торакоабдомінальної ушкодження відносяться до числа найбільш тяжких травмяк мирного, так і воєнного часу і становлять одну з найважчих проблемневідкладної хірургії. Ряд важливих положень, що стосуються вибору раціональноїхірургічної тактики, особливостей передопераційної підготовки іпісляопераційної інтенсивної терапії до теперішнього часу залишаютьсяспірними.

Як домогтися точної діагностики, у короткий термін визначити ступіньпошкодження органів обох порожнин і діафрагми, намітити послідовністьлікувальних заходів, звернувши особливу увагу на провідні ознаки, - ці та іншіпитання, які потребують невідкладного вирішення, все ще викликають серйознітруднощі в діяльності практичного лікаря.

До торакоабдомінальної поранень відносяться травми, що супроводжуютьсяодночасним порушенням цілості грудної та черевної порожнин і діафрагми.
Частота їх під час Великої Вітчизняної війни склала 10% по відношеннюдо поранень грудей і живота Созоне-Ярошевич А. Ю., 1945]. З досвіду війни в
Кореї і В'єтнамі, узагальненої Е. Rockey (1952), A. Velle (1954), L. Dicksonі співавт. (1961), L. Patterson і співавт. (1968), R, Virgilio (1970), подібнийвид поранень зустрічався значно частіше (до 30 %).

Під нашим спостереженням знаходилося 11% постраждалих з вогнепальнимиторакоабдомінальної ушкодженнями. Сліпі поранення зустрічалися майже в 2рази частіше, ніж наскрізні. Правостороння і лівостороння локалізаціїушкоджень виявлено приблизно з однаковою частотою. Практично важливо, щоранові отвори на грудях розташовувалися найчастіше між VI і Х ребрами,хоча іноді знаходилися і в другому-третьому міжребер'ї.

Патологічна анатомія І ПАТОГЕНЕЗ торакоабдомінальної ПОРАНЕННЯ

Патологоанатомічні зміни при торакоабдомінальної пошкодженняхнеоднорідні і в значній мірі залежать від глибини проникненняранить снаряда, сторони ушкодження, а також від обширності травми органівгрудей і живота.

Пошкодження діафрагми і усунення органів живота. Ми спостерігали під часоперації поодинокі, рідше - множинні ранові отвори в діафрагму, тоневеликі (1-3 см), подібні до щілин або овальної форми, то значні, зрваними краями (до 13-15 см і більше). У більшості випадків дефектирозташовувалися в м'язової частини діафрагми (у бічних і передніх відділах),рідше - в сухожильно.

Випадання черевних органів в грудну порожнину через рану діафрагмизустрічається майже виключно за лівосторонніх пораненнях і лише зрідкапри правобічних. У наших спостереженнях воно виявлено у 8,7% потерпілих.

Найчастіше в плевральну порожнину переміщуються сальник і поперечнаободова кишка, рідше тут можна виявити шлунок, селезінку, тонкукишку. У деяких потерпілих з відкритим пневмотораксом рухомівнутрішньочеревні органи пролабує через рану грудей назовні. Уже в моментогляду пацієнтів очевидно наявність торакоабдомінальної поранення.

У ряді випадків органи живота проникають в плевральну порожнину черезпорівняно "невеликий отвір в діафрагму. Іноді це супроводжується їхутиском відразу ж або в більш пізні терміни.

Пошкодження органів живота. Дуже рідко ранить снаряд, пробиваючидіафрагму, не викликає пошкоджень внутрішньочеревних органів (за досвідом Великої
Вітчизняної війни - у 0,3% потерпілих). У переважної більшості жпацієнтів виявляються пошкодженими порожнисті і паренхіматозні органи змасивним кровотечею та розвитком перитоніту. При цьому слід враховуватиі деякі особливості, пов'язані з локалізацією вхідного і вихідногоотворів.

лівосторонні поранення частіше супроводжуються ушкодженнями селезінки,товстої і тонкої кишки, шлунка і лівої нирки. У зв'язку з одночасноютравмою 3-5 і навіть більше органів черевної порожнини лівосторонні пошкодженнявиявляються небезпечніше, ніж правосторонні.

Більш ніж у 95% пацієнтів з правостороннім пораненнями (останніскладають, за нашими даними, 47% від загального числа торакоабдомінальноїпоранень) пошкоджується печінку. Переважають (у всіх спостережень) ізольованітравми діафрагмальної її поверхні із сліпим раневым каналом. Наскрізнірани печінки або відрив її передньої частини, як правило, поєднуються з травмоютовстої кишки, шлунка і нерідко нирки.

