Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Бронхіальна астма.

БА - хронічне запальне захворювання персистуючоїдихальних шляхів, які характеризуються загостреннями у вигляді кашлю, появоюсвистячих хрипів, почуття закладеності в грудях, утрудненням дихання. Цісимптоми зазвичай носять оборотний характер, але іноді можуть призводити долетального результату. В реакції запалення беруть участь гладкі клітини,еозинофіли. Характерна непостійна обструкція дихальних шляхів,що проходить спонтанно або в результаті лікування.

Механізми обструкції бронхіального дерева:

- набряк слизової оболонки бронхів

- гіперсекреція бронхіальних залоз

-- гостра бронхоконстрикції.

ЕТІОЛОГІЯ. В даний час всі етіологічні фактори БАназиваються трігеррнимі, тобто пусковими. Вони діляться на 2 групи: індуктори - тобто тригери, які викликають запалення.
Стимулятори - тобто фактори, що прискорюють гострий бронхоспазм учутливих людей.

До індукторів належить:

АТОН - генетична схильність формування відповіді ввигляді Ig E тучних клітин і еозинофілів на звичайні алергени навколишнього
Середовища. Найпоширеніші з них: пил, пилок рослин, деякіхарчові продукти, ліки, органічні сполуки тваринного ірослинного походження, повітряні і водні пол ..............,вірусна інфекція. З пилових алергенів найбільша роль належитьдомашнього пилу - гетерогенної суміші, яка містить органічні сполуки
(залишки тваринного і рослинного білка, мікробів). Але найбільш важливучастину становлять кліщі, які є потужними алергенами. Вважається, щокліщі виявляються лише при вологості більше 50%. Велика захворюваність
БА на виробництві металевих виробів, ветеринарів, працівниківптахофабрик, фермерів, робітників нафтоперегінних об'єднань, робітниківтекстильної промисловості, галантерейних магазинів, при виробництвіпластмас і лікарських препаратів. У цих випадках розвиваєтьсяпрофесійна БА та її відрізняє від звичайної БА, те, що сенсибілізаціянаступає тільки до єдиного алергену.

До факторів стимуляторів відносять в основному зміни фізичногостану: зміни фізичного навантаження, біг, холодне повітря, сильнеемоційне перенапруження.

ПАТОГЕНЕЗ до кінця не вивчений. В основі лежить алергічнезапалення. Відповідно до класифікації ТОМПСА, пошкодження тканин приалергічні реакції йде за 4 типами:

- реагінових

- цитотоксичної

- імунокомплексного

- туберкулінової.

Для БА найбільш характерними є перший і останній типи. Суть реагіновихтипу полягає в тому, що при попаданні тригера утворюються реагенти,які представлені Ig E. Ig E фіксуються на тучних клітинах і створюєсенсибілізацію організму. Повторне влучення тригера (алергену) ворганізм викликає викид цілого ряду медіаторів запалення (гістамін, ПГ
(особливо F2 А), лейкотрієни, нейропептиди), які призводять до запалення,набряку, гіперсекреції, бронхоспазму, тобто нападу БА.

Інший тип, туберкуліновий, полягає в наступному: у відповідь напопадання алергену утворюються сенсибілізовані лімфоцити, яківиконують роль Ат. При повторному введенні алергену сенсибілізованілімфоцити секретують більше 30 видів лімфокінів (цитокінів), яківикликають безліч ефектів з боку тучних клітин і призводять до виділеннямедіаторів запалення, що викликають вищеописані зміни.

Інші типи алергічних реакцій також мають значення, але менше.

КЛАСИФІКАЦІЯ БА.

Показники легеневого об'єму і потоку, що мають значення в діагностиціта класифікації БА:
ЖЕЛ - максимально виявлений об'єм повітря, який можна видихнути післямаксимального вдиху. Визначається по спірометрії або спірографії.
Обсяг форсованого видиху на 1-ій секунді (ОФВ 1) - максимальний обсягповітря, що видихається за першу секунду після максимального (повного) вдихупри форсованому диханні.
Максимальний потік видиху (МПВ) - той потік повітря, що формуєтьсяза час форсованого видиху. Фактично відповідає ОФВ.
Самий чутливий і ранній показник - індекс Тіфно = ОФВ1: ЖЕЛ
У нормі МПВ повинен бути більше 80% від вихідного (вихідний визначається затаблиці), індекс Тіфно в нормі не менш 80% від початкового.

