План
1. Паспортна частина
2. Особливості генеологіческого, біологічного і соціального анамнезом.
3. Група ризику, фактори, спрямованість.
4. Реалізація груп ризику.
5. Вигодовування.
6. Фізичне та нервово-психічний розвиток.
7. Фонові стану: рахіт.
8. Профілактичні щеплення.
9. Інші відомості:
- Захворюваність
- Аналізи, спостереження
- Загартовування
10. Термін передбачуваного надходження в ДДУ.
11. Висновок.
1. Паспортна частина
Дитина: Віцин Артем Янович народився 14 січня 1999 року,
Проживає за адресою: м. Ярославль, Тетіївський шосе 87/2/50
Батьки дитини:
Мати-Віцина Анастасія Юріївна, 19 років, освіта середньо-технічна, непрацює.
Батько-Віцин Ян Олександрович, 25 років, освіта вища, приватнийпідприємець.
Шлюб зареєстрований.
2. Особливості генеологіческого, біологічного і соціального анамнезом
2.1 Акушерський анамнез
Дитина народилася від I вагітності, I пологів. Дана вагітністьпротікала без особливостей, але при терміні 38 тижнів жінка перенесла ГРВІ.
На облік у жіночу консультацію жінка встала своєчасно, акушером -гінекологом спостерігалася регулярно. Дієту та режиму дня вагітна дотримувалася.
Гігієнічні поради виконувала правильно, проводилася антенатальнапрофілактика рахіту ( "Гендевіт"). Пологи в термін 40-41 тиждень, у пологовомувідділенні лікарні ім. Семашко, шляхом кесаревого розтину внаслідокщо почалася гіпоксії плоду. У пологах зазначалося однократне нетугое обвиванняпуповини навколо шиї. Народився живий доношений хлопчик, закричав одразу, пошкалою Апгар оцінка 68 балів. До грудей прикладена на другу добу. Маса принародженні 3420 г, довжина тіла 54 см, окружність голови 35 см, окружністьгрудної клітки 36 см. Зоровий і слуховий аналізатори відповідаютьновонародженому. Велике джерельце 2,5 х2, 5 см. Залишок пуповини відпав на 8добу. На четверту добу з'явилися явища фізіологічної жовтяниці.
Фізіологічна спад маси тіла склала 250 р. Відновлення маси тілаяк при народженні на 8 день. У ранній неонатальний період явищадвостороннього кон'юктивіту, проліковано. На четвертий день життя в пологовомубудинку щеплений БЦЖ. Виписаний з пологового відділення на 12 добу, взадовільному стані з діагнозом: здоровий. Група здоров'я II Б,ризик перинатальної патології центральної нервової системи та реалізації внутрішньоутробногоінфікування.
2.2 Генеалогічний анамнез
1
2
1 - Гіпертонічна хвороба; 2 - Остеохондроз.
Index обтяженість 2.5 (низький)
2.3 Соціальний анамнез
Сім'я складається з чотирьох чоловік, що проживають в кімнаті малосімейнийквартири. Санітарно-побутові умови сім'ї задовільні, матеріальназабезпеченість достатня. Звичних інтоксикацій (зловживанняалкоголем, куріння) у членів сім'ї немає. Відносини в сім'ї доброзичливі.
Дитина бажаний. Допомога у догляді за дитиною робить батько дитини.
Соціальний анамнез низько обтяжений
3. Група ризику, фактори, спрямованість.
Хлопчик відноситься до таких груп ризику:
I-а група (ризик розвитку патології ЦНС травматичне-гіпоксичногогенезу)
Фактори ризику: оперативні пологи (Кесарів розтин, внаслідок почаласягіпоксії плоду), нетугое обвивання пуповиною.
Спрямованість ризику:
1. Ризик важкого перебігу інфекційних захворювань, метаболічних порушень.
2. Летального кінця при вірусно-респіраторних захворюваннях.
3. Ризик синдрому раптової смерті.
4. Порушення плину періоду адаптації.
II-а група (ризик внутрішньоутробного інфікування)
Фактори ризику: ГРВІ, перенесені матір'ю в кінці вагітності (при терміні
38 тижнів).
Спрямованість ризику:
1. Малі і великі форми гнійно-септичній інфекції.
