Етіологія раку.
Пухлинний зростання обумовлене різними етіологічними агентами. За данимиекспериментальнихдосліджень, пухлина розвивається під впливом іонізуючого іультрафіолетового опромінення, різних хімічних речовин, ДНК-вірусівдеяких класів згоризонтальної передачею; пухлина може бути обумовлена суперінфекційдеяких РНК-вірусів і т. д.
Різноманітність етіологічних факторів характерно і длялюдини.
У медичній практиці особливу увагу лікаря можутьзалучити палять жінки і чоловіки, працівникидеяких професій, пов'язані з потенційноканцерогенними речовинами (анілінові барвники,радіоактивне випромінювання, азбест і т. д.). Виключення абозменшення концентрації етіологічних чинників --реальний шлях зниження захворюваності на злоякісніпухлинами.
Патогенез рака. Пухлини можуть бути доброякісними тазлоякісними. Перші складаються в основному зоднотипних клітин, що не відрізняються істотно заморфології від нормальних клітин, з невеликою потенцієюдо зростання, без здатності до інвазії і метастазування.
Багато доброякісні пухлини зберігають ці риси напротягом всього життя людини, рідко перероджуючись ввідповідні злоякісні пухлини. Наприклад,ліпома підшкірної клітковини, міома маткитрансформуються в саркому вкрай рідко. Разом з тимдоброякісні пухлини можуть бути етапом розвиткураку і саркоми. Так, дифузний поліпоз кишечника напротягом життя майже в 100% випадків переходить в рак.
У багатьох випадках етап зберігання пухлиною характеристикдоброякісного тканинного розростання (передрак) можебути не настільки очевидна, як при поліпозі, але так чи інакшетакий етап, що займає різний проміжок часу,існує. Малигнизацию пов'язують з повторнимизмінами в генетичному апараті пухлинних клітин,які схильні до мутацій істотно більшенормальних клітин. В результаті виникають нові клониклітин, що характеризуються різким клітиннимполіморфізмом, атипія, проростанням в прилегліоргани і здатністю до росту в виду метастатичнихвогнищ в інших органах і тканинах.
Лікар, що знає клінічні закономірності, особливостірозвитку симптоматології доброякісних ізлоякісних пухлин різної локалізації,використовує найбільш раціональні методи діагностики талікування цих захворювань. Підкреслимо, що діагноз
-пухлина доброякісна або злоякісна-повиненбути негайним і чітким. При встановленні первинногодіагнозу метод спостереження, що враховує темп зростанняпухлини, - шлях до помилки.
У патогенезі деяких пухлин важливе визначальнезначення мають генетичні фактори. У тварин рольгенетичної схильності очевидна (на прикладівисоко-і нізкоракових ліній мишей). У людини пухлинаможе бути як єдиним проявом дефекту геному,так і частиною різних порушень у геномі, що призводять домножинних вад розвитку і пухлин. Лікар повиненвести особливе спостереження за членами таких сімей, обговорюватиз ними їх професійну діяльність (необхідновиключити контакт з потенційними канцерогенами) івибрати систему медичного контролю (раннєвиявлення пухлини). Серед відомих генетичних пухлин --ретинобластома, невусная базально-клітиннакарцинома, тріхоепітеліома, множинний ендокриннийаденоматоз, феохромоцитома, медулярний рак щитовидноїзалози, парагангліома, поліпоз товстої кишки.
Розвиток злоякісних пухлин частішає припорушеннях імунологічного контролю
(імунодефіцитні синдроми - агаммаглобулінемія,атаксія-телеангіектазії та ін; тривале застосуванняімунодепресивних коштів у випадку трансплантаціїорганів і при деяких хворобах). Такі хворі такожпотребують більш частого лікарського контролю длясвоєчасного виявлення пухлини.
Інвазія і метастазування злоякісної пухлинивизначають перебіг захворювання. Пухлинні клітинипроростає в сусідні органи і тканини, ушкоджують судиниі нерви. Інвазія нерідко, наприклад при меланоми шкіри,визначає і час розвитку метастазів. Метастазування --одне з основних властивостей саме злоякіснихпухлин. Хоча є поодинокі прикладиметастазування і морфологічно доброякіснихпухлин (наприклад, аденоми щитовидної, підшлунковоїзалози, деструірующій міхурово занесення); це - рідкісневиняток. Доброякісні пухлини, як правило, неметастазують.
