Цукровий діабет (ЦД) - ендокринне захворювання, що характеризуєтьсясиндромом хронічної гіперглікемії, що є наслідком недостатньоїпродукції або дії інсуліну, що призводить до порушення всіх видів обмінуречовин, насамперед вуглеводного, ураження судин (ангіопатії), нервовоїсистеми (нейропатії), а також інших органів і систем.
Згідно з визначенням ВООЗ (1985) - цукровий діабет - стан хронічноїгіперглікемії, обумовлене впливом на організм генетичних іекзогенних факторів.
Поширеність цукрового діабету серед населення різних країнколивається від 2 до 4%. В даний час в світі налічується близько 120млн. хворих на цукровий діабет.
Два основних типи цукрового діабету: інсулінзалежний цукровий діабет
(ІЗСД) або ЦД I типу і інсуліннезалежний цукровий діабет (ИНСД) або СД IIтипу. При ІЗСД має місце різко виражена недостатність секреціїінсуліну В (?)-клітинами острівців Лангерганса (абсолютна інсулінованедостатність), хворі потребують постійної, довічної терапіїінсуліном, тобто є інсулінозалежний. При ИНСД на перший планвиступає недостатність дії інсуліну, розвивається резистентністьпериферичних тканин до інсуліну (відносна інсулінованедостатність). Замісна терапія інсуліном при ИНСД, як правило,не проводиться. Хворі лікуються дієтою та пероральними гіпоглікемічнимизасобами. В останні роки встановлено, що при ИНСД має місцепорушення ранньої фази секреції інсуліну.
Класифікація цукрового діабету та інших категорій порушеннятолерантності до глюкози (ВООЗ, 1985)
1. Клінічні класи
1.1. Цукровий діабет:
1.1.1. Інсулінзалежний цукровий діабет.
1.1.2. Інсуліннезалежний цукровий діабет:
• в осіб з нормальною масою тіла;
• в осіб з ожирінням.
1.1.3. Цукровий діабет, пов'язаний з недостатністю харчування.
1.1.4. Інші типи цукрового діабету, пов'язані з певними станами та синдромами:
• захворюваннями підшлункової залози;
• захворюваннями гормональної природи;
• станами, викликаними лікарськими засобами або впливом хімічних речовин;
• зміною інсуліну або його рецепторів;
• певними генетичними синдромами;
• змішаними станами.
1.2. Порушена толерантність до глюкози:
• в осіб з нормальною масою тіла;
• в осіб з ожирінням;
• порушена толерантність до глюкози, пов'язана з іншими станами і синдромами.
3. Цукровий діабет вагітних.
2. Статистично достовірні класи ризику (особи з нормальною толерантністю до глюкози, але зі значно збільшеним ризиком розвитку цукрового діабету):
• передували порушення толерантності до глюкози;
• потенційні порушення толерантності до глюкози.
Класифікація цукрового діабету (М. І. Балаболкін, 1989)
1.1. Клінічні форми діабету.
1.1.1. Інсулінзалежний діабет (діабет I типу).
1.1.2. Інсуліннезалежний діабет (діабет II типу).
1.1.3. Інші форми діабету (вторинний, або симптоматичний, цукровий діабет):
• ендокринного генезу (синдром Іценко-Кушинга, акромегалія, дифузний токсичний зоб, феохромоцитома);
• захворювання підшлункової залози ( пухлина, запалення, резекція, гемохроматоз та ін);
• інші, більш рідкісні форми діабету (після прийому раз особистих лікарських препаратів, вроджені генетичні дефекти та ін.)
1.1 .4. Діабет вагітних.
2. Ступінь тяжкості діабету:
2.1.1. Легка (I ступінь).
2.1.2. Середня (II ступінь).
2.1.3. Важка (III ступінь).
3. Стан компенсації:
3.1.1. Компенсація.
3.1.2. Субкомпенсація.
3.1.3. Декомпенсація.
4. Гострі ускладнення діабету (часто як результат неадекватноїтерапії):
4.1.1. Кетоацідотіческая кома.
4.1.2. Гіперосмолярна кома.
4.1.3. Лактацідотіческая кома.
4.1.4. Гіпоглікемічна кома
5. Пізні ускладнення діабету:
5.1.1. Мікроангіопатії (ретинопатія, нефропатія).
5.1.2. Макроангіопатія.
5.1.3. Нейропатія.
6. Ураження інших органів і систем (ентеропатія, гепатопатія,катаракта, остеоартропатія, дермопатія та ін.)
7. Ускладнення терапії:
7.1.1. Інсулінотерапії (місцева алергічна реакція, анафілактичний шок, ліпоатрофія).
2. Пероральними цукрознижувальними засобами (алергічні реакції, порушення функції шлунково-кишкового тракту та ін.)