Пошкодження органів грудей. За даними А. Ю. Созоне-Яроша-вича (1949),заснованим на досвіді Великої Вітчизняної війни найчастіше (65-70%постраждалих) при торакоабдомінальної пораненнях пошкоджується легке. У нашихпацієнтів травма легкого виявлена в 77% випадків. Особливо характернідірчасту або крайові рани нижніх часток (базальної піраміди) з субсерознігематомою або без неї. Однак можливі і більш серйозні пошкодження, в томучислі з великим ударом легені. Порівняно рідко зустрічаються рани серцяі великих судин, стравоходу та інших органів. Такі потерпілі, по -Мабуть, не встигають потрапити до лікувального закладу.

Слід мати на увазі, що приблизно у пацієнта зторакоабдомінальної пораненнями легке не пошкоджено. Так буває, колиранить снаряд проходить через плевральний синус, не зачіпаючи легке. Точнерозпізнавання характеру пошкодження в таких випадках може бути ускладнено,

Патогенез торакоабдомінальної поранень. Перш за все, варто оцінитирозлади, властиві поранень грудей і живота.

Вогнепальні поранення грудей ведуть до порушення функцій дихання ікровообігу, вираженість яких визначається не тільки травмоюлегеневої тканини, але і характером пошкодження грудної стінки, інших органівгрудей, величиною гемо-і пневмоторакс. Основними причинами виникаютьрозладів при таких пораненнях є здавлення легені, серця, порожніх ілегеневих вен кров'ю і повітрям, що потрапили в плевральну порожнину; закупоркабронхів кров'ю і фібрином з підвищенням секреції слизових оболонокдихальних шляхів; продовжується кровотеча; біль різноїінтенсивності. Якщо є удар легенів або серця, то дихальні іциркуляторні порушення значно збільшуються.

Поранення порожнистих і паренхіматозних органів черевної порожнини з важкоїкрововтратою і неухильним прогресуванням перитоніту саме по собісприяє виникненню важких розладів і посилює значимістьторакальної симптоматики. Виразність патологічних змін в животітакож знаходиться в прямій залежності від кількості зруйнованих органів ірозміру травматичного дефекту в діафрагму.

Важливе місце в механізмі розвитку ранового процесу займає травмадіафрагми. Спеціально проведені дослідження Н. В. Антелава (1952)показали, що діафрагма є не стільки простий механічною перешкодоюміж грудної та черевеніям. Зусилля зосереджуються на ліквідації тільки ушкоджень грудей,для чого іноді помилково виконується торакотомія. Разом з тим дорогоціннийчас для невідкладної лапаротомії виявляється втраченим. Саме у цихпостраждалих відзначається найбільша кількість діагностичних помилок. Длязменшення їх кількості завжди важливо уважно шукати симптомиабдомінальної травми. Дуже корисним у подібних ситуаціях може бути ілапаро-центез, що дозволяє своєчасно встановити пошкодженнявнутрішньочеревних органів [Закурдаев В. Є., 1972]. Торакальними розлади,між тим, можна хоча і тимчасово, але цілком задовільно усунути абозменшити хорошим дренуванням плевральної порожнини і т. п. У ряді випадківцього достатньо для повної ліквідації дихальних розладів. Відстрочка жз втручанням на органах живота може виявитися непоправною (черезрозвитку шоку або перитоніту).

Необхідно мати на увазі, що стан постраждалих з правостороннімпораненнями зазвичай дещо краще, ніж при лівосторонніх, навіть якщо єзначне пошкодження легені і печінки. Це визначає в ряді випадків іуспішний результат оперативного втручання. Прикладом є наступнеклінічне спостереження.

Хворий С., 26 років, доставлений в приймальне відділення у важкому станічерез 3 години після вогнепального поранення. Скарги на різкий біль у правійполовині грудях, кашель, задишку, спрагу, загальну слабкість. Свідомість збережена,загальмований. Наголошується рясне кровохаркання. Шкірні покрови вологі,сірого кольору. Пульс малий 110 уд/хв, АТ 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа).
Тони серця глухі, межі не змінені. Дихання жорстке зліва, справа невислуховується. Нижче IV ребра справа притуплення перкуторного звуку. Частотадихання 32 в 1 хв. Мова вологий, живіт м'який, болючий при глибокійпальпації в правому підребер'ї. Симптомів подразнення очеревини немає.
Перистальтика млява, гази відходять.

