Етичні проблеми трансплантології

В. В. Розанов стверджував: «Смерть також метафізічна, як і зачаття». Длярелігійної свідомості це очевидно. Для антропоцентризму дане судженнянабуває сенсу лише в конкретних ситуаціях Одна з таких ситуацій --стрімкий вихід трансплантації на рівень масової практики і настільки жстрімке зростання декларацій і документів етичного характеру,що приймаються професійними асоціаціями, інструкцій і нових законів,які розробляє і пропонує сучасне право і приймаютьсучасні держави Європи та Америки, Азії та Африки. У 1992 році в
Росії також починає діяти спеціально розроблений Закон РФ «Протрансплантації органів і (або) тканин людини ».
Не можна не звернути увагу, що навіть такі видатні відкриття, яквинахід, наприклад, шприца і голок, або використання рентгенівськоговипромінювання, або відкриття мікробіології і бактеріології і навіть формування
«Ери антибіотиків» не супроводжувалися створенням і прийняттям новихзаконодавчих актів. Це свідчить про те, що вихід трансплантаціїна рівень «фізичного» управління смертю людини є невузькоспеціальних, приватним медичним питанням, але серйозної соціокультурноїпроблемою.
У чому полягає це «фізична» управління? Фізіології, філософії тарелігії давно відомо, що природна смерть є не миттєвий акт, авідносно тривалий процес. Біологічна смерть визначається як
«Стан незворотною загибелі організму» і традиційно обчислюєтьсяєдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникненняпульсу на великих артеріях, припиненням біоелектричної активностісерця); припиненням дихання; зникненням всіх функцій центральноїнервової системи. У 1959 році французькі невропатологи Моллар і Гулонописали стан позамежної коми, що було початком становлення концепції
«Смерті мозку».
Протягом 20 років питання про тотожність понять «біологічна смерть» і
«Смерть мозку» не стояло. Це чітко зафіксовано у Великій Медичної
Енциклопедії: «Поняття« смерть мозку »не ідентичне поняттю« біологічнасмерть », хоча наступ біологічної смерті в цих випадках неминуче». У
80-ті роки під впливом цілей і завдань трансплантології починається процесзближення та ідентифікації цих понять. Н. В. Тарабарко констатує, що в
80-х роках «концепція смерті мозку як біологічної смерті індивідуумастосовно задач трансплантації була законодавчо закріплена убагатьох країнах ». Цілком закономірно, що в суспільстві виникає конкретнаоцінка подібного і досить умовного ототожнення як «виключнопрагматичної констатації кінця життя ». Якщо суспільство приймає
«Прагматичну смерть мозку», то немає підстав не дотримуватисяаналогічної логіки і при вирішенні питання про штучне підтримціпомерлого в його життєвих функції до тих пір, поки його органи не станутьнеобхідні, і лише після «забору» або «вилучення» (знову ж таки штучно)забезпечити смерть, тепер вже біологічну. «Прагматичний результат»трансплантації в значній мірі сприяє формуванню у медицини,поряд з традиційно з охорони здоров'я, нової функції --смертеобеспеченія. А це, у свою чергу, рівнозначно принциповоюпереоцінки ставлення суспільства до медицини та охорони здоров'я, пацієнта долікаря, переосмислення традиційного соціального довіри до етичноїбездоганності лікування.
В даний час трансплантація - один з напрямків практичногоохорони здоров'я. За даними IX Світового конгресу трансплантологів (1982р.), пересаджена сотні сердець (723), десятки тисяч нирок (64000) і т. д.
Поки трансплантологіческіе операції обчислювалися одиницями і носилиекспериментальний характер, вони викликали подив і навіть схвалення. 1967рік - рік, коли К. Бернардом була проведена перша в світі пересадкасерця. За нею протягом 1968 була зроблена ще 101 подібнаоперація. Ці роки називали в пресі часом «трансплантаційної ейфорії».
Вона була викликана не тільки професійної унікальністю подібнихоперацій. Трансплантація серця, як ніяке інше досягнення сучасноїкультури, з особливою гостротою поставило перед нею блок філософсько -антропологічних проблем: що таке людина? що визначає особистість? вчому полягає людська самоідентичність?