інсулінзалежний цукровий діабет
інсулінзалежний цукровий діабет (ІЗСД) - аутоіммунна захворювання,розвивається при спадкової схильності до нього під дієюпровокують факторів зовнішнього середовища (вірусна інфекція?, цитотоксичніречовини ?).
Ймовірність розвитку захворювання підвищують наступні фактори ризику ІЗСД:
• обтяжена по цукровому діабету спадковість;
• аутоімунні захворювання, в першу чергу ендокринні ( аутоімунний тиреоїдит, хронічна недостатність кори надниркових залоз);
. вірусні інфекції, що викликають запалення острівців Лангерганса (інсуліт) і ураження (?-клітин).
Етіологія
Генетичні фактори і маркери
В даний час роль генетичного фактора як причини цукровогодіабету остаточно доведено. Це основний фактор етіологічний цукровогодіабету.
ІЗСД вважається полігенні захворюванням, в основі якого лежать пощонайменше 2 мутантних діабетичних гена в 6 хромосомі. Вони пов'язані з
HLA-системою (Д-локусом), яка визначає індивідуальний, генетичнообумовлений відповідь організму і?-клітин на різні антигени.
Гіпотеза полігенно успадкування ІЗСД припускає, що при ІЗСД єдва мутантних гена (або дві групи генів), які рецесивним шляхомпередають у спадок схильність до аутоімунному поразкиінсулярного апарата або підвищену чутливість?-клітин до віруснихантигенів або ослаблений протипухлинний імунітет.
Генетична схильність до ІЗСД пов'язана з певними генами
HLA-системи, які вважаються маркерами цієї схильності.
Згідно з Д. Фостер (1987) один з генів сприйнятливості до ІЗСД розташованийна 6 хромосомі, тому що є виражена зв'язок між ІЗСД і певнимиантигенами лейкоцитів людини (НLА), що кодуються генами головногокомплексу гістосумісності, локалізованими на цій хромосомі.
Залежно від типу кодованих білків і їх ролі в розвитку імуннихреакцій, гени головного комплексу гістосумісності підрозділяються на 3класу. Гени I класу включають локуси А, В, С, які кодують антигени,присутні на всіх ядерні клітини, їх функція полягаєперш за все у захисті від інфекції, особливо вірусної. Гени II класурозташовані в D-області, яка включає локуси DP, DQ, DR. Гени цихлокусів кодують антигени, які експресуються тільки наімунокомпетентних клітинах: моноцитах, Т-лімфоцитах,?-лімфоцитах. Гени IIIкласу кодують компоненти комплементу, фактора некрозу пухлини татранспортерів, пов'язаних з процесингом антигену.
В останні роки сформувалося уявлення про те, що у спадкуванні
ІЗСД, крім генів НLА-системи (хромосома 6), бере участь також ген,кодує синтез інсуліну (хромосома 11); ген, що кодує синтез важкоїланцюги імуноглобулінів (хромосома 14); ген, що відповідає за синтез?-ланцюга Т -клітинного рецептора (хромосома 7) та ін
У осіб з наявністю генетичної схильності до ІЗСД змінена реакціяна фактори навколишнього середовища. У них ослаблений протипухлинний імунітет і вонинадзвичайно схильні до цитотоксичної пошкодження?-клітин вірусами іхімічними агентами.
Вірусна інфекція
Вірусна інфекція може бути чинником, що провокує розвиток ІЗСД.
Найчастіше появи клініки ІЗСД передують такі вірусні інфекції: краснуха (вірус краснухи має тропізмом до острівцям підшлункової залози, накопичується і може реплікуватись в них); вірус Коксакі В, вірус гепатиту В (може реплікуватись в інсулярного апараті); епідемічного паротиту (через 1-2 роки після епідемії паротиту різко збільшується захворюваність ІЗСД у дітей); інфекційного мононуклеозу; цитомегаловірус; вірус грипу та ін Роль вірусної інфекції в розвитку ІЗСД підтверджується сезонністю захворюваності (часто вперше діагностуються випадки ІЗСД у дітей припадають на осінні та зимові місяці з піком захворюваності в жовтні і січні); виявленням високих титрів антитіл до вірусів в крові хворих ІЗСД; виявленням з допомогою імунофлуоресцентного методів дослідження вірусних частинок в острівцях Лангерганса у людей, які померли від ІЗСД. Роль вірусної інфекції в розвитку ІЗСД підтверджена в експериментальних дослідженнях. М. І. Балаболкін (1994) вказує, що вірусна інфекція в осіб з генетичною схильністю до ІЗСД бере участь у розвитку захворювання в такий спосіб:
• викликає гостре пошкодження?-Клітин (вірус Коксакі);
• призводить до персистенції вірусу (вроджена цитомегаловірусна інфекція, краснуха) з розвитком аутоімунних реакцій в острівцевих тканини.
