Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І. І.

Мечникова.

Кафедра факультетської хірургії імені В.А. Опель.
Реферат на тему: Хвороби підшлункової залози

хвороби підшлункової залози.

зовнішньосекреторної функція підшлункової залози полягає у виробленніпанкреатичного соку, який відіграє велику роль у переварюванні продуктівхарчування. Панкреатичний сік має лужну реакцію (рН 8,3 - 8,6). Усклад панкреатичного соку входять амілаза, ліпаза і протеїнази.
Протеїнази виділяються в кишечник у вигляді проферменту, де активізуються.
Так, що виділяється підшлунковою залозою Трипсиноген переходить в активнийфермент - трипсин - під впливом кишкової энтерокиназы. Клітинипідшлункової залози виробляють також і інгібітор трипсину,оберігає їх від самопереваріванія, частково він виділяється і в складіпанкреатичного соку. Виділення ферментів підшлункової залози в просвіткишки відбувається постійно, але може збільшуватися під впливом рядуфакторів. Секреторна функція регулюється як нервовим, так і гуморальнихмеханізмами. Найбільше значення мають парасимпатична нервова система івиділення секретину ентероцита. Панкреатичну секрецію стимулюєтакож надходження кислих продуктів, змішаних з шлунковим соком, зшлунка до дванадцятипалої кишки. Незважаючи на порівняно невеликимирозміри підшлункової залози, на добу виділяється до 1,5 л панкреатичногосекрету.

Фізичне дослідження підшлункової залози має в клініціпорівняно невелике значення. Лише іноді при деяких захворюванняхвдається пальпувати щільний тяж в місці розташування органу. У рядівипадків при пальпації залози визначається хворобливість трохи вищепупка, біля середньої лінії або в лівому підребер'ї.

В останні роки существеннув допомогу в розпізнаванні захворюваньпідшлункової залози роблять ультразвукове дослідження та комп'ютернатомографія. При панкреатиті зазвичай збільшуються розміри залози, змінюєтьсяїї ехоструктури і контури, Рентгенологічно при гострому панкреатиті ізагостренні хронічного панкреатиту нерідко виявляють високурозташування лівого купола діафрагми з обмеженням її рухливості, інодіневелика кількість рідини в лівій плевральній порожнині. У ряді випадківпорушується рухова функція шлунку, з'являється деформація контурівцих органів. Для виключення раку подіелудочной залози вдаються доретроградної панкреатохолангіографіі. Для диференціальної діагностикипанкреатиту і пухлини підшлункової залози іноді використовують ангіографію.

Гострий панкреатит.

Етіологія. Найбільш частими причинами гострого панкреатиту єзловживання алкоголем, переїдання, рефлюкс жовчі в панкреатичніпротоки при жовчнокам'яної хвороби. Рідше панкреатит виникає внаслідокпошкодження проток підшлункової залози при ретроградної панкреатографіі,порушення мікроциркуляції в залозі при шоку, синдрому дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові. У 10 - 15% випадків етіологію з'ясуватине вдається.

Головне значення у патогенезі надають активації протеїназ та ліпаз всамій підшлунковій залозі, що призводить до набряку тканини залози,геморагічним і жировим некрозу. Мабуть, в Риде випадків є ідефіцит інгібітора протеїназ. В останні роки вивчається роль іншихферментів (еластази, фосфоліпази) і кінінів, які активізують підвпливом трипсину (схема 11.2) у розвитку панкреатиту.