На передній поверхні грудей справа по среднеключичной лінії в третьомумежребер'я зяюча в порожнину плеври рваною-забита рана 2х2, 3 см. Засередньої пахвовій лінії в дев'ятому міжребер'ї справа-рана 2,5 х3 см, зякої виділяється кров. На оглядовій рентгенограмі грудей в прямійпроекції праву легеню коллабіровано, в плевральній порожнині горизонтальнийрівень рідини до V ребра. Органи середостіння помірно зміщені вліво.
Ліве легке не змінено.

Діагноз: осколкове наскрізне правосторонній торакоабдомінальної поранення зпошкодженням легені; відкритий пневмоторакс; шок II ступеня. Післякороткочасної передопераційної підготовки проведена правостороннябічна торакотомія. Виявлено значне пошкодження верхньої частки ібазальної піраміди нижньої частки легені, а також ранової дефект діафрагми.
Після діафрагмотоміі виявлена зірчастої форми рана опуклій поверхніправої частки печінки розмірами 4х5 см. Рана печінки ушита окремимикетгутовимі швами з дренуванням підпечінкової простору. Діафрагмазашита 2-ряд-ним швом. З огляду на масивність ушкодження легкого,проведена правостороння пневмонектомія. Виписаний з клініки на 17-у добув задовільному стані.

Постраждалих з вираженими симптомами ушкоджень органів грудної та черевної порожнин складають найбільш численну групу (в наших спостереженнях 48 %).

Пацієнти надходять зазвичай у важкому або вкрай важкому стані.
виражені дихальні і серцево-судинні розлади на тлі виразних ознак перитоніту, масивної крововтрати та шоку.

Загалом клінічні прояви, особливо при переміщенні органів черевної порожнини в плевральну, досить визначені, і тому діагностика, як правило, не викликає особливих труднощів. Однак слід враховувати, що характер травми різних органів обох порожнин у таких пацієнтів все ж неоднаковий. Тому також можливі помилки у виборі правильної тактики.
Характерно, що і в цій групі поранених найбільш важкий стан спостерігається при лівосторонньої локалізації ушкоджень у зв'язку з частим одночасним руйнуванням великої кількості внутрішніх порожнистих і паренхіматозних органів. Складність 'симптоматики ілюструє наступне спостереження.

Хворий X., 35 років, доставлений у вкрай важкому стані через 3 години після вогнепального поранення. Скарги на біль в грудях і животі, задишку, нудоту, блювоту, загальну слабкість. Загальмований. Шкірні покриви ціанотичний, вологі, склери бліді. Пульс 124 уд/хв, малого наповнення. АД 70/30 мм рт. ст.
(9,3/4,0 кПа). Тони серця глухі, межі його зміщені вправо. Зліва дихання не вислуховується. Перкуторно притуплення легеневого звуку над всією лівою половиною грудей, з правого боку везикулярне дихання. Дихання часте (46 в 1 хв), поверхневе.

Мова сухою. Живіт напружений, різко болючий при пальпації у всіх відділах. Симптоми подразнення очеревини позитивні. Перистальтика кишечнику не прослуховується. Перкуторно відзначаються зникнення печінкової тупості й притуплення в пологих місцях живота.

За задній пахвовій лінії зліва в сьомому міжребер'ї є рана округлої форми, діаметром 0,8 см, в мезогастріі - рана діаметром 0,9 см, помірно кровоточить . При рентгенологічному дослідженні грудей визначаються лівобічний гемопневмоторакс з рівнем рідини до III ребра, зміщення середостіння вправо. У черевній порожнині виявлено вільний газ.

На підставі клініко-рентгенологічних даних встановлено діагноз:кульовий лівосторонній наскрізне проникаюче поранення торакоабдомінальної зпошкодженням внутрішніх органів. Триваюче кровотеча.
Гемопневмоторакс. Шок III ступеня.

дренувати порожнину плеври з реінфузія 1500 мл крові. Струйно введено
1000 мл плазмозамінних рідин, медикаментозна терапія. Потім підзагальним знеболенням з ШВЛ виконана термінова лапаротомія. Під час операціїушита важкі пошкодження печінки, рани тонкої та поперечної ободової кишки,відсутній зруйнована селезінка.

Не дивлячись на своєчасно виконане втручання і триваєпісляопераційну інтенсивну терапію, через 2 доби після операції хворийпомер на тлі прогресуючого перитоніту.