Патогенез
у патогенетичних плані розрізняють три види ІЗСД: вірусіндуцірованний,аутоімунний, змішаний аутоімунне-вірусінпуцірованний.
Копенгагенська модель (Nerup і співавт., 1989). Згідно копенгагенськоїмоделі, патогенез ІЗСД виглядає наступним чином:
• антигени панкреатотропних факторів (віруси, цитотоксичні хімічні речовини тощо), що надійшли в організм, з одного боку, пошкоджують?-клітини і приводять до вивільнення антигену?-клітин ; з іншого боку, що надійшли ззовні антигени взаємодіють з макрофагів, фрагменти антигену зв'язуються з HLA-антигенами локусу D і утворився комплекс виходить на поверхню макрофаги (тобто відбувається експресія антигенів DR). Індуктором експресії HLA-DR є?-Інтерферон, який виробляється Т-лімфоцитами-хелперами;
• Макрофаг стає антігенпредставляющей клітиною і секретує цитокіниінтерлейкін-1, який викликає проліферацію Т-лімфоцитів-хелперів, атакож пригнічує функцію?-клітин острівців Лангерганса;
• під впливом інтерлейкіну-1 стимулюється секреція Т-лімфоцитами-хелперами лімфокінів:?-інтерферону і фактора некрозу пухлини (ФНП);
• ?-інтерферон і ФНП безпосередньо беруть участь у деструкції?-клітин острівців Лангерганса. Крім того,?-Інтерферон індукує експресію антигенів HLA II класу на клітинах ендотелію капілярів, а інтерлейкін-1 збільшує проникність капілярів і викликає експресію антигенів HLA
I і II класів на?-Клітинах острівців,?-Клітка, експресувати HLA-
DR, сама стає аутоантігеном, таким чином формується порочне коло деструкції нових?-клітин.
Лондонська модель деструкції?-клітин (Воttazzo і співавт., 1986). У 1983м. Bottazzo виявив аберрантную (тобто не властиву нормі) експресіюмолекул HLA-D-локусу на?-клітинах острівців Лангерганса у хворих ІЗСД.
Цей факт є основним у лондонській моделі деструкції?-Клітин.
Механізм ушкодження?-Клітин запускається взаємодією зовнішнього антигену
(вірусу, цитотоксичного фактору) з макрофагів (також, як і вкопенгагенської моделі). Аберрантная експресія антигенів DRз і DR4? --клітинах индуцируется впливом ФНП і?-інтерферону при високій концентраціїінтерлейкіну-1. ?-клітина стає аутоантігеном. Острівець інфільтруючим
Т-хелперами, макрофагами, плазматичними клітинами, продукується великакількість цитокінів, розвивається виражена іммуновоспалітельная реакція зучастю цитотоксичних Т-лімфоцитів і натуральних кілерів. Все це ведедо деструкції?-клітин. Останнім часом важливе значення в деструкції? --клітин додають оксиду азоту (NО). Азоту оксид утворюється в організмі з L -аргініну під впливом ферменту NO-синтази. Встановлено, що в організміє 3 ізоформи NO-синтази: ендотеліальна, нейрональная ііндукована (іNO-синтаза). Під впливом ендотеліальної і нейрональной NO -синтази з L-аргініну утворюється оксид азоту, що бере участь у процесахпередачі збудження в нервовій системі, а також що володіє вазодилатуючимвластивістю. Під впливом іNO-синтази з L-аргініну утворюється оксид азоту,володіє цитотоксическим і цитостатичних ефектами.
Встановлено, що під впливом інтерлейкіну-1 відбувається експресія іNO -синтази в?-клітинах острівців Лангерганса і безпосередньо в?-клітинахутворюється велика кількість цитотоксичного оксиду азоту, що викликає їхдеструкцію і пригноблюючого секрецію інсуліну.
Ген іNO-синтази локалізується на 11 хромосомі поряд з геном, кодованийсинтез інсуліну. У зв'язку з цим існує припущення, що в розвитку
ІЗСД мають значення одночасні зміни структури цих генів 11хромосоми.
У патогенезі ІЗСД має значення також генетично обумовлене зниженняздібності?-клітин до регенерації в осіб, схильних до ІЗСД. ? --клітина є високо спеціалізованої і має дуже низьку здатністьдо регенерації. Виявлено ген регенерації?-Клітин. У нормі регенерація? --клітин здійснюється протягом 15-30 діб.
У сучасній діабетології передбачається наступна стадійність розвитку
ІЗСД.
Перша стадія - генетична схильність, зумовлена наявністюпевних антигенів HLA-системи, а також генами 11 і 10 хромосом.