Клінічна картина. Гострий панкреатит є причиною 1% випадківсиндрому гострого живота. Провідним симптомом гострого панкреатиту єінтенсивна біль у лівому підребер'ї, иррадиирующие в бік, спину, плече, аіноді й область серця. Біль зазвичай постійна, вона може трохизменшитися в положенні хворого з притиснутими колінами до живота. Другийважливий симптом гострого панкреатиту - блювота, як правило, не даєхворому полегшення. У початковому періоді захворювання відзначається деякеневідповідність між вираженістю больового синдрому і порівняно малоїболезненностьв при пальпації навіть області підшлункової залози. При оглядіхворого в ряді випадків звертає на себе увагу почервоніння обличчя,що виникає внаслідок збільшення в плазмі крові змісту вазоактивнихречовин. При розвитку кол-лапса відзначається блідість шкірних покривів. Можеспостерігатися кровотеча з травного тракту в результатіпошкодження кровоносних судин еластазою, рівень якої підвищується вкрові при панкреонекроз. Характерним вважається поява зони гіперестезіїу вигляді пояса, однак цей симптом спостерігається не завжди, може розвинутисявипіт в плевральній, черевної порожнини або навіть порожнини перикарда, по -Мабуть, обумовлений дією ліпази, що ушкоджує серозні оболчкі.
Рівень її високий в плевральному випоті, який може бути навітьгеморагічним, В результаті блювоти відбувається зневоднення організму інерідко визначається збільшення гематокрітного числа. У крові та сечіпідвищений рівень амілази. Особливо несприятливе прогностичне значеннямає тривале підвищення або безперервно зростаюча активність амілази.
У ряді випадків при гострому панкреатиті пошкоджуються клітини острівковогоапарату підшлункової залози, що призводить до гіперглікемії, а іноді йглюкозурії.

Лікування. У перші дні хвороби призначають голод. Для зниження шлунковоїсекреції застосовують холіноблокуючу прапарати, зокрема атропін по 0,5мл 0,1% розчину 2 - 3 рази на добу підшкірно. Шлункова вміствидаляють за допомогою зонда для попередження стимуляції вироблення секретину.

Для придушення ферментативної активності підшлункової залози призначаютьтрасілол, контрикал. Трасілол вводять внутрішньовенно крапельно по 20 000 - 40
000 ОД в 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. У важких випадкахдозу препарату збільшують.

Для усунення больового синдрому вводять промедол по 1 - 2 мл 1%розчину в поєднанні з атропіном. Рекомендується уникати препаратівморфіну, оскільки він може викликати спазм сфінктера Одді. Останнім часомпри гострому панкреатиті застосовують деларгін по 6 - 12 мл внутрішньовенно краплиннов 3 - 4 прийоми, а також проводять екстракорпоральне очищення крові.
Особливо ефективний плазмаферез з використанням колонок, заповненихречовиною (імматіном), нейтралізуючим протеїнази підшлункової залози. Призначне зниження артеріального тиску вводять гідрокортизон внутрішньом'язово або внутрішньовеннов дозі 100 - 125 мг. Оскільки при гострому панкреатиті нерідкоприєднується вторинна інфекція, у ряді випадків призначають стрептоміцин по
1 г на добу або тетрациклін.

При проведенні лікування необхідно стежити за рівнем злектролітов вкрові. При виникненні гіпокальціємії вводять препарати кальцію, пригіперглікемії - інсулін. У ряді випадків доцільне застосування блокаторів

Н2-гістамінових рецепторів (циметидин). Своєчасно розпочатеповноцінне лікування дозволяє близько 90% болно вилікувати протягом 1 - 2тижнів. У важких випадках при неефективності терапії вдаються до оперативноговтручанню - розкривають капсулу підшлункової залози у разі їївираженого набряку, проводять новокаїнової блокаду навколо підшлунковоїзалози, а іноді здійснюють дренаж деструктивних вогнищ або протокзалози.

Хронічний панкреатит.

Етіологія і патогенез. Багато етіологічні фактори гострогопанкреатиту можуть викликати і розвиток хронічного панкреатиту. Серед нихособливе значення має зловживання алкоголем. Частою прічііойхронічного панкреатиту є переїдання з розвитком гіперглікемії. Уряді випадків хронічний панкреатит розвивається на фоні інших обміннихпорушень або при прийомі деяких лікарських засобів. Виділяють такожвторинний хронічний панкреатит, який спостерігається при хронічномухолециститі, холелітіазу, стенозі жовчного протоку, ураження великоїдуоденального соска (папілом), а також захворюваннях шлунково-кишковоготракту, що супроводжуються дуоденостазом. В останньому випадку може порушуватисяпасаж панкреатичного секрету, можливо також проникнення в протокипідшлункової залози кишкового вмісту, що активізуєліполітичні і протеолітичні ферменти панкреатичного соку, викликаєнабряк залози і її пошкодження.