КЛАСИФІКАЦІЯ БА ПО важкості перебігу.
Не важка - характеризується короткими нападами задухи, не частіше 1-2 разівна місяць, вночі не частіше 2 разів на місяць. Поза загостренням ніякої клініки немає.
МПВ більше 80% від вихідного, коливання денного і вечірнього вимірювань МПВменше 20%. Напади можуть бути проходити спонтанно або при нерегулярноїінгаляції В2-агоністів короткої дії (беротек).
Помірна. Поза загостренням може розвиватися емфізема, пневмосклероз,супроводжуються кашлем і задишкою. МПВ = 60-80%. Коливання між ранковимвечірнім вимірами становить 20-30%. МПВ нормалізується після лікування.
Хворі потребують призначення В2-агоністів короткої дії (беротек) іпролонгованої дії. Напади купируются ін'єкціями бронхолітичнихпрепаратів (еуфілін).
Важка. Часті напади, вночі щоденні. Можуть розвиватися ускладнення:легенево-серцева недостатність, а у частини хворих астматичний статус.
МПВ менше 60%, коливання між ранковим і вечірнім вимірами МПВскладають более30%. Після лікування МПВ до норми не приходить. Потрібно длялікування хворих кортикостероїди у вигляді інгаляційних, пероральних іпарентеральних форм, бронходілятатори (метилксантини, В2-агоністи,холінолітики).

Таким чином, основними проявами БА є приступ задухи, врозвитку клініки якого розрізняють 3 періоди: період провісників - виникають за кілька хвилин до нападу у видвазомоторного риніту, відчуття сухості в носі, посилення задишки, свербіння шкіри,дратівливості.
Період розпалу - характеризується розвитком задухи експіраторного типу, тоє короткий вдих, видих у 2-4 рази довший, утруднений, супроводжуєтьсядистантних хрипами. Хворі займають положення артопное, покриті холоднимлипким потом. Шийні вени набряклі, пульс частий, межі серцярозширюються вправо, тони серця глухі, грудна клітка емфізематозная,дихання часте. При перкусії тимпанічний звук, дихання жорстке з масоюсухих свистячих і дзижчать хрипів. Приступ задухи переривається кашлем звідкашлюванням густої в'язкої "склоподібної" мокротиння.
Період зворотного розвитку - настає після лікування, характеризуєтьсярегресом вищеописаних клінічних симптомів.

БА потрібно диференціювати з серцевою астмою і так званимбронхоспастичним синдромом (БОС) - симптомокомплекс, зумовленийпорушенням бронхіальної прохідності, в генезі якого провідну рользаймає бронхоспазм. Таким чином, БОС може супроводжувати різніпатологічні стани або інші захворювання: алергічний БОС (гетероаллергіческій) розвивається при анафілоксіческомшоці аутоімунний - розвивається при системних васкулітах (частіше при вузликовомуперіартереіте)інфекційно-воспалітелний - при респіраторних інфекціях, при гострому іобструктивному хронічному бронхітіімітаційний БОС - при роздратуванні бронхіального дерева (бронхоскопія,хімічні впливи).
Гемодинамічний - при застої в злам колі кровообігуендокріногуморальний - при гіпопаратиреозіневрогенні - при істерії, діенцефальних синдромітоксичний - при призначенні В-блокаторів (анаприлін).

Таким чином, при БОС на відміну від БА поряд з бронхоспазмом будутьінші прояви патологічного стану або захворювання.

У діффдіагностіке важливим є те, що зміни при БАоборотні. Необхідно виміряти ОФВ 1, потім дати хворому бронхолитики ічерез деякий час знову провести дослідження. Збільшення ОФВ 1 говоритьна користь БА.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ БА.
Необхідно навчити хворого як самостійно зняти напад і пояснити,що при погіршенні стану слід звернутися до лікаря.
Оцінка та моніторинг тяжкості БА за кількістю нападів і функції зовнішньогодихання.
Уникнення контакту з тригера, або контролювати пускові чинники.
Розробка плану медикаментозного лікування для постійної терапії, у періоднападів (загострень) та забезпечення регулярного капамністіческоготривалого спостереження хворого.