Друга стадія - ініціація аутоімунних процесів в?-клітинах острівцівпід впливом панкреатотропних вірусів, цитотоксичних речовин і яких-небудьінших невідомих факторів. Найважливішим моментом на цій стадії єекспресія?-клітинами HLA-DR-антигенів і глутаматдекарбоксілази, у зв'язку зніж вони стають аутоантігенамі, що викликає розвиток відповідноїаутоімунної реакції організму.
Третя стадія - стадія активних імунологічних процесів з утвореннямантитіл до?-клітинам, інсуліну, розвитком аутоімунного інсуліта.
Четверта стадія - прогресивне зниження секреції інсуліну,стимульованої глюкозою (1 фази секреції інсуліну).
П'ята стадія - клінічно явний діабет (маніфестація цукрового діабету).
Ця стадія розвивається, коли відбувається деструкція і загибель 85-90%? --клітин. За даними Wallenstein (1988) при цьому ще визначається залишковасекреція інсуліну, причому антитіла на неї не впливають.
У багатьох хворих після проведеної інсулінотерапії настає ремісіязахворювання ( «медовий місяць діабетика»). Її тривалість і вираженістьзалежить від ступеня пошкодження?-клітин, їх здатності до регенерації ірівня залишкової секреції інсуліну, а також тяжкості і частотисупутніх вірусних інфекцій.
Шоста стадія - повна деструкція?-клітин, повна відсутність секреціїінсуліну і С-пептиду. Клінічні ознаки цукрового діабету поновлюютьсяі інсулінотерапія знову стає необхідною.
інсуліннезалежний цукровий діабет
інсуліннезалежний цукровий діабет (ИНСД) розглядається в данийчас як гетерогенне захворювання, що характеризується порушенням секреціїінсуліну та чутливості периферичних тканин до інсуліну
(інсулінорезистентністю).
Факторами ризику розвитку ИНСД є:
• спадкова схильність; генетична основа ИНСД простежується майже в 100% випадків. Ризик розвитку ИНСД зростає від 2 до
6 раз за наявності цукрового діабету у батьків або найближчих родичів;
• ожиріння - найважливіший фактор ризику розвитку ИНСД. Ризик розвитку ИНСД за наявності ожиріння I ст. збільшується в 2 рази, при II ст. - В 5 разів, при III ст. - Більш, ніж у 10 разів. З розвитком ИНСД більш тісно пов'язана абдомінальна форма ожиріння, ніж периферичний розподіл жиру в нижніх частинах тіла.
Етіологія
Генетичний фактор
генетичних факторів у розвитку ИНСД в даний час надаєтьсянайбільше значення. Підтвердженням генетичної основи ИНСД служить теобставина, що в обох однояйцевих близнюків він розвивається в 95-100%.
Проте остаточно генетичний дефект, відповідальний за розвиток ИНСД, нерозшифровано. В даний час обговорюються два можливих варіанти:
• наявність двох дефектних генів, при цьому один з них (на 11 хромосомі) відповідальний за порушення секреції інсуліну, друга - за розвиток інсулінорезистентності (можливо, дефект гена 12 хромосоми, відповідального за синтез інсулінових рецепторів);
• наявність спільного генетичного дефекту в системі пізнавання глюкози? - клітинами або периферійними тканинами, що призводить до зниження надходження глюкози в клітини або до зниження секреції інсуліну?-клітинами у відповідь на глюкозу . Передбачається, що ИНСД передається домінантним шляхом.
Надмірне харчування та ожиріння
Діабетогенним є харчування, що характеризує?? я вживаннямвисококалорійної їжі з великою кількістю легко всмоктується вуглеводів,солодощів, алкоголю, і дефіцитом рослинної клітковини. Роль такогохарчування особливо зростає при малорухливому способі життя. Зазначенийхарактер харчування та ожиріння тісно взаємопов'язані і сприяють порушеннюсекреції інсуліну та розвитку інсулінорезистентності.
Зниження чутливості
до інсуліну
Рис. 1. Рівні порушення гомеостазу глюкози при ИНСД
(v - зниження,? - Підвищення) (А. С. Аметов, 1995).
Патогенез
Механізм порушення гомеостазу глюкози, а, отже, патогенез ИНСД,обумовлений порушеннями на трьох рівнях (рис. 1);
• в підшлунковій залозі - порушується секреція інсуліну;
• в периферичних тканинах (в першу чергу в м'язах), які стають резистентними до інсуліну, що, природно, приводить до порушення транспорту і метаболізму глюкози;
• в печінці - підвищується продукція глюкози.
Порушення секреції інсуліну
Порушення секреції інсуліну є першим ключовим дефектом при ИНСД івиявляються як на самій ранній, так і на вираженою стадіях захворювання.
Порушення секреції інсуліну виражаються в якісних, кінетичних ікількісних змінах.