До лікарських засобів, які можуть викликати або принаймнісприяти розвитку хронічного панкреатиту, слід віднестиглюкокортикоидные гормони, тіазидового діуретики, індометацин, деякінаркотичні препарати та естрогени.

Панкреатит може розвинутися в період вагітності, особливо в кінці її,внаслідок підвищення тиску в порожнині живота.

Патогенез багато в чому подібний до патогенезу гострого панкреатиту, деякійого особливості залежать від характеру етіологічних факторів. Показано, щоалкоголь викликає збільшення вмісту в підшлунковій залозі особливогобілка - елактоферіна, який може преціпітіроваться (у дрібних протоках зподальшою їх закупоркою, розривом епітелію і пошкодженням тканини залози).
У тучних хворих з гіперліпідемією, очевидно, у патогенезі панкреатитумає значення шкідливу дію вільних жирних кислот, що утворюютьсяз тригліцеридів під впливом ліпаз.

У ряді випадків етіологію хронічного, як і гострого, панкреатитувстановити не вдається.

Клінічна картина. При тяжкому перебігу захворювання єхарактерна тріада: стеаторея (а іноді і розгорнутий синдром порушеноготравлення), цукровий діабет і значне ущільнення і кальциноз тканинипідшлункової залози. Ці симптоми з'являються пізно, у той час якпочаткові прояви хронічного панкреатиту зазвичай не різко виражені,тому хворі можуть довгий час не обращатьсл до лікаря.

Найбільш раннім симптомом хронічного панкреатиту є болі вверхній половині живота, іноді або в правому, або в лівому підребер'ї,які виникають періодично і нерідко пов'язані з порушенням дієти. Болііррадіюють в спину чи є оперізувальним. При тяжкому загостренніклінічна картина аналогічна процедурі гострого панкреатиту. Нападивиникають з інтервалами від декількох днів до декількох років. Лише в рідкихвипадках хронічний панкреатит проявляється щодо постійнимитривалими болями, які, можливо, обумовлені ушкодженням нервовихстовбурів і сплетінь, що знаходяться навколо підшлункової залози.

У деяких хворих біль при повторних нападах хронічногопанкреатиту стає все менш інтенсивною, але супроводжуєтьсязначним підвищенням активності ферментів в плазмі крові. У кінцевійстадії тривалого перебігу хвороби може розвинутися клінічна картинанедостатності внутрішньо-і зовнішньосекреторної функції підшлункової залози, абольовий синдром може повністю зникнути. Виділяють три ступені тяжкостітечії хронічного панкреатиту. При легкому перебігу приступи виникають 1 -
2 рази на рік, больовий синдром швидко купірується, а поза загостреннямсамопочуття хворих цілком задовільний. При середньотяжкомуперебігу загострення спостерігаються 3 - 4 рази на рік. Больовий синдром більшетривалий, відзначається значне підвищення активності амілази в крові. Уперіод загострення порушується як зовнішньосекреторної, так і внутрісекреторнаяфункція підшлункової залози. При ультразвуковому дослідженні виявляютьущільнення тканини підшлункової залози. Важкий перебіг характеризуєтьсячастими і тривалими загостреннями із затятим больовим симптомом, розвиткомсиндрому порушеного травлення, цукрового діабету, а в Риде випадків ітаких ускладнень, як плеврит, нефропатія, вторинні виразки дванадцятипалої кишки.