Розширення практики трансплантології не знімає антропологічну
«Гостроту» і супроводжується посиленням етико-правової напруженості навколоцього виду медичної діяльності. Серед численних видів і підвидівморально-етичних питань, які супроводжують буквально кожнутрансплантологіческую операцію, можна виділити наступні: чи можна говоритипро збереження права людини на своє тіло після смерті? який морально -етичний статус померлої людини? чи можливо науково-обгрунтованедонорство? морально чи продовження життя одних людей за рахунок інших? маєЧи смерть етичним змістом? які соціокультурні перспективи науково -практичного використання людини? Один із способів знаходження відповідейна ці питання полягає у зверненні до історії трансплантації.
Історія трансплантації. Історики медицини не випадково виділяють в історіїтрансплантації початок власне наукової трансплантації, датуючи його XIXстоліттям.
Перші дослідження з проблем трансплантації історики медицинипов'язують з італійським доктором Барон, німецьким лікарем Райзіндером.
Особлива увага приділяється діяльності по створенню костнопластіческойхірургії М. І. Пирогова. Не можна не згадати і про перші дисертації Пауля
Берта (1865 р.) на тему «Про трансплантацію тканин у тварин».
Дослідники Е. К. Азаренко і С. А. Позднякова поділяють розвитоктрансплантології на два етапи. На першому етапі трансплантація припускалавидалення хірургічним шляхом патологічних змін тканин іаутопластики. Другий етап пов'язаний з власне «гомотрансплантаціей», тобтозаміною втратив функціональність органу новим (чи то нирка, серце,легені). Значущими віхами другого етапу є експериментальнийпересадки нирки А. Карреля; перший ксенотрансплантація нирки (від свині)
Ульмана (1902 р.); першого в світі пересадка нирки кадаверной (від трупа, такзвана алотрансплантація) Ю. Вороним (1931 р.); перший імплантаціяштучного серця В. П. Демихова (1937 р.); перші успішні пересадкинирки від живих донорів у клініці Д. Хьюмен (1952 р.); розробка діючоїмоделі штучного серця для клінічних цілей У. Колффом і Т. Акуцу
(1957 р.); перший в Росії успішна пересадка нирки в клініці Б. Петровським
(1965 р.); перший в світі пересадка серця від людини до людини К.
Бернардом (1967 р.); публікація «гарвардських» критеріїв «смерті мозку»
(1967 р.); організація Евротрансплантата В. Роодом для обміну органами зтестів гістологічної сумісності (1967 р.); створення НДІ трансплантаціїорганів і тканин АМН СРСР Г. Соловйовим (1967 р.); перший в Росії успішнапересадка серця в клініці В. Шумакова (1986 р.); прийняття Верховною
Радою Закону РФ «Про трансплантацію органів та (або) тканин людини» (1992р.).
Виділення історії наукової трансплантації означає визнання існуваннятрансплантації «ненаукової», або точніше, донаукових. Провідною ідеєю донауковихтрансплантації, що залишається значущою і для сучасної медицини,є ідея «перенесення життя». У древніх язичницьких культурах за субстанціюжиття приймалася кров. Виникнення хвороби пов'язували з ослабленнямжиттєвих сил в крові, і підтримка цих сил здійснювалося за допомогоювливання «здорової крові». Історія лікування і знахарства сповнена історіямипереливання крові від тварин, немовлят людям похилого віку з метоюдосягнення омолодження. У Римі Медея саме так, вливаючи старця Пелію кроввівці, повертає йому юність. Гіппократ вважав, що вживання, наприклад,злим людиною крові вівці може змінити душевні властивості людини.
міфо-ідеологічне явище вампіризму з його ритуально-сакральнимиманіпуляціями з кров'ю послужили підставою для майже 100-літньогозаборони Ватиканом будь-яких форм переливання крові. Одне безперечно:переливання крові як науковий метод виникає з магії крові. Вельмихарактерно в цьому зв'язку судження доктора І. Т. Спаського, який у 1834році, беручи участь в обговоренні методу переливання крові під часпологів, писав: «Введена в цих випадках (втрата крові при пологах) у венукров, ймовірно, діє не стільки своїм кількістю, скількицілющими властивостями, порушуючи діяльність серця і кровоноснихсусідів ».