Порушення вуглеводного обміну
При цукровому діабеті порушується надходження глюкози в кліткуінсулінозалежний тканин; знижується активність ключових ферментів аеробногогліколізу і циклу Кребса, порушується утворення енергії, розвиваєтьсяенергетичний дефіцит, гіпоксія клітин; посилюється глікогеноліз і глюконеогенез, а також перетворенняглюкозо-6-фосфату в глюкозу. Все це призводить до збільшення вмісту вкрові глюкози, яка не засвоюється клітинами у зв'язку з дефіцитомінсуліну.
Зазначені порушення вуглеводного обміну ведуть до гіперглікемії, глюкозурії
(реабсорбція глюкози в ниркових канальцях знижується через дефіцит енергіїі в зв'язку з великою кількістю фільтрованої нирками глюкози),відповідно розвивається поліурія (у зв'язку з високою осмолярністю сечі),спрага, зневоднення. Появі спраги сприяє також підвищенняосмолярності плазми в зв'язку з гіперглікемією.
Тривалий дефіцит інсуліну призводить до прогресуючого збільшенняфільтрації глюкози і сечовини, що знижує реабсорбцію в ниркових канальцяхводи та електролітів. У результаті втрата електролітів (натрію, калію, магнію,фосфору) і дегідратація зростають.
Втрата калію і недостатнє утворення глікогену з глюкози призводить дозагальної та м'язової слабкості. У відповідь на енергетичний дефіцит з'являєтьсяполіфагія.
У хворих на цукровий діабет активуються шляху метаболізму глюкози,незалежні від інсуліну: поліоловий (сорбітоловий), глюкуронатний іглікопротеінові.
Глюкоза під впливом ферменту альдозредуктази відновлюється всорбітол. Останній під впливом сорбітолдегідрогенази перетворюється в норміу фруктозу, яка далі метаболізується шляхом гліколізу.
Сорбітолдегідрогеназа є інсулінозалежний ферментом. При цукровомудіабеті в умовах дефіциту інсуліну перетворення сорбітолу у фруктозупорушується, утворюється надмірна кількість сорбітолу, якийнакопичується в кришталику, нервових волокнах, сітківці, сприяючи їхпоразки. Сорбитол - високоосмотічное речовина, інтенсивно притягуєводу, що є одним з механізмів розвитку нейропатії і катаракти.
У нормі глюкоза через урідіндіфосфатглюкозу перетворюється на глюкуроновоюкислоту, а також використовується для синтезу глікогену. У зв'язку з тим, щовикористання урідіндіфосфатглюкози для синтезу глікогену зменшено, різкозбільшується синтез глюкуроновою кислоти і глікозаміногліканів, що маєзначення в розвитку ангіопатій.
Крім того, має місце також інтенсивний синтез глікопротеїнів, щотакож сприяє прогресуванню ангіопатій.
Порушення білкового обміну
При цукровому діабеті знижується активність пентозного циклу метаболізмуглюкози, що сприяє порушенню синтезу білка.
Збільшення глюконеогенезу супроводжується посиленням катаболізму білка,виснаженням його запасів, так як глюконеогенез начитається з амінокислот.
Зниження синтезу і збільшення катаболізму білка сприяє схудненню ігіпотрофії м'язів. Велике значення має також глікозилювання білків, впершу чергу гемоглобіну.
Порушення жирового обміну
Дефіцит інсуліну і пригнічення пентозного циклу метаболізму глюкозипорушують синтез жиру і сприяють ліполізу, в результаті збільшуєтьсякількість жирних кислот і гліцерину. Велика кількість жирних кислотнадходить в печінку, де вони перетворюються на нейтральні жири і викликаютьжирову інфільтрацію печінки.
Надлишок жирних кислот призводить також до утворення великої кількостікетонових тіл, які не встигають згорати в циклі Кребса, розвиваютьсякетонемії, кетонурія. У процесі видалення з організму кетонових телберуть участь легені, з'являється запах ацетону з рота.
Кетонурія (виділення з сечею кетонових тел:?-оксимасляної іацетоуксусной кислот) посилює гіпонатріємію і гіпокаліємію, так як, --оксимасляная і ацетоуксусная кислоти зв'язуються з іонами натрію і калію.
Клінічна картина
Клінічна картина явного (манифестного) цукрового діабету дужехарактерна.
Основними скаргами хворих є:
• виражена загальна і м'язова слабкість (у зв'язку з дефіцитом утворення енергії, глікогену та білка в м'язах);
• спрага (в періоді декомпенсації цукрового діабету хворі можуть випивати 3-5 л і більше рідини на добу, нерідко вони вживають багато води вночі; чим вище гіперглікемія, тим більше виражена спрага);
• сухість у роті (у зв'язку з зневоднюванням і зниженням функції слинних залоз);
• часте і рясне сечовипускання як вдень, так і вночі (у дітей може з'явитися нічне нетримання сечі);
• схуднення (характерно для хворих ІЗСД і мало виражено або навіть відсутня за ИНСД, який, як правило, супроводжується ожирінням);
• підвищення апетиту (однак при вираженій декомпенсації захворювання, особливо при кетоацидозі, апетит різко знижений);
• свербіж шкіри (особливо в області геніталій у жінок).