Діагноз і диференціальний діагноз. При легкому і середньотяжкому перебігухронічного панкреатиту, у період ремісії будь-які зміни прилабораторному та інструментальному обстеженні можуть бути відсутні. У періодзагострення панкреатиту відзначають лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формуливліво, збільшення ШОЕ. Найбільш характерно підвищення активності амілазикрові, що спостерігається вже через 1 - 2 годин від початку загострення іскорочується навіть при швидкому зникненні болю протягом 2 - 3 днів. Трохипізніше активність а-лілази підвищується в сечі. Діагностичне значення маєпідвищення рівня ферментів у 2 - 3 рази. Невелике підвищення рівня амілазив сечі або крові спостерігається при захворюваннях інших органів і застосуваннідеяких лікарських речовин (опіатів, кодеїну, метілхоліна). У рядівипадків при загостренні виявляють і підвищення рівня ліпази в плазмі крові, атакож минущу гіпер-або гіпоглікемію. Для діагностики хронічногопанкреатиту в період його ремісії особливо в початкових стадіях маєзначення визначення співвідношення активності трипсину і інгібітора трипсину,яке в нормі перевищує 100, а при хронічному панкреатиті знижується.
Визначають також зміна цього показника, вмісту амілази і ліпази вплазмі крові у відповідь на введення стимулятора секретину - панкреозіміна. Принаявність хронічного панкреатиту співвідношення активності трипсину іінгібітора трипсину знижується, а рівень ліпази і амілази підвищується, в тойчас як у здорових людей ці показники не змінюються. Для виявленняприхованої недостатності острівкового апарату використовують пробу зодноразової або дворазової навантаженням глюкозою.

При ехографії підшлункової залози в період загострення хронічногопанкреатиту спостерігається збільшення або всієї залози або будь-якої її частини
- Головки, тіла або хвоста (нормальні розміри голівки залози становлять 18
- 26 мм, тіла - 6 - 16 мм, хвоста - 1б - 20 мм). У перші 6 годин від початкузагострення ці. зміни можуть бути відсутні, тому дослідженнянеобхідно повторити. Якщо розміри залози при повторній ехографії залишаютьсянормальними, то наявність загострення хронічного панкреатиту викликаєсумнів. У період загострення підвищується інтенсивність ехосигнали від тканинипідшлункової залози, нерідко спостерігається нерівність її контурів.
Рентгенологічне дослідження при захворюваннях підшлункової залози маєменше значення, ніж ехографія. Такі ознаки хронічного панкреатиту,як звапніння тканини підшлункової залози, недостатність сфінктера
Одді, вдається виявити рідко. Однак цей метод не втратив повністю свогозначення. Так, при штучно викликаної гіпотонії дванадцятипалоїкишки за допомогою атропіну і хлориду кальцію при компресії можна виявитирефлюксконтрастние маси з двенадца-палої кишки в протокупідшлункової залози, розгорнути кільця дванадцятипалої кишки,наявність вдавлення по внутрсннему контуру кишки. Слід пам'ятати, що вперіод ремісії ці зміни можуть зникнути.

Великі труднощі в розпізнаванні панкреатиту зустрічаються при такзваної псевдоопухолевой формі хронічного панкреатиту, при якійгіперпластичний процес локалізується в головці підшлункової залози. Уцих випадках здавлення загальної жовчної протоки нерідко супроводжуєтьсяпоявою механічної жовтяниці. Жовтяниця може розвинутися також і принаявності запальних змін у галузі фатерова соска абосупутнього фіброзу в загальному жовчному протоці. При виражених загостренняххронічного панкреатиту в окремих випадках спостерігається панкреатогеннийасцит. шлунково-кишкова кровотеча виникає дуже рідко, лише у разівиникнення тромбозу вен селезінки, що поширюється на вени шлунка,

Важкий хронічний панкреатит доводиться диференціювати з іншимизахворюваннями органів травлення, що супроводжуються синдромоммальабсорбції.