Метастази злоякісних пухлин виявляються врегіонарних лімфатичних вузлах, а також в самихрізних органах і тканинах. Знання шляхів відтоку лімфиважливо при проведенні обстеження хворих іплануванні лікування. У ряді випадків вважаєтьсяобов'язковим одночасно з видаленням первинноїпухлини проведення операції на регіонарнихлімфатичних вузлах. Такий же підхід використовується припроменевої терапії, якщо вона є основним методомлікування (планується опромінення також регіонарнихлімфатичних вузлів). Різні пухлини маютьособливості метастазування у віддалені органи ітканини. Наприклад, рак молочної залози більш часто даєметастази в кістки, рак яєчка, нирки - в легені, рак товстоїкишки-в печінку і т. д. У більшості випадків виникаютьмножинні метастази різних розмірів,зберігають морфологічні структури і біологічніхарактеристики первинної пухлини. Найчастішеуражаються легені, печінка, кістки, головний мозок.
Особливості віддаленого метастазування кожнійпухлини важливо знати при складанні висновку про те, щопухлина локалізована. Це необхідно при плануванніоперації та променевої терапії, а також для динамічногоспостереження.
Термін розвитку метастазів може бути різним.
Наприклад, метастази раку нирки в основному, виявляються впротягом першого року після діагнозу та операції, а при ракумолочної залози - протягом 2-5 років, іноді й через 10-15років.
Рецидив росту пухлини з'являється в тій же зоні внайближчі місяці, якщо операція була нерадикальних абопроменева терапія і/або хіміотерапія не призвела до істинноповної регресії пухлини. Рецидиви по морфологічноїструктурі схожі з первинною пухлиною, але можуть матиістотні відмінності від неї за біологічнимихарактеристиками.
Діагностика пухлин. Розмова лікаря з хворим. Лікарзвертає увагу на зміну клінічних симптомівпри хронічних захворюваннях, задає деякіспецифічні питання. Огляд лікаря може бути іпопереджувальним-для активного виявлення симптомів іобстеження. Значну допомогу надає в деякихвипадках регулярне самообстеження людей (пальпаціямолочної залози, огляд пігментних невусів і т. д.).
Бесіда і огляд лікаря вносять початкову інформацію вформулювання діагнозу.
Цитологічний метод. Діагноз злоякісної пухлинизавжди повинен бути встановлений з використаннямцитологічного та/або гістологічного дослідження.
Цитологічному дослідженні підлягають матеріали,отримані при пункції пухлини, відбитки, змиви,центріфугати рідини та ін Після пункціїцитологічні препарати негайно фіксують і потімвикористовують необхідні забарвлення. Важлива рольцитологічного аналізу при раку молочної залози
(передопераційна пункція пухлини), раку легені
(харкотиння, матеріали бронхоскопії, трансторакальнихпункції), ранніх стадіях раку шлунка, стравоходу, порожнинирота, піхви та інших пухлин. Слід підкреслитивинятково важливе значення цитологічного методупри раку in situ, коли можливості цього методу вище, ніжгістологічного. Роль цитологічного дослідження дляранньої діагностики очевидна при раку шийки матки. Якщокожній жінці регулярно проводити цитологічнедослідження мазків, рак шийки матки може бутидіагностований в початковій стадії і вилікуваний у 100%хворих.
Гістологічний метод дає найбільш повне уявленняпро захворювання. Матеріал для дослідження отримують прибіопсії і після видалення пухлини. Встановлюютьморфологічний тип і варіант пухлини, ступінь інвазії,рівень диференціювання, супутні тканинніреакції і т. д. Поглиблене дослідження (електроннамікроскопія, імуноморфологічні, гістохімічніметоди) дає можливість поглибити характеристику пухлини.
Ендоскопічні методи дослідження важливі длядіагностики деяких пухлин, а також при з'ясуванніступеня їх розповсюдження. Застосовують ендоскопічнийогляд носоглотки, гортані, трахеї і бронхів, стравоходу,шлунку, дванадцятипалої кишки, товстої і прямоїкишки, сечового міхура, плевральної і черевної порожнини іт. д.
Рентгенологічні методи зберігають важливе значення придіагностиці пухлинних захворювань молочної залози,легені, нирки, шлунково-кишкового тракту та іностанні роки з успіхом використовується комп'ютернатомографія (КТ). Її інформативність велика привиявленні невеликого розміру пухлини в щитовиднійзалозі, нирки, печінки, легені, підшлунковій залозі і ін
Менша діагностичне значення КТ має при ракушлунку, кишечника і деяких інших пухлинах. Під час
КТ-дослідження може бути виконана прицільнапункція пухлини.
Ультразвукова томографія - високоінформативний методдослідження; застосовується для діагностики пухлинорганів черевної порожнини і заочеревинного простору,м'яких тканин тулуба і тд. Під час дослідження такожможе бути виконана прицільна пункція пухлини.
