Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Велике прохання не використовувати документ повністю, без змін.
Поважайте працю авторів !!!

Товариство пульмонологів Росії
НДІ пульмонології МЗМП РФ
ЦНДІ туберкульозу РАМН

Хронічний обструктивний бронхіт

методичні рекомендації для лікарів - терапевтів

Визначення: Хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) захворювання,характеризується хронічним дифузним нщллергмчсскнм запаленням бронхів,що веде до прогресуючого порушення легеневої веігіляціі і газообміну пообструктивному типу і проявляється кашлем, задишкою і виділенням мокроти,не пов'язаними з ураженням інших органів і систем.
Хронічний обструктивний бронхіт та емфізема легенів об'щіняются поняттямхронічні обструктивні хвороби легенів (ХОЗЛ)
обструхтівний Хронічний бронхіт характеризується прогресуючоюобструкцію дихальних шляхів і посиленої бронхоконстрикції в овет нанеспецифічні подразники. Обструкція при ХОБ складиваргся знезворотного і оборотного компонентів. Незворотний компонент визначаєтьсядеструкцією еластичної колагенової основи легенів і фіброзом, зміноюформи і облітерацією бронхіол. Оборотний компонент формується внаслідокзапалення скороченням гладкої мускулатури бронхів і гіперсекрецією слизу.

Існують три відомих безумовних фактора ризику розвитку ХОБ:

- куріння,

- важка вроджена недостатність альфа-1 - антитрипсину,

- підвищений рівень пилу і газів у повітрі, пов'язаний з професійними шкодою і неблагополучним станом навколишнього середовища.

Є безліч вероатних факторів: пасивне куріння,респіраторні вірусні інфекції, соціально-економічні фактори, умовипроживання, споживання алкоголю, вік, стать, сімейні і генетичніфактори, гіперреактивність дихальних шляхів.

Діагностика ХОБ.

Встановлення діагнозу ХОБ засноване на виявленні головних клінічнихознак хвороби з урахуванням предраспологающіх факторів ризику івиключення захворювань легенів зі схожими ознаками.
Більшість хворих - завзяті курці. В анамнезі часто наявністьреспіраторних захворювань, переважно взимку.
Основними симптомами захворювання, які змушують пацієнта звернеться долікаря, є наростаюча задишка, що супроводжується кашлем інодіпродукцією мокротиння і свистячими хрипами.
Задишка - може варіювати в дуже широких межах: від відчуття бракуповітря при стандартних фізичних навантаженнях до важкої дихальноїнщостаточності. Задишка зазвичай розвивається поступово. Для хворих ХОБзадишка являртся головною причиною погіршення якості життя.
Кашель - у переважній більшості - продуктивний. Кількість і якістьвиділяється мокротиння може змінюватися залежно від виразностізапального процесу. Разом з тим велика кількість мокротиння нехарактерно для ХОБ.
Діагностична значимість об'єктивного обстеження при ХОБ незначна.
Фізикальні зміни залежать від ступеня обструкції дихальних шляхів,вираженості емфіземи легенів. Класичними ознаками є свистячіхрипи при одиничному вдиху або при форсованому видиху, що вказують назвуження дихальних шляхів. Однак, ці ознаки не відображають тяжкістьзахворювання, а їх відсутність не виключає наявності ХОБ у пацієнта. Іншіознаки, такі як ослаблення дихання, обмеження екскурсії грудноїклітини, участь додаткових м'язів в акті дихання, центральний ціанозтакож не показують ступінь обструкції дихальних шляхів.
Неухильне прогрессіроваінс хвороби - найважливіша ознака ХОБ. Виразністьклінічних ознак у хворих ХОБ постійно наростає. Для визначенняпрогресування хвороби використовується повторне визначення ОФВ 1.
Зменшення ОФВ1 більш, ніж на 50 мл. на рік свідетельствург пропрогресуванні захворювання.
Якість життя - інтегральний показник, опрщеляющій адаптацію хворогодо наявності хвороби і можливість виконання звичних для хворого функцій,пов'язаних з його соціально-економічним становищем (на роботі і в побуті).
Для визначення якості життя застосовуються спеціальні анкети.

Функція зовнішнього диханма
Визначення функції зовнішнього дихання іспользургся для діагностики ХОБ,оцінки тяжкості, прогресування та прогнозу захворювання.

