври, але при деструкції великих легеневих структур набувають вісцеральний характер.
Намагаючись щадити зацікавлену половину грудей, хворі займають вимушене положення, згинаючись і прагнучи забезпечити спокій. Це виборче положення нерідко відразу вказує на локалізацію процесу, дозволяючи вести спрямований стетакустіческій пошук. Інтенсивність болю різна, проте при сформувалася порожнини, мабуть, ні разу не відмічено настільки нетерпимості, обтяжливих болів, які вимагали б використання анальгетиків. Емпієми частіше супроводжуються болями при диханні, емпієми з деструкцією легеневої тканини - спонтанними, ниючі. Зовнішній вигляд грудної клітини досить типовий. Має місце втягнення міжреберних проміжків і їх звуження при фіброзному потовщенні її.
Лопатка трохи піднята догори, відстаючи при диханні в порівнянні з протівоположноі що робить її як би хромой.Ощупиваніем можна відзначити болючі точки і деяку резистентність м'яких тканин, що нагадує набряклість. У таких випадках не можна поспішати з висновками. Плоска тестоватая припухлість, покрита нормальною шкірою, що займає простір декількох межреберье по среднеключичной або аксилярний лініях,. Припухлість збільшується в розмірах при кашлі і посиленому видиху. Лише пізніше з'являється гіперемія шкіри, свідчать про гнійному розплавлюванні всіх верств грудної стінки.
Характерно-слабшанню голосового тремтіння. Повільно пердвігаяруку вгору, можна виявити кордон порожнини емпієми, намітити їїі, підтвердивши перкусією і аускультації, перейти дорентгенологічного дослідження. Перкуторно що виявляєтьсяпритуплення у міру просування до верхньої межі порожниниприймає ясний тон, переходячи в тимпанічний звук - ознака
Шкоди. Аускультативно домінує симптом ослаблення нормальноговезикулярного дихання, що приймає характер бронхіального.
Корисна бронхофонія, поєднання якої з ослабленим диханнямздобуває додаткову діагностичну цінність.
Різнокаліберні хрипи частіше супроводжують емпіємі плеври здеструкцією легеневої тканини.

Перелічені клінічні особливості, притаманні нагноєннялегкого і плеври, були б неповні, якщо не привести клінікупрориву легеневого гнійника в плевральну порожнину. Класичнеопис С. І. Спасокукоцького не втрачені життєвості. І заразмають місце наведені ним три клінічні форми: 1. Гостра,бурхливо протікає. 2. М'які. 3. Стерта.
1. Гостра форма. Картина серцевого колапсу, раптовощо з'явився коробковий звук при перкусії над притуплення. Чи невиключаються ознаки наростаючого пневмотораксу і колапсулегені.
2. М'яка форма. Прорив гнійника у замкнутий, осумковані простір.
Помірна біль, інверсіяфизикальных ознакаів. Погіршення стану хворого з тією ллиіншою формою деструкції легеневої тканини завжди повинно служитиімперативним імпульсом до пошуку ознак виникпіопневмоторакса.
+3. Стерті форми. Момент проникнення в плевру важко
. уловом. Лише уважний розпитування хворого дозволить вловитинюанси стану, а потім документувати їх рентгенологічнимдослідженням.
Гігантський абсцес легені, вісцелярна плеври над яким пріращена допарієтальної і втратила структурність, так що всі разом складає єдинеціле, може розцінюватися як емпієма, хоча це і не відповідаєкласичному її опису. Гній, пробиваючись під шкіру за типом перфоранс, принаявності дренуючого бронха небезпечний тотальної підшкірної емфіземою,нерідко створює передумови до обширної суппураціі.
Однак може бути і зворотній клінічна картина. Емпіємаплеври, виникнувши в результаті вже зниклої мікродеструкціілегеневої тканини, проривається у великий бронх. Гнійна, частосмердюча мокротиння [ «повним ротом» буде в подібній ситуаціїпровідним симптомом при м'якій формі освітипіопневмоторакса. Нерідкий Продром: ефемерне кровохаркання, нещо викликало страху у хворого і не привернула увагу лікаря.
Діагностика бронхо-плеврального свища (18,8% за спостереженнями)щодо неважко там, де діаметр бронха значний. Вартоукласти хворого на здоровий бік, іноді на спину або живіт,кажучи коротше, підібрати дренірующіе порожнину емпієми положення,як зараз кашльовий рефлекс дає знати про наявність повідомлення збронхіальною системою. Характерна мокротиння затвердить уприпущенні. Однак остаточний діагноз і топіка свищапотребують верифікації, а отже, у спеціальних і в томучислі бронхологіческіх методи дослідження.
Виявлений у плевральної порожнини випіт завжди повинен бутиприводом для роздумів, основою яких є результатдіагностичної пункції. Місце її зумовлюється клінічнимі рентгенологічним дослідженням. Вловити перехід серозноговипоту в гнійний досить важко, але саме в цьому запорука успіхув лікуванні емпієма.