Розглядаючи історію трансплантації, ми не випадково зупиняємося напроблемі переливання крові. Переливання крові, як забезпечення "переносужиття », є логічним продовженням теорії і практики пересадки органів ітканин. Але можна говорити не тільки про логічного зв'язку міжтрансплантацією та переливання крові, але і про зв'язок конкретно-історичної.
Дослідники В. Прозоровський, Л. Велішева, Е. Бурштейн, Ч. Гусейнов, І.
Воронова, А. Сокальський, А. Ульянов констатували: «Розвитку сучасноїпроблеми трансплантації органів послужило оригінальне відкриття російськиххірургів - переливання трупної крові. Це стало поштовхом до створенняпершого радянського законодавства про право вилучення у трупів крові, кісток,суглобів, кровоносних судин і рогівки ». Перше у світі відділення ззаготівлі трупної крові в НДІ ім. Н. В. Скліфассовского стало прообразом
«Банку органів», створеного згодом у США. Досвід вирішення проблемидонорства в Радянській Росії не можна не враховувати при характеристицісучасного стану в галузі клінічної трансплантації.
Етико-правові принципи трансплантації людських органів. З 1937 рокупо 1992 роки в Росії «працювало» Постанова Раднаркому «Про порядокпроведення медичних операцій », згідно з яким, тіла співгромадян післясмерті ставали як би власністю держави і практичноавтоматично обслуговували «інтереси науки і суспільства». Ще в 1980 роціісторики медицини констатували: «Широке застосування в клінічнійпрактиці кадаверних (трупних) тканин і органів становить незаперечнийпріоритет радянської медицини ». Цей «пріоритет» грунтувався на запереченніправа людини розпоряджатися своїм тілом після смерті, що єприродним наслідком прагматико-матеріалістичного розуміннялюдини. Відповідно до цієї позиції, зі смертю людини втрачають силу і всі йогоправа, тому що він перестає бути суб'єктом волі, права і вимог (тимбільше, якщо він, в силу певних історичних умов, не отримавможливість стати суб'єктом права і за життя).
У 1992 році законодавство Росії було приведене у відповідність зпринципами захисту прав і гідності людини у сфері медицини,розробленими Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ). Основнапозиція ВООЗ з питання про право людини на своє тіло після смерті зводитьсядо визнання цього права за аналогією права людини розпоряджатися своєювласністю після смерті.
Базуючись на рекомендаціях ВООЗ, Закон РФ «Про трансплантацію органів та
(або) тканин людини »вводить презумпцію згоди (неіспрошенное згоду),згідно з якою, паркан і використання органів з трупа здійснюється,якщо померлий за життя не висловлював заперечень проти цього, або якщозаперечення не висловлюють його родичі. Відсутність вираженого відмовитрактується як згода, тобто кожна людина практично автоматичноперетворюється в донора після смерті, якщо він не висловив свогонегативного ставлення до цього.
«Презумпція згоди» є однією з двох основних юридичних моделейрегулювання процедурою отримання згоди на вилучення органів від померлихлюдей.
Другий моделлю є так зване «іспрошенное згоду», якеозначає, що до своєї смерті померлий явно заявляв про свою згоду навилучення органу, або член сім'ї чітко висловлює згоду на вилучення у томувипадку, коли померлий не залишив подібної заяви. Доктрина
«Іспрошенного згоди» передбачає певне документальнепідтвердження «згоди». Прикладом подібного документа є «карткидонора », повчає в США тими, хто висловлює свою згоду на донорство.
Доктрина «іспрошенного злагоди-сія» прийнята в законодавствах поохорони здоров'я США, Німеччині, Канаді, Франції, Італії. При цьомуфахівці вважають, що принцип «презумпція згоди» є більшефективним, тобто більше відповідає цілям і інтересам клінічноїтрансплантації. Російські ж трансплантологи вважають, що «процесотримання згоди на вилучення органів, як і раніше є в нашій країніосновним чинником, що стримує розвиток (розширення) донорства. Прямезвернення лікарів до пацієнта або його родичам ( «іспрошенное згоду»)чинності культурно-історичних особливостей Росії, як правило, у відповідьруху не викликає (одні дослідники називають це «недостатньоюцивілізованістю », а інші -« моральної чуйністю »). У той же часприйняття лікарем «рішення про« неіспрошенном злагоді »в умовах майже повноїнепоінформованість населення з правових питань органного донорстваможе мати у подальшому негативні наслідки для посадової особи збоку родичів померлого ».