Найбільш важливо диференціювати хронічний пан-креатив з ракомпідшлункової залози, тому що в багатьох випадках (за даними деякихавторів - 60%) він виникає на тлі хронічного панкреатиту особливо прирозвитку цірротіческіх змін в залозі. У 80% випадків пухлиналокалізується в головці підшлункової залози і за своїм походженнямє аденокарциномою. Внаслідок цього у всіх хворих панкреатитом,особливо у віці старше 40 років, що скаржаться на зниженнямаси тіла,необхідно обстеження підшлункової залози. Ранніми симптомами ракуіноді є втрата апетиту, нудота, блювота, а також ті чи іншіемоційні порушення (депресія і т. д.), При локалізації раку в головціпідшлункової залози виникає обтураційна жовтяниця. При ракупідшлункової залози нерідко спостерігаються паранео-пластичні реакції, утому числі лихоманка з синдромом Іценко - Кушинга, гіперкальціємія,мігруючі тромбофлебіти. При локалізації пухлини в тілі під-шлунковоїзалози діагностика особливо складна. Якщо пошкоджується хвіст залози, томайже завжди розвивається цукровий діабет. Майже в 90% випадків приретельному ультразвуковому дослідженні вдається диференціювати хронічнийпанкреатит і рак підшлункової залози. У сумнівних випадках проводятькомп'ютерну томографію. При цьому дослідженні визначають розмірипідшлункової залози, наявність в ній вогнищ деструкції, каменів у протоках.
При денситометрії певною мірою можна судити і про щільність органу. Інодівдаються до ретроградної панкреатохолангіографіі, при якій можнаотримати уявлення про стан не тільки загального жовчного, а йпанкреатичного протоки або сканування підшлункової залози післявведення радіоактивних ізотопів (селенметіоніна або цінкоцістіна).

Лікування і прогноз. При тяжкому загостренні хронічного панкреатиту впершу чергу необхідно добитися ліквідації або зменшення больовогосиндрому. Для усунення спазму сфінктера Одді та відновлення відтокупанкреатичного секрету водять атропін або метацин по 1 мл 2 - 3 рази надобу внутрішньом'язово. Больовий напад може бути куповані і з помощьвбаралгіну, який вводять по 5 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Показанопризначення спазмолітиків: папаверину, но-шпи. Застосовують також піпольфенсупрастин, димедрол. При інтенсивних болях призначають промедол.

Доцільно також введення препаратів опіоїдних пептидів, наприкладделаргіна по 10 - 15 мкг на 1 кг маси тіла, тобто близько 1 мг на 1 ін'єкціювнутрішньовенно, який не тільки зменшує больовий синдром, але, мабуть, такожволодіє захисною дією на тканину залози. При вираженому загостренні інеефективності лікування показане введення антіферментних препаратів --контрикал (20 000 - 100 000 ОД), гордокс, трасілола (50 000 - 100 000
ЕД). Слід мати на увазі можливість розвитку важких алергічнихреакцій при застосуванні цих коштів. Антіферментное дію препаратівможе бути посилена при поєднанні їх з метилурацилом (всередину по 0,5 г 4 разина добу). Велике значення в лікуванні загострення хронічного панкреатитумає суворе дотримання дієти. При тяжкому загостренні в перші 1 - 2 днідоцільно голодування. Хворим дозволяється тільки пити лужнумінеральну воду типу боржомі, але без газу. Рекомендується відвар шипшини,неміцний чай, всього за добу вводять не менше 1,5 л рідини на 5 - 6прийомів. У последувщіе дні призначають щадну строгу дієту, малокалорійні,але містить фізіологічну норму білка, в тому числі не менше 1/3повноцінного білка тваринного походження. У цей період істотнообмежують жир, вуглеводи, їжа повинна бути механічно і хімічнощадить. Білків повинно міститися близько 80 г, жирів - 40 - 60 г, вуглеводів
- Близько 200 м. При затухаючого загострення через 5 - 7 днів від початкунападу дієту розширюють. Доцільно збільшення вмісту білка до 110
- 120 г, прийом вуглеводів варто обмежити до 100 - 350 г, а вмістжиру можна збільшити до 80 г, в основному за рахунок рослинної олії
(маслинової, кукурудзяної, соняшникової), яке добре емульгуючі. Устадії ремісії хронічного панкреатиту, так само як і при легкомузагостренні, лікарська терапія не обов'язкове, покращення можнадосягти за рахунок дотримання дієти, повного припинення вживанняалкоголю.