Зміни білої крові
Лейкоцитарна формула при емпіємі плеври, так само як і при будь-якомугнійному процесі, зазнає змін .. Однією з яскравихособливостей-нейтрофилез. Він наростає у міру інтенсифікаціїгнійно-резорбтивна лихоманки, розрізняючись тяжкістю станухворих .. Нейтрофилез свідчить про тяжкість нагноительногопроцесу, а помірний лейкоцитоз змушує думати про зниженихздібностях кровотворного апарату. Абсолютний лімфоцитоз впершому випадку і лімфопенія у. тором супроводжують емпіємаплеври з деструкцією легеневої Кані. Лімфоцитоз якпрогностичний симптом важкий в тлумаченні, але лімфопенія явнонесприятлива. Якщо моноцитоз може бути розцінений як ознакароздратування ретикулоендотелію-1льной системи, то монопеніяслужить несприятливим прогностичним симптомом ..
На підставі аналізу лейкоцитарного профілю можнаразгрангічіть якщо не форми емпієма, маючи на увазі деструкціюлегеневої тканини і відсутність її, то в усякому разі тіпізмзмін білої крові, властивий тяжкості нагноительногопроцесу.

Принципи лікування
1етап: а) місцеве лікування-активна евакуація гною з лаважі порожниниемпієми --- нівелювання резорбтивної фактора б) корекція волемічний порушень ---- нівелювання факторавтрати
2етап: а) місцеве лікування: залежно від наявності плеврогенногоцирозу, обсягу руйнування легеневої тканини-вибір оперативнихвтручань б) корекція волемічний порушень. викликаних оперативнимивтручанням в) лаваж і санація гемотораксу після плевропульмонектоміі

КОРЕКЦІЯ волемічний ПОРУШЕНЬ
З розвитком реаніматології, появою спеціальних нутритивногорозчинів, а головне - з розумінням необхідності пізнанняпринципів утилізації стало можливим повноцінне парентеральнехарчування. Як стверджує Верга (1969), від 3 до 5% стаціонарниххворих мають потребу в повному і 5-10% у частковому парентеральномухарчуванні. До числа останніх відносяться хворі з емпієма плеври,бо прямий шлях корекції волемічний порушень полягає ввикористанні принципів і методів парентерального харчування .. Прищоденних ниркових втрати 20 г азоту хворий втрачає 125 гтканинного білка або 500 г м'язової тканини, дуже поганий аппетату лихоманить хворого, дуже «швидко розвиваються процеси,порушуючи синтез білка, і т. д. У той же час парентеральнехарчування, передбачаючи забезпечення організму всіма життєвонеобхідними речовинами, вводяться внутрішньовенним шляхом, маєсприяти синтезу і анаболізму у хворого з нормальнимидали зміненими потребами в шітательних речовинах.