Проте в сучасній медицині триває процес розширенняпоказань до різних видів пересадок, що є одним з об'єктивнихпідстав того, що однією із стійких особливостей сучасного суспільствастає «дефіцит донорських органів». Стан «дефіциту донорськихорганів »- це хронічне невідповідність між їх« попиту »і
«Пропозицією». У будь-який момент часу приблизно 8000-10000 чоловікочікують донорський орган. Це змушує фахівців-трансплантологівшукати, визначати і прокладати «шляху» до стабільних джерел донорськогоматеріалу. Один із шляхів призводить до необхідності визначення «моментусмерті », що значно розширить, з точки зору фахівців, можливостіотримання органів для трансплантації. Ще одним шляхом стає «ранняконстатація смерті мозку »і виявлення« потенційних донорів ».
Ці« шляху »- рух у напрямку до прагматичної відношенню до смертілюдини з можливістю неприпустимих для суспільства наслідків, наприклад, дотвердженням прагматиків-споживчого ставлення до людини, тіло або частинитіла якого стають об'єктом комерційних угод. З тенденціямикоммерсалізаціі трансплантації пов'язаний заборона на купівлю-продаж органів і
(або) тканин людини, зафіксований у статті 1 Закону РФ «Протрансплантації », що лише свідчить про реальність цих процесів.
Характерно, що самі трансплантологи на підставі нескладних розрахунківприходять до висновку: «Придбання і використання живих нирок і рогівкивиявляється значно прибутковіше, ніж промислове підприємництво ».
Формою протистояння коммерсалізаціі трансплантації є заборона натрансплантацію донорських органів від живих неспоріднених індивідуумів в
Законі «Про трансплантацію».
Трансплантація органів від живих донорів не менш проблематична ветичному плані, ніж перетворення померлої людини в донора. Морально чипродовжувати життя на якийсь час ціною погіршення здоров'я, свідомоїтравмування і скорочення життя здорового донора? Гуманна мета продовженняі порятунку життя реципієнта втрачає статус гуманності, коли засобом їїдосягнення стає нанесення шкоди життю і здоров'ю донора.
Не менш драматичними є ситуації дефіциту донорських органів.
Щодо проблеми вибору між одержувачами донорських органівросійськими фахівцями приймаються два загальні правила. Одне з нихговорить: «Пріоритет розподілу донорських органів не повинен визначатисявиявленням переваги окремих груп і спеціальним фінансуванням ».
Друге:« Донорські органи повинні пересаджувати найбільш оптимальномупацієнту виключно за медичними (імунологічним) показниками ».
Певною гарантією справедливості при розподілі донорських органівє включення реципієнтів в трансплантологіческую програму, якаформується на базі «листа очікування» регіонального або міжрегіональногорівнів. Реципієнта отримують рівні права на відповідного їм донора вмежах цих програм, якими передбачено також обмін донорськимитрансплантатом між трансплантаційний об'єднаннями. Забез?? ение
«Рівних прав» реалізується через механізм вибору суто за медичнимипоказаннями, тяжкістю стану пацієнта-реципієнта, показникамиімунологічної або генотипічну характеристик донора. До відомихтрансплантаційний центрам відносяться Евротрансплантант, Франс-транспланто,
Скандіотрансплант, Норд-Італія-транспланто та ін Оцінюючи таку системурозподілу органів як гарантію від всіляких зловживань,рекомендація щодо створення «системи заготівлі донорських органів нарегіональному чи національному рівнях »оцінюється як один із загальнихетичних правил.
Ліберальна позиція. Ліберальна позиція зводиться до виправдання,обгрунтування, пропаганді трансплантації як нового напрямку в медицині. УЯк характерний приклад ліберального підстави донорства може бутинаведена концепція «фізіологічного колективізму», розроблена в 30-ероки А. Богдановим, організатором першого в світі Інституту переливаннякрові. Відповідно до цієї концепції, донорство - це нова етична тасоціальна норма, а переливання крові - один зі способів «братання людей»
(буквального) і створення з окремих індівудуумов суспільства як (знову ж такибуквального) єдиного «соціального організму».