При недостатності зовнішньосекреторної функції підшлункової залозислід рекомендувати і в період ремісії панкреатиту значнеобмеження в їжі жиру (до 50 г на добу). Жири повинні, як і в періодзагострення, в основному застосовуватися у вигляді рослинних масел, Оскількиперетравлювання білків завдяки дії протеолітичних ферментів тонкогокишечника в якійсь мірі зберігається і при порушенні зовнішньосекреторноїфункції підшлункової залози, обмеження білка не повинна бути значною
(близько 1 г на 1 кг маси тіла). При розвитку синдрому порушеноготравлення показано застосування панкреатину по 2 - 4 г на прийом під часїжі, надалі можливе зменшення дози до 3 г на день. Дляпопередження інактивації панкреатину соляною кислотою шлункового сокуодночасно призначають антациди. Як замісних коштіввикористовують панзинорм, фестал, Дигестал, катазім-форте та інші препарати.
При розвитку дисбактеріозу кишечника проводиться відповідне лікування,наприклад призначають біфікол по 5 доз 2 рази на добу і циклами протягоммісяці. У дуже важких випадках за наявності гіпопротеїнемії необхіднопереливання плазми, введення білкових гідролізатів, жиророзчиннихвітамінів. При розвитку вторинного цукрового діабету призначають інсулін,звичайно в невеликих дозах (8 - 10 ОД на добу).

Фізіотерапевтичне лікування проводять в основному в період ремісіїхронічного панкреатиту. При загостренні слід уникати процедур,володіють тепло-вим дією, іноді при вираженому болючому синдромі ісупутніх дискінезіях кишечника допустимо застосування електрофорезу 5 -
10% розчином новокаїну на область проекції підшлункової залози ідециметрових хвиль. Хірургічне лікування при хронічному панкреатитіпроводять рідко. Лише у разі наполегливої рецидивуючого перебігу інодівдаються до пластики сфінктера або до панкреатоеюностоміі. У випадкахважкого панкреатиту із затятим больовим синдромом, не піддаєтьсяконсервативним методам лікування, намагаються проводити сімпатектомію.

Прогноз багато в чому залежить від дотримання рекомендованої дієти івиключення вживання алкоголю. При легкому перебігу можливо повне йоголікування. Лікування можливо в деяких випадках вторинного панкреатитупри усуненні основного захворювання. Прогноз менш сприятливий присекреторної недостатності підшлункової залози, обумовленої їїфіброзом.

Первинна профілактика хронічного панкреатиту полягає у виключеннізловживання спиртними напоями та жирною їжею. При жовчнокам'яноїхвороби показано хірургічне лікування, так само як і активне лікуванняіншої патології жовчовивідних шляхів і шлунково-кишкових захворювань.
Хворих слід спостерігати 2 - 4 рази на рік. Протирецидивне лікування влегких випадках проводять 2 рази на рік протягом 2 - 3 тижні. Крім дієтипризначають ферментні препарати, засоби, що нормалізують перистальтикудванадцятипалої кишки (реглан, церукал), за свідченнями - жовчогіннікошти. При більш важкому обстеження проводять не менше 4 раз нарік, проти-рецидивної лікування - кожні 2 - 3 міс, у деяких випадках вонотриває кілька місяців. При вираженому загостренні показаноповторне лікування в стаціонарі. Хворі можуть бути зняті з диспансерногоспостереження лише за відсутності загострення протягом 5 років.

Санаторно-курортне лікування показане у фазі повної ремісії, привідсутності частих загострень. Рекомендують курорти з мінеральними питнимиводами і лікувальною гряззю.