Наявність обструкції дихальних шляхів визначається зменшенням співвідношенняоб'єму форсованого видиху за 1 сек. (ОФВ1) до життєвої ємності легень (ЖЄЛ)або до форсованої життєвої ємності легень (ФЖЕЛ). Тяжкість бронхіальноїобструкції краще оцінювати зі зниження ОФВ1 по відношенню до нормальнихвеличинам. Найбільш широко в клінічній практиці проводиться визначення
ОФВ1 і ЖЄЛ, що дає достатню інформацію. Для більш повної інформаціїможливо дослідження прохідності за допомогою визначення максимальноїшвидкості видиху на рівні 75-25% ЖЄЛ (МСВ 75-25).
Встановлення оборотного компоненту бронхіальної обструкції і більшедетальна її характеристика здійснюється при проведенні інгаляційнихпроб з бронходілятаторамі (холінолітики і бета-2-агоністи). Проба зберодуалом дозволяє об'єктивно оцінити як адренергічні, так іхолінергічний компоненти оборотності бронхіальної обструкції. Убільшості хворих відбувається зростання ОФВ1 після інгаляціїантихолінергічних препаратів або сім патом іметіков. Бронхіальнаобструкція вважається оборотної при зростанні ОФВ1 на 1 5% і більше післяінгаляції фармпрепаратів. Рекомендується проведення фармакологічної пробиперед призначенням бронходілятаціонной терапії.
У домашніх умовах для моніторування функції легень рекомендуєтьсявизначення пікової швидкості видиху (ПСВ) з використанням пікфлоуметров.

Проба з фізичним навантаженням.
Проба з фізичним і навантаження і рекомендується в тих випадках, коли ступінь задишки не корелює зі змінами ОФВ 1. Також вона використовується длявідбору пацієнтів для проходження реабілітаційних програм. Зазвичайвикористовується проста крокова проба.

Визначення газового складу крові.
Визначення газового складу крові рекомендується у хворих ХОБ середнього татяжкого перебігу. Кореляція між ОФВ1 і газовим складом кровінезначна. Визначення рекомендується для оцінки порушення газообміну влегенів, ступеня прогресування захворювання та уточнення вираженостідихальної недостатності.

Рентгенографія легенів
Рентгенографія легень не є діагностично значущим методом длядіагностики ХОБ, однак, проведення її необхідно при первинномуобстеженні хворого. Можливо виявлення низького стояння куполадіафрагми, обмеження її рухливості, ретростернального здуття легень,що характерно для емфіземи. Найбільш важливо виключення інших захворюваньлегенів, зокрема, неопластичних процесів і туберкульозу. Призагостренні ХОБ рентгенографія легенів проводиться з метою виключенняпневмонії, спонтанного пневмотораксу або Бруг ускладнень.

Дослідження мокроти.
Цітологіческос дослідження мокротиння рекомендується для уточнення фазипроцесу і форми запалення.
Мікробіологічні (культуральні) дослідження мокротиння слід виконуватипри неконтрольованому прогресуванні запального процесу.

Бронхологіческое несладованіе.
Доцільно для оцінки стану слизової бронхів і длядиференціальної діагностики з іншими захворюваннями легень.

Імунологічні дослідження.
Імунологічні дослідження крові, бронхіального вмісту слідпроводити при неконтрольованому прогресуванні процесу.
За спеціальними показниками проводиться поглиблене дослідження легеневоїфункції з визначенням бронхіального опору, дифузійногоздатності легень, дослідження легеневої циркуляції з визначеннямтиску в легеневій артерії, обстеження на наявність нічного апное,комп'ютерна томографія.

Оцінка важкості захворювання.

Існує оцінка тяжкості ХОБ за значеннями ОФВ 1 (за рекомендаціями
Європейського респіраторного союзу) (таб. 1). < p> Таб. 1. Тяжкість захворювання ХОБ залежно від величини ОФВ1. тяжкість захворювання (% відналежних величин)

легка

> = 70 середня

50-69 важка

50%. Захворювання має незначну в оздействіе наякість життя. Пацієнти мають потребу в окремих спостереженнях лікарем загальноїпрактики. Наявність важкої задишки в таких хворих вимагає додатковихобстежень і консультації пульмонолога.
Стадія 2. ОФВ1 - 35-49% належної. Захворювання значно знижуєякість життя. Потрібні часті візити до лікувального закладу і спостереженняу лікаря-куль монологу.
Стадія 3. ОФВ1 <34%. Захворювання різко знижує якість життя.
Потрібні часті відвідування лікувальних установ та нагляд лікаря -пульмонолога

Формулювання діагнозу »
При формулюванні діагнозу слід вказувати фазу хвороби (загострення аборемісія), наявність ускладнень і ступінь функціональної недостатностілегенів і серцево-судинної системи.