2. Важкі форми кишкового дисбактеріозу.
4. Реалізація ризику в процесі спостереження.
II група реалізувалася у виникненні гнійної інфекції (в неонатальнийперіод - двосторонній гнійний кон'юнктивіт - проліковано в пологовому будинку).
Про реалізацію I групи ризику судити важко, тому що дитина повиннаспостерігатися у невропатолога до 6 місяців. За один місяць діагнозневрапотолога - здоровий.
5. Вигодовування
Дитина з народження і до теперішнього часу перебуває на природномувигодовуванні. Лактація у матері достатня. Мною була проведена бесіда змамою з профілактики гипогалактией: регулярне, повноцінне,збалансоване харчування, питної режим, повноцінний сон, зціджуваннязалишків молока. Масаж грудей.
Фруктовий сік був введений з 2 місяців, починаючи з декількох крапель,зараз дитина отримує 20 мл на добу. Фруктове пюре почав отримувати з 2.5місяців (15 мл).
Так як лактація у матері достатня, фізичний розвиток дитининормальне, то розрахунок харчування не проводився. Режим годування 6-00; 9.30;
13.00; 16.30; 20.00; 23.30.
6. Фізичне та нервово-психічний розвиток
| | новонароджені. | 1 місяць | 2 місяці | 3 місяці | Прибавка заг. |
| Маса | 3420 | 4400 | 5450 | 6500 | 3080 |
| Зростання | 54 | 57 | 61 | 63 | 9 |
Оцінка фізичного розвитку хлопчика при народженні: нормальне фізичнерозвиток до терміну гестації 40-41 тиждень. За перший місяць додатоксклало 980 г, надбавка в зростанні 3 см. На другому місяці дитина прибув домасі на 1050 г, в зростанні на 4 см. На третьому місяці маса дитинизбільшилася на 1050 г, зріст на 2 см. На перший, другий, а так само на третьомумісяці при масі 6500 р і зростання 63 см, у дитини: нормальний фізичнийрозвиток при середньому зростанні (показники маси укладалися в інтервал від Мдо М + 1).
Графік динаміки маси тіла дитини
Кг
6.500
6.000
5.500
5.000
4.500
4.000
3.500
0 1 2 3 міс.
Статичні і моторні функції розвивалися таким чином:
- утримує голову з півтора місяців;
- утримує голову у вертикальному положенні, захоплює висить іграшку с
3 місяців;
- вимовляє окремі звуки з 3 місяців.
| | 1 місяць | 2 місяці | 3 місяці |
| Аз | | | |
| Ас | | | |
| Е | | | |
| До | | | |
| Др | | | |
| | - відповідає віку |
Висновок: Дитина народилася з нормальним фізичним розвитком до терміну гестації.
У перші три місяці життя у дитини відзначається середнє зростання, збільшення вмасі відповідали надбавка у довжині. Мною проведені бесіди з мамою провигодовуванні дитини, про харчування матері-годувальниці, режим дня, вихованнідитини. Рекомендації мої і дільничного лікаря мама виконувала.
Таким чином у 3месяца комплексна оцінка розвитку дитини наступна:
Нервово-психічний розвиток - I група, нормальне.
Фізичний розвиток - нормальний розвиток при середньому зростанні.
7. Фонові стану
Профілактика рахіту проводилася:антенатальна - під час останніх 2-х місяців вагітності жінкаприймала "Гендевіт" по 1 ін 2 рази на день.постнатальна - з 21-го дня життя дитині був призначений з профілактичноюметою вітамін Д2 0,0625% масляний розчин по 1 краплі 5 разів на тиждень.
Заходи щодо профілактики рахіту у дитини, рекомендовані лікарем імною, мама намагалася проводити правильно: раціональне вигодовування,проведення комплексу масажу і гімнастики відповідно до віку,достатні прогулянки на свіжому повітрі (до 4-х годин на добу), прийомвітаміну Д2 в профілактичній дозі. Внаслідок швидких темпів зростанняорганізму дитини, віком 2.5 місяці дитині поставили діагноз: Рахіт
I, гострий перебіг, початковий період (пітливість, неспокій, порушеннясну, м'язова гіпотонія верхніх кінцівок та м'язів черевної стінки, швидкастомлюваність під час годування), і призначений вітамін Д2 0,0625% маслянийрозчин у лікувальній дозі по 4 краплі щодня протягом місяця. Проба по
Сулковічу не проводилася. Надалі профілактика рахіту вітаміном Д2 взвичайної профілактичної дозі, своєчасне введення прикорму, достатнійрежим інсоляції.