Радіонуклідні методи дуже перспективні (мається наувазі створення опухолеспеціфіческіх мічених антитіл). Уданий час для діагностики застосовують сцинтиграфіюкісток скелету, мозку, легенів; для характеристикифункціонального стану - сцинтиграфію нирок, печінки.
Біохімічні методи дослідження дають кориснуінформацію при обстеженні онкологічних хворих.
Специфічних біохімічних змін в організміонкологічних хворих не встановлено. При деякихпухлинах виявляються деякі зміни: придисемінованому раку передміхурової залози високийрівень кислої фосфатази встановлено у 75% хворих
(однак при локалізованому раку - нижче 20%); при ракупідшлункової залози - збільшення амілази (25%), прираку печінки - збільшення печінкової фракції лужноїфосфатази. Велике практичне значення маєвиявлення високого рівня до-фетопротеїну при ракупечінки, яєчка, різних тератокарціномах;карциноембріональний антигену - при раку товстої кишки;хоріонічного гонадотропіну - при хоріонепітеліоміматки і яєчка. Біохімічні тести можуть виявитиендокринну секрецію пухлини і пояснити багатоклінічні синдроми, обумовлені тканеспеціфіческойабо паранеопластіческой ендокринної активністю.
Виявляється високий рівень АКТР, антидіуретичного,паратиреоїдного, тиреостимулюючого,фоллікулостімулірующе-го, лютеотропного,меланостімулірующего гормону, еритропоетину; кортизолу,адреналіну, норадреналіну, інсуліну, гастрину, серотонінуі т. д.
Біохімічні методи дозволяють з'ясувати змістрецепторів деяких гормонів в пухлинної тканини
(естрадіол, прогестерон, тестостврон, кортикостероїди).
Такий аналіз проводять при біопсії або видаленняпухлини зі швидким заморожуванням тканини; результатдослідження корисний при виробленні лікувальної тактики
(наприклад, при раку молочної залози та ін).
Перераховані методи діагностики злоякіснихпухлин найбільш інформативні в тому випадку, якщозастосовуються в раціональному поєднанні. У результатіобстеження встановлюють обгрунтований діагноззлоякісної пухлини і класифікують хвороба поміжнародної класифікації TNM (Т - розмір первинноїпухлини, N - стан регіонарних лімфатичних вузлів,
М-відсутність або наявність віддалених метастазів). Післяоперації класифікація хвороби уточнюється. Длябільшості пухлин розроблені відповіднікритерії TNM.
Лікування злоякісних пухлин. При лікуванні хворихіз злоякісними пухлинами виникають різноманітніпроблеми, вирішення яких вимагає участі не тількионкологів, а й кваліфікованих лікарів іншихспеціальностей, які повинні чітко уявляти собіособливості основних лікувальних методів, які застосовуються вонкології, і можливості подальшої реабілітаціїхворих. Основні методи лікування: хірургічневтручання, променева терапія, хіміотерапія, біотерапії.
Радикальна операція виконується в основному в ранніхстадіях захворювання, а також при місцево-поширенійпухлини після попередньої ефективної променевої абохіміотерапії. Паліативна операція спрямована наскорочення маси пухлини, що підвищує ефективністьтерапевтичних впливів. Такі операції істотнополегшують стан хворих (наприклад, при кишковоїнепрохідності, кровотечі і т. д.). Варіантомхірургічного лікування може стати кріогенна деструкціяпухлини, яка виконується в якості радикального абопаліативного впливу.
Променеву терапію застосовують при чутливих допроменевому впливу пухлинах (дрібноклітинний раклегені, рак молочної залози, носоглотки, гортані, іншіпухлини голови і шиї, саркома Юінга, рак шийки матки іін) самостійно або в поєднанні з операцією,хіміотерапією. Використовують різні методи променевоїтерапії (дистанційну гамма-терапію, внутрішньопорожниннапроменеву терапію, нейтрони, протони, радіоактивніізотопи і т. д.). Хіміотерапія в даний часстає найважливішим методом лікування призлоякісних пухлинах. Хіміотерапію призначають длязменшення маси пухлини при неоперабельний пухлини,після операції для попередження розвитку метастазів
(ад'ювантна хіміотерапія) або при наявності метастазів. УОстаннім часом застосовують також хіміотерапію приоперабельних пухлинах з подальшим продовженнямлікування (з урахуванням чутливості) після операції
(неоад'ювантна хіміотерапія). При деякихзахворюваннях сучасна хіміотерапія, будучи основнимкомпонентом лікування, забезпечує лікуваннязначної кількості хворих (злоякісні семіномниеі несеміномние пухлини яєчка, хоріонепітеліома матки,локалізовані форми остеогенних саркоми, рак молочноїзалози, саркома Юінга, нефробластоми у дітей та ін.)