Сучасні трансплантологи не створюють утопічних концепцій, алепрагнуть вийти на рівень етичних правил і норм своєї діяльності.
Різні форми рекомендацій і правил, які приймають фахівці -трансплантологи в межах ліберальної позиції, мають своїм фундаментальнимпідставою два принципи антропоцентризму. Перший стосується натуралістично -матеріалістичного розуміння людини, друга - кінцівки життя
(заперечення безсмертя душі).
Розширення практики трансплантації ліберальні ідеологи пов'язують зподоланням «міфічного відносини до серця як вмістилище душі» і символулюдської ідентичності, з подоланням ставлення до смерті як
«Перехідного стану». Вони бачать прямий зв'язок між прогресуючимрозвитком трансплантації та подоланням громадського психологічногобар'єру у вигляді традиційно-релігійної культури з її системою ритуалів іставленням до смерті. Вони вважають, що успіх трансплантології можливийтільки в умовах «розвинутого і підготовленого громадської думки,визнає безумовність гуманістичних цінностей з усього кола питаньпрактики трансплантації органів ». Серед безумовних гуманістичнихцінностей особливо виділяються наступні три:
«добровільність, альтруїзм, незалежність».
Особливе місце в ліберальній біоетики займає поняття «анатомічесіе дари».
Підкреслюючи «дарування», тобто безоплатність «анатомічних дарів»,ліберальна біоетика намагається подолати і виключити можливіекономічні мотиви цього вчинку. Включення будь-якої форми економічногорозрахунку означає втрату ціннісно значимого, морального статусу
«Дарування». Проте ліберальна біоетика представлена і спробамиоб'єднання «економічної вигоди» та «гуманності». Широко відомийаргумент, що висока ціна органів, яку в змозі заплатитипідприємці, забезпечить донорам країн «третього світу» нормальний рівеньі врятує життя багатьох людей від голоду. У ряді подібних аргументіввиявляється і таке судження: «Не повинна заборонятися оплата розумнихвитрат за медичні послуги, пов'язані з наданням донорськогооргану (але не за орган) ».
« Розумність витрат »і гуманність цілей трансплантації може не викликатисумнівів. Але засоби її реалізації, які передбачають економічні відносиниза типом «купівлі-продажу», включаючи і їх перетворені форми ( «дарування»), знеминучий применшують її етичний сенс. Кантовский критерій етичності --розгляд людини як «що», а не як «засоби» - несоразмерен зподібної економічної розумністю і доцільністю. Саме кантовскийкритерій етичності покладений в основу статті 1 Закону РФ «Протрансплантації », де чітко зазначено:« Органи і (або) тканини людини неможуть бути предметом купівлі-продажу ».
У Передмові до Посібника по трансплантології академік В. И. Шумаковставить завдання організації «науково обгрунтованої пропаганди донорства». Такапостановка задачі може мати своїм наслідком лише який-небудь новийваріант Богданівського «фізіологічного колективізму». Прагнення наукинауковими засобами обгрунтувати донорство не цілком коректно. Обгрунтуваннядонорства не завдання науки, будь то фізіологія, біологія, хімія, генетика іт. п. Обгрунтування донорства - це завдання етики, в тому числі етикирелігійної. Про це свідчить і поняття «дарування органів», якестає новим символом любові, взаємної турботи і порятунку життя, але, засуті справи, є сучасною трансформацію традиційно -релігійної ідеї жертви.
Консервативна позиція. Консервативна позиція найменше схильнасприяти тому, щоб сучасна россійская наука знову вставала навиходжу радянським атеїзмом вздовж і впоперек тупиковий шляхпротиставлення науки і віри. Сьогодні природознавство отрималоможливість зрозуміти, що, по-перше, дійсне розходження між наукою івірою є умовою їх самоцінності і, по-друге, наскільки довільноі спрощено їх «войовниче» виняток один одного.
У Православному Символі Віри затверджується віра у воскресіння мертвих.