7.1 ексудативно-катаральний діатез
При систематичному спостереженні за дитиною проявів даної аномаліїконституції не виявлено. Тим не менше, мамі дані рекомендації з дотриманняГіпоалергенні побуту і гіпоалергенною дієти.
8. Профілактичні щеплення.
Вакцинація БЦЖ, з причини відсутності протипоказань, зроблена у пологовомубудинку у віці 4 днів. Поствакцинальних ускладнень не було. В данийчас є поствакцинальний слід у вигляді пустули розміром 6 мм.
Вакцинація АКДС вироблена в поліклініці:
V1-в 3 місяці
Місцевої реакції на вакцинацію не спостерігалося, але відзначалося підвищеннятемператури до 37.2.
Вакцинація проти поліомієліту вироблена в поліклініці, паралельно звакцинацією АКДП:
V1-в 3 місяці
Висновок: З причини відсутності протипоказань профілактичні щепленнявиконані вчасно, за календарем профілактичних щеплень. Поствакцинальнихускладнень не було.
9. Інші відомості:
9.1 Захворюваність
У період новонародженості: гнійний двосторонній кон'юнктивіт, проліковано впологовому будинку. Інших захворювань до моменту останнього огляду не було.
9.2 аналізи, спостереження
Дані додаткового обстеження
| Аналіз крови | 15.01.99 | 20.04.99 | < br>| 1. еритроцити | 4.94х1012/л | 4.4х1012/л |
| 2. гемоглобін | 189 г/л | 131 г/л |
| 3. лейкоцити | 23.4х109/л | 5.6х109/л |
| 4. еозинофіли | 2% | 2% |
| 5. палочкоядерные | 2% | 2% |
| 6. сегментоядерние | 73% | 18% |
| 7. лімфоцити | 20% | 69% |
| 8. моноцити | 3% | 9% |
Аналіз сечі від 20.04.99г.
- кількість - 22мл
- колір - солом'яний-жовтий
- реакція - кисла
- прозорість - повна
- питома вага - не визначено
- білок - ні
-- епітелій - 1-2 в полі зору
- лейкоцити - 1-2 в полі зору
- солі - ні
Консультація невропатолога від 20.04.99г. < br>Висновок: Даних за органічну патологію ЦНС немає. Група ризику попатології центральної нервової системи.
Консультація хірурга від 20.04.99г.
Діагноз: Здоров.
Консультація ЛОР-лікаря 22.04.99г.
Діагноз: Здоров.
Висновок: Таким чином, при проведенні та аналізі додаткових методівобстеження та консультацій фахівців, відхилень від норми не виявлено.
9.3 Загартовування
ЩоГартують процедури проводяться з дитиною з перших днів життя.
Регулярно, під час переодягання, дитина приймає повітряні ванни, притемпературі повітря в кімнаті 20-22 (С, протягом 5-6 хвилин. Під час снукімната ретельно провітрюється. Прогулянки до 4-х годин на день. Вечорамидитини через день купають при температурі води 36-37 С. У поєднанні зпроцедур, що гартують проводяться масаж і гімнастика відповідновіком.
Результатом проведених заходів є гарне самопочуттядитини: хлопчик, з гарним апетитом, з позитивним емоційнимтонусом, не хворів на простудні захворювання, в нервово-психічному іфізичний розвиток, на даний момент, від однолітків не відстає.
Справжній стан дитини (на момент останнього огляду 24.04.99г.)
Загальний стан дитини задовільний, самопочуття хороше
(активний, апетит хороший). Скарг, зі слів матері, немає. Шкірні покривиблідо-рожеві, чисті. Тургор тканин збережений,. Видимі слизові рожеві,помірно зволожені, чисті. Велике джерельце 1.5х1.5 см, краї щільно -еластичні. Видимих деформацій кісток черепа немає. Грудна клітка правильноїформи. Активні та пасивні рухи в суглобах в повному обсязі, відзначаєтьсянезначна гіпотонія м'язів верхніх кінцівок, обмеження відведеннястегон немає. Кон'юнктиви очей блідо-рожеві, склери - чисті, виділень зочей немає. Вуха чисті, реакція на tragus негативна з обох сторін.