Частіше хіміотерапія призводить до повної або частковоїрегресії пухлини з різною тривалістю ремісії
(дисемінований рак молочної залози, яєчника,меланома, дрібноклітинний рак легені та інші), щозбільшує тривалість життя хворих ізменшує клінічні прояви захворювання.
Хіміотерапія використовується також при раку шлунка,товстої кишки, передміхурової залози, сечового міхура,нирки і т. д.
У сучасній клінічній хіміотерапії застосовуютьрізні протипухлинні препарати (антиметаболіти,антибіотики, алкілуючі і різні інші).
Протипухлинні препарати застосовують самостійноабо у складі лікарських комбінацій, що дозволяєдосягти найбільшої ефективності лікування. В основіхіміотерапії лежить відмінність у відповіді нормальних іпухлинних клітин на цитостатичну вплив.
Найбільш значні успіхи хіміотерапії відзначаютьсяпри чутливих пухлинах невеликих розмірів, масаяких швидко збільшується і володіє найбільшоючутливістю до препарату. Надалі у великихпухлинних вузлах час подвоєння пухлини зростає,падає фракція зростання, знижується ефективністьхіміотерапії. Важливе значення мають і іншібіологічні характеристики пухлини, особливостіфармакокінетики препаратів та ін
Найбільша ефективність протипухлинних препаратівдосягається шляхом їх застосування в раціональнихкомбінаціях. Відомості про синергізмі ліків отримують урезультаті предклініческіх досліджень. При різнихзлоякісних пухлинах людини існуютьрекомендації з найбільш ефективної хіміотерапії - такзваної першої лінії, а також для подальшого лікуванняпри недостатньому ефекті (друга і третя лінії).
Актуальне питання про раціональні режимах лікування.
Принцип досягнення максимального лікувального ефекту вкороткий термін розділяється більшістю онкологів.
Серйозно критикується практика ЂподлечиванияЂпрепаратами з невеликою активністю або простонаявними у лікаря в даний час. Таке неадекватнелікування не тільки не допомагає, але істотно знижуєлікувальний результат наступної раціональноїхіміотерапії. Пояснюється це властивість пухлиннихклітин розвивати стійкість до цитостатичнихпрепаратів у короткі терміни.
Лікарська резистентність пухлини - найважчапроблема зітимчасової хіміотерапії, і нераціональнелікування хворих поглиблюють її. Серед причинрезистентності пухлини - активація гена множинноїлікарської стійкості, недостатнє надходженняпрепарату в клітину, недостатня його активація, збільшенняінактивації, збільшена концентрація зв'язуєферменту, виникнення альтернативних шляхівметаболізму, швидке відновлення після пошкодження іін
Раціональна хіміотерапія передбачає застосуваннярізних режимів в залежності від лікувальної завдання.
Лікувальний режим може бути інтенсивним, що викликаєзначні побічні ефекти, помірно токсичним абопросто нетоксичним. Обов'язковою вважається проведенняповторних курсів. Інтервали між курсами визначаютьсязавданням лікування і характеристикою побічної діїпрепаратів. Лікувальна дія протипухлиннихпрепаратів оцінюють після кожного курсу лікування, звичайночерез 2-4 тижні. При вимірюваних пухлинах користуютьсясантиметром або циркулем для визначення найбільшогодіаметру і максимального другого діаметра,перпендикулярного перше. Ці дані порівнюють до іпісля лікування. За наявності множинних вогнищвибирають для спостереження 3-5 вогнищ, різних зарозміром. При метастази в легені роблять рентгенограми,ретельно описують локалізацію і розміри пухлини.
При деяких пухлинах важливе значення маютьультразвукова і комп'ютерна томографія, Агіографія,інші рентгенологічні методи, визначенняпухлинних маркерів. Реєструються також проявинечітко вимірюваних і неізмеряемих пухлин. Важливонаголосити на необхідності ретельного опису всіхвиявлених ознак хвороби до і після лікування. Повнарегресія - зникнення всіх проявів захворювання;значна часткова регресія - зменшення розмірівпухлинних вогнищ S 50%; незначне об'єктивнеполіпшення - зменшення розмірів пухлини на 25-49%.
Стабілізація хвороби - тривале (на термін до 6 місяців)відсутність динаміки, пов'язане з відзначеннямхіміотерапією.