Всі медикаментозне лікування хворого БА передбачає:
Протизапальна кортикостероїди интал недокроміл Na

Вважається, що кортикостероїди найкраще застосовувати у виглядіаерозолів (бекламетазон дипропіонату) або у вигляді інгаляцій сухого порошку
(вудесоніт). Для інгаляцій аерозолю застосовується спітсер, який зменшуєвплив аерозолю на слизову порожнини рота, тим самим знижується ризикрозвитку кандидозу. Для застосування сухого порошку застосовується інгалятор
"Турбо-Халер". Якщо інгаляції не допомагають, то призначаються пероральнікортикостероїди короткими курсами 5-7 днів, у запобіганні отриманнягормонозалежних форми БА. При важкому перебіг захворювання призначаютьпарантеральние кортикостероїди.

Замість гормонів краще призначити интал і препарат в 10 разівефективний - недокроміл Na у вигляді інгаляцій.
Бронходілятатори
В2-агоністи

короткої дії - фенотерол (беротек_) призначається не частіше 4 разів надобу. Однак, крім розширення бронхів він надає розширення судинпідслизового шару бронхів, тим самим при частому вживанні викликаєсиндром "замикання легень", що може привести до клінічного проявусиндрому "рикошету": хворий інгаліруется беротек, а замість поліпшеннянастає ще більший бронхоспазм. Таким чином, передозування В2 -агоністів може призвести до розвитку астматичного статусу.

пролонгованої дії - фонотерол, санітерол. Тривалістьдії більше 12 годин.
Метилксантин

короткої дії: еуфілін, теофілін

пролонгованої дії: ретафіл, еуфілонг.
холінолітики: атровент.
Змішані бронходілятатори:

- дітек - поєднання промоглікота Na + беротек

- беродуал - холінолітики + фенотерол.
Відхаркувальні препарати. Застосовуються в основному муколітіки - бромгіксін ійого похідні.
В даний час розроблений поетапний підхід до лікування БА, то є вибірметоду лікування здійснюється в залежності від важкості перебігу БА.
Розрізняють 4 ступені: ступінь - призначається при неважкої БА. Терапія на вимогу (беротек).
Сходинка - призначається на помірному БА. Крім бронходілятаторовнеобхідне призначення протизапальної терапії (интал).
Сходинка - за відсутності ефекту від лікування по другому щаблі збільшуємодозу препаратів, або призначаємо кортикостероїди в інгаляціях.
Сходинка - призначається при важкій астмі. Щоденна терапіябронходілятаторамі і протизапальними препаратами, пероральнатерапія кортикостероїдами, застосування внутрішньовенно кортикостероїдів приастматичному статус.

Крім медикаментозного, існують методи немедикаментозного лікування
БА:
РДТ - розвантажувально-дієтична терапія, тобто лікування голодом.
Голкорефлексотерапія.
Фізіотерапевтичні методи лікування - в основному інголяціі відхаркувальних ібронхолітичних препаратів.
Баротерапія.
Галотерапія.
ЛФК, масаж - вібраційний, грудної клітки, або перкусійні.

Специфічна гіпосенсібілізація проводиться рідко при пилової,пилкової алергії. Краще проводити неспецифічну десенсибілізаціюгістоглобуліном 2мл 1 раз на 3 дні № 10.

ОСЛАЖНЕНІЯ БА: розвиток ДН розвиток СНбулезная емфізема (обтураційна)спонтанний пневмоторакс внаслідок № 3астматичний статус - не просто тривалий напад БА, це якісноновий стан хворих, основним механізмом якого патогенетичнимє повна блокада В2-адренорецепторів і проявляється через бронхоспазмом,набряком слизової бронхів з гіперсекрецією бронхіальних залоз, гипоксемией,поліцитемія і синдромом гострого легеневого серця. У астматичний статусможе трансформуватися будь-який напад БА, незалежно від ступеня тяжкості, ане обов'язково важкою.