Носове дихання вільне. Зів спокійний, мигдалики не збільшені, нальотівнемає. Аускультативно над всією поверхнею легень вислуховується пуерільноедихання, рівномірно що проводиться в усі відділи, хрипів немає. Частотадихальних рухів 34 за хвилину. Тони серця ясні, ритм правильний.
Частота серцевих скорочень 126 в одну хвилину. При поверхневій пальпаціїживіт м'який, безболісний. Диспепсичних явищ немає. Печінка іселезінка не збільшені. Сечовипускання вільне, безболісне. Діурездостатній. Стілець регулярний, переварений.
Менінгеальні симптомів немає. Вогнищевою мозкової симптоматики невиявлено. Фізіологічні рефлекси викликаються. У зв'язку з лікуванням рахітузникли такі симптоми як: пітливість, порушення сну, занепокоєння пригодівлі, але зберігається гіпотонія м'язів верхніх кінцівок.
10. Прогноз адаптації до ДДУ
Можливий термін надходження в ДДУ зі слів мами - 1.5 роки. Припроведення комплексної оцінки ризику несприятливого перебігу адаптації доумовами ДДУ з прогностичної таблиці - прогноз сприятливий (-1.3бали), на даний момент часу. Але точного прогнозу в даний часдати не можна, оскільки вік дитини і термін мого спостереження дуже малі. УНадалі необхідно проводити заходи з підготовки до ДДУ: корекціярежиму дня, харчування, фізичного виховання, розвиток мовлення, навичоксамообслуговування, відучення дитину від шкідливих звичок, загартування,поступове введення в режим відвідувань ДДУ, призначення адаптогенів впідготовчий період, провести вакцинацію не пізніше 1 місяця до початкувідвідування ДДУ. Диспансеризація дитини за 2-3 місяці до надходження в ДДУ удільничного педіатра, проведення лабораторних обстежень, проведенняповторної комплексної оцінки ризику несприятливого перебігу адаптації доумовами ДДУ.
11. Висновок
11.1Комплексная оцінка здоров'я на момент закінчення курації
Діагноз: Рахіт I, гострий перебіг, початковий період.
Фізичний розвиток: нормальне при середньому зростанні.
НПР: I група, нормальне.
Поведінка: нормальне, без відхилень.
Група здоров'я: II.
Хронічні захворювання: ні.
Резистентність організму: хороша.
Групи ризику: з патології центральної нервової системи та патології опорно-рухового апарату.
11.2 План ведення до 6 місяців
Режим дня № 2: шестиразове годування з інтервалом в 3,5 години.
Вигодовування: природне. Своєчасне введення прикорму (овочеве пюре
50г, рослинна олія 2.5г на добу з 4-х місяців, сир 10г, 70г каша з
5-ти мемяцев і жовток ј на добу). Суворий контроль дільничного педіатра зараціональністю та збалансованістю харчування. Проведення матір'юзаходів з профілактики гипогалактией.
Щоденні прогулянки на свіжому повітрі не менше 4 годин на добу (при гарнійпогоді).
Проведення процедур, що гартують, комплексів масажу і гімнастикивідповідно віку.
Купання дитини за 10-15 хвилин перед сном, через день.
Регулярні заняття з дитиною:поступовий розвиток у дитини уміння є з ложки;розвивати розуміння мови;спонукати до перевертання зі спини на живіт, стояння за підтримки підмишки;стимулювати розвиток мовних навичок (спілкуватися з дитиною, спонукаючи іпідтримуючи його гуління, ласкаво розмовляти з ним, співати пісні і т.д.);для стимуляції розвитку і вдосконалення функцій зорового аналізатораі формування рухових стереотипів - підвішування іграшок у ліжечкуна висоті ~ 30 см.
Вітамін Д2 в профілактичній дозі - 0,0625% масляний розчин по 1 краплі 5раз на тиждень.
Щомісяця огляд у дільничного педіатра, а за показаннями частіше.
Консультації невропатолога в 6-ть місяців та за показаннями.
Профілактичні щеплення за календарем.