Ці принципи були покладені в основу прямий корекціїволемічний порушень при емпіємі плеври. Створивши шляхомдренування повноцінний відтік гною, налагодивши, якщо необхідно
(бронхіальний свищ, деструкція легеневої тканини), санаціюбронхіального дерева, ми тим самим майже зведемо нанівець факторрезорбції з притаманними йому ускладненнями; рясне генетично,мокротиння, сприяючи спорожнюванню гнійників, викличуть до життяфактор втрати, що веде до виснаження, але тепер, знаючи принципипарентерального харчування, можна протиставити цьомуабсолютну корекцію всіх втрат і навіть перевосполненіе.
Перш за все виявилося необхідним виявити справжні втрати білка, властивіхворим емпієма плеври.
Втрата 6,5 г білка дорівнює 1 г азоту, виділеного з сечею.
Визначаючи останній за методом Кьельдаля, впевнено судять пробілкових втрати. Саме білкових, оскільки переважаннякатаболічних процесів веде до споживання речовин клітин,вуглеводних і жирових депо і врешті-рештвисокодиференційованих, але малокалорійні білків живогоорганізму. Порушується основна ланка водоутримуючих структур.
Спостерігаючи важко-хворих з емпієма плеври, добові втратиазоту з сечею у яких становили 5,15 г на добу, можна булозазначити, як під впливом терапії, у міру поліпшення загальногостану втрати азоту з сечею збільшувалися, досягаючи 8,2 г удобу (середній показник). Такого роду динаміку втрат слідрозцінювати як прогностично сприятливий симптом,супутній зсуву фаз вліво.
Обов'язковою умовою корекції волемічний порушень служитьпідвезення білка, парентеральне введення достатніх кількостей іякісно повноцінних білкових сумішей одночасно з високоюступенем забезпечення енергією. Без задоволення калорійнихвимог організму більша частина білкових речовин витрачаєтьсяна покриття енергетичних потреб і лише мінімальнавикористовується для пластичних коригуючи волемічнийрозлади, не можна забувати про тісний зв'язок міжвикористанням білка, для пластичних цілей і забезпеченняменергією. Отже, для корекції необхідні дві субстрату
- Білковий, що йде на пластичні мети, і енергетичний,що йде на покриття калорійності.
Діапазон білкових препаратів досить великий - від плазми і кровідо білкових гідроліватов, кристалічних амінокислот типубакстеровскнх розчинів, модельованих за типом курячого яйця.
Але білковий синтез буде не повноцінний, якщо розчин немістять внутрішньоклітинні катіони, щонайменше 3 мекв каліюна 1 г азоту, якщо вміст магнію і фосфору неадекватно, т.тобто не копіюються електролітні співвідношення плазми. Тільки такдосягається заповнення водосвязивающіх структур, що граютьосновну роль у волемічний порушення.
Питання про вибір енергетичного матеріалу залишається відкритим.
Одні дослідники віддають перевагу жирових емульсій з огляду наїх високої калорійною цінності при малому обсязі, іншівикористовують тільки вуглеводи, застосовуючи висококонцентрованірозчини глюкози і фруктози - 50% розчин глюкози 600-750 г надобу, що дає 2500-3000 ккал на день. Нарешті, третійзастосовують спирти, швидко і повно окислюються:
1 г == 7,2 ккал.
Є багато «за» і багато «проти». Жирові емульсії можутьвикликати циркуляторні та респіраторні ефекти,гістаміноподібну реакції, болі у спині, озноб, жар, синдромперевантаження. Тривале використання жирових сумішей надаєнегативний вплив на печінку. Спирт погано переноситьсяокремими індивідуумами, малопридатний для тривалого повногопарентерального харчування. Перевага віддаєтьсявисококонцентрованою глюкози, обережна інфузія якої зобов'язковим додаванням інсуліну в розрахунку на індивідуаль-нідози допомагає уникнути гіперглікемії, глюкозурії ігиперосмолярная коми.
У практичній роботі ми виходили з наявних можливостей,визначаються виробляють людські вітчизняної промисловістюпрепаратами, легкодоступними у звичайних закладах.
З білкових препаратів використовувались плазма, протеїн,білкові гідролізати (амінопептід, гідролізат казеїну ЦОЛЙПК,гідролізін Л-103). Енергетичний баланс забезпечувався 14 і 20%розчинами глюкози, етиловим спиртом, пізніше-50% розчиномглюкози. Перші два без додавання етилового спиртумалопридатні через необхідність введення надто великихобсягів (50 мл 10% розчину глюкози містить 10 г чистогоречовини, що еквівалентно 40 ккал) для забезпечення достатньоїкалорійності.
Заманливо використовувати 50% розчин глюкози в кількості
500-1000 мл. Однак такого роду інфузія може ускладнитися водно -електролітними порушеннями, глюкозурією, гіперглікемією, аждо гиперосмолярная коми.
При переливанні гідролізіна майже у всіх хворих були відзначеніпобічні реакції (озшоб, підвищення температури тіла, нудота),під час яких, особливо при лихоманці, втрати азоту з сечеюзростають.
Значно підвищується засвоєння вводиться азоту при поєднанніанаболічних гормонів і вітамінів (Р. М. Гланець, Р. А.
Криворученко, 1965;), тому є сенс включення цихпрепаратів у загальну схему корекції, тим більше, що повнетритижневе парентеральне харчування веде до дефіциту вітамін К -залежних факторів (фактори II, VII, X), так само як іпероральне, тижневої тривалості введення антибіотиків.
Хворим емпієма плеври застосовується неповне парентеральнехарчування як коригуючий волемічеюкіе розлади. Проте хтоперорально. Якщо до цього додати знижений апетит,супутні токсичні коліти, що розвиваються на тлі гнійно -резорбтавних процесів, введення вітамінів виявиться одним здієвих засобів непрямої корекції волемшческнх порушень.
Щоденна доза повинна бути приблизно такою: вітамін В6-2мг, В2-2 мг, нікотинова кислота - 20 мг, вітамін Ве-3 мг,
В 12-3 мкг, фолйевая кислота - 0,2 мг, пантотенова кислота - 5мг, біотин - 0,3 мг; вітамін С - 100 мг, вітамін А - 8000 МО,вітамін В - 500 МО, вітамін К - 2 мг.
Природно, що без санації гнійного вогнища ефект взагалідосягнутий бути не може.