Практичні лікарі повинні також знати побічна діяцитостатичних препаратів. Введення максимальнихлікувальних доз препаратів, тобто лікувальна тактика,припускає розвиток побічних ефектів різноїступеня. Вони можуть спостерігатися безпосередньо (нудота,блювання, алергічні реакції і т. д.), в найближчі терміни
(лейкопенія, тромбоцит-топенія, діарея, стоматит та ін) абоу віддаленому періоді як результат тривалогозастосування препаратів (нефро-, кардіо-, нейро-,ототоксичності та ін.) Побічні ефекти слідретельно реєструвати, що має значення приплануванні подальшої хіміотерапії.
Крім цитостатичних препаратів, хіміотерапія включаєзастосування ендокринних лікарських засобів. Найчастіше їхзастосовують при гормонозалежних пухлинах (рак молочноїзалози, щитовидної залози, ендометрію, передміхуровоїзалози та ін.) Раціональна терапія припускаєпопередній аналіз вмісту рецепторівестрогенів, прогестерону, андрогенів в тканині пухлини.
Рецептори визначаються у віддаленій пухлини або прибіопсії. Зазвичай первинна пухлина і множинні їїметастази мають схожі характеристики за рівнямирецепторів гормонів. Застосовують антиестрогени,андрогени, кортикостероїди, прогестини - при ракумолочної залози, раку ендометрію, естрогени - при ракупередміхурової залози і т. д. Підвищення ефективностілікування досягається видаленням гормональних залоз
(яєчників, яєчок), виключенням функції гіпофізу
(опромінення, видалення, призначення рілізінггормоновгіпофіза). Ендокринна терапія може бути основнимметодом лікування (наприклад, при раку молочної залози ітіла матки в глибокій менопаузі при високому рівнірецепторів естрогенів і/або прогестерону). Частоцитостатичні і ендокринні препарати застосовуютьспільно, що збільшує ефективність лікування.
Біотерапії включає застосування різних природнихбіологічно активних агентів (інтерферони,інтерлейкіни і т. д,), проведення імунотерапевтичнихзаходів з використанням вакцин, активованихлімфоцитів, імуномодулюючих фармакологічнихпрепаратів і т.д. Це - нова перспективна областьмедицини, розвиток якої тісно пов'язаний зудосконаленням тестування імунологічнихреакцій у людини, отриманням рекомбінантних іпринципово нових фармацевтичних препаратів, атакож з досягненнями експериментальної імунології.
Застосування біотерапії в онкологічній практиці тількипочинається. Введено в практику Т-активін, леакадін,реаферон. Має бути накопичення наукових відомостей і більшезначного практичного досвіду для з'ясування ролібіотерапевтичної впливів у загальній системісучасного лікування хворих із злоякіснимипухлинами.

Онкологічні захворювання
Перші великі успіхи в галузі сучасноїхіміотерапії онкологічних захворювань були досягнутів 40-х роках, коли під час другої світової війни сталидокладно вивчати вплив на організм бойовихотруйних речовин: іприту, або біс-(b-Хлоретилу)сульфіду, і азотистого іприту, або тріхлоретіламіна. Щераніше (у 1919 р.) стало відомо, що азотистий іпритвикликає лейкопенію і аплазії кісткового мозку.
Подальші дослідження показали, що азотистий іпритнадає специфічну цитотоксичну вплив налімфоїдні тканини і має протипухлинноїактивністю при лімфосаркомі у мишей. У 1942 р. булипочаті клінічні випробування тріхлоретіламіна, щопоклало початок ері сучасної хіміотерапії пухлин.
Незабаром, був синтезований ряд похідних біс-(b-Хлоретилу) міна, або біс-(2 --Хлоретилу) - аміну, і деякіз них знайшли застосування в якості протипухлиннихкоштів. За механізмом дії препарати цієї групирозглядаються як алкілуючі речовини, тому що вониутворюють ковалентні зв'язку (виявляючи алкілуючівластивість) з нуклеофільних сполуками, у тому числі збіологічно настільки важливими радикалами, як фосфати,аміни, сульфгідрильні, імідазольного групи та ін
Цитотоксичні та інші ефекти алкилирующихсполук обумовлені в першу чергу алкілуванняструктурних елементів ДНК (Пуін, піримідинів). Слідомза біс-(b-Хлоретилу) - амінами були отримані цитостатичніалкілуючі з'єднання інших хімічних груп:етіленіміни, алкілірованние сульфонати, тріазени. Упочатку 60-х років були виявлені протипухлинніречовини іншого механізму дії - антиметаболіти.