Диференціальний діагноз.
Найбільші труднощі спостерігаються при диференціальної діагностики ХОБ ібронхіальної астми (БА). Рекомендується поділ цих нозологічних формза ознаками, що наведені в таблиці 2

Таб.2. Диференційно-діагностичні критерії ХОБ і ЕА
Ознаки ХОБ

БА
Алергія нехарактернахарактерна
Кашель постійний,пріступооб різної інтенсивностірізний
Задишка постійна без напади різких коливань експіратор-

вираженості ної задишки
Добовізміни менш 10% винен. більше 1 5%
ОФВ1 должн.
Оборотність нехарактерна характернабронхіальної обструкції
Еозинофілія нехарактернахарактернакрові і харкотиння

Поняття "астматичний бронхіт" не рекомендується вживати, так як воноперешкоджає чіткому розмежуванню хворих на БА і ХОБ.
При тривалому перебігу ХОБ або БА і формуванні незворотною обструкціїбронхів диференціальна діагностика між цими захворюваннями вкрайє важким.

Прогноз захворювань
Прогностически несприятливими факторами і є
- похилий вік,
- важка бронхіальна обструкція (за показниками ОФВ1),
- тяжкість гіпоксемні *
- наявність гиперкапнии.
Смерть хворих звичайно наступає від таких ускладнень, як гострадихальна недостатність, декомпенсація легеневого серця, важкапневмонія, пневмоторакс, порушення серцевого ритму.

Лікування.
Мета лікування - зниження темпів прогресування дифузного пошкодженнябронхів, що веде до наростаючої дихальної недостатності, зниженнячастоти загострень, подовження ремісії, підвищення толерантності дофізичному навантаженні, поліпшення якості життя.
Незважаючи на те, що ХОБ є незворотнім прогресуючимзахворюванням, тактика мінімального терапевтичної діїневиправдана. Терапія повинна включати в себе всі доступні методи ікошти.
Навчання пацієнтів.

Активна участь пацієнтів в лікувальному процесі - одна з головнихумов ефективності лікування ХОБ. Це досягається шляхом інформуванняпацієнтів про природу хвороби, лікувальних заходів та формулюванні спільноз пацієнтом реалістичної мети лікування, індивідуальної програми його, атакож навчання пацієнта основним принципам самоконтролю.
Припинення паління.
Припинення паління - перший обов'язковий крок. Необхідно пояснить;пацієнту шкідливий вплив куріння, переваги його припиненняпідтримати його в прагненні кинути палити, вести здоровий спосіб життяНадалі, можливо використання нікотин-заміщають препаратів

Усунення дії інших іррітантов респіраторної систем ь можливоздійснювати в теперішніх умовах тільки шляхом професійної орієнтаціїхворих.

Однак, виконання цих умов не гарантує припинення хвороби

Терапія ліками.
Бронхорасширяющей терапія.
Бронходілятатори займають провідне місце в лікуванні ХОБ, будучи засобами
, Так званої, базисної терапії. Існують три групи названихпрепаратів:

· антіхолінергі етичні засоби

· бета - 2-агоністи,

· метилксантини.
Можливі різні шляхи введення в організм названих лікарсько ихпрепаратів. Найкращий і безпечний інгаляційний шляхвведення, який зазвичай не викликає серйозних побічних ефектів.
Існує велика разноообразіе інгаляторів, найбільш поширенідозовані інгалятори. Пацієнт повинен бути обов'язково навчений правильномукористуванню інгалятором. У процесі спостереження за лікар и м необхідноперевіряти правильність застосування інгалятора.
Антихолінергічні препарати.
Антихолінергічні препарати володіють бронхолітичних ефектомзавдяки пригнічення парасимпатичної імпульсації, що є наслідкомїх конкурентного антагонізму з ацетилхоліном на рецепторах.
В даний час застосовуються інгаляційні четвертинніантихолінергічні препарати. Найбільш відомим з них єіпратропіум бромід. Використовується переважно в дозованих аерозолях.
Завдяки низькій усмоктуваності через слизову оболонку бронхів,інгаляційні холінолітики не викликають системних побічних ефектів.
Чутливість М-холінорецепторів бронхів не слабшає з віком. Цеособливо важливо, тому що дозволяє застосовувати холінолітики у літніх хворих
ХОБ і у пацієнтів з серцевими та циркуляторними порушеннями.
Дія інгаляційних антихолінергічних препаратів розвиваєтьсяповільно, досягаючи максимуму через ЗО-бО хв, і триває протягом 4-8годин.
Інгаляційні холінолітики є препаратами першого вибору прилікуванні ХОБ. Відсутність побічних ефектів дозволяє рекомендуватичетвертинні антихолінергічні засоби для базисної тривалоїбронхорасширяющей терапії. Дані препарати менш ефективні при БА, такяк не можуть бути використані для купірування нападу ядухи.
Застосування антихолінергічних аерозолів найбільш ефективно при ХОБ зпостійної задишкою при наявності або відсутності емфіземи.
Найбільш поширеним препаратом є Атровент.содержащій, 20 мкгіпратропіума броміду в однієї мірної дозе.Рекомендуемая дозування 2-4інгаляції 3-4 рази на день.
Бета - 2-агоністи.

Бета-2-агоністи надають менш виражений бронходілятірующій ефект при
ХОБ, ніж при астмі. Селективні бета-2-агоністи рекомендується призначати хворим з інтермітуючої симптоматикою для зменшення клінічних проявів. Дані препарати рекомендується використовувати не більше 3-4 разів на день, або в якості профілактики перед фізичним навантаженням.

Переважно призначення бета-2-агон ревно в інгаляціях, однак,можливо їх призначення перорально або парентерально. За свідченнямирекомендовано застосування спейсерів для кращої доставки препарату ізменшення побічних ефектів.
Дія бета-2 - агон ревно починається протягом декількох хвилин,досягаючи піку через 15-30 хв, і триває протягом 4-5 годин.
Необхідна обережність при призначенні бета-2-агон ревно літнімхворим, при наявності серцево-судинних захворювань.
Можливе призначення пролонгованих бета-2-агон ревно.
Найбільш поширеними препаратами є наступні: Беротек-100
(100 мкг фенотеролу в однієї мірної дозі). Береток (200 мкгфенотеролу в одній дозі), сальбутамол (100 мкг сальбутамолу в одній дозі).

Найкращий бронходілятірующій ефект досягається при комбінаціїантихолінергічних і адреноміметичну коштів, комбінованезастосування яких надає взаємно потенціює дію при меншійдозі адреноміметиків.
стійкі комбінації даних препаратів є дозований аерозоль
Беродуал, що містить 20 мкг іпратропіума броміду і 50 мкг фенотеролу воднієї мірної дози.
Метилксантини.
Бронходілятірующій ефект теофіліну нижче, чому холінергічних іадреноміметичну препаратів, однак, вони збільшують серцевий викид,знижують опір судин легенів. Теофілін призначаються перорально,внутрішньовенно, в свічках, і можуть застосовуватися у хворих, яким важковикористовувати інгалятори. Широке поширення набуло застосуванняпролонгованих теофіліном, які призначаються 1 -2 разина день.
Необхідна обережність при призначенні теофіліном хворим з порушеннямисерцевого ритму. Міжнародний консенсус рекомендує пооволіть терапіютеофіліном підлогу контролем рівня теофіліну в крові.
Добре відомим теофіліном пролонгованої дії є теопек.
Розчин еуфіліну рекомендується вводити за спеціальними показаннями.
Мукорегуляторние кошти.
Мукорегуляторние засіб доцільно застосовувати при порушенні виділеннямокротиння. Розрізняють муколітіки і мукорегулятори. Муколітіки містятьречовини, що руйнують борошні протеїн и, мукорегулятори зменшують в'язкістьмокротиння шляхом порушення синтезу сіаломуцинів.

Ці препарати призначаються перорально або парентерально.