САНАЦІЯ ПОРОЖНИНИ Емпієма

Спорожнювання гнійника було, є і буде непорушнимзаконом лікування надтаоітельних захворювань. Це положенняПротягом багатьох десятківроків були випробувані різні способи і пропозиції, починаючивід простої пункції і закінчуючи великими торако-пластичнимивтручаннями типу Естландера і Шеде.
Домагаючись евакуації гною, потрібно одночасно прагнути дорозправленні легені, ліквідації порожнини емпієми або донаближенню вісцеральної плеври до парієтальної, або, навпаки,декостіруя грудну стінку над порожниною.
Для того, щоб вирішити, чи зберегло легке можливості дорозправленні, достатню ступінь еластичності, а це означає,поступитися насильницького розтягування за допомогою аспірації, булозапропоновано багато тестів, зокрема тест Рейнебота, заснованийна досвіді Вальсальви, Пертеса, аж до складнихрентгенологічних прийомів і сканування. Проте всі вони неможуть дати чіткого уявлення про ступінь еластичностілегені, а тому лікування кожної емпієми слід починати заспірації, без упередження щодо питання про можливості легеневої тканини дореекспансіі.
Перший крок на шляху до лікування - ато пункція порожнини емпієми вточці, наміченої під час рентгенологічного дослідження.
Техніка її проста, а призначення двояке:
1) евакуація гною з подальшим бактеріологічним та цитологічнимдослідженням, 2) пробна асшірація для з'ясування можливостей легкого дорозправленні.
Виникає питання: вводити чи не вводити антибіотики? Присвіжих процесах бажано цього уникати, оскільки швидкастабілізація емпієми з ущільненням плевральних листків можеускладнити в подальшому розправленні легені. Активізуючикінінової систему, антибіотики підтримують запальнуреакцію організму, пригнічують регенеративні процеси: у рані,порушуючи білковий обмін. Особливо несприятливі антибіотикиширокого спектру дії, які використовуються тривало і у високихдозуваннях.
Перша пункція закінчується введенням фурагином, похідного
5-дітрофурана, потужного антибактеріального препарату широкогоспектру дії, що охоплює як грампозитивні, так іграмнегативні мікроби. На жаль, низька активність товідношенню до вульгарного протею і синьогнійної паличці кількаприменшує достоїнства цього антисептика. Але для першогоінсталяції в порожнину емпієми, поки невідома бактеріальнафлора, фурагином - прийнятний препарат.
Чи може бути пункціонвий метод лікування емпієма (природно, заспірація гною,. промиванням порожнини антисептиками або, що миробили раніше, розчинами антибіотиків) єдиним іостаточним способом ліквідації натноітельного процесу вплеврі? В окремих випадках обмежених, частіше простеночнихемпієма без деструкції легені це вдається при обов'язковомуумови систематичних, частих, майже щоденних пункцій.
Однак більш ефективний поєднувати пункцію з масованимпромиванням порожнини, під час якого вдається «обробити» всіїї стінки, домагаючись контакту промивної рідини з крипт ілакунами верхівки порожнини.
Для цієї мети зручна краплинна система через яку діалізатв теплому вигляді повільно заливається в порожнину. Вперше думка пропромивання порожнини емпієми виникла за аналогією з лаважіперіонеальним. У більш складних анатомічних співвідношенняхчеревної порожнини з безліччю кишень і крипт, множимо приперитоніті склеєними фібрином петлями кишечника, вдаєтьсядобитися успіху. З цих позицій порожнину емпієми представляєтьсякуди більш сприятливим об'єктом. В, Д. Федоров (-1974)наочно показав, що масивне постійне зрошення черевноїпорожнини канаміцин веде до поступового поліпшеннябактеріологічної характеристики, що досягає максимуму на
6-7-й день. Якщо виходити з експериментально доведеногоположення про те, що один мікроб у сприятливих умовахрозмножується через 20 хв, а через годину їх стає 8, тобезперервне промивання, який поєднується з антимікробну діюдіалізата, може виявитися більш действенньім, ніжодноразова аспірація гною. з подальшим введеннямбактерістстатіческого препарату. При цьому у свіжих випадкахемпієма не можна не рахуватися про всмоктувальної сшособностьюплеври, так само як і очеревини при перитоніті.
Загальна антібіотікотерашія, головним чином внутрішньовенним шляхом, так само як ікомбінація з сульфаніламідами, проводиться за суворими показаннями у прийнятихдозуваннях тим хворим, яким загрожує септикопіємії або пневмоніяпротилежної легені.