Метотрексат, що має структурний схожість з фолієвоїкислотою і що є її антиметаболітів, виявивсяефективним при деяких пухлинах людини, особливопри хоріокарціноме у жінок і при гострій лейкемії.
Слідом за цим були виявлені протипухлиннівластивості інших антиметаболітів: аналогів пурину,
(меркаптопурин, тіогуанін) і пірімііна (фторурацил і йогоаналоги, цитарабін та ін.) Надалі, якпротипухлинних засобів, знайшов застосування рядантибіотиків (адріаміцін, олівоміцін, дактіноміцін ітощо), ферменти (L-аспарагіназа), деякі алкалоїди
(вінбластин - розевін, вінкристин), препарати платини іряд інших сполук. Для лікування гормонозалежнихпухлин, широке застосування отримав ряд естрогенних,андрогенних і гестагенових препаратів (прогестини), атакож антагоністи естрогенів (антиестрогени - тамоксифентощо) і антагоністи андрогенів (антиандрогени - флютамідта ін.) В останні роки велика увага стализалучати ендогенні протипухлинні з'єднання.
Виявлено ефективність при деяких видах пухлинінтерферонів (див.), вивчається протипухлиннаактивність інших лімфокінів (інтерлейкінів - 1 і 2).
Поряд із специфічним гальмуючим впливом напухлини, сучасні протипухлинні засобидіють на інші тканини і системи організму, що, зодного боку, обумовлює їх побічні ефекти, а здругий - дозволяє використовувати їх в інших областяхмедицини. Одним з основних побічних ефектівбільшості протипухлинних препаратів є їхчинять вплив на кровотворні органи, що вимагаєспеціальної уваги і точного регулювання доз ірежиму застосування препаратів. Необхідно враховувати, щопригнічення гемопоезу посилюється при комбінованійтерапії - поєднаного застосування препаратів, променевоїтерапії та ін Часто спостерігаються втрата апетиту, діарея,можливі алопеція і інші побічні явища. Деякіпротипухлинні антибіотики володіютькардіотоксичність (адріаміцін, доксорубіцин тощо),нефро-і ототоксичності. При застосуванні деякихпрепаратів можливий розвиток гіперурікміі (див.
Аллопуринол). Естрогени, андрогени, їх аналоги іантагоністи можуть викликати гормональні розладів
(часто гінекомастію). Однією з характерних особливостейнизки протипухлинних препаратів є їхімуносупресивну дія, що може послабитизахисні сили організму і полегшити розвитокінфекційних ускладнень. У той же час, у зв'язку з цимдією ряд протипухлинних засобів (метотрексат,циклофосфан, цитарабін, проспідином тощо) використовується вдеяких випадках в лікувальних цілях при аутоімуннихзахворюваннях. При алотрансплантації органів та пересадцікісткового мозку частіше користуються циклоспорином,азатиоприн (див.), глюкокортікостеродамі. Спільнимипротипоказаннями до застосування протипухлиннихпрепаратів є важка кахексія, термінальні стадіїзахворювання, сильно виражена лейко-і тромбоцитопенія.
Питання про застосування цих препаратів при вагітностівирішується індивідуально. Як правило, у зв'язку з небезпекоютератогенної дії ці препарати при вагітності непризначають; не застосовують їх також при годівлі грудьми.
Застосування протипухлинних препаратів здійснюєтьсятільки за призначенням лікаря-онколога. Залежно відособливостей захворювання, його перебігу, ефективності іпереносимості застосовуваних протипухлиннихпрепаратів можуть змінюватися схема їх застосування, дози,поєднання з іншими препаратами та ін Останнім часомстворено ряд нових лікарських засобів, що дозволяютьпідвищити ефективність та переносимістьпротипухлинних препаратів. Так, кальцію фоліантдозволяє удосконалити використання метотрексату ідеяких інших протипухлинних препаратів (вЗокрема, фторурацила). Створено новівисокоефективні від нудоти засоби - блокаторисеротонінових 5-НТ3-рецепторів (див. Онаносетрон,
Тропісетрон). Колонієстимулюючий фактори -
Філгратім, Сарграмостім та ін (див.) дозволяють зменшуватиризик нейтропенії, що викликається протипухлиннимипрепаратами. Останнім часом в Росії дозволенозастосування ряд нових протипухлинних препаратів.