Таким чином, клінічна картина торакоабдомінальної поранень відрізняєтьсязначною варіабельністю, пов'язаної як з вагою іпоширеністю ушкоджень органів грудей і живота, так і розмірамикрововтрати. При цьому в кожній з груп постраждалих є своїхарактерні особливості, що дозволяють при уважному їх вивченні уникнутидіагностичних помилок. Слід лише ще раз підкреслити, що облік загальних імісцевих симптомів, ходу ранового каналу і використання сучасних методівдослідження в невідкладних ситуаціях, як правило, дозволяють більш точновстановити остаточний діагноз і вибрати раціональну хірургічнутактику. Особливо цінним виявляється рентгенологічне обстеженняпоранених. З його допомогою вдається виявити гемо-і пневмоторакс, колапслегкого, обмеження рухливості діафрагми, випадання в плевральну порожнинушлунка або петель кишечника, зміщення органів середостіння впротилежний бік, а іноді і вільний газ в черевній порожнині. Усумнівних випадках, коли оцінка патологічних змін нарентгенограмі ускладнена, доцільно контрастування стравоходу ішлунка суспензією сульфату барію (рис. 31).
Дуже корисним і порівняно простим методом є лапароцентез,широко застосовується в даний час в невідкладної абдомінальної хірургії.
Обов'язкова для всіх постраждалих катетеризація сечового міхурадозволяє своєчасно встановити гематурію внаслідок вогнепальної травминирок.

Передопераційна підготовка

Всі постраждалі з торакоабдомінальної ушкодженнями потребують терміновогооперативного втручання з метою зупинки кровотечі, ушивання ранпорожніх, паренхіматозних органів і діафрагми.

Тяжкість стану нерідко не дозволяє відразу ж приступити до операції взв'язку з вираженою гіповолемією, серцево-судинними та дихальнимирозладами. Успіх лікування подібних поранених залежить не тільки від добрепроведеної анестезії та радикальності самої операції, але багато в чомувизначається правильною оцінкою загального стану потерпілого іобов'язкової короткочасної інтенсивної терапією, спрямованої наусунення порушень життєво важливих функцій. Вона повинна починатисяможливо раніше - бажано вже на місці події, під частранспортування, в ході діагностичного періоду, - і продовжується встаціонарі. Інтенсивна терапія включає:

- знеболювання і герметизацію ран грудей;

- дренування плевральної порожнини;

- ліквідацію або зменшення дихальної та серцево-судинноїнедостатності;

- відшкодування крововтрати;

- усунення розладів водно-електролітного балансу і КОС.

Незважаючи на збереження в цілому цієї принципової схеми інтенсивноїтерапії, яка може тривати 1-1 '/ ч 2' лікувальна тактика в кожномуконкретному випадку визначається причиною виникнення розладів і маєсвої відмінні особливості в кожній з груп постраждалих. Спільнимиє обов'язкове ефективне знеболювання і неодміннапопереднє дренування порожнини плеври, навіть якщо є тількиневеликий гемопневмоторакс. Введення в плевральну порожнину дренажної трубкиз широким просвітом (14-15 мм) сприяє швидкому розправленні легкого ідозволяє стежити за тривалим кровотечею. Крім того, дренажзапобігає утворенню клапанного пневмотораксу при штучнійвентиляції ураженої легені.

У постраждалих з перевагою симптомів пошкодження органів черевноїпорожнини превалюють ознаки внутрішньої кровотечі і перитоніту.
Дихальні розлади майже завжди відсутні або бувають мінімальними.
Тому передопераційна підготовка і подальше лікування в процесіанестезії та операції повинні включати насамперед поліпшення показниківгемодинаміки, відшкодування крововтрати і корекцію ацидозу, якийпрогресує в міру збільшення часу, що пройшов після поранення.

Найважливіше місце в ході інтенсивної терапії у пацієнтів даної групизаймає внутрішньовенне введення достатньої кількості плазмозаміннихрідин (2-2,5 л) у вигляді розчинів Рінгера-Локка, 5-10% розчину глюкозиз додаванням калію та інсуліну (1 ОД на 3-4 г глюкози), поліглюкіну,гемодез, плазми. Цілком очевидна необхідність гемо-трансфузії, обсягякої залежить від величини крововтрати.