Зазначені вище скарги з'являються зазвичай поступово, однак при ІЗСДсимптоматика захворювання може з'явитися досить швидко. Нерідко умолодих людей і дітей діагноз ІЗСД вперше виставляється при розвиткукоматозного стану.
ИНСД досить часто діагностується випадково шляхом визначення з якого -небудь приводу глікемії або при дослідженні сечі на цукор (наприклад, припрофілактичному огляді).
Шкіра та м'язова система
У періоді декомпенсації характерні сухість шкіри, зниження її тургора іеластичності. Хворі часто мають гнійничкові ураження шкіри,рецидивуючий фурункульоз, гідроаденіт. Дуже характерні грибковіураження шкіри, найбільш часто - епідермофітія стоп.
Внаслідок гіперліпідемії розвивається Ксантоматоз шкіри. Ксантомиявляють собою папули і вузлики жовтуватого кольору, наповнені ліпідами,і розташовуються в ділянці сідниць, гомілок, колінних і ліктьових суглобів,передпліч. В області століття нерідко виявляються ксантелазми - жовтіліпідні плями. На шкірі гомілок часто бувають червонувато-коричневі папули,які потім трансформуються в атрофічні пігментні плями.
У хворих з важкими формами діабету, особливо з нахилом докетоацидозу, розвивається рубеоз - розширення шкірних капілярів і артеріол ігіперемія шкіри (діабетичний рум'янець) в області виличні кісток, щік.
У хворі спостерігається ліпоїдному некробіоз шкіри. Він локалізуєтьсяпереважно на гомілках (однієї або обох). Спочатку з'являються щільнічервонувато-коричневі або жовтуваті вузлики або плями) оточеніэритематозной каймою з розширених капілярів. Потім шкіра над цимиділянками поступово атрофується, стає гладкою, блискучою, звираженою ліхенізаціей (нагадує пергамент). Іноді уражені ділянкивиразкуватись, дуже повільно загоюються, залишаючи після себе пігментованізони. Відносно рідко на шкірі кінцівок з'являються бульбашки,загоюються без рубців через
2-5 тижнів.
Часто спостерігаються зміни нігтів, вони стають ламкими, тьмяним,з'являйся їх смугастість, жовтувата забарвлення.
У деяких хворих на тулубі та кінцівках виникає кільцеподібнігранульома Дар'ї у вигляді оточених еритематозний плям, що зливаються в кільця зпіднятим краєм. Ця кільцеподібні гранульома зникає через 2-3 тижні, алечасто рецидивує.
Іноді у хворих ІЗСД спостерігається вітіліго, що підтверджує аутоімуннийхарактер захворювання.
Досить рідкісною формою є ліпоатрофіческій діабет Лоуренса,характеризується поширеною атрофією підшкірно-жирової клітковини,інсулінорезистентністю, гепатомегалією, артеріальною гіпертензією,значною гіперліпідемією, відсутністю кетоацидозу іноді гіпертрихоз.
Для ІЗСД характерно значне схуднення, виражена атрофія м'язів,зниження м'язової сили.
Система органів травлення
Найбільш характерні наступні зміни:
• прогресуючий карієс;
• парадонтоз, розхитування і випадання зубів; нерідко парадонтоз є ознакою порушеної толерантності до вуглеводів ( «прихованого діабету »);
• альвеолярна піорея, гінгівіт, стоматит (часто бувають виразкові, афтозні поразки слизової оболонки рота);
• хронічний гастрит, дуоденіт з поступовим розвитком атрофічних змін, зниженням секреторної функції шлунка, що обумовлено дефіцитом інсуліну - стимулятора шлункової секреції, порушенням виділення гастроінтестинальних гормонів і функції вегетативної нервової системи;
• зниження моторної функції шлунка; в найбільш важких випадках --гастропарез;
• в рідкісних випадках - виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки;
• порушення функції кишечника: діарея, стеаторея (у зв'язку зі зниженнямзовнішньосекреторної функції підшлункової залози); в деяких випадкахвідзначається розвиток хронічного атрофічного ентериту з порушеннямпристінкового і внутрішньопорожнинного травлення та розвитком синдромумальабсорбції;
• жирової гепатоз (діабетична гепатопатія) розвивається у 80% хворихз цукровим діабетом. Характерними проявами жирового гепатозу є:збільшення печінки і невелика її болючість, порушення функціональнихпроб печінки; порушення секреторно-екскреторної функції печінки за данимирадіоізотопної гепатографією; при УЗД печінки визначається її збільшення іакустична неоднорідність;
• хронічний холецистит, схильність до утворення каменів у жовчномуміхурі;
• часто спостерігаються дискінезії жовчного міхура, звичайно гіпотонічноготипу;
У дитячому віці можливий розвиток синдрому Моріака, який включаєважке ураження печінки у вигляді цирозу, затримку росту, фізичного істатевого розвитку;
Серцево-судинна система
Цукровий діабет сприяє надлишковому синтезу атерогеннихліпопротеїнів і більш раннього розвитку атеросклерозу та ішемічної хворобисерця (ІХС), яка зустрічається при цукровому діабеті в 2-3 рази частіше, ніжв популяції.