Разом з тим деякі препарати [з похіднихетіленіміна і біс-(b-Хлоретилу)-аміну и др.] широкогозастосування в даний час не мають, проте збереглисяу Державному реєстрі лікарських засобів. Виходячи зхімічної структури, джерел отримання, механізмудії протипухлинні препарати поділяють нагрупи. Найбільш прийнятою є змішанакласифікація, що передбачає поділ на наступнігрупи. 1. Алкілуючі речовини: а) похіднібіс-(b-Хлоретилу) - аміну; б) етіленіміни і етілендіаміни;в) алкілсульфонати; г) нітрозосечовини; д) тріазени. 2.
Антиметаболіти: а) аналоги фолієвої кислоти; б) аналогипуринів і піримідинів. 3. Алкалоїди, антибіотики іінших речовин природного походження. 4. Ферменти. 5.
Гормональні препарати та їх антагоністи (антиестрогениі антіндрогени). 6. Синтетичні препарати різниххімічних груп: а) похідні платини
(координаційні комплекси); б) антрацендіони; в)похідні сечовини; г) похідні метілгідразіна; д)інгібітори біосинтезу гормонів наднирника.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ-захворювання, обумовленеабсолютною або відносною недостатністю інсулінуі характеризується грубим порушенням обміну вуглеводівз гіперглікемією і глюкозурією, а також іншимипорушеннями обміну речовин.
Етіологія. Мають значення спадковенахил, аутоімунні, судинні порушення,ожиріння, психічні та фізичні травми, вірусніінфекції.
Патогенез. При абсолютної недостатності інсулінузнижується рівень інсуліну в крові внаслідок порушенняйого синтезу або секреції бета-клітинами острівців
Лангерганса. Відносна інсулінова недостатністьможе бути результатом зниження активності інсулінувнаслідок його підвищеного зв'язування з білком,посиленого руйнування ферментами печінки, переважанняефектів гормональних і негормональний антагоністівінсуліну (глюкагону, гормонів кори надниркових залоз,щитовидної залози, гормону росту, неестеріфіцірованнихжирних кислот), зміни чутливостіінсулінозалежний тканин до інсуліну.
Недостатність інсуліну призводить до порушеннявуглеводного, жирового та білкового обміну. Знижуєтьсяпроникність для глюкози клітинних мембран в жировійі м'язової тканини, посилюються глікогеноліз іглюконеогенез, виникають гіперглікемія, глюкозурія,які супроводжуються поліурією і полідипсія.
Знижується освіта і посилюється розпад жирів, щопризводить до підвищення в крові рівня кетонових тел
(ацетоуксусной, бета-оксимасляної і продукту конденсаціїацетоуксусной кислоти - ацетону). Це викликає зсувкислотно-лужного стану в бік ацидозу,сприяє підвищеної екскреції іонів калію, натрію,магнію з сечею, порушує функцію нирок.
Лужний резерв крові може зменшитися до 25 об. %вуглекислого газу рН крові знизитися до 7,2-7,0. Відбуваєтьсязниження буферних підстав. Підвищений надходженнянеетеріфіцірованних жирних кислот у печінку внаслідокліполізу призводить до підвищеного утвореннятригліцеридів. Спостерігається посилений синтез холестерину.
Знижується синтез білка, у тому числі і антитіл, щопризводить до зменшення опірності інфекціям.
Неповноцінний синтез білка є причиною розвиткудиспротеінемія (зменшення фракції альбумінів ізбільшення альфа-глобулінів). Значна втратарідини внаслідок поліурін призводить до обезводненняорганізму. Посилюється виділення з організму калію,хлоридів, азоту, фосфору, кальцію.
Симптоми, перебіг. Прийнята класифікація цукровогодіабету та суміжних категорій порушення толерантності доглюкози, запропонована науковою групою ВООЗ по цукровомудіабету (1985), виділяє: А. Клінічні класи, до якихвідносяться цукровий діабет (ЦД); інсулінзалежнийцукровий діабет (ІЗСД); інсуліннезалежний цукровийдіабет (ИНСД) в осіб з нормальною масою тіла і в осіб зожирінням; цукровий діабет, пов'язаний знедостатністю харчування (СДНП); інші види СД,пов'язані з певними станами та синдромами: 1)захворюваннями підшлункової залози, 2) хворобамигормональної природи, 3) станами, викликанимилікарськими засобами або впливом хімічнихречовин, 4) змінами інсуліну та його рецепторів, 5)певними генетичними синдромами, 6) змішанимистанами; порушена толерантність до глюкози (НТГ) уосіб з нормальною масою тіла і вулиць з ожирінням,порушена толерантність до глюкози, пов'язана з іншимистанами і синдромами; цукровий діабет вагітних.
Б. Статистично достовірні класи ризику (особи знормальною толерантністю до глюкози, але зі значнозбільшеним ризиком розвитку цукрового діабету).