Питання, чи включає «пожвавлення кісток» відтворення цілісності тіла,яке стало жертвою трансплантологіческой практики, євиключно предметом віри. І при цьому головне, що яку б науковуформу ні брав атеїзм, він також приречений всього лише на віру, правдаатеїстичну, у неможливість Воскресіння мертвих, тому що ніякиминауковими доказами цієї неможливості атеїзм не має в своєму розпорядженні ірозташовувати не може. Шлях протиставлення однієї віри іншоїбезперспективний для прихильників та ідеологів «науково обгрунтованогодонорства ». Реальні ж можливості обгрунтування донорства укладені не внауці, а в самій релігії.
Відомо, що всі світові релігії зберігають шанобливе ставлення до тілапокійного. На жаль, розуміння смерті в натуралістично -матеріалістичному світогляді породжує досить типове до неї відношення.
Воно проявляється, наприклад, в такій рекомендації лікарів і сестер,які перебувають у стані «емоційного роздвоєння» у своємусприйнятті людини з діагнозом смерті мозку як певної особистості: «Утаких випадках треба чітко усвідомлювати: при смерті мозку пацієнт перестаєбути людської індивідуальністю ».
Християнська позиція, яку висловив професор богослов'я В. І.
Несміливо, виходить з того, що фізична смерть - не стільки перехід внове життя, скільки «останній момент дійсного життя». Розуміннясмерті як нехай останньої, але «стадії життя», як «індивідуально значущогоподії », ставлення до якого - це область людинолюбства, областьвласне морального відносини між людиною померлим і людиноюживим, зокрема, між померлим хворим і лікарем як суб'єктомморальних відносин.
У християнстві мертве тіло залишається простором особистості. Вшанування допомерлому безпосередньо пов'язане з повагою до живе. Втрата поваги допомерлого, зокрема, нанесення пошкоджень тіла, тягне за собою в кінцірешт втрату поваги до живе. Прагматичне використання трупів умедицині тягне за собою посилення споживацького ставлення до людини.
Це проявляється в стійкій і, на жаль, неминучого тенденціїкоммерсалізаціі медицини. Закон Російської Федерації «Про трансплантаціюорганів і тканин »забороняє купівлю-продаж людських органів, що якне можна більш переконливо свідчить про реальність подібних угод,створюючи при цьому новий набір «мотивів» для так званих навмиснихвбивств.
Чи можлива оцінка трансплантологіческой практики, і якою вона може бутив контексті Православ'я? Батько Анатолій Берестов, настоятель домового храмупреп. Серафима Саровського при Інституті трансплантації каже, що
Православної Церкви ще належить визначитися в етичному плані вщодо питання трансплантології. Це визначення, звичайно ж, будевключати аналіз того, як стався і відбувається підміна добра злом, тобтояк прагнення врятувати людське життя обертається погорди іншийжиття - нанесенням шкоди живому донору, використанням людських трупівяк донори, ставленням до пацієнта з діагнозом смерть мозку як досховища запасних органів і т. д. і т. п.
Ці «явища» волають про те, що навіть така фундаментальна мета, якспасіння людського життя, вимагає дотримання безлічі умов, середяких дотримання свободи і добровільності, тобто цінностей, якіскладають суть самопожертви.
У православній етичній традиції ніколи не йшла мова про те, що не можнажертвувати собою в ім'я порятунку життя людини. Навпаки, «немає більше тієїлюбові, як хто душу свою покладе за друзів своїх »(Ін., 15: 13). Самажертовна смерть Спасителя є свідченням етичної цінностісамопожертви. Але самопожертву, як свідоме і добровільнедія людини, виключає будь-яке вселяється вплив і насильство.
Певним видом морального «насильства», з нашої точки зору, можестати перетворення людської здатності до жертовності в норму, абоправило, або новий критерій гуманності.
Практика трансплантації органів вийшла сьогодні з узкоексперіментальнихрамок на рівень звичайної медичної галузі. Своєю нерозмірністьетичним християнським орієнтацій вона небувало збільшує соціальнунебезпеку помилки, яка може виявитися згубною для кожної людини ідля культури в цілому.
Знайти, зрозуміти і прийняти міру співтворчості Бога і людини в порятунку
Життя - це дійсно непросте завдання розумного відношення до етичнихпроблемам трансплантації. Але шлях розуму, і особливо розуму морального,не виключає, а навпаки, передбачає і заборони, і самообмеження. Длярелігійної моральної філософії очевидно, що все розумне має своїмежі, безмежні тільки дурість і божевілля.