ІХС у хворих на цукровий діабет розвивається раніше, протікає важче ічастіше дає ускладнення. Найбільш характерний розвиток ІХС у хворих ИНСД.
Особливості перебігу інфаркту міокарда
Інфаркт міокарда є причиною смерті у 38-50% хворих на цукровийдіабет і має наступні клінічні особливості:
• тромбоз коронарних артерій спостерігається вдвічі частіше, ніж під час відсутностіцукрового діабету;
• у 23-40% хворих спостерігається безбольовой початок інфаркту міокарда; цепов'язане з порушенням вегетативної іннервації серця (синдром
«Кардіальної гипестезія» В. М. Прихожан);
• протягом інфаркту міокарда більш важкий, тому що він частіше ускладнюєтьсякардіогенний шоком, тромбоемболією легеневої артерії, аневризмою лівогошлуночка, розривом серця;
• інфаркт міокарда частіше буває трансмуральний і повторним;
• постінфарктний період протікає більш тривало і важко, ніж в осіб безцукрового діабету, постінфарктний кардіосклероз частіше призводить до розвиткусерцевої недостатності;
• смертність від інфаркту міокарда у перший місяць становить 41% проти
20% за відсутності діабету (Rytter, 1985), а через 5-6 років - 43-65% і 25%відповідно (Ulvenstam, 1985).
Діабетична кардіопатія
Діабетична кардіопатія ( «діабетичне серце») - цедисметаболічних міокардіодистрофія у хворих на цукровий діабет у віцідо 40 років без виразних ознак коронарного атеросклерозу. У розвиткудіабетичної кардіопатії мають значення порушення утворення енергії,синтезу білка, обміну електролітів, мікроелементів в міокарді, а такожпорушення в ньому тканинного дихання.
Основними клінічними проявами діабетичної кардіопатіїє:
• невелика задишка при фізичному навантаженні, іноді серце биття іперебої в ділянці серця;
• зміни ЕКГ: сглаженість і деформація зубців Р, R, Т, зменшення амплітуди комплексу QRS, зменшення тривалості інтервалів PQ і QT; після фізичного навантаження, а іноді й у спокої спостерігається зсув інтервалу ST донизу від ізолінії;
• різноманітні порушення серцевого ритму і провідності (синусова тахікардія, брадикардія, можлива поява передсердного ритму, екстрасистолії, уповільнення атріовентікулярной і внутрішньошлуночкові провідності);
• гіподінаміческій синдром, що виявляється у зменшенні ударного об'ємукрові і підвищення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку;
• зниження толерантності до фізичних навантажень;
• зниження здатності міокарда до діастолічного розслаблення за данимиехокардіографії (найбільш рання ознака діабетичної кардіопатії) зподальшої дилатацією лівого шлуночка і зменшенням амплітуди серцевихскорочень.
Система органів дихання
Хворі на цукровий діабет схильні до туберкульозу легенів і хворіютьїм частіше, ніж особи, які не страждають на цукровий діабет. При поганій компенсаціїдіабету туберкульоз легенів протікає важко, з частими загостреннями,масивним ураженням легень, розвитком каверн.
Для цукрового діабету характерна висока частота розвитку мікроангіопатійлегень, що створює передумови для частих пневмоній. Приєднанняпневмонії викликає декомпенсацію цукрового діабету. Її загострення протікаютьмляво, малопомітно, з невисокою температурою тіла, малою вираженістюзапальних змін крові.
Зазвичай як гостра, так і загострення хронічної пневмонії протікають натлі зниження захисних імунних реакцій, запальні інфільтратирозсмоктуються повільно, потребують тривалого лікування.
Хворі на цукровий діабет також часто хворіють гострим бронхітом ісхильні до розвитку хронічного бронхіту.
Система сечовиділення
Хворі на цукровий діабет в 4 рази частіше, хворіють інфекційно -запальними захворюваннями сечовивідних шляхів (циститу,пієлонефриту).
Інфекція сечовивідних шляхів часто призводить до декомпенсації цукровогодіабету, розвитку кетоацидозу і навіть гіперкетонімічна коми.