ВИБІР МЕТОДІВ ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ
Плануючи оперативне втручання,. перш за все треба вирішити, яке воно іколи має бути доведено. Є невідкладні ситуації, кровотечі,внутрішньоплеврально або внутрібронхіальное, за яких операція єедінствеііим шансом побоювання життя хворого.

Л. К. Богуш та Л. С. Громова (1961) для хворих з туберкульозної емпіємавважають показаної операцію в разі неуспіху 1/2-2-месячного використаннясанаційних заходів, а при ях явної неефективності вважаютьза необхідне зменшити зазначений термін.
Виробити чіткий календарний критерій для хворих неспецифічноїемпієма плеври не вдалося. Санація порожнини емпієми, корекціяволемічний порушень, динамічна оцінка розвивається клінічноїкартини - ось ті опорні пункти, на яких грунтується формулюванняпоказань до операції. Величезне значення мають фазового волемічнийрозладів, тенденції переходу з більш високих у більш низькі, очищенняпорожнини емпієми і результати бронхологіческіх досліджень вираженадеструкція легеневої тканини, ригідність порожнину емпієми, відсутність ознакрозправлення легені, достатня волемічний компенсації?? змушуютьвдаватися до операції, незважаючи на календарні терміни. У кінцевому рахунку всевирішується досвідом лікаря; його розумінням закономірностей перебігу емпіємиплеври.
Абсцес легені і обмежена або поширена емпієма, успішносановане бронхоскопіческой і внутрішньоплеврально аспірації, можутьповністю зникнути, не залишивши сліду, однак не відразу, не в 4-б тижнів, апізніше. До цього часу з'являться всі-формальні підстави вважати процесхронічним. Оперувати?.
Мабуть, тільки комплекс факторів, жоден з яких ізольовано не можевважатися єдиним і головним, вивчених та оцінених у динаміці,дозволить сформулювати передопераційну концепцію.
Приступаючи до операції, кожен хірург, природно, прагнути зберегтиорган, вдатися до зберігаючих втручань, спрямованих на створенняумов для розправлення легкого без втрати ним функціонально активної тканиниабо, у крайньому разі, з мінімальним збитком. Цим завданням відповідаютьдекортикації легкого і плевректомія.
Деструкція легеневої тканини вимагає видалення патологічних ділянок її, аіноді і всього легкого разом з парієтальної плеврою. Такий тип операційнайбільш важкий і повинен бути віднесений до органоудаляющім.
Первинно виконані обмежені торакопластікі займають проміжнестановище. Зберігаючи функцію легені, вони погіршують фізіологічний актдихання.

декортикації легкого і плевректомія.

Обидва зрозуміла не ідентичні, як підкреслюють Л. К. Богуш та Л. С. Громова
(1961). Дель декортикації, запропонованої в 1894 р. звільнити легке від
«Кари» - рубцевих нашарувань, що покривають, а іноді і які залучаютьвісцеральної плеври. Під час плевректоміі цілком видаляється мішок емпієми,включаючи костальную плевру.
Нерідко обидві операції об'єднуються, хоча кожна з них може матисамостійне значення або бути доповненням до будь-якої іншої,наприклад, плевролобектоміі. Частка, що залишилася або частка піддаютьсядекортикації.
декортикації і плевректомія можуть бути повними або частковими (Н. М.
Амосов, А. В. Малахова, Е. В. Головський, 1958), поєднаними з резекцієюлегеневої тканини (Н. В. Антелава, 1959).
Показання формулюються по-різному-від екстреного втручання (Ніг1у,
1967)-механічна декортикації з елементами хімічної декортикації
(фібролізін і альфахімотріпсін)-до відстроченого, планового. Б. Е. Лінберг
(1965) рекомендував вдаватися до декортикації при строках захворювання до 3мес,. а в більш пізні - комбінувати плеврактомію з торакопластікой. В,
І. Маслов (11968) вважає декортикації ефективної при хронічній емпіємі,тобто при нормалізації температури тіла, кількості лейкоцитів і т. д. Досить,хиткий критерій для розмежування гострого і хронічного процесу! Уілп
(1972) за наявності інфікованого гемотораксу і нагноівшіесяпостпневмоніческого плевриту (емпієми) роблять декортикації протягомпершого місяця. Вітчизняні фахівці вважають, що не слід поспішати,і до перерахованого додають надійну корекцію волемічний розладів.
Середня тривало