Передували порушення толерантності до глюкози.
Потенційні порушення толерантності до глюкози.
У клінічній практиці найбільш часто зустрічаютьсяхворі з НТГ, у яких вміст глюкози в кровінатщесерце і протягом доби не перевищує норми, але привведення легкозасвоюваних вуглеводів рівень глікеміїперевищує значення, характерні для здорових осіб, іістинний СД: ІЗСД тип I і ИНСД тип II в осіб знормальною масою тіла або вулиць з ожирінням,характерними клінічними та біохімічнимисимптомами захворювання.
ІЗСД частіше розвивається у молодих людей до 25 років, маєвиражену клінічну симптоматику, часто лабільнийПротягом зі схильністю до кетоацидозу і гіпоглікемії,більшості випадків починається гостро, іноді звиникнення діабетичної коми. Зміст інсулінуі С-пептиду в крові нижче норми або не визначається.
Основні скарги хворих: сухість у роті, спрага,поліурія, схуднення, слабкість, зниженняпрацездатності, підвищений апетит, свербіж шкіри і свербіжв промежини, піодермія, фурункульоз. Часто спостерігаютьсяголовний біль, порушення сну, дратівливість, біль уобласті серця, у литкових м'язах. У зв'язку ззниженням резістентіості у хворих СД часто розвиваєтьсятуберкульоз, запальні захворівши?? ня нирок ісечовивідних шляхів (пієліт, пієлонефрит). У кровівизначається підвищений рівень глюкози, в сечі --глюкозурія.
ИНСД II типу виникає зазвичай в зрілому зросте часто уосіб з надмірною масою тіла, характеризується спокійним,повільним початком. Рівень інсуліну і С-пептиду в кровів межах норми або може перевищувати її. У деякихвипадках СД діагностується лише при розвитку ускладненьабо при випадковому обстеженні. Компенсація досягаєтьсяпереважно дієтою або пероральнимигіпоглікемічними препаратами, протягом без Кетози.
Залежно від рівня глікемії, чутливості долікувальним впливам і наявності або відсутностіускладнень виділяють три ступені тяжкості ЦД. "легкоїступеня відносять випадки захворювання, коли компенсаціядосягається дієтою, кетоацидоз відсутній. Можливонаявність ретинопатії 1 ступеня. Зазвичай це хворі з СД IIтипу. При среднетяжелой мірою компенсація досягаєтьсяпоєднанням дієти і пероральних гіпоглікемічнихпрепаратів йди введенням інсуліну в дозі не більше 60
ОД/добу, рівень глюкози крові натще не перевищує 12ммоль/л, є схильність до кетоацидозу, можуть бутине різко виражені явища мікроангіопатії. Важкаступінь СД характеризується лабільним типом
(виражені коливання рівня цукру крові протягомдіб, схильність до гіпоглікемії, кетоацидозу), рівеньцукру крові натще перевищує 12,2 ммоль/л, дозаінсуліну, необхідна для компенсації, перевищує 60
ОД/добу, є виражені ускладнення: ретинопатія
III-IV ступеня, нефропатія з порушенням функції нирок,периферична нейропатія; працездатність порушена.
Ускладнення цукрового діабету. Характерні судинніускладнення: специфічні ураження дрібних судин -мікроангіопатії (ангіоретінопатія, нефропатія та іншівісцеропатіі), нейропатія, ангіопатія судин шкіри, м'язіві прискорений розвиток атеросклеротичних змін довеликих судинах (аорта, коронарні церебральні артеріїі т. д.). Провідну роль у розвитку мікроангіопатій граютьметаболічні та аутоімунні порушення.
Ураження судин сітківки очей (діабетичнаретінопатмя) характеризується дилатацією вен сітківки,освітою капілярних мікроаневрізм, ексудацією іточковими крововиливами в сітківку (I стадія,непроліферативних); вираженими венознимизмінами, тромбозом капілярів, вираженоїексудацією і крововиливами в сітківку (II стадія,препроліфератівная); при III стадії --проліферативної-є перераховані вище зміни,а також прогресуюча неоваскулярізація іпроліферація, що представляють головну загрозу для зоруі призводять до відшарування сітківки, атрофії зоровогонерва. Часто у хворих на ЦД виникають і інші ураженняочей: блефарит, порушення рефракції та акомодації,катаракта, глаукома.
Хоча нирки при СД часто піддаються інфікуванню,головна причина погіршення їх функції полягає впорушень мікросудинних русла, що проявляєтьсягломерулосклероз і склерозом аферентних артеріол
(діабетична нефропатія).
Перший