При всякій безпричинною декомпенсації цукрового діабету, а також припояві лихоманки «неясного генезу» слід виключити запаленнясечовивідних шляхів, а у чоловіків, крім того, простатит.
ЦУКРОВИЙ Коматозні СТАНУ У ХВОРИХ НА ДІАБЕТ
У хворих на цукровий діабет можуть зустрічатися наступні види ком: гіперглікемічна гіперкетонімічна; гіперглікемічна некетонеміческая (гиперосмолярная) ; гіперглікемічна гіперлактацідеміческая; гіпоглікемічна.
гіперглікемічна гіперкетонімічна кома
гіперглікемічна гіперкетонімічна кома - грізне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком різко вираженою інсулінової недостатності і зниження утилізації глюкози тканинами, що призводить до важкого кетоацидозу, порушення всіх видів обміну речовин, розладу функції всіх органів і систем, в першу чергу нервової системи та втрати свідомості.
етіологічні фактори
1. Несвоєчасне розпізнавання цукрового діабету і відсутність інсулінотерапії.
2. Недостатнє введення інсуліну хворому на цукровий діабет.
3. Зміна препарату інсуліну, використання малоефективного інсуліну.
4. Тимчасове припинення інсулінотерапії.
5. Збільшення потреби в інсуліні, обумовлений вагітністю, інтеркурентних інфекціями або іншими захворюваннями, отруєнням, хірургічними втручаннями, травмою, тривалим призначенням глюкокортикоїдів, діуретиков, нервово-емоційним або фізичним перенапруженням.
6. Грубе порушення дієти, неконтрольоване вживання легко всмоктується вуглеводів і жирів.
Патогенез
1. Гіперсекреція контрінсулярних гормонів.
В умовах вираженого дефіциту інсуліну при гіперкетонімічна коміблокується надходження глюкози в м'язи і жирову тканину, знижується рівеньглюкози в клітинах, тканини відчувають «енергетичний голод». У зв'язку з цимвключаються механізми, що приводять до компенсаторного збільшення глікемії заподальшим підвищенням її до неконтрольованого рівня: спостерігаєтьсягіперсекреція контрінсулярних гормонів - соматотропіну, глюкагону,кортизолу, адреналіну.
2. Гіперактивація глікогенолізу, глюконеогенезу, ліполізу.
Під впливом гіперсекреції контрінсулярних гормонів стимулюютьсяглікогеноліз, глюконеогенез, утворюється надзвичайно багато глюкози,розвивається виражена гіперглікемія, але у зв'язку з дефіцитом інсулінуглюкоза не може проникнути в клітини тканин і включитися в процесутворення енергії, клітини продовжують випробовувати енергетичний дефіцит
( «Голод серед достатку»). Для забезпечення клітин енергією і під впливомнадлишку контрінсулярних гормонів активується ліполіз, жири розщеплюються довільних жирних кислот (СЖК), які стають джерелом енергії длям'язів; кетонові тіла також утворюються з СЖК і до певної міристають джерелом енергії для головного мозку. Однак в умовахдефіциту інсуліну відбувається надмірне освіта кетонових тіл з СЖК,розвивається кетоацидоз.
3. Надмірне накопичення кетонових тіл в крові, розвиток кетоацидозу.
У нормі кетонові тіла утворюються в невеликій кількості, їх концентрація в крові не перевищує 100 мкмоль/л, у сечі виявляються лише сліди кетонових тел. При розвитку гіперкетонімічна коми в печінці синтезується величезна кількість кетонових тел (до 1000 ммоль на добу), що перевищує можливості їх утилізації та виведення нирками. Екскреція кетонових тіл з сечею різко знижується у зв'язку з економікою, що розвивається олігоуріей або анурією. Всі ці процеси приводять до гіперкетонеміі, а потім до кетоацидозу.
4. Важкі електролітні порушення і порушення водного балансу. У патогенезі гіперкетонімічна коми величезне значення мають порушення електролітного обміну, що виражаються в дефіциті калію (300-1000 ммоль), натрію (400-500 ммоль), хлору (350 ммоль), магнію (25-50 ммоль), кальцію і фосфору (50 -- 100 ммоль). Крім того, розвивається виражене зневоднення, дефіцит рідини може скласти 4-8 л.
5. Важкі порушення функції всіх органів і систем.
Вищевикладені патогенетичні фактори (енергетичний дефіцит,зневоднення, кетоацидоз, електролітні порушення) приводять в подальшому допорушень функції серцево-судинної та нервової систем, печінки, нирок, атакож до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортаннякрові і в кінцевому підсумку до втрати свідомості.
На закінчення ще раз слід підкреслити, що недостатність інсуліну іпідвищена секреція контрінсулярних