Найбільш ефективні Амброксол (Лазолван), Ацетилцистеїн.
Неприпустимим є практикувалося раніше використання в якостімуколітіки протеолітичних ферментів.
Протиінфекційної терапія.
Антибіотики призначаються за наявності клінічних ознак інтоксикації ігнійних елементів в мокроті. При бактеріальної інфекції перевагувіддається антибіотиків широкого спектру дії. Зазвичай лікування призначаєтьсяемпірично на термін 7 - 1 4 днів. При відсутності ефекту проводитьсякультуральне дослідження мокроти, і підбирається відповіднийантибіотик.

Антибіотики не призначаються для профілактики загострень бронхіту.
Антибіотики не призначаються в інгаляціях.
Корекція дихальної недостатності.

· Оксигенотерапія.

· Систем н и е кортікостеро IDA.

· Тренування дихальних ної мускулатур и.
Оксигенотерапія.

Оксигенотерапія життєво необхідна хворим на ХОБ з наявністю дихальноїнедостатності. Перевага віддається тривалої (18 годин на добу і підчас сну) мало потокової (2-5 л на хв.) киснетерапії на дому, щозначно подовжує життя і поліпшує її якість у хворих ХОБ.

Для домашньої оксигенотерапії використовуються концентратори кисню, атакож неінвазивна вентиляція з негативним або позитивнимекстраторакальним тиском. Домашня киснева терапіяпроводиться під контролем спеціально навченого середнього медперсоналу талікаря.
Кортикостероїди.

Кортикостероїди призначаються перорально, внутрішньовенно або в інгаляціях.
Системне призначення кортикостероїдів показано при загостреннях ХОБ зважкою формою дихальної недостатності, ускладненої гіперкапнією.
Тривалий системне застосування кортикостероїдів можливе лише занаявності чіткого функціонального поліпшення-Пробна терапія повиннатривати не менше 3 тижнів.
Можливе використання інгаляційних стероїдів, перевага якихполягає в значному зниженні або відсутності побічних ефектів зпорівняно з системним застосуванням. Проте, їх роль у лікуванні ХОБ залишаєтьсяостаточно не уточненої.

Тренування дихальної мускулатури.
Лікувальна дихальна гімнастика рекомендована хворим на ХОБ навіть принаявності вираженої обструкції. Індивідуально підібрана програма веде дополіпшенню якості життя пацієнта.

Можливе застосування черезшкірною електростимуляції діафрагми.
Реабіл ітаціон ва ті ра п ия.
Призначається в усі фази ХОБ. У залежності від тяжкості, фази хвороби іступеня компенсації дихальної та серцево-судинної систем лікуючий лікарвизначає індивідуальну програму реабілітації для кожного хворого,яка включає режим, ЛФК, фізіотерапевтичні процедури, санаторно -курортне лікування.
Інші фармакологічні засоби.

Призначення психотропних препаратів літньою хворою ХОБ для лікуваннядепресії, тривожності, безсоння слід проводити з обережністю у зв'язкуз їх пригнічують дихальний центр.
При важкому ХОБ або при розвитку легеневого серця виникає необхідність усерцево-судинної терапії, в таких випадках лікування може включатиінгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, блокатори кальцієвихканалів, діуретики, можливе застосування дигоксину. Призначенняадренергічних блокаторів протипоказано.

Показання для госпіталізації хворих ХОБ.
1. Загострення захворювання, що виражається збільшенням задишки, кашлю,кількості харкотиння, при наявності одного або декількох наступних умов:

· нееффектів несть амбул аторного лікування,

· високий ризик супутніх захворювань легеневих або позалегеневих),

· тривалий прогресування симптоматики,

· наростання гипоксемии,

• у озн і до новеніе або н арастаніе гіперкап ні і.
2. Виникнення або декомпенсація легеневого серця, що не піддаєтьсяамбулаторному лікуванню.

На закінчення, автори висловлюють упевненість в тому, що лікування можесуттєво покращити якість життя хворих на ХОБ і сподіваються, що справжнірекомендації будуть сприяти підвищенню якості надання допомогихворим.

Алгоритм формування базисної бонходілатірующей терапії.

ІПРАТРОПІУМ

мале діюоптимальне дію

продовження лікування додавання бета-2-агоністів

немає ефекту оптимальне дію

відміна бета-2-агоністів мале дію продовженнялікування

додавання пролонгованої теофіліну