З метою посилення ослабленою діяльності міокарда призначають серцевіглікозиди (0,5 мл 0,01% розчину строфантину, 0,5 мл 0,06% розчинукоргликон повторно). При відсутності відчутного ефекту від їх застосуваннявикористовують стероїдні гормони (преднізолон 90-120 мг, гідрокортизон 100-200мг). Позитивним дією в цих випадках володіють і антігіста-мінніпрепарати (димедрол, піпольфен).

В екстрених ситуаціях, особливо на тлі розлитого перитоніту, колиточний аналіз показників КОС неможливий, для корекції наростаючогометаболічного ацидозу доцільно введення 150-200 мл 5% розчинугідрокарбонату натрію.

Перед операцією завжди проводять декомпресію шлунка за допомогоюназогастрального зонда.

Клінічний досвід показує, що, крім дренування порожнини плеври, уцієї категорії поранених, як правило, не виникає необхідності вспеціальної торакальної реанімації.

У групі постраждалих з перевагою симптомів пошкодження органів грудейна тлі вираженої дихальної та серцево-судинної недостатностікомплекс інтенсивних лікувальних заходів має свої особливості. Вельмивідповідальним завданням є забезпечення вільної прохідностітрахеобронхіального дерева. Ретельне видалення з трахеї і бронхів навітьневеликих згустків крові, фібрину і швидко накопичується в умовахгіпоксії і гиперкапнии надлишкового секрету слизових оболонок дихальнихшляхів сприяє стабілізації загального стану. Позитивне діюроблять і інгаляції зволоженого кисню, помітно 'поліпшують насиченнякрові киснем.

Повноцінне дренування порожнини плеври у таких пацієнтів маєпершорядне значення і тому має бути виконане в порядкуневідкладної допомоги в гранично короткий термін після надходження постраждалихв клініку.

Особливу увагу під час передопераційної підготовки слід приділятиефективного знеболювання. Множинні переломи ребер, грудини, лопатки,ключиці завжди супроводжуються різким больовим синдромом, обмеженнямекскурсії. грудної клітини, порушенням механіки дихання і розвиткомпатологічних рефлексів. Включення в лікувальний комплекс, крімтрадиційних медикаментозних засобів (промедол, омнопон, анальгін,баралгін), новокаїнові, спіртоновокаінових блокад і особливо перидуральноюанестезії сприяє швидкому зниженню інтенсивності болів.

За показаннями призначають серцеві глікозиди, прийом препарату,бронхолитики, антигістамінні препарати.

Невід'ємним елементом передопераційної підготовки цієї групи пораненихтакож є трансфузійна терапія. Обсяг її визначається показникамигемодинаміки, загальним станом потерпілого і кількістю крові,вилилась з плевральної порожнини по дренажу. Особливе місце займаютьгемотрансфузії, в тому числі - реннфузія аутокрові з порожнини плеври,особливо необхідна при значних крововтратах. У постраждалих звираженими симптомами пошкодження органів грудей і живота лікувальнізаходи в передопераційному періоді повинні грунтуватися на принципах,використовуються в обох попередніх групах.

Клінічний досвід свідчить, що у переважної більшостіпацієнтів з торакоабдомінальної ушкодженнями інтенсивна передопераційнапідготовка цілком себе виправдовує. Вона порівняно швидко призводить дополіпшення загального стану, нормалізації функції серцево-судинної тадихальної систем, створює сприятливий фон для проведення терміновоїоперації.

Оцінка ефективності інтенсивної терапії грунтується на результатахдослідження артеріального та центрального венозного тиску, пульсу,вмісту гемоглобіну, гематокрітного числа, погодинного діурезу. Післястабілізації або хоча б поліпшення гемодинаміки та зменшення дихальнихрозладів потерпілого можна направляти в операційну.

Виняток становлять лише па'ціенти з ознаками триваючогокровотечі, які з приймального відділення терміново направляються вопераційну, де втручання починається на тлі інтенсивної терапії.
Відстрочка оперативного втручання в таких випадках нічим не виправдана.
Дренування порожнини плеври, видалення надмірного секрету, крові і фібринуз трахеобронхіального дерева, струминне вливання крові, плазмо-заміщаютьрозчинів, призначення необхідних медикаментів перед введенням в наркоз і воперативного ході втручання є в подібних ситуаціях невідкладноїлікувальної та передопераційної заходом. Остаточна зупинка кровотечі вході операції при гемотрансфузійних інтенсивної терапії дає можливістьнормалізувати гемодинаміку і дозволяє розраховувати на успішний результат.

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА

Незважаючи на значний досвід, набутий в роки Великої Вітчизняноївійни, а також численні дослідження, проведені вітчизняними ізакордонними авторами в післявоєнний період, в послідовності дій іпереваги того чи іншого оперативного доступу при торако -абдомінальних пошкодженнях до цих пір немає єдності думок. Е. А. Вагнер іспівавт, (1980), А. П. Кузьмичов і співавт. (1980), Е. Rockey (1952). L.
Patterson і співавт. (! 968), R. Virgilio (1970), R, Siemens і співавт. (1977)є прихильниками лапаротомії з попередніми дренуванням порожниниплеври. М. П. Постолов і співавт. (1977), В. Т. Єгіазарян і співавт. (1982), Z.
Feigenberg і співавт, (1977), F. Sandrasagra (1978) вважають за краще торакотоміяз ревізією органів черевної порожнини через розріз у діафрагму. Ряд хірургів
[Аскерханов Р. П., 1967; Kish J. et al., 1976] виконують тораколапаротоміюз перетином реберної дуги. Деякі автори, в тому числі Н. В. Хо-Рошко
(1965), A. Valle (1954), W. Fry (1967), A. Borja і співавт. (1971), вважаютьбільш вигідним робити в подібних випадках лапаротомію і торакотоміяпослідовно, розділяючи тяжкість операційної травми на два етапи.

Аналіз наших спостережень показує, що підхід до вирішення цього питаннязавжди повинен бути індивідуальним в залежності від клінічної картини,рентгенологічних даних, переважання тяжкості пошкодження органів грудноїі черевної порожнин. Звичка і біль?? ой досвід хірурга у виконанніторакотомія або лапаротомії не повинні мати вирішального значення ввизначенні хірургічної тактики при торакоабдомінальної пораненнях.

Показання до лапаротомії і деякі особливості її проведення.
Клінічний досвід свідчить, що більшості постраждалих з поєднаноютравмою грудей і живота більш вигідно виконувати лапаротомію, але зобов'язковим попереднім дренуванням порожнини плеври. Лапаротоміяпоказана всім пацієнтам з перевагою симптомів ушкодження живота, атакож значної частини пацієнтів з вираженою симптоматикою поранень обохпорожнин.порожнини, виявлення пошкоджень внутрібрюш-них органів, зупинкикровотечі, ушивання ран порожнистих і паренхіматозних органів, видаленнярозтрощеною селезінки, а в разі необхідності - виведення кишкової стомина передню черевну стінку. Неодмінною умовою завершеності операціїнезалежно від її розмірів. Успішне виконання всіх етапів втручаннязабезпечує серединний розріз, іноді з косим або поперечним доповненнямйого.

Після закінчення операції порожнину очеревини ретельно промивають 6-8л теплогоізотонічного розчину хлориду натрію, намагаючись по можливості повністювимити кров, фібрин, кишковий вміст, жовч і гній. Однак досягтицього під час оперативного втручання вдається далеко не завжди,особливо при пізній доставки (через 10-12 год і більше з моменту поранення)потерпілого. У таких випадках вельми корисним виявляється застосуванняфракційної перитонеальній перфузії, що дозволяє продовжувати промиваннячеревної порожнини і в післяопераційному періоді.

Завершуючи операцію, проводять хірургічну обробку ран вхідного івихідного отвору на грудної та черевної стінках. Слід ще разпідкреслити, що дренування порожнини плеври завжди необхідно виконувати допочатку лапаротомії, навіть якщо гемоторакс невеликий.

перитонеальна перфузія. На думку Е. В. Чернова (1976) і В. Е.
Закурдаева (1982), вона створює сприятливі умови для видаленняперитонеального ексудату, сприяє швидкому відновленню функціїшлунково-кишкового тракту і не надає негативної дії назагоєння ран кишечнику і паренхіматозних органів. Наш досвід такожпоказує, що перитонеальна перфузія при торакоабдоміналиюй травміволодіє високим лікувальним ефектом. З цією метою перед зашиваннямопераційної рани через прокол передньої черевної стінки на 3-4 см нижче пупкав порожнину очеревини вводять катетер з множинними отворами, кінецьякого укладають в дугласова просторі. Для промивання черевноїпорожнини використовують 1500-2000 мл розчину Рінгера-Локка з додаванням 1 гканамицина або 5000000 ОД пеніциліну. Перший сеанс перфузії починають через
1 год після закінчення втручання і продовжують її 2-3 доби. Частота сеансівзалежить від стану постраждалих